胆汁瘤诊断和治疗课件

胆汁瘤（）的诊断和治疗n n高全胜胆汁瘤（）的诊断和治疗高全胜1 1胆汁瘤的概念n n年和首次提出“胆汁瘤”的概念。n n胆汁瘤是指胆汁因各种原因从肝胆管腔内渗出到肝实质内、肝包膜下或腹腔小网膜囊内形成包裹性胆汁淤积,可引起发热、腹痛、黄疸等症状，在超声、等影像上表现为囊性肿瘤样结构,即胆漏被包裹后形成的胆汁囊肿。胆汁瘤的概念年和首次提出“胆汁瘤”的概念。2 2胆汁瘤的分类n n根据胆汁瘤形成的原因可将其分为：根据胆汁瘤形成的原因可将其分为：n n（）外伤性；（）外伤性；n n（）医源性；（）医源性；n n（）自发性；（）自发性；n n根据形成部位分为：根据形成部位分为：n n（）肝内性；（）肝内性；n n（）肝外性。（）肝外性。胆汁瘤的分类3 3外伤性胆汁瘤n n外伤性胆汁瘤可能原因：肝脏外伤后分泌胆汁功能受阻，小胆管破裂不易发现致遗漏。n n合并的肝脏动脉损伤。外伤性胆汁瘤外伤性胆汁瘤可能原因：肝脏外伤后分泌胆汁功能受阻4 4医源性胆汁瘤见于：n n（）肝胆手术中误伤胆管或损伤结扎肝动脉；（）肝胆手术中误伤胆管或损伤结扎肝动脉；n n（）肝癌介入治疗，如术，较为常见，可能的机制：肝内（）肝癌介入治疗，如术，较为常见，可能的机制：肝内胆管的血供全部来自相伴的肝动脉，当行肝动脉栓塞或损胆管的血供全部来自相伴的肝动脉，当行肝动脉栓塞或损伤时，可能会引起相应胆管发生缺血性坏死，胆管损伤，伤时，可能会引起相应胆管发生缺血性坏死，胆管损伤，纤维组织增生，近端胆管因胆汁淤积，漏出，胆管内压力纤维组织增生，近端胆管因胆汁淤积，漏出，胆管内压力增高或破裂而发生扩张形成胆汁瘤。增高或破裂而发生扩张形成胆汁瘤。n n（）取石或胆道支架术后并发胆汁瘤，机制可能是术中导（）取石或胆道支架术后并发胆汁瘤，机制可能是术中导丝头端损伤胆管壁，造影剂压力过高；其次基础疾病的存丝头端损伤胆管壁，造影剂压力过高；其次基础疾病的存在：胆管癌、胆管结石等导致胆管水肿，易损伤，特别是在：胆管癌、胆管结石等导致胆管水肿，易损伤，特别是有放化疗史的病人，以上均可导致胆管损伤缺血坏死，甚有放化疗史的病人，以上均可导致胆管损伤缺血坏死，甚至胆管破裂，导致胆汁淤积，形成胆汁瘤。至胆管破裂，导致胆汁淤积，形成胆汁瘤。n n（）肝移植术后，肝动脉闭塞，导致胆管缺血坏死继发胆（）肝移植术后，肝动脉闭塞，导致胆管缺血坏死继发胆汁瘤。汁瘤。医源性胆汁瘤见于：（）肝胆手术中误伤胆管或损伤结扎肝动脉；5 5胆管血供模式图胆管血供模式图6 6胆汁瘤诊断和治疗课件7 7右肝动脉切断后仍有侧支循环恢复可能右肝动脉切断后仍有侧支循环恢复可能右肝动脉切断后仍有侧支循环恢复可能8 8肝胆手术合并血管损伤的后果和出现时间肝胆手术合并血管损伤的后果和出现时间动脉动脉 几个小时或星期后几个小时或星期后 出现假性动脉瘤致腹腔或胆道出血出现假性动脉瘤致腹腔或胆道出血胆管胆管 几天后几天后 胆管坏死致弥漫性腹膜炎胆管坏死致弥漫性腹膜炎 吻合修复后可致吻合口破裂、瘘管形成吻合修复后可致吻合口破裂、瘘管形成 腹腔脓肿或弥漫性腹膜炎腹腔脓肿或弥漫性腹膜炎 数周数年数周数年 胆管或吻合口狭窄导致肝萎缩、肝脓肿胆管或吻合口狭窄导致肝萎缩、肝脓肿 数月数年数月数年 如没有合理治疗导致复发性胆管炎、肝内结如没有合理治疗导致复发性胆管炎、肝内结石和继发胆管狭窄石和继发胆管狭窄肝脏肝脏 几小时几小时 出现肝坏死出现肝坏死 数天数周数天数周 肝坏死及脓肿形成肝坏死及脓肿形成 数月数年数月数年 肝萎缩，可无症状肝萎缩，可无症状.肝胆手术合并血管损伤的后果和出现时间动脉 几个小时或星期后9 9与胆汁瘤n n治疗所形成的胆汁瘤是由于导致肝内胆管坏死所治疗所形成的胆汁瘤是由于导致肝内胆管坏死所致。胆汁瘤是肝动脉化疗栓塞术中比较少见致。胆汁瘤是肝动脉化疗栓塞术中比较少见,但但却比较严重的并发症却比较严重的并发症,发生率发生率 等报道等报道,为为();();王王翔等报道翔等报道,为为()()。n n在肝脏介入治疗后在肝脏介入治疗后,特别是超选介入后特别是超选介入后,由于肝动由于肝动脉阻塞可引起胆管上皮的坏死脉阻塞可引起胆管上皮的坏死,胆汁可以外溢形胆汁可以外溢形成胆汁瘤。肝内胆管的血供全部来自相伴行的细成胆汁瘤。肝内胆管的血供全部来自相伴行的细小肝动脉，介入治疗多次栓塞这些邻近肝癌的动小肝动脉，介入治疗多次栓塞这些邻近肝癌的动脉分支，可能引起相应胆管发生缺血性坏死、纤脉分支，可能引起相应胆管发生缺血性坏死、纤维组织增生，而近端胆管因胆汁淤积、漏出、胆维组织增生，而近端胆管因胆汁淤积、漏出、胆管内压力增高而发生扩张或形成胆汁瘤。管内压力增高而发生扩张或形成胆汁瘤。n n目前认为胆汁瘤更多发生于肝转移性肿瘤、少血目前认为胆汁瘤更多发生于肝转移性肿瘤、少血供肿瘤、无肝硬变者使用铂类制剂与碘油乳化后供肿瘤、无肝硬变者使用铂类制剂与碘油乳化后做。做。与胆汁瘤治疗所形成的胆汁瘤是由于导致肝内胆管坏死所致。胆汁瘤1010肝移植与胆汁瘤n n原位肝移植或肝动脉重建后：肝动脉闭塞可造成胆管树发生严重的缺血性损伤，胆管壁破坏致胆汁漏出，在肝内形成局部积液，并发感染，引起的脓毒血症进一步加重胆管树的破坏，形成恶性循环。肝移植与胆汁瘤原位肝移植或肝动脉重建后：肝动脉闭塞可造成胆管1111临床表现临床表现n n如未合并感染除上腹部胀痛外多无症状，随着胆汁瘤的增大推挤周围的脏器，可使肝脏等组织受压移位，出现右上腹疼痛、不适等症状。n n压迫肝外胆管造成梗阻，可引起黄疸等症状。n n胆汁瘤破裂可引起急性弥漫性腹膜炎。n n如合并感染，则有发热、白细胞计数及中性粒细胞增高,与肝脓肿不易区分。临床表现如未合并感染除上腹部胀痛外多无症状，随着胆汁瘤的增大1212诊断n n胆汁瘤临床上并不多见，但诊断不难，根据表现及临床症状可作出诊断，超声引导下穿刺抽出混有坏死组织的胆汁样液体可确诊。诊断胆汁瘤临床上并不多见，但诊断不难，根据表现及临床症状可作1313根据主要征象将胆汁瘤分为种类型：n n囊状改变；n n柱状改变；n n“软藤状”胆管扩张。n n 指出,由于胆管的供血动脉闭塞或药物刺激等原因造成局部胆管上皮的缺血性坏死,在胆管系统高压的情况下,胆汁突破胆管的薄弱部分进入肝实质,如果在局部形成包裹,则称为囊状胆汁瘤,如果胆汁沿着胆管系统聚集,则称为柱状胆汁瘤。根据主要征象将胆汁瘤分为种类型：囊状改变；1414为便于诊断及处理，将胆汁瘤分为五型：n n型（闭合型），胆汁外溢被包裹呈一独立的囊型（闭合型），胆汁外溢被包裹呈一独立的囊肿，胆管破损处已修复闭合，其临床表现为距胆肿，胆管破损处已修复闭合，其临床表现为距胆管较近或较远的腹部肿块，伴腹痛，穿刺有胆汁管较近或较远的腹部肿块，伴腹痛，穿刺有胆汁抽出。抽出。n n型（交通型），胆汁囊肿与胆管相通，胆管破型（交通型），胆汁囊肿与胆管相通，胆管破损处未闭合，胆汁瘤可持续增大。损处未闭合，胆汁瘤可持续增大。n n型（外瘘型），胆汁囊肿与腹壁穿通形成胆外型（外瘘型），胆汁囊肿与腹壁穿通形成胆外瘘。瘘。n n型（内瘘型），胆汁瘤分别与胸腔或腹腔不同型（内瘘型），胆汁瘤分别与胸腔或腹腔不同脏器穿通，而出现相应的临床症状。脏器穿通，而出现相应的临床症状。n n型（腹膜炎型），胆汁瘤因病理或外力作用破型（腹膜炎型），胆汁瘤因病理或外力作用破溃，胆汁弥漫性进入腹腔形成胆汁性腹膜炎。溃，胆汁弥漫性进入腹腔形成胆汁性腹膜炎。为便于诊断及处理，将胆汁瘤分为五型：型（闭合型），胆汁外1515男性，岁，腹部闭合伤，行肝左外叶大部切除、肝右叶修补术后第、天男性，岁，腹部闭合伤，行肝左外叶大部切除、肝右叶修补术后第、1616术后并发胆汁瘤n n患者患者患者患者 女性，岁，农民，主因女性，岁，农民，主因女性，岁，农民，主因女性，岁，农民，主因“胆囊切除术后天，腹痛天胆囊切除术后天，腹痛天胆囊切除术后天，腹痛天胆囊切除术后天，腹痛天”于年月日入院，天前因胆囊结石于外院行胆囊切除术，术于年月日入院，天前因胆囊结石于外院行胆囊切除术，术于年月日入院，天前因胆囊结石于外院行胆囊切除术，术于年月日入院，天前因胆囊结石于外院行胆囊切除术，术后反复上腹绞痛，外院未见明确胆管结石。入院查体：巩后反复上腹绞痛，外院未见明确胆管结石。入院查体：巩后反复上腹绞痛，外院未见明确胆管结石。入院查体：巩后反复上腹绞痛，外院未见明确胆管结石。入院查体：巩膜无黄染，上腹压痛。腹部示：未见明显异常。示膜无黄染，上腹压痛。腹部示：未见明显异常。示膜无黄染，上腹压痛。腹部示：未见明显异常。示膜无黄染，上腹压痛。腹部示：未见明显异常。示:胆总胆总胆总胆总管显示扩张，直径约，胆总管下端见有一大小约左右充盈管显示扩张，直径约，胆总管下端见有一大小约左右充盈管显示扩张，直径约，胆总管下端见有一大小约左右充盈管显示扩张，直径约，胆总管下端见有一大小约左右充盈缺损影，考虑胆总管下端结石伴有胆总管扩张。肝脏内多缺损影，考虑胆总管下端结石伴有胆总管扩张。肝脏内多缺损影，考虑胆总管下端结石伴有胆总管扩张。肝脏内多缺损影，考虑胆总管下端结石伴有胆总管扩张。肝脏内多枚小囊肿信号影。考虑胆总管结石，肝囊肿（图）。枚小囊肿信号影。考虑胆总管结石，肝囊肿（图）。枚小囊肿信号影。考虑胆总管结石，肝囊肿（图）。枚小囊肿信号影。考虑胆总管结石，肝囊肿（图）。n n术前诊断：术前诊断：术前诊断：术前诊断：.胆总管结石；胆总管结石；胆总管结石；胆总管结石；.胆囊切除术后。患者入院后第胆囊切除术后。患者入院后第胆囊切除术后。患者入院后第胆囊切除术后。患者入院后第天行取石天行取石天行取石天行取石(图图图图)，顺利取出小结石枚，留置鼻胆管引流。术，顺利取出小结石枚，留置鼻胆管引流。术，顺利取出小结石枚，留置鼻胆管引流。术，顺利取出小结石枚，留置鼻胆管引流。术后恢复可，术后一周复查血常规、淀粉酶、肝肾功能基本后恢复可，术后一周复查血常规、淀粉酶、肝肾功能基本后恢复可，术后一周复查血常规、淀粉酶、肝肾功能基本后恢复可，术后一周复查血常规、淀粉酶、肝肾功能基本正常，给予出院。正常，给予出院。正常，给予出院。正常，给予出院。n n出院后周再次因腹痛来诊，腹部示肝周、胆囊床区可见多出院后周再次因腹痛来诊，腹部示肝周、胆囊床区可见多出院后周再次因腹痛来诊，腹部示肝周、胆囊床区可见多出院后周再次因腹痛来诊，腹部示肝周、胆囊床区可见多发大小不等囊性低密度影。诊断胆汁瘤，经手术穿刺引流发大小不等囊性低密度影。诊断胆汁瘤，经手术穿刺引流发大小不等囊性低密度影。诊断胆汁瘤，经手术穿刺引流发大小不等囊性低密度影。诊断胆汁瘤，经手术穿刺引流治疗后腹痛缓解。随访个月，恢复良好。治疗后腹痛缓解。随访个月，恢复良好。治疗后腹痛缓解。随访个月，恢复良好。治疗后腹痛缓解。随访个月，恢复良好。术后并发胆汁瘤患者 女性，岁，农民，主因“胆囊切除术后天1717 图 术前胆囊切术后改变 图 胆总管下端结石伴有胆总管扩张 图 术前胆囊切术后改变 1818n n图图 术术中造影胆中造影胆总总管下端管下端负负性阴影性阴影n n图图 术术后肝周、胆囊床区后肝周、胆囊床区见见多多发发囊性低密度影囊性低密度影图 术中造影胆总管下端负性阴影1919术后并发胆汁瘤n n图图 提示肝右叶两个胆汁瘤提示肝右叶两个胆汁瘤n n图图 置入三根内支架管后治愈置入三根内支架管后治愈术后并发胆汁瘤图 提示肝右叶两个胆汁瘤2020n n图图 提示左肝巨大低密度积液区提示左肝巨大低密度积液区n n图图 更换两根内支架管后治愈更换两根内支架管后治愈图 提示左肝巨大低密度积液区2121一例胆汁瘤的表现一例胆汁瘤的表现2222胆汁瘤诊断和治疗课件2323超引导下穿刺置管引流出胆汁证实诊断 超引导下穿刺置管引流出胆汁证实诊断 2424长金属支架引流感染性胆汁瘤。：长金属支架引流感染性胆汁瘤。：可见肝右叶前方一巨大胆可见肝右叶前方一巨大胆汁瘤；：超声内镜下穿刺胆汁瘤；：透视可见长金属支架和汁瘤；：超声内镜下穿刺胆汁瘤；：透视可见长金属支架和 的鼻胆管；：的鼻胆管；：下发现胆汁瘤消失。下发现胆汁瘤消失。长金属支架引流感染性胆汁瘤。：可见肝右叶前方一巨大胆汁瘤；2525n n急性胰腺炎后并发肝内胆汁瘤急性胰腺炎后并发肝内胆汁瘤n n胆汁瘤边缘可见强化的门静脉分支胆汁瘤边缘可见强化的门静脉分支急性胰腺炎后并发肝内胆汁瘤2626肝脏术后出现胆汁瘤n n左半肝切除、肝动脉切除重建术后月，高热左半肝切除、肝动脉切除重建术后月，高热肝脏术后出现胆汁瘤左半肝切除、肝动脉切除重建术后月，高热2727n n左半肝切除、肝动脉切除重建术后月，高热左半肝切除、肝动脉切除重建术后月，高热左半肝切除、肝动脉切除重建术后月，高热2828胆汁瘤诊断和治疗课件2929胆汁瘤诊断和治疗课件3030胆汁瘤诊断和治疗课件3131胆汁瘤诊断和治疗课件3232n n经皮经肝穿刺置管引流后经皮经肝穿刺置管引流后3333胆汁瘤诊断和治疗课件3434胆汁瘤的治疗n n症状不明显、证实为单纯胆汁瘤且较小的病例，以内科的消炎、利胆、保肝治疗为主，并定期观察。n n药物方面，有学者试用熊去氧胆酸可改善胆汁淤积。胆汁瘤的治疗症状不明显、证实为单纯胆汁瘤且较小的病例，以内科3535胆汁瘤的治疗对引起临床症状的病例：对引起临床症状的病例：经皮穿刺引流：与胆管不相通的病例可仅通过引流治愈；经皮穿刺引流：与胆管不相通的病例可仅通过引流治愈；经皮穿刺引流支架内引流胆道引流：胆汁瘤与胆管相通者除经皮穿刺引流支架内引流胆道引流：胆汁瘤与胆管相通者除了胆汁瘤穿刺引流外更加强调要保持胆道通畅，需要内引了胆汁瘤穿刺引流外更加强调要保持胆道通畅，需要内引流或者胆道外引流流或者胆道外引流 ，甚至行，甚至行 ；抗生素持续滴入：如果胆汁瘤与胆管相通，可从胆汁瘤内持抗生素持续滴入：如果胆汁瘤与胆管相通，可从胆汁瘤内持续滴入抗生素，并且保持胆道引流通畅；续滴入抗生素，并且保持胆道引流通畅；肝切除：引流无效可以考虑手术切除胆汁瘤以及其受损胆管肝切除：引流无效可以考虑手术切除胆汁瘤以及其受损胆管引流的部分肝脏；引流的部分肝脏；肝移植治疗：全肝多发性胆汁瘤、反复感染、无法行肝切除肝移植治疗：全肝多发性胆汁瘤、反复感染、无法行肝切除者。者。胆汁瘤的治疗对引起临床症状的病例：3636探讨复杂性肝内胆汁瘤的诊治及外科处理n n主要临床表现为腹痛、黄疸、反复发热等主要临床表现为腹痛、黄疸、反复发热等.n n胆道感染很难控制胆道感染很难控制,内科保守治疗无效内科保守治疗无效.n n超和扫描提示肝脏有囊状或柱状占位性病变超和扫描提示肝脏有囊状或柱状占位性病变,囊肿囊肿穿刺可抽出胆汁样的液体明确诊断穿刺可抽出胆汁样的液体明确诊断.n n例中例行加胆汁瘤穿刺引流术例行管引流加胆汁例中例行加胆汁瘤穿刺引流术例行管引流加胆汁瘤穿刺引流术例行再次肝移植术瘤穿刺引流术例行再次肝移植术.随访个月至年随访个月至年,效果良好效果良好.n n对于内科保守治疗无效的病人对于内科保守治疗无效的病人,可先行胆汁瘤穿刺可先行胆汁瘤穿刺引流术附加胆道引流引流术附加胆道引流,如仍无好转可以考虑外科手如仍无好转可以考虑外科手术切除术切除,部分病人可能需要肝移植。部分病人可能需要肝移植。n n 杨甲梅杨甲梅,第二军医大学附属东方肝胆第二军医大学附属东方肝胆外科医院外科医院 中华肝胆外科杂志中华肝胆外科杂志 ,(),()探讨复杂性肝内胆汁瘤的诊治及外科处理主要临床表现为腹痛、黄疸3737乏血供肝脏肿瘤经肝动脉化疗栓塞后胆汁瘤形成(附例报道)n n胆管癌患者例胆管癌患者例,肝癌例肝癌例,结肠癌肝转移例。结肠癌肝转移例。n n胆汁瘤形成于末次后周例穿刺引流证实胆汁瘤与胆汁瘤形成于末次后周例穿刺引流证实胆汁瘤与胆道相通。胆道相通。n n例同时接受者胆汁瘤愈合例未接受者例同时接受者胆汁瘤愈合例未接受者,胆汁瘤引流胆汁瘤引流管无法拔除管无法拔除,另例死于引流后月肾功能衰竭。另例死于引流后月肾功能衰竭。n n胆汁瘤形成与中碘油栓塞、淤滞有关。胆汁瘤形成与中碘油栓塞、淤滞有关。n n胆汁瘤引流非常重要胆汁瘤引流非常重要,部分患者可降低胆道压力加部分患者可降低胆道压力加速胆汁瘤愈合。速胆汁瘤愈合。n n龚高全等龚高全等;复旦学报复旦学报(医学版医学版)复旦大学附属中山复旦大学附属中山医院放射科医院放射科 乏血供肝脏肿瘤经肝动脉化疗栓塞后胆汁瘤形成(附例报道)胆管癌3838小结n n胆汁瘤是胆汁因各种原因从肝胆管腔内渗出积聚形成。n n可引起发热、腹痛、黄疸等症状。n n在超声、等影像上表现为囊状柱状“软藤状”，穿刺抽出混有坏死组织的胆汁样液体可确诊。n n合并感染时内科保守治疗多无效，多需穿刺引流附加胆道引流,如仍无好转可以考虑外科手术肝切除,部分病人可能需肝移植。小结胆汁瘤是胆汁因各种原因从肝胆管腔内渗出积聚形成。3939n谢谢！谢谢！4040