胆总管囊肿护理查房课件

1大家好大家好1大家好2 胆总管囊肿胆总管囊肿胆总管囊肿胆总管囊肿 护理查房护理查房护理查房护理查房 谭小蔓谭小蔓谭小蔓谭小蔓 2016.1.72016.1.72016.1.72016.1.72胆总管囊肿护理知识回顾知识回顾胆总管囊肿知识回顾胆总管囊肿知识回顾1病情介绍病情介绍2护理要点护理要点3知识链接知识链接43知识回顾胆总管囊肿知识回顾1病情介绍2护理要点3知识链接43定义定义胆总管囊肿胆总管囊肿是小儿常见的一种先天性胆道疾病，以腹痛、腹部包块、黄疸为主要临床表现。是小儿常见的一种先天性胆道疾病，以腹痛、腹部包块、黄疸为主要临床表现。4定义胆总管囊肿4临床表现临床表现黄疸黄疸腹部肿块腹部肿块腹痛腹痛5临床表现黄疸腹部肿块腹痛5辅助检查辅助检查血常规血常规生化：肝、胰生化：肝、胰凝血象凝血象B超超MRCPERCP6辅助检查血常规生化：肝、胰凝血象B超MRCPERCP67患者一般资料患者一般资料姓名：汪欣悦性别：女年龄：3岁入院原因：反复右上腹痛反复右上腹痛1年余年余入院时间：2015-12-22基基本本资资料料7患者一般资料姓名：汪欣悦基8 神志清楚，精神尚可，全身皮肤无明显黄染，巩膜无黄染，颈软，心律齐，心音有力，双肺呼吸神志清楚，精神尚可，全身皮肤无明显黄染，巩膜无黄染，颈软，心律齐，心音有力，双肺呼吸音清，心率音清，心率9 96 6次次/分，腹部平软，右上腹有压痛，未与明显腹部包块，肝脾肋下未触与，双肾区叩击分，腹部平软，右上腹有压痛，未与明显腹部包块，肝脾肋下未触与，双肾区叩击痛（痛（-），四肢活动自如。），四肢活动自如。辅助检查辅助检查B超：超：胆总管中上段内径增宽，呈囊状，大小约37x18mm，肝内胆管未见扩张。MRCP：肝总管与胆总管囊状扩张，胆总管最宽处约2.2cm.实验室检查实验室检查入院诊断：胆总管囊肿入院诊断：胆总管囊肿体格检查体格检查8体格检查9主要治疗要点主要治疗要点术前准备术后治疗完善相关检查术前用药护胃护肝，护胃止血抑酶备血抗炎9主要治疗要点术前准备术后治疗完善相关检查术前用药护胃护肝，10手术时间：2015年12月28日麻醉方式:全麻手术名称：胆总管囊肿切除+肝总管空肠吻合术手手术术资资料料主要病情介绍主要病情介绍10手术时间：2015年12月28日手主要病情介绍11术后主要病情介绍术后主要病情介绍11术后主要病情介绍12护理程序护理诊断/问题护理措施效果评价12护理程序护理诊断/问题护理措施效果评价13术前护理诊断术前护理诊断疼痛安全意识缺乏焦虑间断性右上腹部疼痛坠床易致外伤，胆囊破裂家属较烦燥、紧张，反复询问疾病与手术的情况。13术前护理诊断疼痛安全意识缺乏焦虑间断性右上腹部疼痛坠床易14护理措施护理措施P1疼痛：与胆囊继发感染有关。疼痛：与胆囊继发感染有关。I1：观察患者疼痛的性质、部位、持续时间，随时观察有无囊肿破裂、穿孔征象。患者应卧床休息，避：观察患者疼痛的性质、部位、持续时间，随时观察有无囊肿破裂、穿孔征象。患者应卧床休息，避免剧烈活动。根据病情选择合适卧位，多与患者交谈，分散其注意，有针对性地选择缓解疼痛的措施，免剧烈活动。根据病情选择合适卧位，多与患者交谈，分散其注意，有针对性地选择缓解疼痛的措施，遵医嘱给予药物治疗。遵医嘱给予药物治疗。E1：患者疼痛缓解，能积极配合各项检查。：患者疼痛缓解，能积极配合各项检查。14护理措施P1疼痛：与胆囊继发感染有关。15护理措施护理措施P2有外伤、胆囊破裂的危险：与家属安全意识不强有关。有外伤、胆囊破裂的危险：与家属安全意识不强有关。I2：注意避免患儿剧烈活动，加强陪护意识；：注意避免患儿剧烈活动，加强陪护意识；加护床栏，避免患儿依靠床栏等避免加护床栏，避免患儿依靠床栏等避免坠床的发生。坠床的发生。E2：患者家属了解安全的重要性，能积极配合，未出现外伤、胆囊破裂现象。：患者家属了解安全的重要性，能积极配合，未出现外伤、胆囊破裂现象。15护理措施P2有外伤、胆囊破裂的危险：与家属安全意识不16护理措施护理措施P3知识缺乏：与家属与病人缺乏有关疾病与手术方面知识有关。知识缺乏：与家属与病人缺乏有关疾病与手术方面知识有关。I3帮助患者了解其目前的病情与疾病的相关知识，帮助患者了解其目前的病情与疾病的相关知识，尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。与时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。给予鼓励和安慰并护人员产生信任感。与时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。给予鼓励和安慰并取得配合，积极完善术前各项准备。取得配合，积极完善术前各项准备。E3患者情绪稳定，理解了术前准备的目的与注意事项，能安心治疗、护理。患者情绪稳定，理解了术前准备的目的与注意事项，能安心治疗、护理。16护理措施P3知识缺乏：与家属与病人缺乏有关疾病与手术方17术后护理诊断术后护理诊断与手术创伤有关。与手术创伤有关。与术后机体抵抗与术后机体抵抗力下降与继发感染有关力下降与继发感染有关体温升高疼痛疼痛清理呼吸道低效营养失调与术后禁食水，与术后禁食水，低于机体需要低于机体需要量有关量有关与痰液粘稠，与痰液粘稠，咳嗽无力有关咳嗽无力有关17术后护理诊断与手术创伤有关。体温疼痛清理呼吸道低效营养与出血出血吻合口狭窄吻合口狭窄胆瘘、胰瘘胆瘘、胰瘘胆道感染胆道感染急性肝、肾功急性肝、肾功能衰竭能衰竭粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻潜在并发症潜在并发症18出血吻合口狭窄胆瘘、胰瘘胆道感染急性肝、肾功能衰竭粘连性肠梗19护理措施护理措施P1疼痛：疼痛：与手术创伤有关与手术创伤有关I1评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状。评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状。术后术后6小时病情平稳后取低半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。小时病情平稳后取低半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、放松疗法指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、放松疗法、转移病人的注意力，如听音乐，看动、转移病人的注意力，如听音乐，看动画片和家属聊天等。画片和家属聊天等。E1：术后第：术后第1天疼痛评分天疼痛评分3分，术后第三天疼痛评分分，术后第三天疼痛评分2分分19护理措施P1疼痛：与手术创伤有关20护理措施护理措施P2营养失调：营养失调：与术后禁食水，低于机体需与术后禁食水，低于机体需要量有关要量有关I2禁食期间，肠功能未恢复时需要静脉补充足够的营养物质，如氨基酸与脂肪乳、维生素与电解质等适量。禁食期间，肠功能未恢复时需要静脉补充足够的营养物质，如氨基酸与脂肪乳、维生素与电解质等适量。补液速度宜慢，避免单位时间内输液过量引起肺水肿等并发症。补液速度宜慢，避免单位时间内输液过量引起肺水肿等并发症。肠功能恢复，肛门排气后，让病人少量多次饮水，观察有无腹胀、呕吐等不良反应，给予清淡流质饮食，肠功能恢复，肛门排气后，让病人少量多次饮水，观察有无腹胀、呕吐等不良反应，给予清淡流质饮食，2-3d后改为半流质饮食。以低脂高能、富有营养、少食多餐为原则，持续后改为半流质饮食。以低脂高能、富有营养、少食多餐为原则，持续2-3d后改为普食。后改为普食。E2患儿住院期间体重未见明显减轻患儿住院期间体重未见明显减轻20护理措施P2营养失调：与术后禁食水，低于机体需21护理措施护理措施P3清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关与痰液粘稠，咳嗽无力有关I3保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。指导清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每指导清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时小时1-2次，每次次，每次5-10分钟。分钟。协助病人翻身、拍背，促使脓痰与痰痂松脱，易于排出。协助病人翻身、拍背，促使脓痰与痰痂松脱，易于排出。给予雾化吸入，遵医嘱应用化痰药物。给予雾化吸入，遵医嘱应用化痰药物。E3患儿术后第三天比第一天咳痰现象减少患儿术后第三天比第一天咳痰现象减少21护理措施P3清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关22护理措施护理措施P4体温升高：体温升高：与术后机体抵抗力下降与继发感染有关与术后机体抵抗力下降与继发感染有关I4物理降温：采用温水擦浴、冰敷等物理方法，防止体温继续升高。物理降温：采用温水擦浴、冰敷等物理方法，防止体温继续升高。如出汗较多，应与时擦干汗液，如出汗较多，应与时擦干汗液，更换潮湿的衣服。更换潮湿的衣服。控制感染：遵医嘱应用足量有效的广谱抗菌药，保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染或渗出较多时应控制感染：遵医嘱应用足量有效的广谱抗菌药，保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染或渗出较多时应与时更换。严格执行无菌技术。与时更换。严格执行无菌技术。E4体温未超过体温未超过38.522护理措施P4体温升高：与术后机体抵抗力下降与继发感染有关23潜在并发症：出血潜在并发症：出血I1严密观察生命体征，发现心率增速脉率增快血压下降时，应与时找原因，并报告医师处理，同时测严密观察生命体征，发现心率增速脉率增快血压下降时，应与时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每量血压，每15分钟分钟1次。次。2观察伤口敷料、腹部体征、引流液与大便量颜色与性状，并准确记录，以发现出血之先兆。观察伤口敷料、腹部体征、引流液与大便量颜色与性状，并准确记录，以发现出血之先兆。3嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。关心安慰病人，让其安静，克服恐惧心理。嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。关心安慰病人，让其安静，克服恐惧心理。4出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。遵医嘱与时使用止血药物。遵医嘱与时使用止血药物。E：术后切口敷料干燥，引流管妥善固定，引流液呈淡血性，未见增多术后切口敷料干燥，引流管妥善固定，引流液呈淡血性，未见增多23潜在并发症：出血24潜在并发症：潜在并发症：胆瘘胆瘘术前营养状况未改善，胆道感染为控制，术中胆肠吻合不严密，术后吻合口裂开均可引起胆漏。术前营养状况未改善，胆道感染为控制，术中胆肠吻合不严密，术后吻合口裂开均可引起胆漏。术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。发生。I I保持引流通畅，注意观察引流液的色质量。保持引流通畅，注意观察引流液的色质量。加强抗生素治疗，有效控制感染，与时更换切口敷料。加强抗生素治疗，有效控制感染，与时更换切口敷料。补充液体、电解质，纠正酸中毒补充液体、电解质，纠正酸中毒 禁食，给予肠外营养以供给足够的能量和营养。禁食，给予肠外营养以供给足够的能量和营养。E E 未发生未发生胆瘘胆瘘24潜在并发症：胆瘘25潜在并发症：潜在并发症：胆道感染胆道感染患者发热不退、腹部压痛、腹胀腹痛、黄疸等提示胆道感染。患者发热不退、腹部压痛、腹胀腹痛、黄疸等提示胆道感染。I加强抗感染、利胆治疗与对症处理。加强抗感染、利胆治疗与对症处理。体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。加强引流管的护理，严格无菌操作。加强引流管的护理，严格无菌操作。E未发生胆道感染未发生胆道感染25潜在并发症：胆道感染患者发热不退、腹部压痛、腹胀腹痛、26出院指导出院指导1.注意饮食管理，忌暴饮暴食，忌高脂食物。饮食宜清淡，易消化，低脂肪。术后注意饮食管理，忌暴饮暴食，忌高脂食物。饮食宜清淡，易消化，低脂肪。术后2-3个月应少量多餐。个月应少量多餐。2.应避免剧烈活动，忌用力按压患儿腹部，避免腹部受压。应避免剧烈活动，忌用力按压患儿腹部，避免腹部受压。3.术后术后1个月门诊复查，做个月门诊复查，做B超、肝功能等检查。超、肝功能等检查。4.在医师的指导下正确服药。在医师的指导下正确服药。5.如出现伤口局部红肿热痛、腹痛、黄疸加重、发热等症状应与时就诊。如出现伤口局部红肿热痛、腹痛、黄疸加重、发热等症状应与时就诊。26出院指导1.注意饮食管理，忌暴饮暴食，忌高脂食物。饮食27知识链接知识链接胆总管囊肿术后切口引流管胆总管囊肿术后切口引流管的观察：的观察：胆总管囊肿切除+肝总管空肠吻合术，术后24小时腹腔引流液呈淡红色，一般不超过100ml，以后逐渐减少。如果超过正常范围，且为暗红色暗红色，考虑为创面渗血，应密切观察生命体征。如颜色变为鲜红鲜红，应立即建立静脉通道，通知医生处理。如腹腔引流管出现棕黄色棕黄色液体引出，同时伴发热、腹痛等，应考虑胆漏的发生。27知识链接胆总管囊肿术后切口引流管的观察：28引流管护理要点引流管护理要点引流管护理要点引流管护理要点八字原则八字原则固定固定固定固定牢记牢记通畅通畅通畅通畅无菌无菌无菌无菌计量计量计量计量28引流管护理要点八字原则固定牢记通畅无菌计量29ThankYou!ThankYou!29ThankYou!