病理生理学肝功能不全-课件

第十五章 肝功能不全.第十五章第十五章肝功能不全肝功能不全.1人体最大的腺体代谢胆汁生成解毒凝血免疫热量产生水与电解质的调节人体内巨大的“化工厂”。肝脏正常生理功能 .人体最大的腺体人体内巨大的人体最大的腺体人体内巨大的“化工厂化工厂”。2糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用。蛋白质代谢：人体白蛋白唯一的合成器官；球蛋以外的球蛋白酶蛋白及血浆蛋白的生成维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。脂肪代谢：脂肪的合成和释放脂肪酸分解酮体生成与氧化胆固醇与磷脂的合成脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。维生素代谢：许多维生素如A B C D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。激素代谢：肝脏参与激素的灭活。肝脏正常生理功能代谢.糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将3胆红素的摄取结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。肝脏正常生理功能胆汁生成和排泄.胆红素的摄取胆红素的摄取结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝4人体代谢过程中所产生的有害废物外来的毒物毒素药物代谢和分解产物均在肝脏解毒肝脏正常生理功能解毒.人体代谢过程中所产生的有害废物肝脏正常生理功能解毒人体代谢过程中所产生的有害废物肝脏正常生理功能解毒.5肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬隔离和消除入侵和内生的各种抗原。肝脏正常生理功能免疫功能.肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬隔离和消除入隔离和消除入6几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。肝脏正常生理功能凝血功能.几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统7人体血容量的调节热量的产生和水、电解质的调节。肝脏正常生理功能其它.人体血容量的调节人体血容量的调节热量的产生和水、电解质的调节。肝脏正常生理热量的产生和水、电解质的调节。肝脏正常生理8 各种致肝各种致肝损伤因素使肝因素使肝细胞（肝胞（肝实质细胞和枯否胞和枯否细胞）胞）发生生严重重损害，害，使其代使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫、分泌、合成、解毒与免疫功能功能发生生严重障碍，机体出重障碍，机体出现黄疸、黄疸、出血、出血、继发感染、感染、肾功能障碍、功能障碍、脑病病等一系列等一系列临床床综合征，称之合征，称之为肝功能肝功能不全。不全。肝功能不全肝功能不全.各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细9肝肝实质细胞和枯否胞和枯否细胞胞损伤代代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、黄疸、出血、继发性感染、性感染、肾功能障碍、肝性功能障碍、肝性脑病病肝功能不全肝功能不全.肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸10肝功能不全的分肝功能不全的分类及病因及病因注意：注意：多数致肝多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障因素一般不易引起肝功能障 碍，因碍，因为肝肝细胞具有胞具有强大再生能力大再生能力。这种种 能力与其重要功能相适能力与其重要功能相适应。.肝功能不全的分类及病因注意：多数致肝损伤因素一般不易引起肝功肝功能不全的分类及病因注意：多数致肝损伤因素一般不易引起肝功11一一 病因病因环境因素（境因素（85%），），遗传因素（因素（15%）1、感染、感染病毒病毒 肝炎病毒肝炎病毒，细菌，阿米巴，寄生虫菌，阿米巴，寄生虫 2、理化、理化 药物，物，酒精酒精 3、遗传代代谢障碍障碍 4、免疫抑制、免疫抑制 5、营养因素养因素.一一病因环境因素（病因环境因素（85%），遗传因素（），遗传因素（15%）.12 1、感染、感染 肝炎病毒肝炎病毒.1、感染、感染肝炎病毒肝炎病毒.132、理化：、理化：药物物（1）肝）肝细胞毒胞毒损伤（2）肝内胆汁淤）肝内胆汁淤积（3）混合性肝）混合性肝损害害.2、理化：药物（、理化：药物（1）肝细胞毒损伤）肝细胞毒损伤.142、理化：酒精、理化：酒精肝肝脏的第二号的第二号杀手手 4545克酒精克酒精/天，天，连续5 5年，年，29298 8摄入的酒量入的酒量酒精度酒精度008 8摄入的酒精量入的酒精量 4.54.5升升/人人/年年.2、理化：酒精肝脏的第二号杀手、理化：酒精肝脏的第二号杀手45克酒精克酒精/天，摄入的酒量天，摄入的酒量153、遗传因素因素肝豆状核肝豆状核变性、原性、原发性血色病性血色病4、免疫因素、免疫因素激活激活T淋巴淋巴细胞胞(CTL)5、营养因素养因素饥饿.3、遗传因素、遗传因素.16肝功能不全的肝功能不全的临床表床表现及其机制及其机制.肝功能不全的临床表现及其机制肝功能不全的临床表现及其机制.17代代谢障碍障碍.代谢障碍代谢障碍.18糖代糖代谢障碍障碍.糖代谢障碍糖代谢障碍.19蛋白蛋白质代代谢障碍障碍n n 肝肝细胞数目减少胞数目减少低蛋白血症促低蛋白血症促进肝性腹水形成肝性腹水形成n 肝肝细胞代胞代谢障碍障碍.蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍肝细胞数目减少低蛋白血症促进肝性腹水形成肝细胞数目减少低蛋白血症促进肝性腹水形成20肝性腹水肝性腹水n n门脉高脉高压n 淋巴循淋巴循环障碍障碍 淋巴回流减少淋巴回流减少水水电解解质紊乱紊乱n n低蛋白血症低蛋白血症流体静流体静压增高增高胶体渗透胶体渗透压的减少的减少n n门脉高脉高压有效循有效循环血量减少血量减少GFR减少减少醛固固酮分分泌增加泌增加钠、水潴留、水潴留.肝性腹水门脉高压肝性腹水门脉高压淋巴循环障碍淋巴循环障碍淋巴回流减少水电解质紊乱低淋巴回流减少水电解质紊乱低21低低钾血症血症n n醛固固酮灭活减少活减少长期低期低钾使使细胞内缺胞内缺钾，可，可导致致肾小管上皮小管上皮细胞胞发生空泡生空泡变性和功能障碍，从而促性和功能障碍，从而促进肝肝性性肾衰的衰的发生。生。n 腹水腹水 有效循有效循环血量减少血量减少醛固固酮分泌增多分泌增多.低钾血症醛固酮灭活减少长期低钾使细胞内缺钾，可导致肾小管上皮低钾血症醛固酮灭活减少长期低钾使细胞内缺钾，可导致肾小管上皮22低低钠血症血症低低钠血症可血症可导致致脑细胞水胞水肿，中枢神，中枢神经系系统功能障碍功能障碍.低钠血症低钠血症可导致脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍低钠血症低钠血症可导致脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍.23胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍未未结合胆合胆红素素 (血血浆)(肝肝脏)摄取、取、结合合结合胆合胆红素素排泄排泄 肠道道高胆高胆红素血症素血症(hyperbilirubinemia)黄疸黄疸(jaundice).胆汁分泌和排泄障碍未结合胆红素胆汁分泌和排泄障碍未结合胆红素(肝脏肝脏)摄取、结合摄取、结合结合胆红结合胆红24.25凝血功能障碍凝血功能障碍 1 1、正常、正常 （1 1）合成全部凝血因子（除）合成全部凝血因子（除因子外）因子外）（2 2）清除活化的凝血因子）清除活化的凝血因子 （3 3）制造）制造纤溶溶酶原原 （4 4）制造抗）制造抗纤溶溶酶 （5 5）清除循）清除循环中的中的纤溶溶酶原激活物原激活物.凝血功能障碍凝血功能障碍.262 2、异常、异常 （1 1）凝血因子合成）凝血因子合成（2 2）凝血因子消耗）凝血因子消耗（3 3）抗凝物）抗凝物质（FDPFDP）（4 4）原）原发性性纤维蛋白溶解蛋白溶解（5 5）Pt Pt 质、量异常、量异常肝功能障碍肝功能障碍DICDIC、出血、出血.2、异常、异常.27生物生物转化功能障碍化功能障碍药药物代物代物代物代谢谢障碍障碍障碍障碍解毒功能障碍：氨、胺、解毒功能障碍：氨、胺、解毒功能障碍：氨、胺、解毒功能障碍：氨、胺、GABAGABAGABAGABA等代等代等代等代谢谢障碍而引起肝性障碍而引起肝性障碍而引起肝性障碍而引起肝性脑脑病。病。病。病。激素激素激素激素灭灭活障碍活障碍活障碍活障碍.生物转化功能障碍药物代谢障碍生物转化功能障碍药物代谢障碍.28正常正常 枯否枯否细胞胞(kupffer cell)1、部位：存在肝、部位：存在肝窦内内 2、来源：、来源：单核核细胞胞 3、作用：吞噬异物、病毒、作用：吞噬异物、病毒、细菌、毒素等菌、毒素等肝功能免疫功能障碍枯否细胞.正常正常枯否细胞枯否细胞(kupffercell)肝功能免疫肝功能免疫29肝功能免疫功能障碍枯否细胞Kupffer细胞激活胞激活肝肝损害害 1、产生活性氧生活性氧 2、产生生细胞因子胞因子 3、释放放组织因子，启因子，启动凝血，肝微凝血，肝微循循环障碍障碍.肝功能免疫功能障碍肝功能免疫功能障碍枯否细胞枯否细胞Kupffer细胞激活细胞激活肝损害肝损害30肝功能免疫功能障碍枯否细胞内毒素内毒素内毒素内毒素肝肝肝肝损损害害害害 1 1 1 1、肠肠道内毒素道内毒素道内毒素道内毒素绕过绕过肝肝肝肝脏脏入血入血入血入血 2 2 2 2、内毒素吸收入血、内毒素吸收入血、内毒素吸收入血、内毒素吸收入血过过多多多多 3 3 3 3、内毒素清除减少、内毒素清除减少、内毒素清除减少、内毒素清除减少肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全肠肠源性内毒素血症源性内毒素血症源性内毒素血症源性内毒素血症.肝功能免疫功能障碍肝功能免疫功能障碍枯否细胞内毒素枯否细胞内毒素肝损害肝损害.31肝星形细胞肝纤维化 HSC又称又称贮脂脂细胞，胞，约占肝占肝细胞胞总数的数的5 5，存，存在于在于DisseDisse间隙。隙。.肝星形细胞肝星形细胞肝纤维化肝纤维化HSC又称贮脂细胞，约又称贮脂细胞，约32肝功能不全是一个由肝功能不全是一个由轻到重到重渐进的的过程，肝功能衰竭是它的晚期程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，段，在在临床并床并发症以症以肝性肝性脑病病与与肾功能功能衰竭衰竭最最为严重重.肝功能不全是一个由轻到重渐进的过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段肝功能不全是一个由轻到重渐进的过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段33肝性脑病Hepatic encepholopathy定定义:继发于于严重肝病的神重肝病的神经精神精神综合征合征.肝性脑病肝性脑病Hepaticencepholopathy定义定义:34临床表床表现由由轻到重：到重：性格行性格行为轻微改微改变 肝昏迷肝昏迷=肝性肝性脑病病？精神精神错乱乱行行为异常异常昏睡昏睡昏迷昏迷.临床表现由轻到重：性格行为轻微改变临床表现由轻到重：性格行为轻微改变肝昏迷肝昏迷=肝性脑病？精肝性脑病？精35临床床分分期期一期（前一期（前驱期）：期）：轻度性格、行度性格、行为异常（欣快异常（欣快激激 动或淡漠少言，可有扑翼或淡漠少言，可有扑翼样震震颤。二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以意以意识错乱、睡眠障碍、乱、睡眠障碍、行行 为失常失常为主。主。三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以昏睡和精神以昏睡和精神错乱乱为主。主。四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志完全神志完全丧失，不能失，不能唤醒。醒。.临临床床分分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常36l病因和分病因和分类n肝性肝性脑病的原病的原发病病门脉性肝硬化脉性肝硬化重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎原原发性肝癌性肝癌严重胆道感染重胆道感染晚期血吸虫病晚期血吸虫病.病因和分类肝性脑病的原发病门脉性肝硬化病因和分类肝性脑病的原发病门脉性肝硬化.37n肝性肝性脑病的分病的分类一、根据病程急一、根据病程急缓：肝性肝性脑病病急性急性肝性肝性脑病病慢性慢性肝性肝性脑病病暴暴发性肝炎或肝毒性性肝炎或肝毒性药物物门脉性肝硬化或晚期血吸虫病脉性肝硬化或晚期血吸虫病.肝性脑病的分类一、根据病程急缓：肝性脑病的分类一、根据病程急缓：38二、根据毒性物二、根据毒性物质进入机体的入机体的途径不同分途径不同分类：肝性肝性脑病病内源性肝性内源性肝性脑病病外源性肝性外源性肝性脑病病毒性物毒性物质通通过受受损的肝的肝脏时未未经有效解毒有效解毒进入体循入体循环毒性物毒性物质通通过分流分流绕过肝肝脏，未，未经解毒即解毒即进入体循入体循环.二、根据毒性物质进入机体的二、根据毒性物质进入机体的39内外源性肝性内外源性肝性脑病区病区别重症肝炎、中毒、重症肝炎、中毒、肝硬化肝硬化病因病因病程病程急性急性发作作慢性、反复慢性、反复发作作血氨血氨常不升高常不升高常升高常升高预后后不良，死亡率达不良，死亡率达80%较好好内源性内源性外源性外源性.内外源性肝性脑病区别重症肝炎、中毒、肝硬化病因病程急性发作慢内外源性肝性脑病区别重症肝炎、中毒、肝硬化病因病程急性发作慢40肝性脑病的发病机制病理学病理学检查显示：肝性示：肝性脑病病发生生时脑组织并无并无明明显特异的特异的形形态学改学改变患者神患者神经精神异常是由精神异常是由脑组织代代谢和功能障碍和功能障碍所致所致数种假数种假说试图揭示其奥秘揭示其奥秘.肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明41假说一 氨中毒学说ammonia intoxication hepothesis.假说一假说一氨中毒学说氨中毒学说ammoniaintoxicati42提出依据n n80%的肝昏迷患者血氨升高的肝昏迷患者血氨升高n 肝硬化患者口服含氨肝硬化患者口服含氨药物或物或进食大量蛋食大量蛋 白白质后血氨升高，并出后血氨升高，并出现肝性肝性脑病症状病症状 及及脑电图改改变.提出依据提出依据80%的肝昏迷患者血氨升高的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨药物或肝硬化患者口服含氨药物或43一、氨中毒学一、氨中毒学说 1、肝性、肝性脑病病发作作时，血、，血、脑脊液中脊液中NH3 2、慢性肝病或、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白体分流病人，高蛋白饮食食或口服或口服较多的含氮物后病情加重，而限制多的含氮物后病情加重，而限制蛋白蛋白饮食后好食后好转。3、动物物实验：给予大量予大量铵盐，可，可诱发肝肝脑 4、Reye综合症：合症：鸟氨酸循氨酸循环中必需的某些中必需的某些酶 缺乏，既有血缺乏，既有血NH3升高，又并升高，又并发昏迷昏迷相关依据：相关依据：.一、氨中毒学说一、氨中毒学说1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3相关相关44.45氨的清除氨的清除（1）肝）肝脏内尿素的合成：内尿素的合成：机体主要清除形式机体主要清除形式（2）肾脏排出：排出：以以铵盐的形式的形式鸟氨酸氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸NHNH3 3+CO+CO2 2NHNH3 3尿素尿素鸟氨酸循氨酸循环尿素肝尿素肝肠循循环.氨的清除（氨的清除（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式鸟氨酸瓜氨酸）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式鸟氨酸瓜氨酸46尿素的肝尿素的肝肠循循环.尿素的肝肠循环尿素的肝肠循环.47（3）转化化为谷氨酸、谷氨谷氨酸、谷氨酰胺胺COOHCOOH(CH(CH2 2)2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酸谷氨酸谷氨谷氨酰胺合成胺合成酶NHNH3 3 +ATP+ATPADP+PADP+Pi iCO-NHCO-NH2 2(CH(CH2 2)2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨谷氨酰胺胺谷氨谷氨酰酸酸酶NHNH3 3 H H2 2O OCOOHCOOH(CH(CH2 2)2 2COCOCOOHCOOHa-a-酮戊二酸戊二酸NHNH3 3 +谷氨谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，胺是机体一种主要的运氨形式，主要从主要从脑、肌肉向肝、肌肉向肝、肾运氨。运氨。.（3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺）转化为谷氨酸、谷氨酰胺COOH谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶NH3+48中心论点肝功能肝功能严重受重受损 尿素合成障碍尿素合成障碍血氨水平升高血氨水平升高进入入脑组织中氨增多中氨增多脑功能障碍功能障碍.中心论点肝功能严重受损中心论点肝功能严重受损尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组49氨的生成与吸收增加外源性产氨增加内源性产氨增加肝衰肝衰时，消化吸收功能降低，消化吸收功能降低，肠道道细菌活菌活跃，释放的氨基放的氨基酸氧化酸氧化酶和尿素和尿素酶增加增加消化道大出血，血液蛋白消化道大出血，血液蛋白产生大量的氨生大量的氨肝衰合并肝衰合并肾功能障碍引功能障碍引发氮氮质血症，胃血症，胃肠道的尿素增加，道的尿素增加，产氨增加氨增加氨的清除不足肝肝脏清除氨的功能减弱清除氨的功能减弱肾脏排氨减少排氨减少氨氨经肌肉代肌肉代谢减少减少肝衰肝衰时，机体蛋白，机体蛋白质分解代分解代谢占占优势及情及情绪紊乱、肌肉紊乱、肌肉脑活活动增增强，产氨增多氨增多S鸟氨酸循氨酸循环缺乏能量供缺乏能量供应S催化催化鸟氨酸循氨酸循环的的酶活力下降活力下降S肠腔内的氨腔内的氨经门-体分流直接体分流直接进 入体循入体循环肝功不全并碱中毒，肝功不全并碱中毒，肾排酸排酸减少，减少，NH3生成生成NH4+减少，减少，NH3排泄减少，血氨增高排泄减少，血氨增高慢性肝病，肌肉慢性肝病，肌肉组织大量消耗，大量消耗，肌肉代氨减弱，血氨增高肌肉代氨减弱，血氨增高.氨的生成与吸收增加外源性产氨增加肝衰时，消化吸收功能降低，肠氨的生成与吸收增加外源性产氨增加肝衰时，消化吸收功能降低，肠50“酸透析酸透析”乳果糖乳果糖乳酸乳酸醋酸醋酸肝硬化病人便秘肝硬化病人便秘时可以用肥皂水灌可以用肥皂水灌肠吗？.“酸透析酸透析”乳果糖乳酸醋酸肝硬化病人便秘时可以用肥皂水灌肠吗乳果糖乳酸醋酸肝硬化病人便秘时可以用肥皂水灌肠吗511.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝肝严重受重受损，底物，底物 ,ATP ,酶活性活性2.门-体分流 氨氨绕过肝脏血氨清除减少血氨清除减少（reduction in absorption of ammonia).1.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨+CO252Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBlood NH3.LiverfailureproteinNH3NH3urea53Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3urea血血 NH3Shunting Shunting CirculationCirculation门门-体分流体分流体分流体分流.LiverfailureproteinNH3NH3urea54Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBlood NH3Shunting Shunting CirculationCirculation门门-体分流体分流体分流体分流NH3.LiverfailureproteinNH3NH3urea55氨氨对脑组织的毒性作用的毒性作用1.干干扰脑组织的能量代的能量代谢：（1 1）进入三入三羧酸循酸循环的的-酮戊二酸戊二酸 ，ATPATP产生生 。（2 2）NADHNADH消耗消耗过多，呼吸多，呼吸链递氢受阻，受阻，ATPATP产生生 。（3 3）抑制丙）抑制丙酮酸脱酸脱羧酶，使乙，使乙酰辅酶A A生成减少，生成减少，ATPATP产生生 。（4 4）氨与谷氨酸合成谷氨）氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，胺，ATPATP消耗消耗。.氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用1.干扰脑组织的能量代谢：（干扰脑组织的能量代谢：（1）进入三羧）进入三羧56草草酰乙酸乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸檬酸-酮戊二酸戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨谷氨酰胺胺 NH3ATPNADHNADNH3丙丙酮酸酸乙乙酰辅酶ANH3丙酮酸脱羧酶.草酰乙酸琥珀酸柠檬酸草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺NH3A57兴奋性神性神经递质减少减少（乙（乙酰胆碱、谷氨酸）胆碱、谷氨酸）抑制性神抑制性神经递质增多增多（谷氨（谷氨酰胺、胺、-氨基氨基丁酸）丁酸）2.2.使使脑内神内神经递质发生改生改变.兴奋性神经递质减少（乙酰胆碱、谷氨酸）兴奋性神经递质减少（乙酰胆碱、谷氨酸）2.使脑内神经递质发使脑内神经递质发58转氨氨酶草草酰乙酸乙酸谷氨谷氨酰胺胺丙丙酮酸酸乙乙酰辅酶A胆碱胆碱丙酮酸脱羧酶NH3乙乙酰胆碱胆碱琥珀酸琥珀酸-氨基丁酸氨基丁酸柠檬酸檬酸-酮戊二酸戊二酸谷氨酸谷氨酸NADHNAD谷氨酸脱羧酶NH3NH3晚期，氨抑制晚期，氨抑制GABA转氨氨酶.转氨酶草酰乙酸谷氨酰胺丙酮酸乙酰辅酶转氨酶草酰乙酸谷氨酰胺丙酮酸乙酰辅酶A胆碱丙酮酸脱羧酶胆碱丙酮酸脱羧酶NH59血氨增多引起肝性血氨增多引起肝性脑病的机制病的机制细胞胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3对神神经细胞膜的抑制作用胞膜的抑制作用.血氨增多引起肝性脑病的机制细胞血氨增多引起肝性脑病的机制细胞Na+-K+-ATP酶酶Na+N60氨中毒学氨中毒学说的挑的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相程度无相应好好转3.暴暴发性肝炎患者血氨水平与性肝炎患者血氨水平与临床床 表表现无相关性无相关性.氨中毒学说的挑战氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常.62假说二 假性神经递质学说False neurotransmitter hepothesis.假说二假说二假性神经递质学说假性神经递质学说Falseneurotrans63提出依据n n部分肝昏迷患者血氨水平与部分肝昏迷患者血氨水平与临床表床表现无相关无相关性性n 用左旋多巴治用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速可使肝昏迷患者神志迅速 恢复恢复.提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴用左旋多巴64中心论点肝功能肝功能严重障碍重障碍假性神假性神经递质在网状在网状结构神构神经突触部位堆突触部位堆积神神经冲冲动传递障碍障碍中枢神中枢神经系系统功能障碍功能障碍昏迷昏迷.中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积65正常及假性神正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HOHOHO去甲去甲肾上腺素上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺苯乙醇胺.正常及假性神经递质正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HOHO去甲肾上腺素去甲肾上腺素C66gutliverbrainNormal metabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺单胺氧化胺氧化酶.gutliverbrainNormal酪胺酪胺Tyramine67Tyrosine tyraminephenylalanine phenylethylamineLiver Liver failurefailureTyraminephenylethylanine.Tyrosinetyr68Tyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine Liver Liver FailureFailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭ShuntingShunting门门-体分流体分流体分流体分流Tyraminephenylethylamine酪胺苯乙胺.Tyrasine69Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine Liver failureLiver failure 肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭ShuntingShunting门门-体分流体分流体分流体分流Octopaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶.Tyrasine70n nFNT引起引起脑病的机制病的机制(possible mechanism leading to encephalopathy)FNTreplacingreplacingNNTNNT（取代）（取代）（取代）（取代）DisturbingDisturbingneurotransmneurotransmissionission神神神神经经冲冲冲冲动传动传递递受阻受阻受阻受阻Encephalopathy脑病病部位？部位？.FNTreplacingDisturbingEncepha71FNT取代取代NNT的部位的部位网状网状结构上行激构上行激动系系统昏迷昏迷纹状体状体朴翼朴翼样震震颤.FNT取代取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体朴翼样震的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体朴翼样震72脑干网状干网状结构是构是维持意持意识的基的基础大大脑皮皮质间脑脑干网状干网状结构构上行神上行神经冲冲动多次更多次更换神神经元元次次级神神经元元神神经递质突触突触.脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质间脑脑干网状结构上行神经脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质间脑脑干网状结构上行神经73肝功能衰竭肝功能衰竭时，网状，网状结构中的正常神构中的正常神经递质为假性神假性神经递质所取代，致使神所取代，致使神经冲冲动传递发生生障碍障碍次次级神神经元元兴奋真性神真性神经递质突触突触次次级神神经元无元无法正常法正常兴奋假性神假性神经递质竞争争结合受体合受体突触突触NomalHepatic failure.肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，74假说三 血浆氨基酸失衡学说Plasma amino acid imblance hepothesis.假说三假说三血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说Plasmaaminoaci75提出依据n n肝性肝性脑病患者支病患者支链氨基酸（氨基酸（BCAA）/芳香芳香族氨基酸（族氨基酸（AAA）较正常人正常人显著下降著下降(decreasefrom3-3.5to0.6-1.2)n 纠正正BCAA/AAA，患者中枢神，患者中枢神经功能得到功能得到 改善改善.提出依据肝性脑病患者支链氨基酸（提出依据肝性脑病患者支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（A76中心论点胰胰岛素素胰胰岛素素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能障碍肝功能障碍v门体体侧支循支循环AAA竞争入争入脑增多增多抑制真性神抑制真性神经递质生成生成促促进假性神假性神经递质生成生成BCAAAAA.中心论点胰岛素胰岛素中心论点胰岛素胰岛素BCAA/AAA肝功能障碍门体侧支循环肝功能障碍门体侧支循环A77载体血血浆氨基酸失衡与肝性氨基酸失衡与肝性脑病病.载体血浆氨基酸失衡与肝性脑病载体血浆氨基酸失衡与肝性脑病.78与假性神与假性神经递质学学说相比，相比，该学学说强调假性假性神神经递质不不单纯来自来自肠道，也可由芳香族氨道，也可由芳香族氨基酸基酸在在脑内代内代谢生成生成，并，并强调真性神真性神经递质减少减少的作用。是假性神的作用。是假性神经递质学学说的的补充充和和发展展.与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道79假性神假性神经递质学学说与血与血浆氨基酸失衡学氨基酸失衡学说的挑的挑战1.大鼠大鼠脑多巴胺和多巴胺和去甲去甲肾上腺素减少，上腺素减少，动物物仍清醒；仍清醒；脑内内+羟苯乙醇胺，不昏迷；苯乙醇胺，不昏迷；2.肝病（无肝病（无脑病）患者病）患者BCAA/AAA均降低均降低3.部分部分肝性肝性脑病病患者患者+BCAA，纠正失衡，正失衡，脑病未病未见改善改善.假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1.大鼠脑多巴胺大鼠脑多巴胺80假说四 GABA学说 GABA hepothesis.假说四假说四GABA学说学说GABAhepothesis.81提出依据n n实验性肝性性肝性脑病家兔外周血病家兔外周血GABA水平增高水平增高n肝性肝性脑病患者病患者脑内内GABA受体增加受体增加.提出依据实验性肝性脑病家兔外周血提出依据实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高肝性脑病患者水平增高肝性脑病患者82突触后神突触后神经元元突触前神突触前神经元元GABA兴奋Cl-Cl-Cl-Cl-超极化状超极化状态兴奋性下降性下降.突触后神经元突触前神经元突触后神经元突触前神经元GABA兴奋兴奋Cl-Cl-Cl-Cl-83其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用硫醇、酚及短硫醇、酚及短链脂肪酸脂肪酸对脑神神经细胞的毒性胞的毒性毒性物毒性物质甲基甲基吲哚与与吲哚的毒性作用的毒性作用毒性的毒性的协同作用同作用使使脑神神经细胞的胞的Na+-K+-ATP酶活性降低活性降低高高浓度的度的吲哚对脑细胞呼吸具有抑制作用胞呼吸具有抑制作用硫醇、酚及短硫醇、酚及短链脂肪酸互相增脂肪酸互相增强毒性毒性氨与氨与GABAGABA的的协同作用同作用氨与氨基酸比例失衡氨与氨基酸比例失衡氨抑制氨抑制GABA转氨氨酶，使，使GABA不能不能转变成琥珀酸半成琥珀酸半醛，及及进而而变为琥珀酸琥珀酸进入三入三羧酸酸循循环，导致致脑内内GABA蓄蓄积，神神经中枢抑制加深中枢抑制加深高血氨高血氨-胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌增加增加-氨基酸糖异生氨基酸糖异生-高高血糖血糖-胰胰岛素素-增增强肌肉肌肉摄取取BCAA-BCAA/AAA比例下降，大比例下降，大量量AAA入入脑-肝性肝性脑病病.其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神84当前的观念高血氨与血高血氨与血浆氨基酸失衡相互依氨基酸失衡相互依赖，互互为因果，共同促因果，共同促进昏迷昏迷发生生.当前的观念高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进当前的观念高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进85n n综合学说血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素胰胰岛素素谷氨谷氨酰胺胺GABA 转 氨氨酶活性活性促促进AAA进入入脑内内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、5-HT正常正常递质脑内内GABA+谷氨酸.综合学说血氨增高胰高血糖素综合学说血氨增高胰高血糖素谷氨酰胺谷氨酰胺GABA转促进转促进AAA86由此看出，以上几种学由此看出，以上几种学说是通是通过氨的代氨的代谢、转化化而而联系在一起的，相互依系在一起的，相互依赖，互，互为因因果，共同促果，共同促进肝昏迷的肝昏迷的发生。另外，生。另外，对于于不同不同类型的肝性型的肝性脑病病应作作动态的的观察与分察与分析，研究其析，研究其发生生发展展规律，制定出相律，制定出相应的的治治疗措施，措施，这是治是治疗肝性肝性脑病的关病的关键所在。所在。.由此看出，以上几种学说是通过氨的代谢、由此看出，以上几种学说是通过氨的代谢、.87肝性肝性脑病的病的发病基病基础与与诱发因素因素发病基础：血脑屏障通透性改变内毒素、低氧血症内毒素、低氧血症脑血流量降低血流量降低脑毛毛细血管内皮血管内皮肿胀通透性增加通透性增加星行胶星行胶质细胞胞肿胀肝性肝性脑病病时，血氨、硫醇、酚，血氨、硫醇、酚酸酸积聚，聚，损伤脑毛毛细血管内皮血管内皮细胞，星形胶胞，星形胶质细胞及膜上的胞及膜上的Na+-K+-ATP酶，血血脑屏障通屏障通透性增加透性增加能量代能量代谢障碍：障碍：脑中毛中毛细血管内血管内皮皮细胞的胞的Na+-K+-ATP酶活性被血活性被血中毒物抑制中毒物抑制胆酸增加胆酸增加损伤内皮内皮细胞胞.肝性脑病的发病基础与诱发因素发病基础：血脑屏障通透性改变内毒肝性脑病的发病基础与诱发因素发病基础：血脑屏障通透性改变内毒88肝性肝性脑病的病的发病基病基础与与诱发因素因素机体氮平衡改变酸碱失衡低氧、低血流酸中毒，使血脑屏障通透性改变碱中毒时，肾排氨减少，使氨在体内蓄积正氮平衡-AAA利用增加负氮平衡-AAA水平增加内源性氨生成增多发病基础：.肝性脑病的发病基础与诱发因素机体氮平衡改变酸碱失衡低氧、低血肝性脑病的发病基础与诱发因素机体氮平衡改变酸碱失衡低氧、低血89肝性肝性脑病的病的发病基病基础与与诱发因素因素诱发因素:消化道出血利尿剂使用不当镇静剂和麻醉剂使用不当感染其他：过量蛋白饮食肾功能衰竭便秘腹泻手术创伤及麻醉.肝性脑病的发病基础与诱发因素诱发因素肝性脑病的发病基础与诱发因素诱发因素:消化道出血过量蛋白饮食消化道出血过量蛋白饮食90肝性肝性脑病的防治原病的防治原则zz基基础础治治疗疗（保持（保持热热量平衡，水、量平衡，水、电电解解质质及酸碱平衡）及酸碱平衡）zz净净化化肠肠道，抑制毒素的生成与吸收道，抑制毒素的生成与吸收zz纠纠正血正血浆浆氨基酸失衡氨基酸失衡zz清除血中和清除血中和脑脑内的毒性物内的毒性物质质，促，促进进肝功能的会恢复及肝功能的会恢复及肝肝细细胞的再生胞的再生zz对对症治症治疗疗.肝性脑病的防治原则基础治疗（保持热量平衡，水、电解质及酸碱平肝性脑病的防治原则基础治疗（保持热量平衡，水、电解质及酸碱平91肝肝肾综合征合征(Hepatorenal syndrome).肝肾综合征肝肾综合征(Hepatorenalsyndrome).92 是指肝硬化患者在失代是指肝硬化患者在失代偿期期所所发生的功能性生的功能性肾功能衰竭及重功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。小管坏死。肝肝肾综合征合征(hepatorenal syndrome).是指肝硬化患是指肝硬化患93一、肝一、肝肾综合征的合征的类型型(Classification of hepatorenal syndrome).一、肝肾综合征的类型一、肝肾综合征的类型.94(一一)肝性功能性肝性功能性肾衰竭衰竭 (Hepatic functional renal failure)患者患者肾脏无器无器质性病性病变，但但肾血流量明血流量明显减少，减少，肾小小球球滤过率降低，而率降低，而肾小管功小管功能正常。能正常。.(一一)肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭患者肾脏无器质性病患者肾脏无器质性病95(二二)肝性器肝性器质性性肾衰竭衰竭(Hepatic parenchymal renal failure)器器质性性肾衰竭的主要病理衰竭的主要病理变化是化是肾小管坏死。主要与小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。源性内毒素血症和大出血有关。.(二二)肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭器质性肾衰竭的主要病理器质性肾衰竭的主要病理96二、肝性功能性二、肝性功能性肾衰竭的衰竭的发病机制病机制 (Mechanisms of hepatic functional renal failure)肝硬肝硬变患者在失代患者在失代偿期期发生的少尿是功能性的生的少尿是功能性的.二、肝性功能性肾衰竭的发病机制二、肝性功能性肾衰竭的发病机制肝硬变患者在失代偿期发生的少肝硬变患者在失代偿期发生的少97(一一)肾素素-血管血管紧张素系素系统兴奋 (Excitement of renin-angiotension system)肾血流量减少血流量减少激活激活肾素素-血管血管紧张素系素系统肾血管收血管收缩少尿少尿.(一一)肾素肾素-血管紧张素系统兴奋肾血流量减少激活肾素血管紧张素系统兴奋肾血流量减少激活肾素-血管血管98(二二)交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统兴奋(Excitement of sympathetic nervous-adrenal medulla system)交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统兴奋有效循有效循环血量血量血容量血容量水水钠潴留潴留.(二二)交感交感-肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋交感-肾上腺髓质有效循环血量血肾上腺髓质有效循环血量血99(三三)前列腺素合成不足前列腺素合成不足(Diminished synthesis of prostaglandin)前列腺素合前列腺素合成成酶抑制抑制剂肾血流量和血流量和肾小球小球滤过率率.(三三)前列腺素合成不足前列腺素合前列腺素合成不足前列腺素合成酶抑制剂肾血流量和肾成酶抑制剂肾血流量和肾100(四四)内毒素血症内毒素血症(Endotoxemia).(四四)内毒素血症内毒素血症.101(五五)假性神假性神经递质蓄蓄积 (Accumulation of false neurotransmitter)假性神假性神经递质 肾皮皮质血流量血流量.(五五)假性神经递质蓄积假性神经递质假性神经递质蓄积假性神经递质 肾皮质血流量肾皮质血流量.102复习思考题n n肝性肝性脑病的概念。病的概念。n n肝性肝性脑病各学病各学说的主要内容。的主要内容。n n肝性肝性脑病的病的发病基病基础和和诱发因素有哪些？因素有哪些？.复习思考题肝性脑病的概念。复习思考题肝性脑病的概念。.103