胰腺癌外科治疗的困惑和思考ppt课件

早期诊断困难手术切除率低(20%）并发症发生率高（40%-60%）综合治疗效果差近40年5年生存率无改善胰腺癌治胰腺癌治疗现状状早期诊断困难胰腺癌治疗现状1令人失望的生存率胰头肿块：肿瘤？炎症？术前胆道引流必要吗？姑息性切除能否获益？挥之不去的并发症胰腺癌外科的困惑胰腺癌外科的困惑令人失望的生存率胰腺癌外科的困惑2早期诊断手术根治彻底性综合治疗肿瘤生物学行为肿瘤起源的误判影响生存率的因素影响生存率的因素早期诊断影响生存率的因素3“壶腹周腹周围癌癌”对于原发肿瘤的误判：芬兰，1990-1996登记为胰腺癌且生存5年的89例患者中45例并非胰腺癌，18例无病理确诊，26病理确诊为胰腺癌的再次经双盲评估仅10/26患者确实为胰腺癌肿瘤起源瘤起源=预后判断金后判断金标准？准？Carpelan-HolmstrmM,etal.Gut2005;54:385.“壶腹周围癌”肿瘤起源=预后判断金标准？Carpelan4麻省总院，1976-2000年，1423例PDR0切除后中位生存期仅为20个月R0切除后早期即会出现局部复发或转移72%患者在中位时间7个月以后出现局部复发肿瘤细胞紧邻手术切缘存在真的是真的是R0切除切除吗？WinterJM,etal.JGastrointestSurg.2006;10(9):1199.SpertiC,etal.WorldJSurg1997;21:195.KleeffJ,etal.AnnSurg2007;245(4):566.麻省总院，1976-2000年，1423例PD真的是R0切除5大多数的胰腺癌手大多数的胰腺癌手术为R1切除切除2002-2004年连续188例胰头癌患者R1切除率：14%无无标准化准化病理流程病理流程2005-2006年连续111例胰头癌患者R1切除率：76%标准化准化病理流程病理流程+“1mm”原原则海德堡胰腺中心EspositoI,AnnSurgOncol2008;15(6):1651.大多数的胰腺癌手术为R1切除2002-2004年无标准化206环周软组织切缘染色：上上、内内、（SMV-PV沟）沟）前前、后后横断切缘：胰腺、胆管、胃/十二指肠、十二指肠远端以及联合切除的血管沿十二指肠纵轴垂直水平面取3-5mm厚大体病理切片取材：肿瘤、重要解剖结构、各切缘、淋巴结标准化的病理流程准化的病理流程EspositoI,AnnSurgOncol2008;15(6):1651.环周软组织切缘染色：上、内、（SMV-PV沟）前、后标准化的7标准化的病理流程准化的病理流程EspositoI,AnnSurgOncol2008;15(6):1651.标准化的病理流程EspositoI,AnnSurgO8“1mm原原则”下的下的R1切切缘A.肿瘤直接侵袭至切缘1mm以内B.肿瘤沿神经侵袭至切缘1mm以内（红色箭头为切缘，绿色箭头为肿瘤细胞）EspositoI,AnnSurgOncol2008;15(6):1651.“1mm原则”下的R1切缘肿瘤直接侵袭至切缘1mm以内9大部分胰腺癌手术都不是R0切除R0切除往往只停留在外科医师的愿望之中诊断较迟肿瘤邻近血管病变本身的特征决定了难以施行R0切除外科医师的进取心有时并不能改变治疗的结果手术做到极致，清扫范围一再扩大，仍无法获得令我们满意的结果进取心取心 生存期生存期获益益大部分胰腺癌手术都不是R0切除进取心生存期获益10扩大淋巴大淋巴结清清扫的的RCT研究研究机构机构术式术式例数例数所清淋巴结所清淋巴结个数个数生存率（生存率（%）并发症并发症死亡死亡1年年3年年5年年欧洲多中心标准4013.38.350.68.6未提及112扩大4119.815.182Johns-Hopkins标准146170.6753413426扩大14828.50.6733829643MayoClinics标准40中位15(3-31)712516.5250扩大39中位36(6-74)824116.4391日本多中心标准5113.37932.4未提及70扩大5040.15116341扩大淋巴结清扫的RCT研究机构术式例数所清淋巴结个数生存率（11扩大根治能大根治能够改善改善预后后吗？20072007年荟萃和年荟萃和MetaMeta分析分析4 4项项RCTsRCTs无统计学差异p 手术死亡率、手术并发症有统计学差异pDGE获得LN数量MichalskiCW,etal.BrSurg2007;94:265扩大根治能够改善预后吗？2007年荟萃和Meta分析4项RC121909例PD和EPD病人，其中865PD和1044EPDEPD组清扫LN个数手术时间（超出48.9min）DGE高于PD组（OR:0.59,p=0.030）切缘阳性率较高（p=0.08）扩大根治能大根治能够改善改善预后后吗？20092009年年MetaMeta分析分析19091909例例IqbalN,etal.EurJSurgOncol2009,35:79.1909例PD和EPD病人，其中865PD和1044E13扩大根治大根治术对并并发症的影响症的影响MetaMeta分析结论：分析结论：EPDEPD不增加手术并发症，但也不提高远期生存不增加手术并发症，但也不提高远期生存IqbalN,etal.EurJSurgOncol2009,35:79.扩大根治术对并发症的影响Meta分析结论：EPD不增加手术并14肿瘤生物学行瘤生物学行为决定决定预后后肿瘤生物学行为决定预后15嗜血管嗜血管30%患者诊断时属于局部晚期嗜神嗜神经70-90%患者存在神经侵犯易易转移移约一半患者诊断时存在远处转移胰腺癌的生物学行胰腺癌的生物学行为HidalgoM.NEnglJMed.2010;362(17):1605.LenzJ,etal.JGastrointestinLiverDis2011;20(4):389.嗜血管胰腺癌的生物学行为HidalgoM.NEngl16平均每例病患发生63个突变事件涉及12条核心通路纷繁复繁复杂的基因突的基因突变事件事件JonesS,etal.Science2008;321:1801.Theevasivepancreaticcancer.RMSchmidpresented,2013EPC,Zurich平均每例病患发生63个突变事件纷繁复杂的基因突变事件Jone17胰腺癌干细胞与耐药、复发、转移相关的细胞亚群胰腺癌微环境参与肿瘤发生、侵袭、转移、耐药和免疫豁免其他特征缺氧代谢通路、谷氨酰胺代谢异常以及细胞自噬现象胰腺癌的生物学行胰腺癌的生物学行为RasheedZA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27Suppl2:15.ApteMV,etal.JGastroenterolHepatol2012;27Suppl2:69.HidalgoM.AnnOncol2012;23Suppl10:x135.胰腺癌干细胞胰腺癌的生物学行为RasheedZA,et1829.4-78%存在淋巴结的微小转移52.1%存在骨髓的微小转移12/17存在肝脏微小转移，2/17存在腹腔微小转移（检测K-ras突变）胰腺癌的微小胰腺癌的微小转移移LeeSE,JKoreanMedSci2011;26(7):881.KayaharaM,etal.Pancreas2010;39(6):884.ThorbanS,etal.AnnOncol.1999;10Suppl4:111.InoueS,etal.JpnJCancerRes.1995Jul;86(7):626.29.4-78%存在淋巴结的微小转移胰腺癌的微小转移Lee19胰腺癌外科治疗结果的评估形态学范畴，缺少生物学的依据形态学的根治并不完全等同于生物学根治形态学的根治效果并未转化成生物学方面（生存时间）的获益微小转移出现提示疾病已不再是一个局部事件，而是全身性的疾病真正决定患者预后的还是胰腺癌的生物学行为SometimetumorisBEYONDourknives！肿瘤生物学行瘤生物学行为决定决定预后后胰腺癌外科治疗结果的评估肿瘤生物学行为决定预后20肿块型慢性胰腺炎或胰头癌？胰头肿块病理学依据决定手术决策切除与否？盲目切除：肿块型慢性胰腺炎-扩大手术-增加创伤放弃切除：胰头肿瘤-失去根治机会胰胰头肿块：肿瘤瘤 vs.炎症？炎症？肿块型慢性胰腺炎或胰头癌？胰头肿块：肿瘤vs.炎症？21细胞学检查术前EUS导引下细针穿刺术前超声导引下经皮细针穿刺术前CT导引下经皮细针穿刺术中细针穿刺组织学检查术中Core-biopsy组织切取活检胰胰头肿块的定性的定性诊断断细胞学检查胰头肿块的定性诊断22细胞学检查组织学检查胰胰头肿块的定性的定性诊断断优点：优点：早期获得定性诊断、创伤较小缺点：缺点：要求高、需要多科室协作；标本量少，阳性率较低优点优点：术中直视下进行；Core-biopsy阳性率高缺点缺点：胰瘘和出血发生率较高细胞学检查胰头肿块的定性诊断优点：早期获得定性诊断、创伤较小23Duodenum图116G穿刺针图2穿刺获得组织芯图3经十二指肠肠腔穿刺图4穿刺点关闭后观1 1 2 23 3 4 4经十二指十二指肠腔行腔行肿块活活检可避免胰瘘可避免胰瘘 Duodenum图116G穿刺针12324经十二指十二指肠腔腔Core-biopsy40X 200X胰腺癌胰腺癌 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 40X 200X经十二指肠腔Core-biopsy40X25自2000年1月开始，我中心共实施术中经十二指肠腔Core-biopsy461例敏感度：99.1%，特异度：100%假阴性率：0.9%，假阳性率：0%并发症发生率0.4%经十二指十二指肠腔腔Core-biopsy提示提示：术中Tru-cut针组织芯活组织检查提示为恶性肿瘤者，就应该尽可能地实施胰腺癌根治性手术自2000年1月开始，我中心共实施术中经十二指肠腔Core-2670%的胰头癌患者具有胆道梗阻的症状对于术前胆道引流意见不一，不同的单位有不同做法和习惯理论上的优势：缓解胆管炎、改善肝功能如果胆道引流导致更高的手术并发症发生率和围手术期病死率，其在临床应用中仍无实际意义术前胆道引流是否必要？前胆道引流是否必要？70%的胰头癌患者具有胆道梗阻的症状术前胆道引流是否必要？27202例胰头癌合并胆道梗阻患者，胆红素水平：40-250mol/L随机分配至：术前引流组：术前ENBD引流4-6周后手术（102例）早期手术组：1周内进行手术（94例）结果：术前引流组：总体并体并发症症 再次入院率再次入院率无差别：手术相关并发症、死亡率、住院时长术前胆道引流是否必要？前胆道引流是否必要？vanderGaagNA,etal.NEnglJMed.2010;362(2):129.202例胰头癌合并胆道梗阻患者，胆红素水平：40-250m28术前胆道引流是否必要？前胆道引流是否必要？vanderGaagNA,etal.NEnglJMed.2010;362(2):129.术前胆道引流是否必要？vanderGaagNA,et29术前胆道引流是否必要？前胆道引流是否必要？vanderGaagNA,etal.NEnglJMed.2010;362(2):129.ENBD相关并发症的发生是引起总体并发症升高的主要原因术前胆道引流是否必要？vanderGaagNA,et30从手术角度来说ENBD患者胆道局部炎症、水肿解剖分离困难容易引起出血ENBD合并急性胰腺炎胰腺组织充血水肿，甚至合并坏死大大增加手术风险术前胆道引流是否必要？前胆道引流是否必要？从手术角度来说术前胆道引流是否必要？31下列情况可考虑行术前胆道引流需行新辅助化疗胆管炎表现术前准备时间超过1周的延期手术患者PTCDvs.ENBD尚无定论金属支架vs.塑料支架RCT研究正在进行（NCT01191814）选择性性实施施术前胆道引流前胆道引流下列情况可考虑行术前胆道引流选择性实施术前胆道引流32R0R1（中位生存（中位生存时间）麻省总院，2005年R0：20m（PD）R1：14m（PD）海德堡，2008年（新病理诊断标准）R0：30.3m（PD）、30.9m（TP）、40.3m（DP）R1：20.8m（PD）、15.3m（TP）、21.4m（DP）姑息性切除的患者能否姑息性切除的患者能否获益？益？WinterJM,etal.JGastrointestSurg2006;10(9):1199.HartwigW,etal.LangenbecksArchSurg2012;397(6):859.R0R1（中位生存时间）姑息性切除的患者能否获益？Wint33R1/R2旁路手旁路手术（局部（局部进展）展）中位生存期R1/R2：15.6m旁路手术：6.5m手术并发症相当R1/R2：49%旁路手术：33%姑息性切除的患者能否姑息性切除的患者能否获益？益？LavuH,etal.JGastrointestSurg2009;13(11):1937.R1/R2旁路手术（局部进展）姑息性切除的患者能否获益？L34R2切除（138）vs.旁路手术（261）手术安全性死亡率：R2旁路手旁路手术并发症：R2旁路手旁路手术生存期R2=旁路手旁路手术姑息性切除的患者能否姑息性切除的患者能否获益？益？GillenS,etal.AmJSurg2012;203(4):496.2012年系年系统回回顾包括包括4项队列研究共列研究共399例患者例患者结论：R2手术R2切除（138）vs.旁路手术（261）姑息性切除的患者35胰腺癌的R0切除能获得更好的预后R1切除的疗效优于旁路手术追求R0，理性看待R1R1R0?术前的精准判断（可切除vs.可能切除）新的术式：动脉优先、钩突优先新辅助？（更多证据，多学科合作）不推荐施行R2切除姑息性切除的患者能否姑息性切除的患者能否获益？益？胰腺癌的R0切除能获得更好的预后姑息性切除的患者能否获益？36自从有胰腺外科开始，胰瘘就一直是困扰胰腺外科医师的难题胰肠吻合是最具有挑战性的消化道吻合本质是实质性和空腔脏器的吻合“门当户不对，志同道不合”胰肠吻合的方式几十种，但没有一种吻合方式能够完全避免胰瘘，其发生率仍在10-20%左右报道的发生率受到各单位和医师不同的胰瘘诊断标准的影响胰瘘胰瘘胰腺外科胰腺外科挥之不去的阴影之不去的阴影自从有胰腺外科开始，胰瘘就一直是困扰胰腺外科医师的难题胰瘘37胰肠吻合vs.胰胃吻合具体吻合方式胰管空肠粘膜vs.其它支架vs.无支架一层vs.二层吻合间断vs.连续端侧吻合vs.端端吻合捆绑式vs.其它缝线因素胰腺因素胰腺质地胰管直径胰腺血运胰液分泌辅助用药奥曲肽纤维蛋白胶手术技巧&手术量专业组与非专业组胰瘘的相关因素胰瘘的相关因素胰肠吻合vs.胰胃吻合胰腺因素胰瘘的相关因素38系系统回回顾和和MetaMeta分析分析3 3篇篇RCTRCT、分析、分析1313篇非随机篇非随机临床床观察研究察研究比较2006年前PG和PJ吻合共2150例病人，PG:PJ=1138:1012例Meta分析3篇RCTs提示两者总体并发症包括胰瘘、死亡率无显著差异分析13篇非RCTs提示胰胃吻合可降低胰瘘及腹部并发症，可能是出版论文的偏移造成胰胃吻合胰胃吻合=胰胰肠吻合吻合WenteMN,etal.AmJSurg.2007;193(2):171.系统回顾和Meta分析比较2006年前PG和PJ吻合胰胃吻合392009年1篇RCT比较两种术式，共197例(97/100)病人端侧全口吻合较胰管空肠吻合胰瘘发生率低(P0.05)胰腺空胰腺空肠 vs.胰管空胰管空肠粘膜吻合粘膜吻合BergerAC,etal.JAmCollSurg2009;208:738.2009年1篇RCT比较两种术式，共197例(97/100)40胰腺空肠(215例)vs.胰管空肠粘膜(219例)胰腺空胰腺空肠=胰管空胰管空肠粘膜吻合粘膜吻合YangSH,etal.WorldJSurg2011;35(10):2290.2011年年Meta分析分析包括包括3项RCT研究研究434例患者例患者胰腺空肠(215例)vs.胰管空肠粘膜(219例)胰腺空41胰腺空胰腺空肠=胰管空胰管空肠粘膜吻合粘膜吻合YangSH,etal.WorldJSurg2011;35(10):2290.结论：两组的胰瘘、死亡和再手术发生率一样胰瘘死亡再手术胰腺空肠=胰管空肠粘膜吻合YangSH,etal.42PF和吻合方式、消化道重建方式等无关PF和胰和胰肠吻合技吻合技术密切相关密切相关吻合的吻合的质量比吻合量比吻合的方式更重要的方式更重要PF危险因素质地柔软主胰管直径PrPD长期生活质量：PPPD=PrPD保留幽保留幽门 vs.幽幽门切除切除NanashimaA,etal.Hepatogastroenterology2013;60(125):1182.FujiiT,etal.AnnSurgOncol2012;19(1):176.KawaiM,etal.AnnSurg2011;253(3):495.OidaT,etal.Hepatogastroenterology2011;58(109):1384.近年来，日本学者倡导在PD时保留胃大部，仅切除胃幽门环（Py48笔者对此持保留意见现有RCT样本量不大幽门保留对于长期的胃排空功能以及患者营养状态的维持可能都具有积极意义海德堡大学PROPP试验（RCT）正在进行PPPDvs.PrPD，每组89例局限：单一中心，单一人种保留幽保留幽门 vs.幽幽门切除切除HiyoshiM,etal.Hepatogastroenterology2012;59(116):1018.HackertT,etal.Trials2013;14:44.笔者对此持保留意见保留幽门vs.幽门切除Hiyoshi49胃胃肠（肠肠）吻合口的位置）吻合口的位置结肠前优于结肠后1991.1-2012.4共5项研究，包括2项RCT和3项非随机对照研究结肠前吻合：DGE 术中出血中出血手术时长、死亡率、总体并发症无差别影响影响DGE发生的因素生的因素SuAP,etal.WorldJGastroenterol2012;18(43):6315.胃肠（肠肠）吻合口的位置影响DGE发生的因素SuAP,e50肠内内营养（养（EN）尚无定论，值得关注（均为回顾性研究）ENDGEMartignoni等人：EN组的DGE发生57%,显著高于对照组的16%（p0.01）Lermite等人：早期EN是DGE发生的独立危险因素（p=0.03）ENDGERayar等人：EN能够将38%的DGE发生率降低到26%（p=0.04）MartignoniME,etal.AmJSurg.2000;180:18.LermiteE,etal.JAmCollSurg2007;204(4):588.RayarM,etal.JGastrointestSurg2012;16(5):1004-11.影响DGE发生的因素肠内营养（EN）MartignoniME,etal.51面面对胰腺癌胰腺癌困惑困惑+思考思考重新重新认识这一一“癌中之王癌中之王”外科治外科治疗的意的意义与局限与局限生物学角度的再生物学角度的再认识胰腺癌治胰腺癌治疗现状的改善状的改善外科技外科技术的改的改进多学科合作下的多学科合作下的综合治合治疗从分子水平解从分子水平解释胰腺癌胰腺癌发生、生、发展的展的规律律结语面对胰腺癌结语52谢 谢！谢谢！53