胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术手术配合课件

胸主胸主动脉脉夹层动脉瘤脉瘤腔内隔腔内隔绝术手手术配合配合胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术手术配合胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔一、概一、概 述述主主动动脉脉夹夹层层（aorticaorticdissectiondissection）指指主主动动脉脉腔腔内内的的血血液液通通过过内内膜膜的的破破口口进进入入主主动动脉脉壁壁中中层层而而形形成成的的血血肿肿，并并沿沿主主动动脉脉纵纵轴轴方方向向扩扩展展，形形成成主主动动脉脉壁壁层层分分离离。临临床床表表现现为为突突发发的的剧剧烈烈疼疼痛痛、休休克克和和压压迫迫症症状状，其其特特点点是是起起病病急急、发发展展快快、死死亡率高。亡率高。弹力层弹力层2一、概 述主动脉夹层（aortic dissection二、病因二、病因(一一)高血压高血压(二二)遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征(三三)主动脉狭窄及主动脉缩窄主动脉狭窄及主动脉缩窄(四四)医源性损伤及夹层分离医源性损伤及夹层分离(五五)妊娠妊娠(六六)其他少见的合并因素其他少见的合并因素3二、病因(一)高血压3三、发病机制三、发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主 年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主先决条件：先决条件：先决条件：先决条件：缺陷缺陷缺陷缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层动脉壁缺陷，尤其是中层动脉壁缺陷，尤其是中层动脉壁缺陷，尤其是中层主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁压力：500mmHg500mmHg发病发病发病发病4三、发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年轻者：弹性纤维为主先四、分型四、分型DeBakey DeBakey 分型：分型：I I型、型、II II型、型、IIIIII型（型（IIIaIIIa、IIIb-IIIb-侵犯腹主动脉）侵犯腹主动脉）Stanford Stanford 分型：分型：A A型（型（I I、II II型）、型）、B B型（型（IIIIII型）型）Kirklin Kirklin 分型：分型：近端近端 远端远端 Cooley Cooley 分型：分型：A A、B B、C C、D D5四、分型DeBakey 分型：I型、II型、III型（I五、症状五、症状.早期无症状；疼痛常是动脉瘤的主要症状早期无症状；疼痛常是动脉瘤的主要症状.压迫症状压迫症状:声音嘶哑声音嘶哑,呼吸困难呼吸困难,吞咽困难吞咽困难.心功能不全及心绞痛心功能不全及心绞痛:常伴有主动脉瓣关闭不全常伴有主动脉瓣关闭不全6五、症状.早期无症状；疼痛常是动脉瘤的主要症状6六、体征六、体征胸廓畸形胸廓畸形动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉面颈肿胀面颈肿胀,青紫青紫一侧声带麻痹一侧声带麻痹心脏体征心脏体征HonorHonor综合症综合症7六、体征胸廓畸形7七、诊断七、诊断临床表现和体征可以提供线索；临床表现和体征可以提供线索；UCGUCG，CTCT三维成像，三维成像，MRIMRI造影确诊。造影确诊。8七、诊断临床表现和体征可以提供线索；8八、治疗八、治疗药药物物治治疗疗 适适用用于于无无并并发发症症的的 DeBakeyDeBakey型型；稳稳定定的的孤孤立立的的主主动动脉脉弓弓夹夹层层；稳定的慢性夹层；病情已不可能实施手术。稳定的慢性夹层；病情已不可能实施手术。手手术术 主主动动脉脉置置换换手手术术虽虽可可有有效效地地治治疗疗此此类类病病人人，但但有有较较高高的的手手术术死死亡亡率率和和并并发发症症发发生生率率。一一般般适适治治疗疗主主要要是是控控制制血血压压，避避免免血血压压波波动动引引起起夹夹层层破破裂裂，但但不不能能消除夹层。一般适用于消除夹层。一般适用于StanfordAStanfordA型。型。血血管管内内导导管管介介入入治治疗疗 创创伤伤小小、术术后后并并发发症症少少、死死亡亡率率低低等等优优点点越越来来越越成成为为治治疗疗主动脉夹层首选治疗方法。一般适用于主动脉夹层首选治疗方法。一般适用于StanfordBStanfordB型。缺点：价格昂贵。型。缺点：价格昂贵。9八、治疗药物治疗 适用于无并发症的 DeBakey 型血管腔内介入治疗血管腔内介入治疗适应征：适应征：瘤颈瘤颈1.01.01.5cm1.5cm有有LandingZoneLandingZone瘤径瘤径6cm8mm8mm。10血管腔内介入治疗适应征：10物品准备物品准备1.血管外科手术器材血管外科手术器材 阑阑尾尾包包、动动脉脉取取栓栓零零件件、长长孔孔敷敷料料包包、基基础础辅辅料料、手手术术衣衣、持持物物钳钳、灯灯把把手手、导导管管盆盆、阑阑尾尾针针、丝丝线线、50滑滑线线、一一次次性性电电刀刀、清清洁洁片片、吸吸引引器器连连接接管管、吸吸引引器头、小尿管、护皮膜、敷贴、手套、注射器等。器头、小尿管、护皮膜、敷贴、手套、注射器等。2.介入器材介入器材 一一次次性性介介入入包包、5 F导导管管鞘鞘、5 F猪猪尾尾导导管管、0035 inch泥泥鳅鳅导导丝丝，黄黄金金标标记记导导管、管、0035 inch 260 cm特硬交换导丝，覆膜支架及相应的输送系统、大球囊等。特硬交换导丝，覆膜支架及相应的输送系统、大球囊等。3.其它其它 抢救药品、鱼精蛋白、造影剂、导尿包等、电刀仪。抢救药品、鱼精蛋白、造影剂、导尿包等、电刀仪。11物品准备1.血管外科手术器材 11手术体位手术体位水水平平仰仰卧卧位位，左左上上肢肢伸伸直直外外展展，其其下下放放一一托托手手板板，托托手手板板及及导导管管床床在在同同一一水水平平面面，左左下下肢肢肌肌肉肉丰丰富富部部位位粘粘贴贴电电刀刀负负极板。极板。麻醉方式麻醉方式全身麻醉。全身麻醉。12手术体位12手术步骤及护理配合手术步骤及护理配合1.经左肱动脉行胸主动脉造影配合经左肱动脉行胸主动脉造影配合 在在病病人人身身体体的的左左侧侧铺铺一一无无菌菌台台，协协助助左左上上肢肢肘肘部部皮皮肤肤消消毒毒，铺铺无无菌菌手手术术巾巾，认认真真查查对对造造影影材材料料的的规规格格并并将将造造影影材材料料、造造影影剂剂打打开开供供给给台台上上。影影像像增增强强器器、铅铅屏屏风风分分别别用用无无菌菌罩罩及及无无菌菌巾巾包包裹裹，配配制制肝肝素素盐盐水水1 000 mI(1 000 ml生生理理盐盐水水加加肝肝素素100 mg)用以冲洗穿刺针、导管鞘、导管，以防术中血栓形成。用以冲洗穿刺针、导管鞘、导管，以防术中血栓形成。13手术步骤及护理配合1.经左肱动脉行胸主动脉造影配合 13手术步骤及护理配合手术步骤及护理配合2.直视下经右股动脉行主动脉造影配合直视下经右股动脉行主动脉造影配合 在在病病人人身身体体的的右右侧侧铺铺另另一一无无菌菌台台协协助助双双侧侧腹腹股股沟沟区区皮皮肤肤消消毒毒，铺铺无无菌菌手手术术巾巾，连连接接好好电电动动吸吸引引器器连连接接管管、高高频频电电刀刀连连线线，按按手手术术先先后后顺顺序序整整理理、传传递递器器械械、提提供供材材料料。协协助助术术者者行行右右腹腹股股沟沟沿沿股股动动脉脉走走行行纵纵切切口口35 cm，暴暴露露、分分离离股股总总动动脉，直视下行股动脉穿刺、主动脉造影。脉，直视下行股动脉穿刺、主动脉造影。3.全身肝素化全身肝素化 将将100 mg肝肝素素用用生生理理盐盐水水稀稀释释至至10m1，首首剂剂量量0.7 mgkg静静脉脉注注射射，2 h后后给予首剂量的一半，并做好记录。给予首剂量的一半，并做好记录。14手术步骤及护理配合2.直视下经右股动脉行主动脉造影配合14手术步骤及护理配合手术步骤及护理配合4.右股动脉切开、支架导入配合右股动脉切开、支架导入配合 备备好好血血管管阻阻断断钳钳两两把把、血血管管解解剖剖剪剪刀刀、无无损损伤伤镊镊子子，协协助助术术者者阻阻断断、切切开开股股总总动动脉脉，根根据据造造影影测测量量结结果果，选选择择合合适适的的支支架架输输送送系系统统及及支支架架，打打开开用用肝肝素素盐盐水水冲冲洗洗后后，经经股股动动脉脉切切口口沿沿特特硬硬导导丝丝将将支支架架送送至至确确定定的的位位置置，释释放放支支架架。经经肱肱动动脉脉预预置导管再次行主动脉造影，显示夹层破口封闭，假腔消失。置导管再次行主动脉造影，显示夹层破口封闭，假腔消失。15手术步骤及护理配合4.右股动脉切开、支架导入配合15手术步骤及护理配合手术步骤及护理配合5.包扎、缝合配合包扎、缝合配合 观观察察左左上上肢肢皮皮肤肤颜颜色色、温温度度，检检查查桡桡动动脉脉搏搏动动情情况况，酒酒精精棉棉球球擦擦净净穿穿刺刺点点周周围围皮皮肤肤，协协助助术术者者左左肘肘部部肱肱动动脉脉穿穿刺刺点点压压迫迫止止血血1015min，纱纱布布绷绷带带加加压压包包扎扎；检检查查股股动动脉脉切切开开侧侧足足背背动动脉脉搏搏动动情情况况，备备5o滑滑线线，协协助助缝缝合合股股动动脉脉切切口口，逐逐层层缝合皮下组织及皮肤，酒精棉球擦净切口周围血迹，敷贴覆盖皮肤切口。缝合皮下组织及皮肤，酒精棉球擦净切口周围血迹，敷贴覆盖皮肤切口。16手术步骤及护理配合5.包扎、缝合配合16手术步骤及护理配合手术步骤及护理配合6.护送患者、交待注意事项护送患者、交待注意事项 患患者者苏苏醒醒后后拔拔除除气气管管导导管管，经经观观察察血血压压、心心电电监监护护、血血氧氧饱饱和和度度在在正正常常范范围围，同同麻麻醉醉医医师师一一起起护护送送患患者者回回病病房房，术术后后卧卧床床24 h，股股动动脉脉切切开开侧侧及及穿穿刺刺侧侧肢肢体体平平伸伸8 h，限制活动，限制活动1 d，观察局部有无出血、渗血。，观察局部有无出血、渗血。17手术步骤及护理配合6.护送患者、交待注意事项17注意事项注意事项1.术术前前严严格格控控制制活活动动，避避免免情情绪绪激激动动，及及时时镇镇痛痛、镇镇静静，将将血血压压控控制制在在90-110/60-90mmHg。2.强化无菌观念，严格无菌操作，防止感染。强化无菌观念，严格无菌操作，防止感染。3.术中需严格控制血压，当释放支架时，使收缩压降至术中需严格控制血压，当释放支架时，使收缩压降至70-80mmHg。4.密切观察肢体感觉及运动功能，以便及早发现等并发症。密切观察肢体感觉及运动功能，以便及早发现等并发症。5.准确记录肝素的用量及时间。准确记录肝素的用量及时间。18注意事项1.术前严格控制活动，避免情绪激动，及时镇痛、镇静，谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏