病理生理学酸碱平衡紊乱全面版课件

病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱第第1 1页页/共共6666页页病理生理学酸碱平衡紊乱第病理生理学酸碱平衡紊乱第1 1页页/共共6666页页1 【正常值正常值】动脉血的动脉血的pHpH值在之间，平均值；值在之间，平均值；静脉血静脉血pHpH值约低；值约低；组织间液的组织间液的pHpH值近似于血浆的值近似于血浆的pHpH。酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱第第2 2页页/共共6666页页 【正常值】酸碱平衡紊乱第【正常值】酸碱平衡紊乱第2 2页页/共共6666页页2死亡死亡死亡死亡酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒正正常常6 6.8 7.35-7.45 7.8 96 6.8 7.35-7.45 7.8 9 pH pH 酸碱平衡酸碱平衡 机机机机体体体体处处处处理理理理酸酸酸酸碱碱碱碱物物物物质质质质的的的的含含含含量量量量和和和和比比比比例例例例，以以以以维维维维持持持持PHPHPHPH值值值值在恒定范围内的过程。在恒定范围内的过程。在恒定范围内的过程。在恒定范围内的过程。酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 各各各各种种种种原原原原因因因因引引引引起起起起动动动动脉脉脉脉血血血血液液液液PHPHPHPH超超超超出出出出正正正正常常常常范范范范围围围围（升升升升高高高高或降低）的病理过程。或降低）的病理过程。或降低）的病理过程。或降低）的病理过程。各各各各种种种种病病病病因因因因造造造造成成成成体体体体内内内内酸酸酸酸性性性性或或或或碱碱碱碱性性性性物物物物质质质质堆堆堆堆积积积积或或或或不不不不足足足足，进进进进而而而而导导导导致致致致体体体体液液液液内环境酸碱稳态破坏。内环境酸碱稳态破坏。内环境酸碱稳态破坏。内环境酸碱稳态破坏。【概概 念念】第第3 3页页/共共6666页页死亡死亡酸中毒碱中毒正常死亡死亡酸中毒碱中毒正常6 6 3 2碱性物质的来源碱性物质的来源（Origin of basesOrigin of bases）固定酸固定酸（Fixed acidFixed acid）固定酸是体内除碳酸外所有酸性物质的总称固定酸是体内除碳酸外所有酸性物质的总称，1酸性物质的来源酸性物质的来源（Origin of acidsOrigin of acids）挥发酸（挥发酸（Volatile acidVolatile acid）指能变成气体通过肺呼出的酸性物质称为挥发酸。指能变成气体通过肺呼出的酸性物质称为挥发酸。H H2 2COCO3 3 H H2 2O +COO +CO2 2 ；成人每天产生的；成人每天产生的COCO2 2约约300400L300400L。CACA 第一节第一节 酸碱物质来源和酸碱平衡调节酸碱物质来源和酸碱平衡调节 一、酸碱物质的来源一、酸碱物质的来源 （Sources of acids and basesSources of acids and bases）酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱碱性物质主要来源与食物：柠檬酸盐、苹果酸盐、草酸盐碱性物质主要来源与食物：柠檬酸盐、苹果酸盐、草酸盐第第4 4页页/共共6666页页 2 2碱性物质的来源（碱性物质的来源（Origin of basesOrigin of bases）41.1.血液缓冲调节血液缓冲调节（Blooding buffersBlooding buffers）表表1 1 全血五种缓冲系统全血五种缓冲系统 表表2 2 全血中各缓冲体系的含量与分布全血中各缓冲体系的含量与分布缓冲酸（弱酸）（弱酸）缓冲碱（共轭碱）（共轭碱）缓冲体系 占全血缓冲体系%H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3 +H+H+血浆血浆HCOHCO3 3 35 35H H2 2POPO4 4-HPO HPO4 42 2 +H+H+红细胞内红细胞内Hb 18Hb 18HPr PrHPr Pr +H+H+HbO HbO2 2及及Hb 35Hb 35HHb HbHHb Hb +H +H+磷酸盐磷酸盐 5 5HHbOHHbO2 2 HbO HbO2 2 +H +H+血浆蛋白血浆蛋白 7 7二、酸碱平衡的调节二、酸碱平衡的调节（Regulation of Acid-Base BalanceRegulation of Acid-Base Balance）酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节机体的酸碱平衡调节机体的酸碱平衡调节血血液液的的缓缓冲冲调调节节作作用用1 1肺肺的的调调节节作作用用2 2组组织织细细胞胞的的调调节节作作用用4 4肾肾脏脏的的调调节节作作用用3 3第第5 5页页/共共6666页页1.1.血液缓冲调节（血液缓冲调节（Blooding buffersBlooding buffers）二、酸二、酸5碳酸氢盐缓冲机制碳酸氢盐缓冲机制（Mechanism of bufferMechanism of buffer）酸性物质：酸性物质：酸性物质：酸性物质：HCl+NaHCOHCl+NaHCO3 3NaCl+HNaCl+H2 2COCO3 3COCO2 2 +H+H2 2O O 碱性物质：碱性物质：碱性物质：碱性物质：NaOH+HNaOH+H2 2COCO3 3NaHCONaHCO3 3+H+H2 2OO碳酸氢盐缓冲意义碳酸氢盐缓冲意义接受接受接受接受H H+或释放或释放或释放或释放H H+，减轻，减轻，减轻，减轻pHpH变动的程度。变动的程度。变动的程度。变动的程度。具有开放性。具有开放性。具有开放性。具有开放性。（bicarbonate/carbon dioxide buffer systembicarbonate/carbon dioxide buffer system）碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲对：碳酸氢盐缓冲对：碳酸氢盐缓冲对：碳酸氢盐缓冲对：HCOHCO3-/H/H2COCO3特点特点特点特点:HCO:HCO3 3-与与与与H H2 2COCO3 3的浓度比决定血的浓度比决定血的浓度比决定血的浓度比决定血pHpH高低。高低。高低。高低。第第6 6页页/共共6666页页 碳酸氢盐缓冲机制（碳酸氢盐缓冲机制（Mechanism of bufferMechanism of buffer）6 2.2.呼吸的调控节作用呼吸的调控节作用（Respiratory controlRespiratory control）通过通过COCO2 2的排出量控制血浆中的排出量控制血浆中H H2 2COCO3 3浓度，保持浓度，保持pHpH相对恒定。相对恒定。血浆血浆papaCOCO2 2 刺激刺激中枢化学感受器中枢化学感受器（COCO2 2感受器）感受器）呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 COCO2 2呼出呼出 呼吸加深加快（深长）呼吸加深加快（深长）血浆血浆H2CO3或或paCO2接近正常接近正常酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 H H+外周化学感受器外周化学感受器（+）HCOHCO3 3-与与H H2 2COCO3 3的比值维持的比值维持20/1,20/1,则则PHPH值维持在正常范围值维持在正常范围第第7 7页页/共共6666页页 2.2.呼吸的调控节作用（呼吸的调控节作用（RespiratoryRespiratory7 肝细胞通过合成尿素清除肝细胞通过合成尿素清除NHNH3 3，进行机体的酸碱平衡调节。，进行机体的酸碱平衡调节。骨盐也参与缓冲。骨盐也参与缓冲。3.3.组织细胞的调节作用组织细胞的调节作用（Tissue&cells buffersTissue&cells buffers）通过膜的离子交换维持通过膜的离子交换维持ECFECF的电中性和调节的电中性和调节ECFECF的的HH+。ECFHECFH+H H+into cells and Kinto cells and K+out of cells out of cells ECF H ECF H+OKOK Cl Cl-HCO-HCO3 3-交换交换 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节NaNa+-H-H+K K+-H-H+NaNa+-K-K+第第8 8页页/共共6666页页 肝细胞通过合成尿素清除肝细胞通过合成尿素清除NH3NH3，进行机体的酸碱平衡调节。，进行机体的酸碱平衡调节。84.4.肾的调节肾的调节（Renal regulation of acid-base BalanceRenal regulation of acid-base Balance）排泄体内固定酸或碱性物质。排泄体内固定酸或碱性物质。调节血浆中调节血浆中HCOHCO3 3-浓度，浓度，维持细胞外液维持细胞外液pHpH值相对稳定。值相对稳定。近端小管近端小管Na+-H+交换交换（NaNa+-H-H+exchange of proximal tubuleexchange of proximal tubule）Na+K+Na+HCO3-H2O+CO2CO2+H2OH2CO3HCO3-+H+Na+H+H2CO3 CACA肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾小管管腔肾小管管腔血血 液液通过近端肾小管的通过近端肾小管的NaNa+-H-H+交换使原尿中交换使原尿中90%NaHCO90%NaHCO3 3重吸收重吸收第第9 9页页/共共6666页页4.4.肾的调节（肾的调节（Renal regulation of acRenal regulation of ac9 远端小管泌远端小管泌H+与与HCO3-重吸收重吸收（Regulation of distal tubuleRegulation of distal tubule）酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 集合管润细胞泌集合管润细胞泌H H+与原尿的与原尿的HPOHPO4 42-2-H H2 2POPO4 4-，使尿液酸化。，使尿液酸化。细胞内细胞内HCOHCO3 3-与与ClCl-交换，进入血液内。交换，进入血液内。第第1010页页/共共6666页页 远端小管泌远端小管泌H+H+与与HCO3-HCO3-重吸收（重吸收（RegulatioRegulatio10 近曲小管上皮细胞是产近曲小管上皮细胞是产NHNH4 4+的主要场所，以的主要场所，以NHNH4 4ClCl形式排出。形式排出。集合管分泌集合管分泌NHNH3 3 进入原尿与进入原尿与H H+结合生成结合生成NHNH4 4Cl Cl 被排出体外。被排出体外。酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 泌泌NHNH4 4+排增加排增加（NHNH4 4+excretion excretion）第第1111页页/共共6666页页 近曲小管上皮细胞是产近曲小管上皮细胞是产NH4+NH4+的主要场所，以的主要场所，以NH4C NH4C11 第二节第二节 反映酸碱平衡常用的指标及意义反映酸碱平衡常用的指标及意义 （L Laboratory tests of arterial blood gas analysisaboratory tests of arterial blood gas analysis)1pH（血液）（血液）动脉血中动脉血中H H+浓度的负对数。平均值为浓度的负对数。平均值为7.47.4。Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch方程式方程式：pH=pKa+log NaHCOpH=pKa+log NaHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 =6.1+log 24 mmol/L/1.2 mmol/L =6.1+log 24 mmol/L/1.2 mmol/L =6.1+log 20/1=6.1+1.3=6.1+log 20/1=6.1+1.3=7.47.4 反映酸碱平衡常用的指标及意义NaHCONaHCO3 3 受代谢因素影响；受代谢因素影响；HH2 2COCO3 3 受呼吸因素影响。受呼吸因素影响。第第1212页页/共共6666页页 第二节第二节 反映酸碱平衡常用的指标及意义反映酸碱平衡常反映酸碱平衡常用的指标及意义反映酸碱平衡常12 【意意 义义】pH pH 7.457.45 失代偿性碱中毒；失代偿性碱中毒；pH pH 7.35 7.35 失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒。pH=7.35pH=7.357.45 7.45 酸碱平衡正常酸碱平衡正常 混合型酸碱平衡混合型酸碱平衡 代偿性酸碱平衡代偿性酸碱平衡 pHpH是判断酸碱平衡紊乱的重要指标，但不能区分代谢性是判断酸碱平衡紊乱的重要指标，但不能区分代谢性 或呼吸性。或呼吸性。反映酸碱平衡常用的指标及意义第第1313页页/共共6666页页 【意【意 义】义】反映酸碱平衡常用的指标及意义第反映酸碱平衡常用的指标及意义第13 2 2PaCOPaCO2 2 动脉血中以物理状态溶解的动脉血中以物理状态溶解的动脉血中以物理状态溶解的动脉血中以物理状态溶解的COCO2 2分子所产生的张力分子所产生的张力分子所产生的张力分子所产生的张力 Normal range:4.396.25kPa(3346mmHg)Normal range:4.396.25kPa(3346mmHg)Average value:5.32kPa(40mmHg)Average value:5.32kPa(40mmHg)反映酸碱平衡常用的指标及意义 【意意 义义】PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2是反映呼吸性的指标是反映呼吸性的指标是反映呼吸性的指标是反映呼吸性的指标(Respiratory parameterRespiratory parameter)原发性原发性 呼吸性酸中毒和代偿后的代谢性碱中毒呼吸性酸中毒和代偿后的代谢性碱中毒 原发性原发性 呼吸性碱中毒和呼吸性碱中毒和代偿后的代谢性酸中毒代偿后的代谢性酸中毒第第1414页页/共共6666页页 2 2PaCO2PaCO2反映酸碱平衡常用的指标及意义反映酸碱平衡常用的指标及意义 【意【意 14 3 3标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（ABAB）Standard bicarbonateStandard bicarbonate（SBSB）全血标本在全血标本在3838、HbHb氧饱和度氧饱和度100%100%和和p pCOCO2 2为为5.32kPa5.32kPa的气体平的气体平 衡的条件下，测得的血浆衡的条件下，测得的血浆HCOHCO3 3 浓度。浓度。Normal rangeNormal range:2227mmol/L2227mmol/L，Average valueAverage value:24mmol/L24mmol/L.反映酸碱平衡常用的指标及意义 【SignificanceSignificance】反应代谢因素的指标反应代谢因素的指标 SBSB原发性原发性 代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；SBSB原发性原发性 代谢性碱中毒代谢性碱中毒第第1515页页/共共6666页页 3 3标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB SB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（AB AB）反映酸碱）反映酸碱15COCO2 2 +H+H2 2O HO H2 2COCO3 3 H H+HCOHCO3 3-（受呼吸因素影响）（受呼吸因素影响）【SignificanceSignificance】ABAB原发性原发性 代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；ABAB原发性原发性 代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。Actual bicarbonateActual bicarbonate（ABAB）血标本在实际血标本在实际papaCOCO2 2和血氧饱和度条件下，测得血浆和血氧饱和度条件下，测得血浆HCOHCO3 3 。Normal range:2227mmol/LNormal range:2227mmol/L，Average value:24mmol/L.Average value:24mmol/L.反映酸碱平衡常用的指标及意义第第1616页页/共共6666页页CO2 +H2O H2CO3 CO2 +H2O H2CO3 16 对同一被检者对同一被检者 ABAB、SB SB 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 ABAB、SB SB 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 ABABSB SB 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （CO2CO2潴留）潴留）ABABSB SB 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 （过度通气）（过度通气）AB=SB AB=SB 肺通气无明显异常肺通气无明显异常 。反映酸碱平衡常用的指标及意义 【SBSB与与ABAB关系关系】SB SB：受代谢性因素影响；：受代谢性因素影响；ABAB：受呼吸性因素：受呼吸性因素 +代谢性因素影响；代谢性因素影响；AB SB=AB SB=呼吸性因素。呼吸性因素。第第1717页页/共共6666页页 对同一被检者反映酸碱平衡常用的指标及意义对同一被检者反映酸碱平衡常用的指标及意义 17 4 4缓冲碱缓冲碱 Buffer baseBuffer base（BBBB）血浆中有缓冲作用的负离子的总和。血浆中有缓冲作用的负离子的总和。负离子：负离子：HCOHCO3 3-、HbHb-、PrPr-等。等。Normal rangeNormal range：4555mmol/L4555mmol/L Average value Average value：505mmol/L505mmol/L反映酸碱平衡常用的指标及意义 【意意 义义】BBBB是反映代谢性因素的指标，与是反映代谢性因素的指标，与papaCOCO2 2变化无关。变化无关。原发性原发性BB BB 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原发性原发性BB BB 代谢性碱中毒代谢性碱中毒第第1818页页/共共6666页页 4 4缓冲碱缓冲碱 Buffer base Buffer base（BB BB）反映酸碱平）反映酸碱平18 【SignificanceSignificance】BEBE+3mmol/L +3mmol/L 代谢性碱中毒或经肾代偿的呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒或经肾代偿的呼吸性酸中毒；BEBE-3mmol/L -3mmol/L 代谢性酸中毒或经肾代偿的呼吸性碱中毒。代谢性酸中毒或经肾代偿的呼吸性碱中毒。5 5碱剩余碱剩余Base excessBase excess（BEBE）全血在全血在3838、p pCOCO2 2为为5.32kPa5.32kPa、HbHb校正为校正为150g/L150g/L、氧饱和度、氧饱和度100%100%条件下，测定和计算条件下，测定和计算1L1L全血被滴定至全血被滴定至pH7.40pH7.40时所需的酸或碱量。时所需的酸或碱量。用酸滴定时，所用酸的浓度值以正值（用酸滴定时，所用酸的浓度值以正值（+）表示；）表示；用碱滴定时，所用碱的浓度值以负值（用碱滴定时，所用碱的浓度值以负值（）表示；）表示；Normal rangeNormal range：03mmol/L03mmol/L。反映酸碱平衡常用的指标及意义第第1919页页/共共6666页页 【SignificanceSignificance】5 5碱剩余碱剩余Base excBase exc19 6 6阴离子间隙阴离子间隙Anion gapAnion gap（AGAG）血浆中未测定阴离子（血浆中未测定阴离子（UAUA）和未测定阳离子）和未测定阳离子 （UCUC）的浓度差值。）的浓度差值。The AG can be calculated by:The AG can be calculated by:AG=NaAG=Na+（ClCl-+HCO+HCO3 3-）=140-=140-（104+24)104+24)；Normal value Normal value：122mmol/L.122mmol/L.反映酸碱平衡常用的指标及意义AGAG 【SignificanceSignificance】区分不同类型代谢性酸中毒；区分不同类型代谢性酸中毒；分析某些混合性酸碱平衡紊乱。分析某些混合性酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：AGAG血血ClCl-正常；正常；AGAG正常血正常血ClCl-。第第2020页页/共共6666页页 6 6阴离子间隙阴离子间隙Anion gapAnion gap（AG AG）反映酸碱平衡常）反映酸碱平衡常20 第三节第三节 单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱 (Simple Acid-Base Disorders)(Simple Acid-Base Disorders)【Fundamental types and characterFundamental types and character】ABSB、pH、PaCOPaCO2 2 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒ABABSBSB、pHpH、PaCOPaCO2 2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒原发性原发性 原发性原发性 原发性原发性 原发性原发性 AB、SB、BB，BE（+）代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒AB、SB、BB，BE(-)代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒HH2 2COCO3 3 1.2mmol/L 1.2mmol/L（1 1）NaHCONaHCO3 3 24mmol/L 24mmol/L（2020）pH=Pka+logpH=Pka+log6.1+log6.1+logSimple Acid-Base DisordersSimple Acid-Base Disorders第第2121页页/共共6666页页 第三节第三节 单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱(Simple Aci(Simple Aci21【类型类型】AGAG增高型代谢性酸中毒（正血增高型代谢性酸中毒（正血 氯性代谢性酸中毒）；氯性代谢性酸中毒）；AGAG正常型代谢性酸中毒（高血正常型代谢性酸中毒（高血 氯性代谢性酸中毒）氯性代谢性酸中毒）。Metabolic acidosis is defined as a Metabolic acidosis is defined as a primary decrease in plasma primary decrease in plasma bicarbonate concentration.bicarbonate concentration.一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒（Metabolic acidosisMetabolic acidosis）【概概 念念】由于体内固定酸生成过多，或肾脏由于体内固定酸生成过多，或肾脏 排酸减少，以及排酸减少，以及HCOHCO3 3-大大 量丢失，量丢失，导致导致血浆血浆 HCO3-原发原发 性降低。性降低。Metabolic acidosisMetabolic acidosis第第2222页页/共共6666页页【类型】【类型】Metabolic acidosis is defiMetabolic acidosis is defi22 原因和机制原因和机制Metabolic acidosisMetabolic acidosis1 1AGAG增增高高型型代代谢谢性性酸酸中中毒毒（High AG type metabolic acidosis）【含含 义义】机机体体不不含含氯氯离离子子的的任任何何固固定定酸酸（HAHA）产产生生过过多多或或排排出出（经经肾肾）障障碍碍，导导致血浆固定酸（致血浆固定酸（HAHA）浓度增加所引起的）浓度增加所引起的AGAG增高型代谢性酸中毒。增高型代谢性酸中毒。AGAG增高型代谢性酸中毒特点：增高型代谢性酸中毒特点：HCOHCO3 3-、AGAG、ClCl 正常。正常。乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒(Lactic acidosis)(Lactic acidosis)正常值：；乳酸酸中毒：血浆乳酸浓度正常值：；乳酸酸中毒：血浆乳酸浓度5mmol/L5mmol/L。【CausesCauses】休克、呼衰、心衰、休克、呼衰、心衰、COCO中毒、严重贫血、吸入中毒、严重贫血、吸入p pOO2 2过低过低 乳酸乳酸 第第2323页页/共共6666页页 原因和机制原因和机制Metabolic acidosis1Metabolic acidosis1AG AG增增23 （2 2）酮症酸中毒）酮症酸中毒（Keto-acidosisKeto-acidosis）【原因原因】糖尿病、长期饥饿、乙醇中毒等糖尿病、长期饥饿、乙醇中毒等。糖尿病糖尿病 胰岛素胰岛素 葡萄糖利用葡萄糖利用、脂肪分解、脂肪分解 超过肝外组织利用能力超过肝外组织利用能力 酮症酸中毒酮症酸中毒 血浆酮体含量血浆酮体含量（HAHA）【原因原因】休克、呼衰、心衰、休克、呼衰、心衰、CO中毒、吸入空气中毒、吸入空气pO2过低过低 严重缺氧严重缺氧 糖酵解糖酵解 血中乳酸血中乳酸(HA)(HA)（乳酸性酸中毒）（乳酸性酸中毒）超过肝脏代谢能力超过肝脏代谢能力 NaHCONaHCO3 3消耗消耗、血浆、血浆AA-血浆血浆HCO3-、AG（1 1）乳酸酸中毒乳酸酸中毒(Lactic acidosisLactic acidosis)第第2424页页/共共6666页页 （2 2）酮症酸中毒（）酮症酸中毒（Keto-acidosisKeto-acidosis）24 （3 3）尿毒症性酸中毒）尿毒症性酸中毒（Uremic acidosisUremic acidosis）【原因原因】急、慢性肾功能衰竭的少尿期（是引起急、慢性肾功能衰竭的少尿期（是引起AGAG增高型代谢性酸中毒的增高型代谢性酸中毒的最常见原因）。最常见原因）。GFRGFR20%20%酸性代谢产物（酸性代谢产物（HAHA）排泄障碍排泄障碍 HAHA体内堆积体内堆积 （4 4）水杨酸中毒：）水杨酸中毒：摄入大量水杨酸制剂（阿司匹林）摄入大量水杨酸制剂（阿司匹林）第第2525页页/共共6666页页 （3 3）尿毒症性酸中毒（）尿毒症性酸中毒（Uremic acidUremic acid252 2AGAG正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒（Normal AG type metabolic acidosis）【含含 义义】由由于于HCOHCO3 3-经经肠肠、肾肾脏脏大大量量丢丢失失，而而缺缺失失的的阴阴离离子子通通过过ClCl的的代代偿偿性增加来补充，导致性增加来补充，导致AGAG正常型高血氯性代谢性酸中毒。正常型高血氯性代谢性酸中毒。AGAG正常型代谢性酸中毒特点：正常型代谢性酸中毒特点：HCOHCO3 3-、AGAG正常、正常、ClCl 。【原原 因因】1.1.1.1.消化道丢失消化道丢失消化道丢失消化道丢失HCOHCO3 3-2.2.肾脏丢失肾脏丢失肾脏丢失肾脏丢失HCOHCO3 3-3.3.含氯离子的成酸性药物摄入过多含氯离子的成酸性药物摄入过多4.4.高血钾症高血钾症第第2626页页/共共6666页页2 2AG AG正常型代谢性酸中毒（正常型代谢性酸中毒（Normal AG type mNormal AG type m26消化道丢失消化道丢失HCOHCO3 3-【CausesCauses】胰液、肠液、胆液中胰液、肠液、胆液中富含富含HCO3-严重腹泻和小肠、胆囊、胰液引流等严重腹泻和小肠、胆囊、胰液引流等NaHCONaHCO3 3丢失、中和丢失、中和 血浆血浆HCOHCO3 3-原尿原尿HCOHCO3 3-近曲小管重吸收近曲小管重吸收ClCl AGAG正常型（高血氯性）代谢性酸中毒正常型（高血氯性）代谢性酸中毒 血浆血浆ClCl 返返 回回第第2727页页/共共6666页页消化道丢失消化道丢失HCO3-HCO3-【CausesCauses】严重腹泻和小肠、胆囊、】严重腹泻和小肠、胆囊、27肾脏丢失肾脏丢失HCOHCO3 3-轻、中度慢性肾功能衰竭轻、中度慢性肾功能衰竭泌泌H H+远端肾小管性酸中毒（远端肾小管性酸中毒（型）型）泌泌H H+近端肾小管性酸中毒近端肾小管性酸中毒(型）型）重吸收重吸收HCOHCO3 3-碳酸酐酶抑制剂应用不当碳酸酐酶抑制剂应用不当重吸收重吸收HCOHCO3 3-第第2828页页/共共6666页页肾脏丢失肾脏丢失HCO3-HCO3-轻、中度慢性肾功能衰竭轻、中度慢性肾功能衰竭泌泌H+H+第第28 28页页/28 能量合成障碍能量合成障碍Normal range:2227mmol/LNormal range:2227mmol/L，【ConceptConcept】剧烈呕吐剧烈呕吐 含含HClHCl胃液大量丢失胃液大量丢失 刺激胰腺分泌刺激胰腺分泌HCO3-HCO3-AB SB=AB SB=呼吸性因素。呼吸性因素。【SignificanceSignificance】ABAB、SBSB、BBBB，BEBE（+）血浆血浆HCO3-HCO3-原发性增加主要见于原发性增加主要见于H+H+丢失。丢失。缓冲酸（弱酸）缓冲酸（弱酸）缓冲碱（共轭碱）缓冲碱（共轭碱）缓冲体系缓冲体系 占全血缓冲体系占全血缓冲体系%肾肾 脏脏 肾性原因发病者无代偿；肾性原因发病者无代偿；含氯成酸性药物大量使用含氯成酸性药物大量使用含氯成酸性药物大量使用含氯成酸性药物大量使用消耗和稀释血浆中消耗和稀释血浆中HCO3-血浆血浆Cl抑制肾对抑制肾对HCO3-重吸收重吸收血浆血浆HCO3-AG正常型（高血氯性）代谢性酸中毒正常型（高血氯性）代谢性酸中毒第第2929页页/共共6666页页 能量合成障碍含氯成酸性药物大量使用含氯成酸性药物大量使用消能量合成障碍含氯成酸性药物大量使用含氯成酸性药物大量使用消29 2 2肺的代偿调节肺的代偿调节（Respiratory compensationRespiratory compensation）酸中毒酸中毒 呼吸加深加快呼吸加深加快 （主要临床表现）（主要临床表现）COCO2 2呼出呼出（代偿反应速度最快）（代偿反应速度最快）最大代偿限度：最大代偿限度：PaCOPaCO2 2降至降至10mmHg10mmHg 1 1细胞外液的缓冲调节细胞外液的缓冲调节（Buffer regulation of extracellular fluid)Buffer regulation of extracellular fluid)主要针对固定酸缓冲调节。主要针对固定酸缓冲调节。血浆血浆NaHCONaHCO3 3 HCO HCO3 3-NaNa+血浆血浆HCOHCO3 3-HAHA A A-+H+H+H H2 2COCO3 3 H H2 2O+COO+CO2 2呼出呼出 缓冲体系的缓冲调节作用是非常迅速，而且十分有效。缓冲体系的缓冲调节作用是非常迅速，而且十分有效。反映代谢性酸碱平衡指标：反映代谢性酸碱平衡指标：ABAB、SBSB、BBBB均均，BEBE负值负值。Metabolic acidosisMetabolic acidosis机体的代偿调节机体的代偿调节第第3030页页/共共6666页页 2 2肺的代偿调节（肺的代偿调节（Respiratory compeRespiratory compe30 代偿性代谢性酸中毒代偿性代谢性酸中毒（Compensated metabolic acidosisCompensated metabolic acidosis）HCOHCO3 3-/H-/H2 2COCO3 320:120:1，酸、碱指标：酸、碱指标：PaPaCOCO2 2，ABAB、SBSB、BBBB，ABSBABSB，BEBE负值负值。【代偿调节结果代偿调节结果】Metabolic acidosisMetabolic acidosis 失代偿性代谢性酸中毒失代偿性代谢性酸中毒（Decompensated metabolic acidosisDecompensated metabolic acidosis）HCOHCO3 3-/H-/H2 2COCO3 3 比值比值20:1 预测值预测值 呼吸代偿不足（合并呼吸性酸中毒）呼吸代偿不足（合并呼吸性酸中毒）测定值测定值 24hrs）【Compensation】体液缓冲、细胞内外交换缓冲体液缓冲、细胞内外交换缓冲、肾脏的代偿调节。、肾脏的代偿调节。【酸碱指标变化酸碱指标变化】急性呼吸性酸中毒：急性呼吸性酸中毒：paCO246mmHg,pH,ABSB,BE、BB正常。正常。慢性呼吸性酸中毒：慢性呼吸性酸中毒：paCO246mmHg,ABSB,SB、BE(+)、BB。HCO3-/H2CO3HCO3-/H2CO3第第3636页页/共共6666页页 二、呼吸性酸中毒（二、呼吸性酸中毒（Respiratory acRespiratory ac36肺通气障碍肺通气障碍通气功能障碍的发病环节通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制脊髓高脊髓高位损伤位损伤脊髓前角脊髓前角细胞受损细胞受损运动神经受损运动神经受损呼吸肌呼吸肌 无力无力弹性阻弹性阻力增加力增加 胸壁损伤胸壁损伤气道狭窄气道狭窄 或阻塞或阻塞第第3737页页/共共6666页页肺通气障碍通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高脊髓前角运肺通气障碍通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高脊髓前角运37 1 1RBCRBC内缓冲过程内缓冲过程RBCRBCplasmaplasmaCO2+H2OH2CO3COCO2 2 HCOHCO3 3-HCO3-HHbCOCO2 2+H+H2 2O HO H2 2COCO3 3Cl-ClCl-KK+K+H+Hb第第3838页页/共共6666页页 1 1RBCRBC内缓冲过程内缓冲过程RBCplasmaCO2+H2OHRBCplasmaCO2+H2OH38 Effects on bodyEffects on body 1.1.直接舒张血管的作用直接舒张血管的作用（Immediate vasodilator action)paCO2 CO2直接扩张血管直接扩张血管 血流量血流量 高浓度高浓度CO2 刺激血管运动中枢刺激血管运动中枢 间接引起血管收缩间接引起血管收缩 （早期缩血管强度大于直接的扩血管作用）（早期缩血管强度大于直接的扩血管作用）2.2.CNSCNS功能的影响功能的影响（Effects on CNS Effects on CNS）paCO2 直接使脑血管扩张直接使脑血管扩张 脑血流量脑血流量 颅内压颅内压 持续性头疼、精神错乱、震颤、谵妄或嗜睡持续性头疼、精神错乱、震颤、谵妄或嗜睡（肺性脑病）（肺性脑病）脑内脑内pCO2 脑脊液脑脊液pH值值 脑细胞代谢、功能障碍脑细胞代谢、功能障碍 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性 GABA Metabolic alkalosis第第3939页页/共共6666页页 Effects on body 2.CNS Effects on body 2.CNS39酸酸酸酸 中中中中 毒毒毒毒 时时时时 的的的的 机机机机 体体体体 代代代代 偿偿偿偿 调调调调 节节节节 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒原发原发 特点特点 HCO3-,BB,SB,AB,BE()H2CO3，PaCO2,ABSB血血 液液 HA+HCO3-A-+H2CO3 严重急性发病者可无代偿；严重急性发病者可无代偿；缓冲缓冲 作用作用 血浆蛋白缓冲血浆蛋白缓冲;红细胞内红细胞内Hb Hb COCO2 2 +H+H2 2OO 缓冲及红细胞内外缓冲及红细胞内外CICI-转移转移肺呼吸调节肺呼吸调节 呼吸加深加快，呼吸加深加快，呼吸加深加快，呼吸加深加快，COCO2 2 排出排出排出排出 不能代偿不能代偿细胞内外离细胞内外离 H H+KPr +KPr K K+HPr+HPr；子交换及细子交换及细 H H+K+K2 2HPOHPO4 4 K K+KH+KH2 2POPO4 4 ；胞内缓冲胞内缓冲 K K+外移，血外移，血K K+浓度浓度，细胞外，细胞外H H+肾肾 脏脏 肾性原因发病者无代偿；肾性原因发病者无代偿；代偿代偿 调节调节 肾能代偿时：肾能代偿时：CACA活性增高，活性增高，H H+排出增加，分泌排出增加，分泌NHNH3 3及排出及排出NHNH4 4+增多，增多，HCOHCO3 3-重吸收增多重吸收增多骨骼骨骼 代偿代偿 CaCa3 3(PO(PO4 4)2 2+4H+4H+3Ca3Ca2+2+2H2H2 2POPO4 4-代偿代偿 结果结果 PaCO2,HCO3-逐渐恢复逐渐恢复 BB,SB,AB,BE(+)第第4040页页/共共6666页页酸酸 中中 毒毒 时时 的的 机机 体体 代代 偿偿 调调 节节 40 三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒（Metabolic alkalosis）【ConceptConcept】由于由于H+丢失过多，丢失过多，H+转入细胞内过多，以及碱性物质输入过多等原转入细胞内过多，以及碱性物质输入过多等原因，导致血浆因，导致血浆HCO3-浓度原发性增高，并使浓度原发性增高，并使pH 有增加趋势。有增加趋势。Metabolic alkalosis Causes and MechanismCauses and Mechanism 1 1H H+丢失过多丢失过多（Superabundance of H+loss）血浆血浆HCO3-原发性增加原发性增加主要主要见于见于H+丢失。丢失。第第4141页页/共共6666页页 三、代谢性碱中毒（三、代谢性碱中毒（Metabolic alkalosMetabolic alkalos41 （2）经肾脏排）经肾脏排H+增多增多HCO3-重吸收增强重吸收增强 醛固酮分泌异常增加醛固酮分泌异常增加 小管排小管排H+、K+和重吸收和重吸收HCO3-应用利尿药：速尿、噻嗪类是排应用利尿药：速尿、噻嗪类是排H+利尿药利尿药2 2HCOHCO3 3-过度负荷过度负荷（Superabundance of alkali administration）3 3低钾或低氯血症低钾或低氯血症（Severe K+or Cl-deficiency）血氯血氯 髓襻升支对髓襻升支对Na+重吸收重吸收、原尿流速、原尿流速 远端小管排远端小管排H+、Na+-K+交换交换 （1）经消化道）经消化道(胃液胃液)大量丢失大量丢失 剧烈呕吐剧烈呕吐 含含HCl胃液大量丢失和伴有胃液大量丢失和伴有Cl-、K+和体液丢失和体液丢失 Metabolic alkalosis代谢性碱中毒代谢性碱中毒第第4242页页/共共6666页页 （2 2）经肾脏排）经肾脏排H+H+增多增多HCO3-HCO3-重吸收增强重吸收增强2 2HCO3-HCO3-42（一）原因与机制（一）原因与机制1 1H H+丢失过多丢失过多血浆血浆HCO3-原发性增加主要见于原发性增加主要见于H+丢失。丢失。（由于丢失的（由于丢失的H+主要来自细胞内主要来自细胞内H2CO3解离生成，因此每丢失解离生成，因此每丢失1克分克分子的子的H+，必然同时生成，必然同时生成 1克分子的克分子的HCO3-，HCO3-返流血液增加造成代谢返流血液增加造成代谢性碱中毒。）性碱中毒。）（1 1）经消化道）经消化道(胃液胃液)大量丢失大量丢失剧烈呕吐剧烈呕吐 含含HCl胃液大量丢失胃液大量丢失 刺激胰腺分泌刺激胰腺分泌HCO3-肠腔内肠腔内HCO3-得不到中和得不到中和 HCO3-返流入血返流入血伴有伴有Cl-、K+和体液丢失和体液丢失 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 血浆血浆HCO3-第第4343页页/共共6666页页（一）原因与机制（一）原因与机制1 1H+H+丢失过多血浆丢失过多血浆HCO3-HCO3-原发性增加原发性增加43（2 2）经肾脏排）经肾脏排H+H+增多增多HCOHCO3 3-重吸收增强重吸收增强 醛固酮分泌异常增加醛固酮分泌异常增加大量呕吐、利尿大量呕吐、利尿 有效血容量有效血容量 RAAS系统激活系统激活肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤 原发性原发性Ald 继发性继发性Ald代谢性碱中毒代谢性碱中毒 肾小管排肾小管排H+、K+和重吸收和重吸收HCO3-应用利尿药应用利尿药排排H+利尿药利尿药 髓襻升支重吸收髓襻升支重吸收Cl、Na+原尿原尿Na+、水、水 远曲小管内远曲小管内K+-Na+交换交换 远端小管内小管液流速远端小管内小管液流速 肾排肾排H+、Cl，HCO3-重吸收重吸收含含Cl-的的ECF大量丢失大量丢失 浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒 低氯性碱中毒低氯性碱中毒利尿药引起的代谢性碱中毒过程中有利尿药引起的代谢性碱中毒过程中有Ald分泌增加的因素参加分泌增加的因素参加第第4444页页/共共6666页页（2 2）经肾脏排）经肾脏排H+H+增多增多HCO3-HCO3-重吸收增强重吸收增强 醛固酮分泌异常醛固酮分泌异常442 2HCOHCO3 3-过度负荷过度负荷 指碱性物质摄入或输入过多，引起的代谢性碱中毒常与肾排指碱性物质摄入或输入过多，引起的代谢性碱中毒常与肾排 HCO3-能力降低和过度碱负荷的速度有关能力降低和过度碱负荷的速度有关。3 3低钾或低氯血症低钾或低氯血症血氯血氯 髓襻升支髓襻升支Na+、H2O重吸收重吸收 原尿原尿Na+、水、水 远端小管排远端小管排H+、Na+-K+交换交换 远端小管内小管液流速远端小管内小管液流速 肾排肾排H+、K+和重吸收和重吸收HCO3-血浆血浆HCO3-代谢性碱中毒代谢性碱中毒第第4545页页/共共6666页页2 2HCO3-HCO3-过度负荷过度负荷 指碱性物质摄入或指碱性物质摄入或45 Mechanism of CompensationMechanism of Compensation 1 1血液缓冲系统的缓冲和细胞内外离子交换血液缓冲系统的缓冲和细胞内外离子交换 血浆中增高血浆中增高OH-可被血浆缓冲系统中和，但可被血浆缓冲系统中和，但缓冲作用有限缓冲作用有限。反映代谢性酸碱平衡指标：反映代谢性酸碱平衡指标：AB、SB、BB，BE正值正值。HCO3-/H2CO3 20:1，失代偿性代谢性碱中毒失代偿性代谢性碱中毒。【Classification Classification】盐水反应性盐水反应性（生理盐水治疗有效）（生理盐水治疗有效）指存在有效循环血量指存在有效循环血量、低氯症等因素导致的一类代谢性碱中毒。、低氯症等因素导致的一类代谢性碱中毒。盐水抵抗性盐水抵抗性（生理盐水治疗无效）（生理盐水治疗无效）指存在盐皮质激素增多、严重低钾血症等因素引起高血氯的代谢指存在盐皮质激素增多、严重低钾血症等因素引起高血氯的代谢性碱中毒。性碱中毒。Metabolic alkalosis第第4646页页/共共6666页页 Mechanism of Compensation Mechanism of Compensation 46 3 3肾脏的代偿调节肾脏的代偿调节 （Renal compensationRenal compensation）ECF HECF H+小管细胞内小管细胞内小管细胞内小管细胞内CACA和和和和GTGT活性活性活性活性 泌泌泌泌H H+、NHNH4 4+尿液呈现碱性尿液呈现碱性尿液呈现碱性尿液呈现碱性 小管小管小管小管NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收重吸收重吸收 Metabolic alkalosisMetabolic alkalosis 2 2肺的代偿调节肺的代偿调节 （Respiratory compensationRespiratory compensation）ECF HECF H+呼吸中枢（呼吸中枢（呼吸中枢（呼吸中枢（+）肺通气量肺通气量肺通气量肺通气量 PaPaCOCO2 2 酸碱平衡指标：酸碱平衡指标：酸碱平衡指标：酸碱平衡指标：ABAB、SBSB、BBBB，BEBE正值正值正值正值，ABSBABSB。HCOHCO3 3-/H-/H2 2COCO3 3 20:1 20:1 代偿性代谢性碱中毒；代偿性代谢性碱中毒；代偿性代谢性碱中毒；代偿性代谢性碱中毒；呼吸代偿的预测公式：呼吸代偿的预测公式：呼吸代偿的预测公式：呼吸代偿的预测公式：papaCOCO2 2(mmHg)=0.7(mmHg)=0.7 HCO HCO3 3-5 5 测定值测定值测定值测定值 预测值预测值预测值预测值 合并呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒测定值测定值测定值测定值 预测值预测值预测值预测值 合并呼吸性碱中毒合并呼吸性碱中毒合并呼吸性碱中毒合并呼吸性碱中毒第第4747页页/共共6666页页 3 3肾脏的代偿调节肾脏的代偿调节 （Renal compensationRenal compensation47对机体的影响对机体的影响(effects on body)(effects on body)1.1.中枢神经系统功能紊乱中枢神经系统功能紊乱(on central nervous system)(on central nervous system)烦躁不安、精神错乱、谵妄、昏迷烦躁不安、精神错乱、谵妄、昏迷H H+GABAGABA转氨酶活性转氨酶活性谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性GABAGABA生成生成GABAGABA分解分解GABAGABA氧离曲线左移氧离曲线左移HbHb不易释出氧不易释出氧脑组织缺氧脑组织缺氧兴奋兴奋第第4848页页/共共6666页页对机体的影响对机体的影响(effects on body)1.(effects on body)1.中枢神经系中枢神经系482.2.对神经肌肉的影响对神经肌肉的影响(on neuromuscular unit)(on neuromuscular unit)血血浆浆pH pH 血血浆浆游游离离CaCa2+2+神神经经肌肌肉肉应应激激性性 肌肌肉抽动、手足抽搐、惊厥肉抽动、手足抽搐、惊厥低钾血症低钾血症肌麻痹肌麻痹第第4949页页/共共6666页页2.2.对神经肌肉的影响对神经肌肉的影响(on neuromuscular un(on neuromuscular un49CO2CO2呼出呼出（代偿反应速度最快）（代偿反应速度最快）（3 3）尿毒症性酸中毒（）尿毒症性酸中毒（Uremic acidosisUremic acidosis）反映酸碱平衡常用的指标及意义反映酸碱平衡常用的指标及意义氯性代谢性酸中毒）。氯性代谢性酸中毒）。导致血浆导致血浆 HCO3-HCO3-原发原发 性降低。性降低。CO2+H2O CO2+H2O 缓冲及红细胞内外缓冲及红细胞内外CI-CI-转移转移由于由于H+H+丢失过多，丢失过多，H+H+转入细胞内过多，以及碱性物质输入过多等原转入细胞内过多，以及碱性物质输入过多等原通过膜的离子交换维持通过膜的离子交换维持ECFECF的电中性和调节的电中性和调节ECFECF的的H+H+。严重腹泻和小肠、胆囊、胰液引流等严重腹泻和小肠、胆囊、胰液引流等NaHCO3 NaHCO3 受代谢因素影响；受代谢因素影响；肾的调节：代偿性泌氢减少肾的调节：代偿性泌氢减少含氯离子的成酸性药物摄入过多含氯离子的成酸性药物摄入过多pH=pKa+log NaHCO3/H2CO3pH=pKa+log NaHCO3/H2CO3 相消性（酸碱混合型）两种类型。相消性（酸碱混合型）两种类型。静脉血静脉血pHpH值约低；值约低；1 1AGAG增高型代谢性酸中毒（增高型代谢性酸中毒（High AG type metabolic acidosisHigh AG type metabolic acidosis）心律失常心律失常3.3.低钾血症低钾血症(hypokalemia)(hypokalemia)碱中毒碱中毒肾远曲小肾远曲小管排管排H H+排排K K+细胞内外细胞内外H H+-K-K+交换交换低钾血症低钾血症K K+进入进入细胞内细胞内第第5050页页/共共6666页页CO2CO2呼出呼出（代偿反应速度最快）（代偿反应速度最快）3.3.低钾血症低钾血症(hypokal(hypokal50四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒（Respiratory alkalosisRespiratory alkalosis）因通气过度使因通气过度使COCO2 2呼出过多，导致呼出过多，导致血浆血浆H H2 2COCO3 3浓度浓度原发性降低。原发性降低。(一）原因与机制一）原因与机制(causes and mechanism)(causes and mechanism)呼吸性碱中毒