胎盘早剥的临床诊断与处理ppt课件

胎盘早剥的临床诊断与处理胎盘早剥的临床诊断与处理1（优选）胎盘早剥的临床诊断与处理（优选）胎盘早剥的临床诊断与处理2病史wLMP:201610中旬。G4P0A3，人流3次。停经1月验尿EIPT（），孕早期无不良接触史，未产检，入院前7+小时无明显诱因下开始出现阵发性下腹隐痛，1小时前开始腹痛加剧，呈持续性，伴头晕、冷汗，恶心，无呕吐，无阴道流血、流水等不适。w有高血压病史2年，未服药，未监测血压。病史3查体w血压154/94mmHg，心率77次/分，心肺听诊无异常。w腹隆，宫底脐上两横指，可及强直性宫缩，未及胎心音，阴查宫口未开，宫颈Bishop评分3分，胎膜存。查体血压154/94mmHg，心率77次/分，心肺听诊无异常4辅助检查w血常规HB 118g/L,PLT 169x109/Lw凝血四项PT 13.1s，Fbg1.01g/L，TT23.3sw肝功、肾功无异常w急诊床边B超宫内单死胎，胎儿大小约24+周，胎盘早剥。辅助检查血常规HB 118g/L,PLT 169x109/5诊断w1.胎盘早剥w2.慢性高血压并发子痫前期？w3.胎死宫内(孕24+周)诊断1.胎盘早剥6处理w予开放静脉通道，补液，备血，拟急诊行剖宫取胎术，患者及其家属不同意手术，报告医院总值班，予患者及其家属反复沟通交待病情后18:50患者同意手术。w气管插管全麻下行剖宫取胎术。术中见子宫增大，表面呈紫蓝色，双侧附件外观无异常，19:55 LSA位娩出一死男婴，胎盘位于前壁，2/3与宫壁剥离，剥离面见血块及血液1000ml，胎盘胎膜完整娩出,术中出血200ml。处理予开放静脉通道，补液，备血，拟急诊行剖宫取胎术，患者及其7处理w术后予急查血常规、凝血，予申请输同型红细胞5U纠正贫血，冷沉淀12U补充凝血因子。w术后腹部切口明显渗血，阴道流血无凝血块。w血常规HB 77 g/L，PLT 59 x109/L,凝血PT 18.3 s，Fbg 0.24 g/L，TT 29.9 sw考虑DIC，再次予申请输冷沉淀12U补充凝血因子。w输血后腹部伤口渗血情况好转，阴道流血见血凝块。w复查血常规示Hb 82 g/L,凝血功能Fbg 1.42 g/L。处理术后予急查血常规、凝血，予申请输同型红细胞5U纠正贫血，8胎盘早剥胎盘早剥w定义妊娠定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。称胎盘早剥。w胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如不及时处理，可危及母儿生命。胎盘早剥定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前9病因病因w孕妇血管病变妊娠期高血压疾病，尤其孕妇血管病变妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变。脏疾病、全身血管病变。w 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。导致胎盘自子宫壁剥离。病因孕妇血管病变妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高10急性肾功能衰竭伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多休克，或DIC时，均严重影响肾血流量，导致肾皮质和肾小管缺血坏死，发生急性肾衰。G4P0A3，人流3次。B超可协助了解胎盘位置及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况。子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松胎死宫内(孕24+周)胎位可及，胎儿存活及时终止妊娠其预后与处理的及时密切相关，因此一旦确诊，应及时终止妊娠。必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程无阴道流血或少量阴道流血胎位触不清楚，胎心消失停经1月验尿EIPT（），孕早期无不良接触史，未产检，入院前7+小时无明显诱因下开始出现阵发性下腹隐痛，1小时前开始腹痛加剧，呈持续性，伴头晕、冷汗，恶心，无呕吐，无阴道流血、流水等不适。DIC筛查试验包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定；病因病因w机械性因素外伤；机械性因素外伤；3234周外转胎位术矫周外转胎位术矫正胎位；脐带正胎位；脐带30cm或脐带绕颈或脐带绕颈,分娩过分娩过程中胎儿下降牵拉脐带而造成胎盘剥离；程中胎儿下降牵拉脐带而造成胎盘剥离；羊膜腔穿刺时，刺破前壁胎盘附着处血羊膜腔穿刺时，刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后形成血肿。管，胎盘后形成血肿。急性肾功能衰竭伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多休克，或DIC时11病因病因w宫腔压力骤减双胎妊娠第一胎儿娩出过宫腔压力骤减双胎妊娠第一胎儿娩出过快，羊水过多破膜时羊水流出过快，使快，羊水过多破膜时羊水流出过快，使宫腔内压骤减，子宫骤然收缩，胎盘与宫腔内压骤减，子宫骤然收缩，胎盘与宫壁错位而剥离。宫壁错位而剥离。病因宫腔压力骤减双胎妊娠第一胎儿娩出过快，羊水过多破膜时羊水12纠正休克积极开放静脉通道，补充血容量，改善血液循环。停经1月验尿EIPT（），孕早期无不良接触史，未产检，入院前7+小时无明显诱因下开始出现阵发性下腹隐痛，1小时前开始腹痛加剧，呈持续性，伴头晕、冷汗，恶心，无呕吐，无阴道流血、流水等不适。凝血功能障碍也是出血的重要原因。胎位清楚，胎心率多正常（优选）胎盘早剥的临床诊断与处理3 s，Fbg 0.胎盘早剥的临床诊断与处理复查血常规示Hb 82 g/L,凝血功能Fbg 1.纤溶确诊试验包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验。子宫胎盘卒中者，产后可因宫缩乏力致严重的产后出血；术中见子宫增大，表面呈紫蓝色，双侧附件外观无异常，19:55 LSA位娩出一死男婴，胎盘位于前壁，2/3与宫壁剥离，剥离面见血块及血液1000ml，胎盘胎膜完整娩出,术中出血200ml。胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘则不明显）病因病因w子宫静脉压突然升高晚期妊娠如孕产妇子宫静脉压突然升高晚期妊娠如孕产妇长期取仰卧位，巨大子宫压迫下腔静脉，长期取仰卧位，巨大子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉血回流，使子宫静脉压突然升阻碍静脉血回流，使子宫静脉压突然升高，导致底蜕膜静脉床瘀血或破裂，发高，导致底蜕膜静脉床瘀血或破裂，发生胎盘剥离。生胎盘剥离。w其他高危因素如高龄产妇、经产妇、吸其他高危因素如高龄产妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇有血栓形成倾向烟、可卡因滥用、孕妇有血栓形成倾向等等纠正休克积极开放静脉通道，补充血容量，改善血液循环。病因子宫13胎盘后血肿常有突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关适应症I度患者，一般情况好，以显性出血为主，宫口已开大，估计短时间能结束分娩者。子宫大于妊娠周数胎位清楚，胎心率多正常羊水栓塞胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可通过开放的血管进入母血循环，导致羊水栓塞。贫血程度与阴道流血量不相符及时终止妊娠其预后与处理的及时密切相关，因此一旦确诊，应及时终止妊娠。病病理理分分类类胎盘后血肿病理分类，14子宫胎盘卒中 胎盘后血肿胎盘后血肿血液侵入子宫肌层血液侵入子宫肌层局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性肌纤维分离，甚至断裂、变性浸及子宫浆膜层子宫表面呈蓝紫色瘀斑子宫表面呈蓝紫色瘀斑子宫胎盘卒中 胎盘后血15子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中16临床表现临床表现 根据病情严重程度分为根据病情严重程度分为3 3度度I I度分娩期多见，胎盘剥离面积小度分娩期多见，胎盘剥离面积小症状症状 轻微腹痛或无腹痛轻微腹痛或无腹痛 贫血不明显贫血不明显腹部检查腹部检查 子宫软，大小与妊娠周数相符子宫软，大小与妊娠周数相符 胎位清楚，胎心率多正常胎位清楚，胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。临床表现 根据病情严重程度分为3度17临床表现临床表现wIIII度胎盘剥离面积度胎盘剥离面积1/31/3左右左右w症状症状w 常有突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关疼痛程度与胎盘后积血正相关w 无阴道流血或少量阴道流血无阴道流血或少量阴道流血w 贫血程度与阴道流血量不相符贫血程度与阴道流血量不相符w腹部检查腹部检查w 子宫大于妊娠周数子宫大于妊娠周数w 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘则不明显）胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘则不明显）w 宫缩有间歇宫缩有间歇w 胎位可及，胎儿存活胎位可及，胎儿存活临床表现II度胎盘剥离面积1/3左右18临床表现临床表现w度胎盘剥离面积大于度胎盘剥离面积大于1/21/2w症状症状w 临床表现较临床表现较IIII度加重度加重w 休克症状休克症状w腹部检查腹部检查w 子宫大于妊娠周数子宫大于妊娠周数w 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松w 胎位触不清楚，胎心消失胎位触不清楚，胎心消失w无凝血功能障碍属无凝血功能障碍属aa，有凝血功能障碍属，有凝血功能障碍属bb。临床表现度胎盘剥离面积大于1/219辅助检查wB超可协助了解胎盘位超可协助了解胎盘位置及胎盘早剥的程度，置及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及并可明确胎儿大小及存活情况。存活情况。w有一定的局限性，特有一定的局限性，特别是胎盘附着于后壁别是胎盘附着于后壁时，但可排除前置胎时，但可排除前置胎盘。盘。辅助检查B超可协助了解胎盘位置及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿20辅助检查w实验室检查了解贫血程度及凝血功能。实验室检查了解贫血程度及凝血功能。w 重症患者应行以下检查重症患者应行以下检查wDIC筛查试验包括血小板计数、凝血酶筛查试验包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定；原时间、纤维蛋白原测定；w纤溶确诊试验包括凝血酶时间、优球纤溶确诊试验包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验。验。辅助检查实验室检查了解贫血程度及凝血功能。21并发症wDICw 重型胎盘早剥特别是胎死宫内者重型胎盘早剥特别是胎死宫内者可能发生可能发生DIC。可出现皮下、黏膜、注。可出现皮下、黏膜、注射部位出血，子宫出血不凝或血尿、咯射部位出血，子宫出血不凝或血尿、咯血及呕血现象。血及呕血现象。并发症DIC22 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDPFDP（纤维蛋白原降解产物）（纤维蛋白原降解产物）消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子凝血功能障碍凝血功能障碍继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 23并发症w出血性休克出血性休克w无论显性或隐性出血，量多时可致休克；无论显性或隐性出血，量多时可致休克；w子宫胎盘卒中者，产后可因宫缩乏力致子宫胎盘卒中者，产后可因宫缩乏力致严重的产后出血；严重的产后出血；w凝血功能障碍也是出血的重要原因。凝血功能障碍也是出血的重要原因。w急性肾功能衰竭伴妊高征的胎盘早剥，急性肾功能衰竭伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多休克，或或失血过多休克，或DIC时，均严重影时，均严重影响肾血流量，导致肾皮质和肾小管缺血响肾血流量，导致肾皮质和肾小管缺血坏死，发生急性肾衰。坏死，发生急性肾衰。并发症出血性休克24并发症w羊水栓塞胎盘早剥时，剥离面子宫血管羊水栓塞胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可通过开放的血管进开放，破膜后羊水可通过开放的血管进入母血循环，导致羊水栓塞。入母血循环，导致羊水栓塞。w胎儿宫内死亡剥离面积大，出血多，胎胎儿宫内死亡剥离面积大，出血多，胎儿多因缺氧死亡。儿多因缺氧死亡。并发症25处理w纠正休克积极开放静脉通道，补充血纠正休克积极开放静脉通道，补充血容量，改善血液循环。容量，改善血液循环。w及时终止妊娠其预后与处理的及时密及时终止妊娠其预后与处理的及时密切相关，因此一旦确诊，应及时终止切相关，因此一旦确诊，应及时终止妊娠。妊娠。w 根据孕妇病情轻重、胎儿宫内情况、根据孕妇病情轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。的方式。处理纠正休克积极开放静脉通道，补充血容量，改善血液循环。26阴道分娩w适应症I度患者，一般情况好，以显性出血为主，宫口已开大，估计短时间能结束分娩者。w 人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离 w 必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程w 密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，全程胎心监护，备足血制品，发现异常征象，应及时行剖宫产阴道分娩适应症I度患者，一般情况好，以显性出血为主，宫口已开27