病理生理学弥散性血管内凝血ppt课件

第九章 弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)温州医学院病理生理学教研室 戴雍月病理生理学弥散性血管内凝血1第九章 弥散性血管内凝血(disseminated oDIC概念 在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。临床上主要表现为出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血。病理生理学弥散性血管内凝血2DIC概念 在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板：黏附，聚集，释放物质 进一步激活 启动因子凝血因子：内源性凝血系统 因子活化因子活化 外源性凝血系统 TF入血回顾基础知识病理生理学弥散性血管内凝血3血小板：黏附，聚集，释放物质 进一步激活回顾基础知识病理血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放病理生理学弥散性血管内凝血4血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放病理生理学弥散性aaCaCa2+2+a a凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 a aIIIa-a-Caa-a-Caa-a-Caa-a-Ca2+2+2+2+-PL-PL-PL-PLa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PL病理生理学弥散性血管内凝血5a内源性Ca2+a a凝血酶凝血酶原纤维蛋白纤维aaa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PLTFTFVII VIIaVII VIIaCaCa2+2+aa凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 a aIIIa-a-Caa-a-Caa-a-Caa-a-Ca2+2+2+2+-PL-PL-PL-PL病理生理学弥散性血管内凝血6aa-a-Ca2+-PL外源性TFVII 凝血酶原凝血酶原激活物形成激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活固相激活 酶相激活酶相激活、Ca2+（TF）TF-、Ca2+内凝系统内凝系统内凝系统内凝系统外凝系统外凝系统外凝系统外凝系统病理生理学弥散性血管内凝血7 凝血酶原凝血酶形成纤维蛋白形成 a凝血酶凝血过程凝血酶原激活物凝血酶原激活物 形成形成凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原 纤纤维蛋白维蛋白病理生理学弥散性血管内凝血8凝凝血酶原激活物 形成病理生理学弥散性血管内凝血8止血过程病理生理学弥散性血管内凝血9止血过程病理生理学弥散性血管内凝血9抗凝系统：细胞抗凝系统：单核巨噬细胞系统 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 灭活7 9 10 11 体液抗凝系统 血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统 灭活5 8 组织因子途径抑制物 灭活7 10回顾基础知识病理生理学弥散性血管内凝血10抗凝系统：回顾基础知识病理生理学弥散性血管内凝血10单核巨噬细胞系统肝细胞清除促凝物质(内毒素等)清除活化的凝血因子细胞抗凝病理生理学弥散性血管内凝血11单核巨噬细胞系统肝细胞清除促凝物质(内毒素等)清除活化的凝抗凝血酶抗凝血酶和肝素和肝素Antithrombin&Antithrombin&HeparinHeparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a,a,a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X1000X1000病理生理学弥散性血管内凝血12抗凝血酶和肝素去除凝血酶抗凝血酶去除 a,a,a 回顾基础知识纤溶系统：纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物作用：水解纤维蛋白（原）水解纤维蛋白（原）水解凝血酶；水解水解凝血酶；水解,；血浆蛋白；血浆蛋白病理生理学弥散性血管内凝血13 回顾基础知识纤溶系统：病理生理学弥散性血管内凝血13第一节 病因及发病机制第二节 DIC发生发展的影响因素第三节 DIC的分期和分型第四节 功能代谢变化第五节 实验室检查 防治原则病理生理学弥散性血管内凝血14第一节 病因及发病机制病理生理学弥散性血管内凝血14 病理生理学弥散性血管内凝血15 病理生理学弥散性血管内凝血15外科创伤外科创伤恶性肿瘤恶性肿瘤产科疾患产科疾患组织因子组织因子释放释放DICDIC1.1.严重组织损伤严重组织损伤(severe tissue injury)(severe tissue injury)发病机制病理生理学弥散性血管内凝血16外科创伤恶性肿瘤产科疾患组织因子DIC1.严重组织损伤发病机组织因子的活性组织因子的活性组织组织 TFTF（U/mgU/mg）肝脏 10肌肉 20脑 50肺 50胎盘 2000病理生理学弥散性血管内凝血17组织因子的活性组织 TF（U/mg）肝脏 内皮细胞受刺激或损伤表达TF激活凝血系统XII因子激活VEC调节功能丧失DIC2.2.广泛血管内皮细胞损伤广泛血管内皮细胞损伤发病机制严重感染，休克，缺氧，酸中毒病理生理学弥散性血管内凝血18内皮细胞受刺激或损伤表达TF激活凝血系统XII因子激活VEC病理生理学弥散性血管内凝血19病理生理学弥散性血管内凝血193 3、血细胞大量破坏、血细胞大量破坏发病机制 RBC破坏释放 ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展 红细胞素：作用类似TF，触发凝血（1）、病理生理学弥散性血管内凝血203、血细胞大量破坏发病机制 RBC破坏释放 ADP；暴露（2）、中性白细胞、单核细胞 IL-1 TNF 内毒素 TF合成增加 破坏后释放TF 激活外源性凝血系统 内毒素引起肾内毒素引起肾DICDIC病理生理学弥散性血管内凝血21（2）、中性白细胞、单核细胞 内毒素引起肾D（3）、粘附粘附：血小板膜糖蛋白：血小板膜糖蛋白b b与内皮下胶原结合与内皮下胶原结合 聚集聚集：纤维蛋白原：纤维蛋白原 血小板血小板GPb/a GPb/a 纤维蛋白原纤维蛋白原 释放释放：多种促凝物质（：多种促凝物质（PFPF）病理生理学弥散性血管内凝血22（3）、粘附：血小板膜糖蛋白b与内皮下胶原结合 病理生理正常内皮细胞 血小板附着受损的 内皮细胞表面病理生理学弥散性血管内凝血23正常内皮细胞 血小板附着受损的病理生理学弥散性血管内4 4、促凝物质入血、促凝物质入血发病机制羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等病理生理学弥散性血管内凝血244、促凝物质入血发病机制羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等病理生DICDIC形成机制形成机制大量组织大量组织损伤损伤血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子与血小板与血小板耗竭耗竭纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血缺血组织缺血组织损伤损伤释放组织释放组织因子因子-病理生理学弥散性血管内凝血25DIC形成机制大量组织血管内皮血小板凝血因子与血小板纤维蛋白第二节 影响DIC发生发展的因素 一.单核巨噬细胞系统功能受损 病理生理学弥散性血管内凝血26第二节 影响DIC发生发展的因素病理生理学弥散性血管内凝血2严重感染、组织坏死、大剂量使用严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损清除促凝物质和激活的凝清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低血因子的能力降低促进促进DICDIC发生发生 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬病理生理学弥散性血管内凝血27严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单全身性Shwartzman 反应注入小剂量内毒素使单核吞噬细胞系统封闭使单核吞噬细胞系统封闭再注入内毒素24h24h后后出血、休克、肾衰、DIC病理生理学弥散性血管内凝血28全身性Shwartzman 反应注入小剂量内毒素使单核吞噬细肝脏损伤肝脏损伤枯否氏细胞吞噬能力枯否氏细胞吞噬能力抗凝物质生成抗凝物质生成 凝血因子灭活凝血因子灭活 二.肝功能严重障碍肝细胞坏死释放肝细胞坏死释放TF 病理生理学弥散性血管内凝血29肝脏损伤枯否氏细胞吞噬能力抗凝物质生成 凝血因子灭活 二.血液中凝血物质增多抗凝血、纤溶能力减弱高凝状态妊娠:凝血因子含量,PLT 后期纤溶活性 酸中毒:凝血因子活性,血小板聚集性 内皮损伤 内源性凝血途径 三.血液的高凝状态病理生理学弥散性血管内凝血30血液中凝血物质增多高凝妊娠:凝血因子含量,PLT三.血液微循环障碍微循环障碍血小板黏附血小板黏附内皮细胞损伤内皮细胞损伤四.微循环障碍休克清除凝血纤溶产物能力清除凝血纤溶产物能力病理生理学弥散性血管内凝血31微循环障碍血小板黏附内皮细胞损伤四.微循环障碍休克清除凝血纤 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统凝血系统激活，凝血系统激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成纤溶系统激活；纤溶系统激活；凝血因子和血小凝血因子和血小板消耗；板消耗；纤溶系统继发纤溶系统继发性激活，纤溶性激活，纤溶酶大量生成；酶大量生成；FDPFDP产生；产生；实验室实验室检查检查血液血液凝固性凝固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长凝血时间延长凝血时间延长血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验试验阳性阳性 分期病理生理学弥散性血管内凝血32 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶 急性型 严重感染,创伤,产科意外1.按发生快慢分 亚急性期 恶性肿瘤 慢性型 恶性肿瘤 溶血性贫血2.按代偿情况分：失代偿型 代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 轻 慢性,恢复期 症状 典型 不明显 不典型 实验室检查 凝血因子 无明显异常 凝血因子 分型病理生理学弥散性血管内凝血33 分型病理生理学弥散性血管内凝血33DIC出血（腹主动脉瘤术后）一、出血一、出血 (Bleeding)(Bleeding)病理生理学弥散性血管内凝血34DIC出血（腹主动脉瘤术后）一、出血(Bleeding)病一、出血一、出血 (Bleeding)(Bleeding)机制机制1.凝血物质减少2.纤维蛋白溶解系统被激活 a 3.纤溶降解产物（FDP）的抗凝作用纤溶酶原激活物增多纤溶酶原激活物增多对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制3P试验,D-二聚体检查病理生理学弥散性血管内凝血35一、出血(Bleeding)1.凝血物质减少2.纤维蛋白溶3P试验：即鱼精蛋白副凝试验纤维蛋白单体纤维蛋白单体FDP鱼精蛋白鱼精蛋白意义：DIC患者呈阳性反应+病理生理学弥散性血管内凝血363P试验：即鱼精蛋白副凝试验纤维蛋白单体FDP鱼精蛋白意义：二、脏器功能障碍二、脏器功能障碍微血栓大量形成肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 少尿少尿,蛋白尿蛋白尿,血尿血尿肺肺呼衰呼衰 呼吸困难呼吸困难,肺出血肺出血脑脑 出血出血 坏死坏死 神志改变神志改变 惊厥惊厥 黄疸黄疸 肝功能衰竭肝功能衰竭消化系统消化系统-呕吐呕吐,腹泻腹泻,消化道出血消化道出血内分泌内分泌-肾上腺肾上腺 “华华-佛综合征佛综合征”垂体垂体 “席汉综合征席汉综合征”病理生理学弥散性血管内凝血37二、脏器功能障碍微血栓大量形成肾-肾功能障碍 少尿,微血栓栓塞血管微血栓栓塞血管回心血量减少回心血量减少出出 血血血容量减少血容量减少心肌供血减少心肌供血减少三、休克（三、休克（shockshock）缺血、酸中毒缺血、酸中毒抑制心肌舒缩抑制心肌舒缩冠脉微血栓栓塞冠脉微血栓栓塞心输出量心输出量a激肽 肥大细胞补体 释放组胺组胺纤溶 噬碱粒细胞微血管扩张通透性微血管扩张通透性病理生理学弥散性血管内凝血38微血栓栓塞血管回心血量减少出 血血容量减少心肌供血减少四、微血管性溶血性贫血四、微血管性溶血性贫血因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受机械力作用而破裂所引起的贫血纤维蛋白丝纤维蛋白丝血流冲力血流冲力病理生理学弥散性血管内凝血39四、微血管性溶血性贫血因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受 RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）病理生理学弥散性血管内凝血40 RBC悬挂在纤维蛋白索上病理生理学弥散性血管内凝血4裂体细胞（schistocyte）：在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等形态特殊的变形红细胞碎片.病理生理学弥散性血管内凝血41裂体细胞（schistocyte）：病理生理学弥散性血管内凝凝血激活纤溶激活微血栓形成器官功能障碍纤维蛋白网凝血因子血小板消耗FDP休克贫血出血病理生理学弥散性血管内凝血42凝血激活纤溶激活微血栓形成器官功能障碍纤维蛋白网凝血因子血小 防治原则1.积极防治原发病2.改善微循环：扩容、解除血管痉挛3.高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT 继发性纤溶抗进期：抗纤溶 补充全血、血浆、PLT、Fbg等病理生理学弥散性血管内凝血43 防治原则积极防治原发病病理生理学弥散性血管内凝血43本章目的要求名词：DIC、裂体细胞、FDP 掌握 DIC的发病机制；DIC功能代谢变化 熟悉 影响DIC发生发展的因素；DIC的分期分型了解 DIC的防治原则病理生理学弥散性血管内凝血44本章目的要求名词：DIC、裂体细胞、FDP 病理生理学弥病理生理学弥散性血管内凝血45Thank you!病理生理学弥散性血管内凝血45