病理生理学学时肝功能不全春课件

病理生理学学时肝功能不病理生理学学时肝功能不全春全春病理生理学学病理生理学学时时肝功能不全春肝功能不全春1第十五章第十五章肝功能不全肝功能不全第十五章肝功能不全第十五章肝功能不全2第一节第一节 概概 述述v肝脏是人体最大的肝脏是人体最大的腺体腺体v肝脏是最大的肝脏是最大的代谢器官代谢器官第一第一节节 概概 述肝述肝脏脏是人体最大的腺体是人体最大的腺体3一、一、肝脏疾病的肝脏疾病的 常见常见病因病因和和机制机制 1.生物性生物性 2.理化性理化性 3.遗传性遗传性 4.免疫性免疫性 5.营养性营养性一、肝一、肝脏脏疾病的疾病的 常常见见病病4二、二、肝脏细胞肝脏细胞与肝功能不全与肝功能不全v肝实质细胞肝实质细胞肝细胞肝细胞v非实质细胞非实质细胞肝巨噬细胞肝巨噬细胞（Kuffer细胞）细胞）肝星形细胞（贮脂细胞）肝星形细胞（贮脂细胞）肝脏相关淋巴细胞（肝脏相关淋巴细胞（Pit细胞）细胞）肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞二、肝二、肝脏细脏细胞与肝功能不全肝胞与肝功能不全肝实质细实质细胞胞肝肝细细胞胞5(一一)肝细胞损害肝细胞损害v代谢代谢障碍：障碍：低血糖、低蛋白血症低血糖、低蛋白血症v水、电解质水、电解质代谢紊乱代谢紊乱：腹水、低钠血症、低钾血症腹水、低钠血症、低钾血症v胆汁胆汁分泌和排泄障碍：分泌和排泄障碍：高胆红素血症、黄疸高胆红素血症、黄疸v凝血凝血功能障碍：功能障碍：出血、出血、DICv生物转化生物转化功能障碍：功能障碍：药物、毒物、激素药物、毒物、激素(一一)肝肝细细胞胞损损害代害代谢谢障碍：低血糖、低蛋白血症障碍：低血糖、低蛋白血症6(二二)其他细胞其他细胞v肝肝Kuffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症v肝星形细胞与肝纤维化肝星形细胞与肝纤维化v肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝窦内皮细胞与肝功能障碍vPit细胞与肝功能障碍细胞与肝功能障碍 (二二)其他其他细细胞肝胞肝Kuffer细细胞与胞与肠肠源性内毒素血症源性内毒素血症7肝脏细胞肝脏细胞与肝功能不全与肝功能不全 通过肝脏各种细胞的相互作用通过肝脏各种细胞的相互作用,使使细胞因子网络激活，细胞因子网络激活，最终导致肝功最终导致肝功能障碍！能障碍！肝肝脏细脏细胞与肝功能不全胞与肝功能不全 通通过过肝肝脏脏各种各种细细胞的相互作用胞的相互作用8v各种病因严重损害肝脏细胞各种病因严重损害肝脏细胞,使其使其代谢、代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称为能障碍及肝性脑病等临床综合征，称为肝功能不全。肝功能不全。v肝功能不全的晚期为肝功能衰竭肝功能不全的晚期为肝功能衰竭什么是什么是肝功能不全肝功能不全？（hepatic insufficiencyhepatic insufficiency）各种病因各种病因严严重重损损害肝害肝脏细脏细胞胞,使其代使其代谢谢、分泌、合成、解毒、免疫等、分泌、合成、解毒、免疫等9第二节第二节 肝性脑病肝性脑病第二第二节节 肝性肝性脑脑病病10什么是什么是肝性脑病肝性脑病？在排除其他已知脑疾病的前提下，在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于继发于严重肝功能紊乱严重肝功能紊乱的一系列严的一系列严重的重的神经精神综合征神经精神综合征。晚期发生不。晚期发生不可逆性可逆性肝昏迷肝昏迷甚至死亡。甚至死亡。人格改变、智力减弱、意识障碍人格改变、智力减弱、意识障碍什么是肝性什么是肝性脑脑病？在排除其他已知病？在排除其他已知脑脑疾病的前提下，疾病的前提下，继发继发于于严严重肝功重肝功11肝性脑病的特点肝性脑病的特点v继发性继发性：症状继发于严重肝脏疾病（：症状继发于严重肝脏疾病（注意注意：同：同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE）。）。v阶段性阶段性：临床表现是一个从轻到重的连续过程，：临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为分为可人为分为4期期，肝性昏迷是肝性昏迷是最后阶段。最后阶段。肝性肝性脑脑病的特点病的特点继发继发性：症状性：症状继发继发于于严严重肝重肝脏脏疾病（注意：同疾病（注意：同时时出出现现12分期分期一期（前驱期）一期（前驱期）二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：v明显人格障碍、行为异常、扑翼样震颤明显人格障碍、行为异常、扑翼样震颤三期（昏睡期）：能唤醒三期（昏睡期）：能唤醒四期（昏迷期）：不能唤醒四期（昏迷期）：不能唤醒分期一期（前分期一期（前驱驱期）期）13肝性脑病的肝性脑病的发病机制目前有发病机制目前有几种学说几种学说？氨氨中毒学说中毒学说-氨基丁酸氨基丁酸（GABA)学说学说 假性神经递质假性神经递质学说学说 血浆血浆氨基酸失衡氨基酸失衡学说学说 其它神经毒质其它神经毒质的作用：锰、硫醇、酚、短链脂肪酸等的作用：锰、硫醇、酚、短链脂肪酸等 肝性肝性脑脑病的病的发发病机制目前有几种学病机制目前有几种学说说？氨中毒学氨中毒学说说14(一一)氨中毒学说氨中毒学说v肝功能严重障碍时肝功能严重障碍时血氨为什么增高血氨为什么增高？v氨对脑组织有哪些氨对脑组织有哪些毒性作用毒性作用？(一一)氨中毒学氨中毒学说说肝功能肝功能严严重障碍重障碍时时血氨血氨为为什么增高？什么增高？15肝功能严重障碍时肝功能严重障碍时血氨为什么增高血氨为什么增高？尿素合成减少，氨尿素合成减少，氨清除不足清除不足氨的氨的产生增多产生增多肝功能肝功能严严重障碍重障碍时时血氨血氨为为什么增高？尿素合成减少，氨清除不足什么增高？尿素合成减少，氨清除不足16琥珀酰琥珀酰精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+COCO2 2氨甲酰氨甲酰磷酸盐磷酸盐尿素尿素肝严重受损，肝严重受损，底物底物 ,ATP ,ATP ,酶活性酶活性 氨氨绕过肝脏绕过肝脏为什么尿素合成减少，为什么尿素合成减少，为什么尿素合成减少，为什么尿素合成减少，氨清除不足氨清除不足氨清除不足氨清除不足？琥珀琥珀酰酰精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸鸟鸟氨酸瓜氨酸氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2氨甲氨甲酰酰尿素肝尿素肝严严重受重受17proteinNH3NH3尿素尿素正常代谢正常代谢proteinNH3NH3尿素正常代尿素正常代谢谢18肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3尿素尿素Blood NH3肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3尿素尿素Blood NH319proteinNH3NH3尿素尿素血血 NH3门门-体分流体分流肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3尿素尿素血血 NH3门门-体分流体分流肝肝20肝功能严重障碍时，由于代谢障碍ATP供给不足；血浆氨基酸失衡的原因？（2）血脑屏障通透性增加：TNF-、IL-6因而使其血中含量减少。肝严重受损，底物 ,ATP ,酶活性由于患者通气过度发生呼吸性碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂利尿，则肾小管腔中H+减少，生成NH4+减少，而NH3弥散入血增加。鸟氨酸循环的酶系统严重受损；肝巨噬细胞（Kuffer细胞）肠腔内pH降低，可减少从肠腔吸收氨，因而，临床上应用在肠道不易吸收的乳果糖，使在肠腔内被细菌分解产生乳酸、醋酸，降低肠腔内pH，减少氨的吸收，达到降低血氨作用。肝脏相关淋巴细胞（Pit细胞）在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于严重肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。proteinNH3NH3尿素尿素Blood NH3NH3门门-体分流体分流肝衰竭肝衰竭肝功能肝功能严严重障碍重障碍时时，由于代，由于代谢谢障碍障碍ATP供供给给不足；不足；protein21肝功能严重障碍时，由于代谢障碍肝功能严重障碍时，由于代谢障碍ATP供给不足供给不足；鸟氨酸循环的鸟氨酸循环的酶系统严重受损酶系统严重受损；以及；以及各种基质缺失各种基质缺失等使由等使由氨合成尿素明显减少氨合成尿素明显减少，导致血氨增高，导致血氨增高。门门-体分流体分流，氨绕过肝脏直接进入血循环。，氨绕过肝脏直接进入血循环。为什么尿素合成减少，为什么尿素合成减少，为什么尿素合成减少，为什么尿素合成减少，氨清除不足氨清除不足氨清除不足氨清除不足？肝功能肝功能严严重障碍重障碍时时，由于代，由于代谢谢障碍障碍ATP供供给给不足；不足；鸟鸟氨酸循氨酸循环环的的酶酶22肝功能严重障碍时肝功能严重障碍时血氨为什么增高血氨为什么增高？尿素合成减少，氨尿素合成减少，氨清除不足清除不足v鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍v门门-体分流体分流氨的氨的产生增多产生增多v肠道产氨肠道产氨v肌肉产氨肌肉产氨v肾脏产氨肾脏产氨肝功能肝功能严严重障碍重障碍时时血氨血氨为为什么增高？尿素合成减少，氨清除不足什么增高？尿素合成减少，氨清除不足23为什么为什么氨的产生增多氨的产生增多？1.1.肠道产氨肠道产氨2.2.肌肉产氨肌肉产氨3.3.肾脏产氨肾脏产氨肝功能严重障碍时：肝功能严重障碍时：未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留，使肠内氨基酸增多；，使肠内氨基酸增多；肠道细菌活跃肠道细菌活跃，释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；，释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；肝硬化晚期合并肝硬化晚期合并肾排除尿素减少肾排除尿素减少，尿素弥散入肠道增加；，尿素弥散入肠道增加；合并合并上消化道出血，肠道蛋白质增多上消化道出血，肠道蛋白质增多，均使肠道产氨增多。，均使肠道产氨增多。肝性脑病患者昏迷前，可出现明显的躁动、震颤等肝性脑病患者昏迷前，可出现明显的躁动、震颤等肌肉活动增强肌肉活动增强的症状，肌肉中的症状，肌肉中腺苷酸分解代谢增强腺苷酸分解代谢增强，肌肉产氨增多。，肌肉产氨增多。由于由于患者通气过度患者通气过度发生呼吸性碱中毒或应用了发生呼吸性碱中毒或应用了碳酸碳酸酐酶抑制剂利尿酐酶抑制剂利尿，则肾小管腔中，则肾小管腔中H H+减少，减少，生成生成NHNH4 4+减少减少，而，而NHNH3 3弥散入血增加。弥散入血增加。为为什么氨的什么氨的产产生增多？生增多？1.肠肠道道产产氨氨2.肌肉肌肉产产氨氨3.肾脏产肾脏产氨氨24为什么临床上为什么临床上应用乳果糖应用乳果糖可降低血氨？可降低血氨？肠道肠道pH对氨的吸收有影响对氨的吸收有影响：v类似于肾小管腔，肠腔中类似于肾小管腔，肠腔中H+减少，生成减少，生成NH4+减少，减少，NH3弥散入血则增加。弥散入血则增加。v肠腔内肠腔内pH降低，可减少从肠腔吸收氨，因而，临床降低，可减少从肠腔吸收氨，因而，临床上应用在肠道不易吸收的上应用在肠道不易吸收的乳果糖，使在肠腔内被细乳果糖，使在肠腔内被细菌分解产生乳酸、醋酸，降低肠腔内菌分解产生乳酸、醋酸，降低肠腔内pH，减少氨的，减少氨的吸收，达到降低血氨作用。吸收，达到降低血氨作用。为为什么什么临临床上床上应应用乳果糖可降低血氨？用乳果糖可降低血氨？肠肠道道pH对对氨的吸收有影响：氨的吸收有影响：25氨氨对对脑组织有哪些脑组织有哪些毒性作用毒性作用？使脑内使脑内神经递质神经递质发生改变：兴奋性递质乙酰胆碱、谷氨发生改变：兴奋性递质乙酰胆碱、谷氨酸减少，抑制性递质酸减少，抑制性递质-氨基丁酸、谷氨酰胺增多。氨基丁酸、谷氨酰胺增多。干扰脑细胞干扰脑细胞能量代谢能量代谢氨进入脑内后转变成毒性较低的谷氨进入脑内后转变成毒性较低的谷氨酰胺过程中，使氨酰胺过程中，使ATP的产生减少而消耗增多，不能维的产生减少而消耗增多，不能维持中枢神经系统的兴奋活动。持中枢神经系统的兴奋活动。影响影响神经细胞膜神经细胞膜电位、兴奋及传导等活动电位、兴奋及传导等活动氨氨对脑组织对脑组织有哪些毒性作用？使有哪些毒性作用？使脑脑内神内神经递质发经递质发生改生改变变：兴奋兴奋性性递质递质26草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NH3-氨基丁酸氨基丁酸NH31.1.脑内脑内神经递质神经递质发生改变发生改变草草酰酰乙酸琥珀酸乙酸琥珀酸柠柠檬酸檬酸-酮酮戊二酸谷氨酸戊二酸谷氨酸谷氨谷氨酰酰胺胺NH327脑内脑内神经递质发生了怎样的改变？神经递质发生了怎样的改变？兴奋性递质兴奋性递质 乙酰胆碱、谷氨酸乙酰胆碱、谷氨酸抑制性递质抑制性递质 -氨基丁酸、谷氨酰胺氨基丁酸、谷氨酰胺中枢神经系统中枢神经系统功能抑制功能抑制脑脑内神内神经递质发经递质发生了怎生了怎样样的改的改变变？兴奋兴奋性性递质递质抑制性抑制性递质递质中中282.为什么氨干扰了脑细胞的能量代谢？NADHNADHNADNADNHNH3NHNH3 3 -酮戊二酮戊二酸酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATP（1 1）丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶活性被氨抑制，三羧酸循环中的活性被氨抑制，三羧酸循环中的NADHNADH和乙酰辅酶和乙酰辅酶A A生生成减少，成减少，ATPATP产生减少产生减少。（2 2）丙酮酸脱氢酶和丙酮酸脱氢酶和-酮戊二酸脱氢酶酮戊二酸脱氢酶活性受抑制，三羧酸循环的重活性受抑制，三羧酸循环的重要中间产物要中间产物-酮戊二酸被水平降低，酮戊二酸被水平降低，ATPATP产生减少产生减少。（3 3）氨进入脑内后转变成毒性较低的谷氨酰胺过程中，呼吸链中完成）氨进入脑内后转变成毒性较低的谷氨酰胺过程中，呼吸链中完成递氢过程的递氢过程的NADHNADH被大量消耗，被大量消耗，ATPATP产生减少产生减少。（4 4）氨转变成谷氨酰胺氨转变成谷氨酰胺时直接时直接消耗大量消耗大量ATPATP。（5 5）破坏）破坏苹果酸苹果酸-天冬氨酸穿梭天冬氨酸穿梭过程，过程，能量生成障碍能量生成障碍。2.为为什么氨干什么氨干扰扰了了脑细脑细胞的能量代胞的能量代谢谢？NADHNADNH3NH293.3.3.3.氨如何氨如何氨如何氨如何抑制神经细胞膜？抑制神经细胞膜？抑制神经细胞膜？抑制神经细胞膜？v氨与钾离子竞争氨与钾离子竞争通过细通过细胞膜上钠泵入细胞，细胞膜上钠泵入细胞，细胞内缺钾；胞内缺钾；v氨干扰钠泵活性氨干扰钠泵活性，影响，影响细胞内外细胞内外NaNa+、K K+分布。分布。进而影响膜电位和兴奋进而影响膜电位和兴奋及传导等功能。及传导等功能。细胞细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH33.氨如何抑制神氨如何抑制神经细经细胞膜？氨与胞膜？氨与钾钾离子离子竞竞争通争通过细过细胞膜上胞膜上钠泵钠泵入入细细30（二）二）-氨基丁酸氨基丁酸（GABAGABA）学说学说GABA是抑制性神经递质是抑制性神经递质v使神经细胞膜对使神经细胞膜对Cl-通透性增高，通透性增高，大量大量Cl-顺浓度差顺浓度差跨膜转运，使细胞膜极化阻滞。跨膜转运，使细胞膜极化阻滞。CNS功能抑制。功能抑制。肝功能严重障碍肝功能严重障碍,一定浓度范围内氨增强一定浓度范围内氨增强GABA能神经活动能神经活动（二）（二）-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）学）学说说GABA是抑制性神是抑制性神经递质经递质31Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABAGABAGABA作用示意图作用示意图Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABAGABA作用示意作用示意图图32(三三)假性神经递质假性神经递质学说学说真性神经递质真性神经递质 去甲肾上腺素和多巴胺去甲肾上腺素和多巴胺等在等在神经突触间传递信神经突触间传递信息，维持脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能。息，维持脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能。当真性神经递质被当真性神经递质被假性神经递质假性神经递质取代取代 脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能活动减脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能活动减弱，弱，大脑皮质将从兴奋转入抑制状态，产生昏睡大脑皮质将从兴奋转入抑制状态，产生昏睡等等情况。情况。(三三)假性神假性神经递质经递质学学说说真性神真性神经递质经递质33HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOH34HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOH35谁是谁是假性神经递质假性神经递质？苯乙醇胺和羟苯乙醇胺苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在在化学结构化学结构上与正常神经递质上与正常神经递质相似相似，当其增多时可，当其增多时可取代取代去甲肾上腺素和多巴胺被摄取、贮去甲肾上腺素和多巴胺被摄取、贮存和释放，但存和释放，但生理效应生理效应远较去甲肾上腺远较去甲肾上腺素和多巴胺素和多巴胺弱弱，称为假性神经递质。，称为假性神经递质。谁谁是假性神是假性神经递质经递质？苯乙醇胺和苯乙醇胺和羟羟苯乙醇胺苯乙醇胺36假性神经递质假性神经递质学说学说假性神经递质假性神经递质形成的机制形成的机制？假性神经递质假性神经递质引起肝性昏迷的机制？引起肝性昏迷的机制？假性神假性神经递质经递质学学说说假性神假性神经递质经递质形成的机制？形成的机制？37gutliverbrain正常代谢正常代谢酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺MAOgutliverbrain正常代正常代谢谢酪胺酪胺TyramineTyr38肝衰竭肝衰竭酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺肝衰竭酪胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺肝衰竭酪胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺39肝衰竭肝衰竭门门-体分流体分流酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺肝衰竭肝衰竭门门-体分流体分流酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺40羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺-羟化酶羟化酶肝衰竭肝衰竭门门-体分流体分流羟羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟羟化化酶酶肝衰竭肝衰竭门门41生物转化功能障碍：药物、毒物、激素人格改变、智力减弱、意识障碍第二节 肝性脑病肠道细菌活跃，释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；第三节 肝肾综合征为什么氨干扰了脑细胞的能量代谢？什么是肝功能不全？（hepatic insufficiency）氨对脑组织有哪些毒性作用？-氨基丁酸（GABA)学说L-多巴：进入CNS后生成 真性神经递质，并改善肾功能-氨基丁酸、谷氨酰胺尿素合成减少，氨清除不足Blood NH3通过肝脏各种细胞的相互作用,使细胞因子网络激活，最终导致肝功能障碍！GABA是抑制性神经递质人格改变、智力减弱、意识障碍L-多巴：进入CNS后生成 真性神经递质，并改善肾功能假性神经递质假性神经递质形成的机制形成的机制？正常情况下正常情况下：蛋白质蛋白质在消化道中经水解生成在消化道中经水解生成氨基酸氨基酸。其中芳香族氨基酸其中芳香族氨基酸苯丙氨酸和酪氨酸苯丙氨酸和酪氨酸，经肠道细，经肠道细菌释放的脱羧酶的作用，分别被分解为菌释放的脱羧酶的作用，分别被分解为苯乙胺和酪胺苯乙胺和酪胺，这些胺类经门静脉输送到肝，在这些胺类经门静脉输送到肝，在单胺氧化酶单胺氧化酶作用下而作用下而被氧化分解而解毒被氧化分解而解毒。当肝功能严重障碍时当肝功能严重障碍时：肝脏的解毒功能低下，或由于：肝脏的解毒功能低下，或由于门脉高压时，肠道内蛋白门脉高压时，肠道内蛋白质质腐败分解过程增强，有大腐败分解过程增强，有大量量苯乙胺和酪胺苯乙胺和酪胺经门体侧支循环绕过肝脏直接进入体经门体侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，使其循环，使其血中浓度增高，进入脑内增多血中浓度增高，进入脑内增多，在，在-羟化羟化酶作用下分别生成酶作用下分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。生物生物转转化功能障碍：化功能障碍：药药物、毒物、激素假性神物、毒物、激素假性神经递质经递质形成的机制？形成的机制？42假性神经递质假性神经递质取代取代真性神经递质的真性神经递质的部位部位：网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷纹状体纹状体扑翼样震颤扑翼样震颤假性神经假性神经递质递质取代取代神经冲动神经冲动传递受阻传递受阻部位？部位？脑脑病病假性神假性神经递质经递质取代真性神取代真性神经递质经递质的部位：网状的部位：网状结结构上行激构上行激动动系系统统昏迷昏迷43为什么为什么应用左旋多巴应用左旋多巴可以明显改善肝性可以明显改善肝性脑病的病情？脑病的病情？因为因为去甲肾上腺素和多巴胺去甲肾上腺素和多巴胺不能通不能通过血脑屏障，而其前体过血脑屏障，而其前体左旋多巴却可进左旋多巴却可进入脑内，并在脑内最后转变成去甲肾上入脑内，并在脑内最后转变成去甲肾上腺素和多巴胺腺素和多巴胺，正常神经，正常神经递质增多，将递质增多，将与假性与假性神经神经递质竞争，使神经传导功能递质竞争，使神经传导功能恢复，促进患者的苏醒。恢复，促进患者的苏醒。为为什么什么应应用左旋多巴可以明用左旋多巴可以明显显改善肝性改善肝性脑脑病的病情？病的病情？44(四四)血浆血浆氨基酸失衡氨基酸失衡学说学说正常：正常：支链氨基酸支链氨基酸（BCAA)BCAA)/芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)(AAA)肝功能严重障碍肝功能严重障碍:血浆氨基酸失平衡：血浆氨基酸失平衡：(四四)血血浆浆氨基酸失衡学氨基酸失衡学说说正常：肝功能正常：肝功能严严重障碍重障碍:45血浆氨基酸失衡的血浆氨基酸失衡的原因原因？血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡引起肝性昏迷的机制引起肝性昏迷的机制？血浆血浆氨基酸失衡氨基酸失衡学说学说血血浆浆氨基酸失衡的原因？血氨基酸失衡的原因？血浆浆氨基酸失衡学氨基酸失衡学说说46肝功能严重障碍，肝细胞灭活胰岛素和胰高血糖素的功能减弱，使两者浓度肝功能严重障碍，肝细胞灭活胰岛素和胰高血糖素的功能减弱，使两者浓度均增高，但胰高血糖素较胰岛素升高更为显著，使血中均增高，但胰高血糖素较胰岛素升高更为显著，使血中胰岛素胰岛素/胰高血糖素比胰高血糖素比值下降，体内分解代谢大于合成代谢值下降，体内分解代谢大于合成代谢。v胰高血糖素的增多胰高血糖素的增多，使组织蛋白分解代谢增强，使组织蛋白分解代谢增强，致使，致使大量芳香族氨基酸大量芳香族氨基酸由肝和肌肉释放入血由肝和肌肉释放入血。v血中胰岛素水平增高，血中胰岛素水平增高，胰岛素可促进肌肉组织摄取和利用支链氨基酸胰岛素可促进肌肉组织摄取和利用支链氨基酸。因而使其血中含量减少。因而使其血中含量减少。肝功能严重障碍，肝功能严重障碍，对芳香族氨基酸的降解能力降低对芳香族氨基酸的降解能力降低；同时肝脏的糖异生作用；同时肝脏的糖异生作用障碍，使障碍，使芳香族氨基酸转为糖的能力降低芳香族氨基酸转为糖的能力降低，使血中芳香族氨基酸含量增高。，使血中芳香族氨基酸含量增高。血浆氨基酸失衡的血浆氨基酸失衡的原因？原因？肝功能肝功能严严重障碍，肝重障碍，肝细细胞胞灭灭活胰活胰岛岛素和胰高血糖素的功能减弱，使两素和胰高血糖素的功能减弱，使两47血浆氨基酸失衡的血浆氨基酸失衡的原因？原因？肝肝衰衰 竭竭胰高血糖素胰高血糖素蛋白质分解蛋白质分解胰岛素胰岛素肌肉利用肌肉利用 BCAABCAAAAAAAA降解、转化降解、转化Blood AAABlood AAABloodBlood BCAA BCAA血血浆浆氨基酸失衡的原因？胰高血糖素氨基酸失衡的原因？胰高血糖素蛋白蛋白质质分解分解胰胰岛岛素素肌肉利肌肉利48氨基酸失衡氨基酸失衡引起脑病的机制引起脑病的机制？生理情况下生理情况下，芳香族氨基酸与支链氨基酸同属电中性氨基酸，并由同，芳香族氨基酸与支链氨基酸同属电中性氨基酸，并由同一载体转运而通过血脑屏障，且彼此间有相互竞争抑制作用。一载体转运而通过血脑屏障，且彼此间有相互竞争抑制作用。肝功能严重障碍，肝功能严重障碍，当血中芳香族氨基酸浓度增高而支链氨基酸浓度降当血中芳香族氨基酸浓度增高而支链氨基酸浓度降低时，低时，进入脑组织的芳香族氨基酸的量就增多进入脑组织的芳香族氨基酸的量就增多，使，使脑细胞中苯丙氨酸、脑细胞中苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸浓度均升高酪氨酸和色氨酸浓度均升高：v通过抑制酪氨酸羟化酶或（和）多巴脱羧酶，使通过抑制酪氨酸羟化酶或（和）多巴脱羧酶，使多巴胺和去甲肾上腺素合多巴胺和去甲肾上腺素合成减少。成减少。v苯丙氨酸和酪氨酸在芳香族氨基酸脱羧酶作用下，分别苯丙氨酸和酪氨酸在芳香族氨基酸脱羧酶作用下，分别生成羟苯乙醇胺和生成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺苯乙醇胺，使脑内产生大量假性神经递质。，使脑内产生大量假性神经递质。v色氨酸先羟化成色氨酸先羟化成5-羟色氨酸，再通过芳香族氨基酸脱羧酶羟色氨酸，再通过芳香族氨基酸脱羧酶生成生成5-羟色胺羟色胺（5-HT）。5-HT是重要的抑制性神经递质，同时可被儿茶酚胺神经元摄是重要的抑制性神经递质，同时可被儿茶酚胺神经元摄取而取代贮存的去甲肾上腺素，又是一种假性神经递质。取而取代贮存的去甲肾上腺素，又是一种假性神经递质。氨基酸失衡引起氨基酸失衡引起脑脑病的机制？生理情况下，芳香族氨基酸与支病的机制？生理情况下，芳香族氨基酸与支链链氨基氨基49苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化AAAAAABCAABCAA血脑屏障血脑屏障5-5-羟色氨酸羟色氨酸5-5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa苯乙胺苯乙醇胺脱苯乙胺苯乙醇胺脱羧羧-羟羟 化酪胺化酪胺羟羟苯乙醇胺脱苯乙醇胺脱羧羧-羟羟化化AAA50氨基酸失衡氨基酸失衡引起脑病的机制？引起脑病的机制？1.中枢中枢 假性神经递质假性神经递质2.中枢中枢 真性神经递质真性神经递质3.中枢中枢 5-HT（抑制性和假性神经递质）（抑制性和假性神经递质）氨基酸失衡引起氨基酸失衡引起脑脑病的机制？病的机制？1.中枢中枢 假性神假性神经递质经递质2.中中51三、肝性脑病的影响因素（1 1）氮负荷增加：）氮负荷增加：最常见的诱因最常见的诱因 外源性：上消化道出血外源性：上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等、过量蛋白饮食、输血等 内源性：内源性：氮质血症、碱中毒、便秘、感染等氮质血症、碱中毒、便秘、感染等（2 2）血脑屏障通透性增加：）血脑屏障通透性增加：TNF-TNF-、IL-6IL-6（3 3）脑的敏感性增高：药物、毒物、感染、缺氧、电解质紊乱）脑的敏感性增高：药物、毒物、感染、缺氧、电解质紊乱上消化道出血上消化道出血是肝性脑病最重要的是肝性脑病最重要的诱因诱因！三、肝性三、肝性脑脑病的影响因素（病的影响因素（1）氮）氮负负荷增加：最常荷增加：最常见见的的诱诱因（因（2）血）血523.3.病因防治：病因防治：预防肝功能进一步恶化；预防肝功能进一步恶化；人工肝；人工肝；肝移植肝移植等等2.2.针对发病机制针对发病机制降低血氨：肠道抗生素、降低血氨：肠道抗生素、乳果糖乳果糖、谷氨酸谷氨酸、精氨酸等、精氨酸等L-L-多巴多巴：进入：进入CNSCNS后生成后生成 真性神经递质，并改善肾功能真性神经递质，并改善肾功能氨基酸治疗：输入富含氨基酸治疗：输入富含BCAABCAA的溶液的溶液1.1.预防诱因：预防诱因：防止出血防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等防治原则防治原则防治原则防治原则3.病因防治：病因防治：预预防肝功能防肝功能进进一步一步恶恶化；化；人工肝；肝移植等人工肝；肝移植等2.针针53 第三节第三节 肝肾综合征肝肾综合征 第三第三节节 肝肝肾综肾综合征合征54 概概 述述肝肾综合征肝肾综合征概念概念v肝硬化肝硬化失代偿期或失代偿期或急性重症肝炎急性重症肝炎时，继发于时，继发于肝功能衰竭基础上的肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭功能性肾衰竭。类型类型v肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭v肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭（急性肾小管坏死）（急性肾小管坏死）概概 述肝述肝肾综肾综合征概念合征概念55谢谢观看谢谢观看谢谢观谢谢观看看57谢谢观看谢谢观看谢谢观谢谢观看看58