肾淀粉样变ppt课件

肾淀粉样变肾淀粉样变 肾淀粉样变流行病学流行病学淀粉样变并非罕见病淀粉样变并非罕见病美国资料：美国资料：早期占住院患者早期占住院患者 0.09%尸检资料尸检资料 占住院患者占住院患者 0.5-4.0%AL型型1.7%，AA型型2.3%MM伴伴AL型型6-15%CT中中AA型型5-6%国内资料：国内资料：肾淀粉样变肾淀粉样变占肾活检患者占肾活检患者1.2%流行病学淀粉样变并非罕见病引起肾淀粉样变的原因引起肾淀粉样变的原因1.继发性：慢性化脓性感染、结核、梅毒、RA、MM、其他肿瘤2.原发性：无诱发因素可查。主要累及心肌、舌肌、消化道、皮肤及神经系统引起肾淀粉样变的原因1.继发性：慢性化脓性感染、结核、梅毒、淀粉样物质是浆细胞所产生的糖蛋白和内皮细胞所产生的含硫粘多糖结成的复合物。电镜下可见淀粉样物质是由很多极细的淀粉样纤维或纤维束紧密交织而成动物实验支持淀粉样物质沉积是抗原抗体反应的结果淀粉样物质是浆细胞所产生的糖蛋白和内皮定义定义淀粉样变是系统性疾病，由于不融性蛋淀粉样变是系统性疾病，由于不融性蛋白纤维在白纤维在 细胞外沉积引起细胞外沉积引起。沉积于肾脏称为沉积于肾脏称为肾脏淀粉样变性病。肾脏淀粉样变性病。人类的淀粉样变有人类的淀粉样变有20种不同的纤维样沉种不同的纤维样沉积物，各有不同的临床特点。积物，各有不同的临床特点。所有的淀粉样物有一定的共同特点（所有的淀粉样物有一定的共同特点（amyloid）定义淀粉样变是系统性疾病，由于不融性蛋白纤维在 细胞外沉积引淀粉样蛋白的性质淀粉样蛋白的性质淀粉样纤维蛋白包括以下八种成分，其中以AL蛋白及AA蛋白为主要成分。1.AL蛋白 来源于免疫球蛋白轻链碎片，见于50%以上的原发性淀粉样变性及75%的MM2.AA蛋白 与免疫球蛋白无关，其前身为血清淀粉样变蛋白A。见于继发性淀粉样变性及家族性地中海热的患者。淀粉样蛋白的性质淀粉样纤维蛋白包括以下八种成分，其中以AL3.AF蛋白 遗传性家族性伴神经病变的淀粉样变患者，这种前白蛋白与周缘神经有高度的亲和力。4.ASC蛋白 含前白蛋白成分，见于家族性老年性伴心脏病变的淀粉样变患者。5.AE蛋白 此种蛋白成分见于内分泌疾患，如甲状腺髓样癌。3.AF蛋白 遗传性家族性伴神经病变的淀粉样变患者，这种前白6.A2-MG 长期血透患者透析器清除2-MG 减少，2-MG 蓄积沉积于腕关节。7.SAP蛋白 为一种糖蛋白，为非纤维的淀粉样蛋白，见于各型的淀粉样变性。8.混合型淀粉样蛋白 在某些淀粉样变性患者的血清中存在数种上述不同类型的淀粉样蛋白6.A2-MG 长期血透患者透析器清除2-MG 减少，分型分型1.AL型2.AA型3.浆细胞病伴发淀粉样变性4.遗传性淀粉样变性5.局灶性淀粉样变性6.长期血液透析继发淀粉样变性分型1.AL型临床表现临床表现由于淀粉样变性为一种全身性疾病，故除有肾脏受累的临床表现外，尚有其他脏器受累的临床表现；又由于受累的脏器不同，轻重程度及病变部位不同，故临床表现亦不相同；继发者由于原发病不同，临床表现亦各异。临床表现由于淀粉样变性为一种全身性疾病，故除有肾脏肾脏受累的临床表现肾脏受累的临床表现1.临床前期 患者无任何自觉症状与体征化验亦无异常，仅肾活检异常，此期56年。2.蛋白尿阶段 蛋白尿成分主要为大分子量、非选择性蛋白尿3.肾病综合征阶段 国内报道经肾活检证实为肾淀粉样变的患者中，呈肾病综合征表现者占57%。Zech报道老年人肾病综合征中，经肾活检证实为淀粉样变性者占13.2%，竟是首位病因。4.尿毒症阶段 继肾病综合征以后，进行性肾功能减退。肾脏受累的临床表现1.临床前期 患者无任何自觉症状与体征化验肾以外器官受累的临床表现肾以外器官受累的临床表现1.原发性淀粉样变性心脏 病程进展慢，病程长常侵犯心肌，引起心肌病变、心脏扩大、心律紊乱及传导阻滞可猝死。50%死于充血性心衰及心律紊乱，为原发性淀粉样变性最常见的死因。胃肠道受累周缘神经受累自主神经功能受累 体位性低血压、膀胱功能失调老年患者中枢神经系统受累平滑肌受累关节受累肾以外器官受累的临床表现1.原发性淀粉样变性肾以外器官受累的临床表现肾以外器官受累的临床表现2.继发性淀粉样变性 肾脏病的症状常为原发病所掩盖，如慢性感染、结核、RA或恶性肿瘤等症状。肝脾亦为主要受累器官。肾上腺受累肾上腺静脉血栓形成可出现Addiss病肾以外器官受累的临床表现2.继发性淀粉样变性肾以外器官受累的临床表现肾以外器官受累的临床表现3.伴发MM的淀粉样变性 主要症状为难以忍受的骨痛。X线片可见骨质破坏或骨折现象。可出现血钙升高，继发高尿酸血症。肾以外器官受累的临床表现3.伴发MM的淀粉样变性肾以外器官受累的临床表现肾以外器官受累的临床表现4.老年淀粉样变性 血管壁受累为淀粉样变的特点。这种淀粉样变蛋白来源于循环系统。5.长期血透患者2-MG蓄积所致淀粉样变性腕管综合症 透析超过9年发病率为5年的13倍，透析超过17年100%。肾以外器官受累的临床表现4.老年淀粉样变性肾以外器官受累的临床表现肾以外器官受累的临床表现淀粉样关节炎 长期透析患者的肩、髋、膝、腕、胸锁、指间、踝、肘、椎间均可受累。病理性骨折 囊性骨损害可发生在股骨头、股骨颈、或髋臼。可发生病理性骨折。A 2-MG骨外沉积 可沉积于胃肠道、心、肝、脾、肺、肾、肾上腺、前列腺、睾丸等骨外组织。肾以外器官受累的临床表现淀粉样关节炎 长期透析患者的肩、髋定义定义Amyloid HE染色淀粉样物质呈浅粉色团块染色淀粉样物质呈浅粉色团块 在偏光纤维镜下为苹果绿色双折光。在偏光纤维镜下为苹果绿色双折光。刚果红染色呈砖红色。刚果红染色呈砖红色。电镜下纤维经电镜下纤维经X线衍射具有线衍射具有 -片层结片层结构。线形，直径构。线形，直径7.5-10nm，长度不一，长度不一的纤维聚集成束，沉积在细胞外，最的纤维聚集成束，沉积在细胞外，最终破坏正常组织。终破坏正常组织。定义Amyloid肾淀粉样变ppt课件偏光显微镜检查呈苹果绿偏光显微镜检查呈苹果绿偏光显微镜检查呈苹果绿肾淀粉样变ppt课件分型分型 根据淀粉样蛋白的生化根据淀粉样蛋白的生化特点和临床表现分以下特点和临床表现分以下5型型分型 根据淀粉样蛋白的生化特点和临床表现分以下5型肾淀粉样变ppt课件Mayo Clinic in 1996Mayo Clinic in 1996淀粉样变性病的分类淀粉样变性病的分类Amyloid蛋白成份蛋白成份临床诊断临床诊断AL（,）原发性淀粉样变性病原发性淀粉样变性病骨髓瘤骨髓瘤/异常球蛋白血症相关异常球蛋白血症相关AA（SAA）继发性系统性淀粉样变性病继发性系统性淀粉样变性病家族性地中海发热病家族性地中海发热病Muckle-Wells Syn（家族性）（家族性）AH（IgG-1）重链淀粉样变性病重链淀粉样变性病A2（2 微球）微球）透析相关性淀粉样变性病透析相关性淀粉样变性病ATTR（transthyretin）家族性多神经病变）家族性多神经病变系统性老年性系统性老年性淀粉样变性病的分类分类分类肾脏淀粉样变性病的淀粉样蛋白的来肾脏淀粉样变性病的淀粉样蛋白的来源主要有三种：源主要有三种：AL蛋白引起者称为原发性淀粉样变蛋白引起者称为原发性淀粉样变AA蛋白引起者称继发性淀粉样变蛋白引起者称继发性淀粉样变浆细胞病伴发的肾脏淀粉样变性病浆细胞病伴发的肾脏淀粉样变性病 与浆细胞病相关的淀粉样变性病也与浆细胞病相关的淀粉样变性病也由由AL蛋白引起。蛋白引起。分类肾脏淀粉样变性病的淀粉样蛋白的来源主要有三种：AL 蛋白(amyloid protein)AL是免疫球蛋白轻链。主要为是免疫球蛋白轻链。主要为型，少型，少 数为数为型。分子量型。分子量500023000d。AL 与浆细胞异常有关，为原发性，也可见与浆细胞异常有关，为原发性，也可见于多发性骨髓瘤，轻链沉积病（于多发性骨髓瘤，轻链沉积病（LCDD），），意义未明的意义未明的 球蛋白病球蛋白病(GUS）。）。AL 蛋白(amyloid protein)AA蛋白蛋白又称蛋白源性淀粉样物质，与免又称蛋白源性淀粉样物质，与免疫球蛋白无关，分子量疫球蛋白无关，分子量50009000d。见于继发性淀粉样变性病和家族见于继发性淀粉样变性病和家族性地中海热性地中海热AA蛋白又称蛋白源性淀粉样物质，与免疫球蛋白无关，分子量50典型典型病理特征：病理特征：肾脏体积正常或增大，质坚硬，颜色苍白，肾脏体积正常或增大，质坚硬，颜色苍白，表面呈颗粒状。表面呈颗粒状。L 肾小球：系膜区无细胞性增宽，结节团肾小球：系膜区无细胞性增宽，结节团块状；块状；GBM：增厚伴刺突样结构，睫毛样：增厚伴刺突样结构，睫毛样/鸡鸡冠状冠状;伴有均质状嗜伊红或蓝染的蛋白沉积。伴有均质状嗜伊红或蓝染的蛋白沉积。小动脉：增厚伴蛋白性沉积物。小动脉：增厚伴蛋白性沉积物。刚果红染色刚果红染色(+)病理特征病理特征典型病理特征：病理特征病理特征病理特征IF:常规（常规（-）或背景染色，）或背景染色，抗轻链蛋白抗轻链蛋白(,)阳性，以阳性，以 阳性率高阳性率高EM:僵直的、无分支的细纤维紊乱分布，僵直的、无分支的细纤维紊乱分布，部分区域呈束状，纤维直径部分区域呈束状，纤维直径9-12nm9-12nm，分布，分布于系膜区、于系膜区、GBMGBM、小动脉壁及肾间质内。、小动脉壁及肾间质内。诊断手段：诊断手段：EM：淀粉样细纤维：淀粉样细纤维 LM+刚果红染色刚果红染色(+)病理特征IF:常规（-）或背景染色，病理特征病理特征淀粉样蛋白用淀粉样蛋白用5%高锰酸钾氧化后再高锰酸钾氧化后再加刚果红染色，因加刚果红染色，因AL蛋白与刚果红亲蛋白与刚果红亲和力大，故刚果红着色且不易褪色，和力大，故刚果红着色且不易褪色，AA蛋白与刚果红亲和力差，刚果红蛋白与刚果红亲和力差，刚果红不易着色。此法可间接区分不易着色。此法可间接区分AA蛋白蛋白和和AL蛋白。蛋白。病理特征淀粉样蛋白用5%高锰酸钾氧化后再加刚果红染色，因AL肾淀粉样变ppt课件肾淀粉样变ppt课件ABA:glomeruli (+)B:arteriole (+)ABA:glomeruli (+)Congo red stainCongo red stain肾淀粉样变ppt课件肾淀粉样变ppt课件肾淀粉样变ppt课件早期早期肾脏淀粉样变肾脏淀粉样变病理特征：病理特征：LM：轻微病变、轻微病变、MCDMCD、轻系膜、轻系膜GNGN、早期、早期MNMNIFIF：轻链（：轻链（）；刚果红（）；刚果红（-）EMEM：节段性系膜区或：节段性系膜区或GBMGBM可见细纤维分布可见细纤维分布 早期淀粉样变早期淀粉样变IEMIEM：抗轻链蛋白：抗轻链蛋白(,)进行标记，进行标记，胶体金颗粒标记于纤维，肯定淀粉样变胶体金颗粒标记于纤维，肯定淀粉样变诊断。诊断。刚果红试验对早期淀粉样变的诊断意义不大。刚果红试验对早期淀粉样变的诊断意义不大。早期肾脏淀粉样变病理特征：刚果红试验对早期淀粉样变的诊断意义肾淀粉样变ppt课件肾淀粉样变ppt课件肾淀粉样变ppt课件肾淀粉样变ppt课件肾淀粉样变ppt课件肾淀粉样变ppt课件临床特点临床特点AL型型:即原发性淀粉样变性病。主要侵犯心脏，即原发性淀粉样变性病。主要侵犯心脏，消化道，舌，皮肤和神经系统，肾脏受累者占消化道，舌，皮肤和神经系统，肾脏受累者占40%。AA型型：即继发性淀粉样变性病。由慢性感染所：即继发性淀粉样变性病。由慢性感染所致者占致者占50%，多为反复发作的化脓性感染（脓，多为反复发作的化脓性感染（脓胸，支气管扩张，骨髓炎等）也可见于结核等胸，支气管扩张，骨髓炎等）也可见于结核等感染性疾病。恶性肿瘤或类风湿性关节炎，糖感染性疾病。恶性肿瘤或类风湿性关节炎，糖尿病，溃疡性结肠炎等。主要为肾脏受累尿病，溃疡性结肠炎等。主要为肾脏受累（79%），此外肝脾，肾上腺亦为常见受累的），此外肝脾，肾上腺亦为常见受累的脏器。脏器。临床特点AL型:即原发性淀粉样变性病。主要侵犯心脏，消化道，临床表现临床表现早期无症状，化验无异常早期无症状，化验无异常症状表现不特异症状表现不特异可多脏器或单一脏器受累可多脏器或单一脏器受累临床表现早期无症状，化验无异常 肾肾早期无任何症状体症早期无任何症状体症,化验无异常化验无异常,仅肾活检可诊仅肾活检可诊断。断。常规尿检尿蛋白阳性，蛋白尿的程度与淀粉样常规尿检尿蛋白阳性，蛋白尿的程度与淀粉样蛋白在肾小球的沉积部位和程度有关。蛋白在肾小球的沉积部位和程度有关。50%的的病人有镜下血尿。病人有镜下血尿。肾病综合征：一旦出现病情进展迅速，预后差。肾病综合征：一旦出现病情进展迅速，预后差。肾衰竭：由肾病综合征发展到尿毒症约肾衰竭：由肾病综合征发展到尿毒症约13年年不等。不等。肾早期无任何症状体症,化验无异常,仅肾活检可诊断。肾淀粉样变ppt课件其他脏器其他脏器心脏：原发性淀粉样变常侵犯心脏，引起心肌心脏：原发性淀粉样变常侵犯心脏，引起心肌病变，心脏扩大，心律失常。为原发性的最常病变，心脏扩大，心律失常。为原发性的最常见死因（约见死因（约50%死于心力衰竭和心律失常）死于心力衰竭和心律失常）肝脏：肿大，肝区疼，重者肝功能减退，门脉肝脏：肿大，肝区疼，重者肝功能减退，门脉高压，出现黄疸腹水。高压，出现黄疸腹水。脾脏：肿大脾脏：肿大胃肠道：便秘，腹泻，吸收不良，肠梗阻等。胃肠道：便秘，腹泻，吸收不良，肠梗阻等。黏膜下血管侵犯后可发生消化道出血。黏膜下血管侵犯后可发生消化道出血。其他脏器心脏：原发性淀粉样变常侵犯心脏，引起心肌病变，心脏扩其他脏器其他脏器舌：巨舌，言语不清，吞咽困难，打鼾。舌：巨舌，言语不清，吞咽困难，打鼾。肾上腺：皮质肿大，常因肾上腺静脉血栓形肾上腺：皮质肿大，常因肾上腺静脉血栓形成引起组织坏死，功能减退，表现为成引起组织坏死，功能减退，表现为Addison病。病。甲状腺甲状腺关节皮肤：关节肿痛关节皮肤：关节肿痛自主神经功能失调：体位性低血压，胃肠功自主神经功能失调：体位性低血压，胃肠功能紊乱，膀胱功能失调等能紊乱，膀胱功能失调等其他脏器舌：巨舌，言语不清，吞咽困难，打鼾。Mayo Clinic.From 1981 to 1992Mayo Clinic.From 1981 to 1992蛋白尿:11-year study at the Mayo Clinic蛋白尿:11-year study at the Mayo超过一半患者超过一半患者24h 单克隆尿蛋白单克隆尿蛋白 0.5g 大约为大约为的两倍的两倍 11-year study at the Mayo Clinic超过一半患者24h 单克隆尿蛋白 0.5g S:血清单克隆蛋白血清单克隆蛋白U:尿单克隆蛋白尿单克隆蛋白 11-year study at the Mayo ClinicS:血清单克隆蛋白原发性淀粉样变患者一经诊断时的血肌酐(mg/dL)原发性淀粉样变患者一经诊断时的血肌酐(mg/dL)心脏心脏心脏心脏心脏心脏肾淀粉样变ppt课件肾淀粉样变ppt课件11-year study at the Mayo Clinic11-year study at the Mayo Clin11-year study at the Mayo Clinic11-year study at the Mayo Clin11-year study at the Mayo Clinic11-year study at the Mayo Clin诊断诊断中年以上男性出现原因不明肾病综中年以上男性出现原因不明肾病综合征时，应怀疑此病。合征时，应怀疑此病。有慢性感染灶，多发性骨髓瘤或类有慢性感染灶，多发性骨髓瘤或类风湿性关节炎时应怀疑继发性淀粉风湿性关节炎时应怀疑继发性淀粉样变所至肾损害。样变所至肾损害。诊断中年以上男性出现原因不明肾病综合征时，应怀疑此病。诊断诊断组织活检组织活检腹部皮下脂肪腹部皮下脂肪:阳性率阳性率90%直肠粘膜直肠粘膜:应包括粘膜固有层应包括粘膜固有层:阳性率阳性率84%牙龈牙龈,舌舌,口腔粘膜口腔粘膜,皮肤活检皮肤活检:90%肾脏因病变广泛阳性率高肾脏因病变广泛阳性率高:85.7%肝活检阳性率低肝活检阳性率低,仅为仅为50%,易出血。易出血。诊断组织活检肾淀粉样变药物治疗肾淀粉样变药物治疗对继发性者，首先治疗原发病，控制和切除对继发性者，首先治疗原发病，控制和切除感染灶后，常可使本病停止发展或好转。感染灶后，常可使本病停止发展或好转。化学治疗药物：化学治疗药物：马法兰（马法兰（melphalanmelphalan）和强的松）和强的松 秋水仙碱秋水仙碱 作用：作用：减少蛋白尿、改善症状、稳定肾功能减少蛋白尿、改善症状、稳定肾功能肾淀粉样变药物治疗对继发性者，首先治疗原发病，控制和切除感染马法兰和强的松马法兰和强的松(MPMP治疗治疗)时间时间(年年)作者作者 例例 对照对照 效果效果1978 Kyle 55 +1978 Kyle 55 +部分改善部分改善,对延长生存对延长生存无效无效1982 Gertz 153 1982 Gertz 153 回顾回顾 18%18%完全缓解完全缓解 生存中位数生存中位数89.489.4月月马法兰和强的松(MP治疗)时间(年)作者 例 对秋水仙碱秋水仙碱 时间时间(年年)作者作者 例例 对照对照 效果效果1987 Cohen 53 1987 Cohen 53 回顾回顾 死亡危险死亡危险 0.35 0.35，（，（p p0.0010.001）生存中数生存中数 治疗组治疗组17 17 月，对照组月，对照组6 6月月 1996 Skinner 100 1996 Skinner 100 随机随机 1818个月个月4444人死于秋水仙碱，人死于秋水仙碱，3636人死于人死于MP秋水仙碱秋水仙碱 （P P0.050.05）心脏受累生存最差，肾脏受累效果好）心脏受累生存最差，肾脏受累效果好注：注：1.1.秋水仙碱秋水仙碱0.6mg bid0.6mg bid2.M:0.15mg-0.25mg/kg/day x 4-6W2.M:0.15mg-0.25mg/kg/day x 4-6W循环（总量循环（总量600mg600mg）+强的松强的松:1.5mg/kg/dayx4 6W:1.5mg/kg/dayx4 6W循环循环 +秋水仙碱秋水仙碱0.6mg bid 0.6mg bid 1997 Kyle.320 1997 Kyle.320 联合用药优于单用秋水仙碱，前者生存中数联合用药优于单用秋水仙碱，前者生存中数17-1817-18月；后者月；后者8.58.5月月注：用注：用 MP MP、MP+MP+秋水仙碱与单用秋水仙碱秋水仙碱与单用秋水仙碱秋水仙碱 时间(年)作者 例 对照 肾淀粉样变ppt课件其他治疗其他治疗19951995年年Van Buren Van Buren 报道报道大剂量马法兰治疗随后骨髓移植或干细胞治疗。大剂量马法兰治疗随后骨髓移植或干细胞治疗。临床症状缓解，最后证实肝脾淀粉样物质减少。临床症状缓解，最后证实肝脾淀粉样物质减少。19961996年年ComenzoComenzo报道报道大剂量马法兰治疗随后干细胞治疗追踪大剂量马法兰治疗随后干细胞治疗追踪12-1712-17个个月：月：5 5个中个中3 3个病人完全缓解。个病人完全缓解。二甲基亚砜，二甲基亚砜，Vitamin EVitamin E和干扰素和干扰素2 2不肯定。不肯定。其他治疗1995年Van Buren 报道推荐推荐ALAL型肾淀粉样变治疗方法型肾淀粉样变治疗方法1.1.马法兰和强的松治疗马法兰和强的松治疗(MP)(MP)：马法兰马法兰:0.15mg-0.25mg/kg/dayx4:0.15mg-0.25mg/kg/dayx4 6W 6W 循环（总量循环（总量600mg600mg）+强的松强的松:1.5mg/kg/dayx4:1.5mg/kg/dayx46W6W循环循环2.2.秋水仙碱秋水仙碱0.6mg bid0.6mg bid 副作用：副作用：白细胞、血小板减少、胃肠道症状白细胞、血小板减少、胃肠道症状推荐AL型肾淀粉样变治疗方法1.马法兰和强的松治疗(MP)：肯定诊断：肯定诊断：刚果红刚果红EM(脂肪脂肪.肠肠.肾肾 )AA Amyl:慢性炎症慢性炎症-RA.慢感染慢感染.炎症肠病炎症肠病.海洛因海洛因ALAmyl:心心.肾肾消化消化.骨骨.骨髓骨髓治疗治疗:炎症炎症+秋水仙碱秋水仙碱AL:马法兰马法兰+强的松强的松+秋水仙碱秋水仙碱伴伴MM:按按MM治疗治疗系统淀粉样变系统淀粉样变肯定诊断：刚果红AA Amyl:慢性炎症-RA.ALAmyl 淀粉样变的死亡原因淀粉样变的死亡原因 淀粉样变的死亡原因预后预后median survival of 474 patients was 13.2 monthsmedian duration of survival was 4 months for the80 patients who exhibited congestive heart failure on presentation.预后median survival of 474 patie肾淀粉样变ppt课件预后预后原发性者多死于心力衰竭，心律失原发性者多死于心力衰竭，心律失常，猝死。平均存活期为常，猝死。平均存活期为12个月，个月，骨髓瘤所至者骨髓瘤所至者5个月，存活个月，存活5年以上年以上者者6%。继发性者多死于肾功能衰竭。平均继发性者多死于肾功能衰竭。平均存活期存活期45个月，存活个月，存活5年以上者年以上者38%。预后原发性者多死于心力衰竭，心律失常，猝死。平均存活期为12结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End结束语感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年