肺间质疾病的诊治和进展培训ppt课件

肺间质疾病的诊治和进展肺间质疾病的诊治和进展概概 念念 弥弥漫漫性性肺肺间间质质性性疾疾病病（ILDILD）是是以以弥弥漫漫性性肺肺泡泡炎炎症症和和间间质质纤纤维维化化为为病病理理基基本本病病变变，以以活活动动性性呼呼吸吸困困难难、X X线线胸胸片片弥弥漫漫性性浸浸润润阴阴影影、限限制制性性通通气气障障碍碍、弥弥散散（D DL LCOCO）功功能能降降低低和和低低氧氧血血症症为为临临床床表表现现的的不不同同种种类类疾疾病病群群构构成成的临床病理实体的总称。的临床病理实体的总称。2肺间质疾病的诊治和进展概念弥漫性肺间质性疾病（ILD）是以弥漫性肺 病病变变不不仅仅累累及及肺肺泡泡壁壁也也可可以以波波及及细细支支气气管管领领域域，由由于于细细支支气气管管领领域域和和肺肺泡泡壁壁纤纤维维化化使使肺肺的的顺顺应应性性降降低低导导致致肺肺容容量量的的减减少少和和限限制制性性的的通通气气障障碍碍，细细支支气气管管的的炎炎变变以以及及肺肺小小血血管管的的闭闭塞塞引引起起血血流流比比例例失失调调的的弥弥散散能能力力的的降降低低，最最终终发发生生低低氧氧血血症症及及呼呼吸吸衰竭。衰竭。3肺间质疾病的诊治和进展病变不仅累及肺泡壁也可以波及细支气管领域，由于细临床特点临床特点1.活动后呼吸困难活动后呼吸困难2.胸片呈现双肺弥漫性阴影胸片呈现双肺弥漫性阴影3.肺功能：肺功能：限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍弥散功能减低弥散功能减低肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大增大4.组织学：组织学：纤维化、炎性改变，肉芽肿、血管病变纤维化、炎性改变，肉芽肿、血管病变4肺间质疾病的诊治和进展临床特点活动后呼吸困难4肺间质疾病的诊治和进展病因及分类病因及分类原因明确的肺间质性疾病有：原因明确的肺间质性疾病有：无机尘肺、矽肺、石棉肺、铝尘肺、无机尘肺、矽肺、石棉肺、铝尘肺、煤尘肺、慢性铍肺、硬质合金尘肺、有机煤尘肺、慢性铍肺、硬质合金尘肺、有机粉尘、外源性过敏性肺泡炎、药物、药物粉尘、外源性过敏性肺泡炎、药物、药物性肺炎、毒物、百草枯肺、放射线、放射性肺炎、毒物、百草枯肺、放射线、放射线肺炎、微生物感染、播散性肺结核、真线肺炎、微生物感染、播散性肺结核、真菌肺为、病毒性肺炎、卡氏肺囊虫病、肺菌肺为、病毒性肺炎、卡氏肺囊虫病、肺水肿、癌性淋巴管炎。水肿、癌性淋巴管炎。5肺间质疾病的诊治和进展病因及分类原因明确的肺间质性疾病有：5肺间质疾病的诊治和进展原因原因未明未明的肺间质性疾病有：的肺间质性疾病有：特特发发性性肺肺纤纤维维化化症症（又又名名隐隐原原性性致致纤纤维维肺肺泡泡炎炎、特特发发性性间间质质性性肺肺炎炎）、结结节节病病、肺肺嗜嗜 酸酸 细细 胞胞 肉肉 芽芽 肿肿 病病、胶胶 原原 性性 肺肺 病病 有有GoodpastureGoodpasture综综合合症症、物物发发性性含含铁铁血血黄黄素素沉沉着着症症、WegenerWegener肉肉芽芽肿肿、Churg-strassChurg-strass综综合合症症、血血管管性性免免疫疫母母细细胞胞性性淋淋巴巴瘤瘤病病、硬硬化化结结节节症症、神神经经纤纤维维瘤瘤、肺肺静静脉脉闭闭塞塞症症、强强直直性性脊脊柱柱炎炎、淀淀粉粉样样变变、慢慢性性嗜嗜酸酸细细胞胞性性肺肺炎炎、肺肺淋淋巴巴管管肌肌瘤瘤症症、闭闭塞塞性性细细支支气气管管淡淡并并机机化化肺肺炎炎、肺肺泡泡蛋蛋白白症症、组组织织细细胞胞病病X X（HXHX）、ARDSARDS等。等。6肺间质疾病的诊治和进展原因未明的肺间质性疾病有：6肺间质疾病的诊治和进展按间质性肺炎疾病的病理生理学发展按间质性肺炎疾病的病理生理学发展以及临床发病进展特点分为：以及临床发病进展特点分为：1 1、尘肺、尘肺（矽肺、石棉肺等）（矽肺、石棉肺等）2 2、肉肉芽芽肿肿性性间间质质性性肺肺病病（结结节节病病、慢慢性性铍铍肺肺、过过敏敏性性肺肺泡泡炎炎、肺肺嗜嗜酸酸细细胞胞肉肉芽芽肿肿、闭闭塞塞性细支气管炎并机化肺炎等）。性细支气管炎并机化肺炎等）。3 3、弥漫性致纤维化间质性肺病、弥漫性致纤维化间质性肺病7肺间质疾病的诊治和进展按间质性肺炎疾病的病理生理学发展以及临床发病进展特点分为：1从临床角度按病因分类：从临床角度按病因分类：1.特发性肺纤维化特发性肺纤维化2.胶原血管胶原血管/结缔组织病和肺结缔组织病和肺-肾综合征肾综合征3.肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病4.吸入性疾病吸入性疾病5.遗传性疾病遗传性疾病6.特殊病因特殊病因8肺间质疾病的诊治和进展从临床角度按病因分类：特发性肺纤维化8肺间质疾病的诊治和进展 原原因因未未明明类类ILDILD占占所所有有慢慢性性ILDILD病病例例的的2/32/3。美美国国估估计计每每年年约约有有5 51010人人/10/10万万人人口口的的患患病病率率，一一年年约约有有1000010000以以上上患患者者住住院院。其其中中以以特特发发性性肺肺纤纤维维化化、结结节节病病和和胶胶原原血血管管疾疾病病肺肺部部表表现现为为最最常常见见。组组织织细细胞胞增增多多症症X X、肺肺肾肾综综合合征征和和肺肺血血管管炎炎、特特发发性性含含铁铁血血黄黄素素沉沉着着症症等等其其次次。国国内内对对各各类类间间质质病病的的患患病病率率尚无确切的调查。尚无确切的调查。9肺间质疾病的诊治和进展原因未明类ILD占所有慢性ILD病例的2/3。美发病机制发病机制1.病因尚未完全明确。病因尚未完全明确。2.细胞因子介导的细胞间的相互作用对肺细胞因子介导的细胞间的相互作用对肺泡炎和纤维化有重要作用。泡炎和纤维化有重要作用。3.发病：发病：肺泡炎开始肺泡炎开始纤维化终结纤维化终结10肺间质疾病的诊治和进展发病机制病因尚未完全明确。10肺间质疾病的诊治和进展肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤血液蛋白成分漏出血液蛋白成分漏出肺泡炎肺泡炎血管内皮损伤血管内皮损伤炎症细胞炎症细胞肺内聚集肺内聚集释放炎性介质释放炎性介质免疫效应细胞免疫效应细胞成纤维细胞活化、增殖成纤维细胞活化、增殖肺组织纤维化肺组织纤维化产生胶原产生胶原细胞外基质细胞外基质11肺间质疾病的诊治和进展肺泡上皮损伤11肺间质疾病的诊治和进展间质性肺病的临床表现间质性肺病的临床表现一、症状进行性呼吸困难：一、症状进行性呼吸困难：1.咳嗽咳嗽干咳干咳2.胸痛胸痛3.其它：发热、乏力、食欲不振、消瘦其它：发热、乏力、食欲不振、消瘦关节疼痛、咯血关节疼痛、咯血12肺间质疾病的诊治和进展间质性肺病的临床表现一、症状进行性呼吸困难：12肺间质疾病二、体征：二、体征：1.呼吸急促呼吸急促2.发绀发绀3.杵状指杵状指4.双肺底吸气相双肺底吸气相Velcro罗音罗音13肺间质疾病的诊治和进展二、体征：13肺间质疾病的诊治和进展间质性肺病的诊断技术及其评价间质性肺病的诊断技术及其评价14肺间质疾病的诊治和进展间质性肺病的诊断技术及其评价14肺间质疾病的诊治和进展 胸部X线检查l早早期期无无异异常常发发现现（有有作作者者认认为为可可达达5%)5%)）或或呈磨玻璃样。呈磨玻璃样。l双双肺肺弥弥漫漫性性细细结结节节样样或或网网状状结结节节样样，间间质质纹理增多。纹理增多。l严重者呈网状或如蜂窝状改变。严重者呈网状或如蜂窝状改变。15肺间质疾病的诊治和进展胸部X线检查早期无异常发现（有作者认为可达5%)）或呈磨lILDILD为弥漫性阴影，系指两肺广泛分布的为弥漫性阴影，系指两肺广泛分布的异常阴影。基本可分为播散性结节影、斑异常阴影。基本可分为播散性结节影、斑状影、多发环形影、异常线状影等。现将状影、多发环形影、异常线状影等。现将上述四类异常阴影主要疾病列表供参考。上述四类异常阴影主要疾病列表供参考。16肺间质疾病的诊治和进展ILD为弥漫性阴影，系指两肺广泛分布的异常阴影。基本可分为播ILD的四类异常阴影的四类异常阴影播散型结节影播散型结节影 多发性环型影多发性环型影 异常线状影异常线状影 斑状影斑状影过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎特发性致纤维特发性致纤维间质性肺水肿间质性肺水肿Wegener肉芽肿肉芽肿特发性致纤维特发性致纤维化肺泡炎化肺泡炎肺嗜酸性肉芽肿肺嗜酸性肉芽肿肺泡炎肺泡炎癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎肺泡蛋白症肺泡蛋白症胶原病性肺病胶原病性肺病胶原病性肺病胶原病性肺病尘肺尘肺过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎药物性肺病药物性肺病药物性肺病药物性肺病肺结节病肺结节病BOOP尘尘肺肺过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎肺泡蛋白症肺泡蛋白症尘肺尘肺肺结节病肺结节病肺淋巴管肌瘤肺淋巴管肌瘤弥漫性泛细支弥漫性泛细支肺结节病肺结节病肺嗜酸性肉芽肿肺嗜酸性肉芽肿气管炎气管炎间质性肺水肿间质性肺水肿病毒性肺炎病毒性肺炎ARDSARDS17肺间质疾病的诊治和进展ILD的四类异常阴影17肺间质疾病的诊治和进展卡氏肺囊虫病卡氏肺囊虫病真菌性肺感染真菌性肺感染闭塞性肺感染闭塞性肺感染并机化肺炎（并机化肺炎（BOOP）Goodpasture综合症综合症淀粉样变淀粉样变 18肺间质疾病的诊治和进展卡氏肺囊虫病18肺间质疾病的诊治和进展(二二)CT)CT检查：检查：CT CT检查较检查较X X线检查的密度分辨率高线检查的密度分辨率高1010至至2020倍。无常规倍。无常规X X线胸片前后结构重叠的缺点，线胸片前后结构重叠的缺点，对肺内小病灶、隐蔽部位或一些早期病变的对肺内小病灶、隐蔽部位或一些早期病变的发现有高敏感性、特异性和准确性，同时对发现有高敏感性、特异性和准确性，同时对一些细微结构也能清楚显示。一些细微结构也能清楚显示。19肺间质疾病的诊治和进展(二)CT检查：19肺间质疾病的诊治和进展(三三)高分辨薄层扫描高分辨薄层扫描(HRCT)(HRCT)高分辨高分辨CTCT采用薄层扫描、小视野重建等方采用薄层扫描、小视野重建等方法，大大的提高了图像的空间分辨率。作为常法，大大的提高了图像的空间分辨率。作为常规规CTCT检查的补充，对显示正常或异常的细微结检查的补充，对显示正常或异常的细微结构和病灶的细节较常规构和病灶的细节较常规CTCT有明显优势。有明显优势。HRCTHRCT对肺间质疾病的诊断有重要价值。对肺间质疾病的诊断有重要价值。20肺间质疾病的诊治和进展(三)高分辨薄层扫描(HRCT)20肺间质疾病的诊治和进展 弥漫性肺疾病常常是多种病变性质共弥漫性肺疾病常常是多种病变性质共存，穿刺取材在明显的肺纤维化区域，对存，穿刺取材在明显的肺纤维化区域，对诊断的意义不大。在肺内有结节或毛玻璃诊断的意义不大。在肺内有结节或毛玻璃样渗出的区域取材，对诊断帮助较大。样渗出的区域取材，对诊断帮助较大。(四四)CT)CT引导引导下的经皮肺穿刺下的经皮肺穿刺活检：活检：21肺间质疾病的诊治和进展弥漫性肺疾病常常是多种病变性质共存，穿刺取材在明显的肺功能检查肺功能检查1.1.ILDILD最为显著的肺功能变化是通气功能的异最为显著的肺功能变化是通气功能的异常和气体交换功能的降低。常和气体交换功能的降低。2.2.通通气气功功能能是是以以限限制制性性通通气气障障碍碍为为主主，肺肺活活量量减减少少，残残气气量量随随病病情情进进展展而而减减少少，随随之之肺总容量也减少。肺总容量也减少。3.3.气体交换功能障碍在气体交换功能障碍在ILDILD的早期可出现，如的早期可出现，如弥散功能（弥散功能（D DL LCOCO）早期即有降低表现。）早期即有降低表现。22肺间质疾病的诊治和进展肺功能检查ILD最为显著的肺功能变化是通气功能的异常和气体交 肺肺功功能能检检查查能能否否判判断断激激素素或或免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗ILDILD的的疗疗效效，现现尚尚有有不不同同的的看看法法，认认为为仅仅以以肺肺功功能能的的变变化化评评价价其其疗疗效效是是不不够够的的。唯唯一一能能判判定定短短期期疗疗效效的的指指标标为为呼呼吸吸频频率率及及PaOPaO2 2的改善而其它肺功能检查帮助不大。的改善而其它肺功能检查帮助不大。23肺间质疾病的诊治和进展肺功能检查能否判断激素或免疫抑制剂治疗ILD的疗支气管肺泡灌洗技术（支气管肺泡灌洗技术（BALFBALF）灌洗液中细胞种类变化在灌洗液中细胞种类变化在ILDILD有诊断意义。有诊断意义。用标记T细胞亚群或T细胞、细胞的活化程度解释LD的活动性预后，但目前尚无定论。24肺间质疾病的诊治和进展支气管肺泡灌洗技术（BALF）灌洗液中细胞种类变化在ILD 肺活检及病理学诊断肺活检及病理学诊断 通过经皮肺活检、经支气管肺活检、胸通过经皮肺活检、经支气管肺活检、胸腔镜肺活检或开胸肺活检进行病理学诊断，腔镜肺活检或开胸肺活检进行病理学诊断，是是ILDILD诊断的重要方法之一。诊断的重要方法之一。ILDILD病理组织学病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或类淋巴细胞增殖。类淋巴细胞增殖。UIP被认为是IPF主要病理改变，由于炎 症、纤维化、蜂窝样损害和正常区域和病变分布的不均一性，故对标本取材的代表性、技术性很强。25肺间质疾病的诊治和进展肺活检及病理学诊断通过经皮肺活检、经支气管肺活间质性肺病的治疗间质性肺病的治疗及其评价及其评价26肺间质疾病的诊治和进展间质性肺病的治疗及其评价26肺间质疾病的诊治和进展 糖皮质激素和免疫抑制剂糖皮质激素和免疫抑制剂 目前目前IPFIPF的治疗仍以糖皮质激素和免疫抑制的治疗仍以糖皮质激素和免疫抑制剂药物为主。激素能够抑制炎症及免疫过程，剂药物为主。激素能够抑制炎症及免疫过程，对肺泡炎为主要病变的对肺泡炎为主要病变的IPFIPF患者可能有效，但患者可能有效，但在广泛间质纤维化期则失去作用。在广泛间质纤维化期则失去作用。专家们在分析了现有的临床资料后达成以下共识：现有的治疗措施对IPF患者肺功能及生存期的改善作用有限或无作用。当今用于治疗IPF的药物大多存在有严重的副作用。目前对IPF尚无有效的治疗方法。因此，IPF的治疗仍然是临床医师面临的一个严峻的课题。27肺间质疾病的诊治和进展糖皮质激素和免疫抑制剂目前IPF的治疗仍以糖皮质激秋水仙碱秋水仙碱被被认认为为是是治治疗疗肺肺纤纤化化的的有有效效药药物物之之一一，但但副副作作用用较较大大。在在大大鼠鼠肺肺纤纤化化模模型型中中，秋秋水水仙仙碱碱可可使使多多种种酶酶的的改改变变回回到到正正常常水水平平，包包括括胶胶原原酶酶、赖赖氨氨酸酸氧氧化化酶酶和和肺肺氨氨酸酸羟羟化化酶酶，从从而而使使胶胶原原合合成成趋趋于于正正常常，胶胶原原和和胶胶原原的的比例也接近正常。比例也接近正常。秋水仙碱的剂量为0.6g/d，耐受性良好，可长期服用。28肺间质疾病的诊治和进展秋水仙碱被认为是治疗肺纤化的有效药物之一细胞因子抑制剂细胞因子抑制剂细胞因子抑制剂细胞因子抑制剂白白介介素素-1(IL-1-1(IL-1)抑抑制制单单核核巨巨噬噬细细胞胞是是IL-1IL-1的的主主要要产产生生细细胞胞，在在肺肺纤纤维维化化的的发发病病过过程程中中，IL-1IL-1既既可可介介导导肺肺泡泡炎炎期期的的损损伤伤，又又可可促促进进间间质质损损伤伤修修复复乃乃至至过度修复引起间质纤维化。过度修复引起间质纤维化。在小鼠肺纤维化模型中，在小鼠肺纤维化模型中，TNF-TNF-抗体抗体几乎完全阻断几乎完全阻断了羟脯氨酸的增加，防止了光镜下所见的弥漫性了羟脯氨酸的增加，防止了光镜下所见的弥漫性肺泡损伤。重组的人的可溶性肺泡损伤。重组的人的可溶性TNF-TNF-受体也有一受体也有一定疗效，甚至对已形成的纤维化也能改善。定疗效，甚至对已形成的纤维化也能改善。29肺间质疾病的诊治和进展细胞因子抑制剂白介素-1(IL-1)抑制单核巨噬细胞是IL-转转化化生生长长因因子子-(TGF-)(TGF-)抑抑制制剂剂在在多多种种纤纤维维增增生生性性疾疾病病中中，TGF-TGF-表表现现出出共共同同的的促促纤纤维维化化作作用用。肺肺脏脏是是富富含含TGF-TGF-的的器器官官之之一一，并并且且TGF-TGF-产产生生的的部部位位和和肺肺中中异异常常细细胞胞外外间间质质的的沉沉积积部部位位一一致致。在在动动物物模模型型的的研究中，也取得了相似的结果。研究中，也取得了相似的结果。30肺间质疾病的诊治和进展转化生长因子-(TGF-)抑制剂在多种纤维增生性疾病中，抗氧化剂抗氧化剂 在在肺肺纤纤维维化化中中，毒毒性性氧氧产产物物生生成成增增多多。博博莱莱霉霉素素所所致致的的肺肺损损伤伤机机制制包包括括了了毒毒性性氧氧产产物物的的作作用用，高高氧氧可可加加重重博博莱莱霉霉素素所所致致的的肺肺纤纤维维化化，并并进进一一步步损损伤伤肺肺上上皮皮细细胞胞，延延缓缓修修复复。谷谷胱胱甘甘肽肽是是细细胞胞内内重要的抗氧化剂，重要的抗氧化剂，31肺间质疾病的诊治和进展抗氧化剂在肺纤维化中，毒性氧产物生成增多。博莱霉N-N-乙乙酰酰半半胱胱氨氨酸酸(N-acetylcysteine)(N-acetylcysteine)是是一一种种还还原原剂剂，IPFIPF患患者者口口服服、静静脉脉注注射射N-N-乙乙酰酰半半胱胱氨氨酸酸能能使使支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗液液和和ELFELF中中谷谷胱胱甘甘肽肽明明显显增增高高。新新近近报报道道IPFIPF患患者者雾雾化化吸吸入入谷谷胱胱甘甘肽肽可可暂暂时时提提高高它它在在BAFBAF中中的含量，同时减少的含量，同时减少AMAM释放的超氧阴离子。释放的超氧阴离子。32肺间质疾病的诊治和进展N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)是一种还抗粘附分子抗体抗粘附分子抗体肺肺中中的的白白细细胞胞通通过过分分泌泌致致纤纤维维化化因因子子而而参参与与了了肺肺纤纤维维化化的的发发生生和和发发展展，而而巨巨噬噬细细胞胞、单单核核细细胞胞、淋淋巴巴细细胞胞及及中中性性粒粒细细胞胞的的趋趋化化和和活活化受许多表面蛋白质如粘附分子的调节。化受许多表面蛋白质如粘附分子的调节。CDCD1111/CD/CD1818家族作为白细胞整合素参与了许多免家族作为白细胞整合素参与了许多免疫炎症反应，它们在肺纤维化的发病机制中疫炎症反应，它们在肺纤维化的发病机制中可能有重要作用。可能有重要作用。33肺间质疾病的诊治和进展抗粘附分子抗体肺中的白细胞通过分泌致纤维化因子而参与了肺纤维抗抗CDCD1111单单克克隆隆抗抗体体治治疗疗小小鼠鼠肺肺纤纤维维化化，发发现现胶胶原原沉沉积积减减轻轻，纤纤维维性性肺肺泡泡炎炎和和淋淋巴巴细细胞胞浸润及血小板微栓塞也明显减轻，浸润及血小板微栓塞也明显减轻，机机制制可可能能是是通通过过改改变变白白细细胞胞的的移移行行或或活活化化状状态态而而减减轻轻细细胞胞介介导导的的炎炎症症反反应应，减减少少胶胶原原的过多产生。的过多产生。在在正正常常小小鼠鼠，抗抗CDCD1111抗抗体体也也能能减减少少间间质质淋淋巴巴细细胞胞数数量量及及胶胶原原含含量量，提提示示这这是是治治疗疗肺肺纤纤维化的一条新途径。维化的一条新途径。34肺间质疾病的诊治和进展抗CD11单克隆抗体治疗小鼠肺纤维化，发现胶原沉积减轻，纤维其他其他-干干扰扰素素(IFN-)(IFN-)被被认认为为是是一一种种抗抗纤纤维维的的细细胞胞因因子子，它它能能够够减减少少成成纤纤维维细细胞胞的的胶胶原原合合成成，延延缓缓伤伤口口愈愈合合。在在体体外外实实验验中中可可明明显显抑抑制制肺肺纤维化患者的纤维化患者的LFbLFb的增殖和胶原合成。的增殖和胶原合成。研研究究表表明明IFN-IFN-降降低低型型胶胶原原mRNAmRNA水水平平，与与胶胶原原合合成成减减少少是是平平行行的的。在在大大鼠鼠肺肺纤纤维维化化模型中，模型中，IFN-IFN-可明显抑制纤维化的进展。可明显抑制纤维化的进展。35肺间质疾病的诊治和进展其他-干扰素(IFN-)被认为是一种抗纤维的细胞因子，它血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂(ACEI)(ACEI)是是近近年年来来研研究究较较多多的的一一类类药药物物，培培养养的的LFbLFb中中加加入入CaptoprilCaptopril后后增增殖殖率率降降低低，并并且且在在成成纤纤维维细细胞胞生生长长因因子子刺刺激激生生长长的的LFbLFb中中更更加加显显著著，但但同同是是ACEIACEI的的LisinoprilLisinopril却却无无此此作作用用，因因此此推推测测CaptoprilCaptopril的的抗抗纤纤维维化化作作用用是是因因为为它有一个巯基。它有一个巯基。36肺间质疾病的诊治和进展血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是近年来研究较多的一类药物 肺肺移移植植是是肺肺纤纤维维化化终终末末期期的的患患者者的的治治疗疗方方法法之之一一，近近年年来来免免疫疫抑抑制制剂剂的的研研究进展为器官移植创造了条件。究进展为器官移植创造了条件。37肺间质疾病的诊治和进展肺移植是肺纤维化终末期的患者的治疗方法之一，近年特发性肺特发性肺(间质间质)纤维化诊断和纤维化诊断和治疗指南治疗指南中华医学会呼吸病学分会38肺间质疾病的诊治和进展特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会概念概念l特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF)是指原因不明并是指原因不明并以普通型间质性肺炎以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。构紊乱和肺纤维化。39肺间质疾病的诊治和进展概念特发性肺纤维化(IPF)是指原因不明并以普通型间质性临床表现临床表现1.中年多见，男中年多见，男 女女2 1，儿童罕见。，儿童罕见。2.起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。困难，活动后明显。3.少有肺外器官受累，可出现全身症状，如少有肺外器官受累，可出现全身症状，如疲倦、关节痛及体重下降等，发热少见。疲倦、关节痛及体重下降等，发热少见。4.50%左右出现杵状指左右出现杵状指(趾趾)，多数患者双，多数患者双肺下部可闻及肺下部可闻及velcro啰音。啰音。5.晚期出现发绀，偶可发生肺动脉高压、肺晚期出现发绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全等。心病和右心功能不全等。40肺间质疾病的诊治和进展临床表现中年多见，男女21，儿童罕见。40肺间质疾病的二、二、X线胸片线胸片(高千伏摄片高千伏摄片)1.常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。随着病情进展，可出现直径多在随着病情进展，可出现直径多在315mm大小的多发性囊状透光影大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺蜂窝肺)。2.病变分布：多为双侧弥漫性，相对对称，病变分布：多为双侧弥漫性，相对对称，单侧分布少见。病变多分布于基底部、周单侧分布少见。病变多分布于基底部、周边部或胸膜下区。边部或胸膜下区。3.少数出现症状时，胸片可无异常改变。少数出现症状时，胸片可无异常改变。41肺间质疾病的诊治和进展二、X线胸片(高千伏摄片)41肺间质疾病的诊治和进展肺间质疾病的诊治和进展培训ppt课件四、肺功能检查四、肺功能检查1.典型改变为限制性通气功能障碍，表现为典型改变为限制性通气功能障碍，表现为肺总量肺总量(TLC)、功能残气量、功能残气量(FRC)和残气和残气量量(RV)下降。一秒钟用力呼气容积下降。一秒钟用力呼气容积/用力用力肺活量肺活量(FEV1/FVC)正常或增加。正常或增加。2.一氧化碳弥散一氧化碳弥散(DLCO)降低，即在通气功能降低，即在通气功能和肺容积正常时和肺容积正常时,DLCO也可降低。也可降低。3.通气通气/血流比例失调，血流比例失调，PaO2、PaCO2下降下降,肺泡肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差P(A-a)O2增大。增大。43肺间质疾病的诊治和进展四、肺功能检查43肺间质疾病的诊治和进展五、支气管肺泡灌洗液五、支气管肺泡灌洗液(BALF)检查检查1.意义在于排除其他肺疾病意义在于排除其他肺疾病(如肿瘤、感染、如肿瘤、感染、嗜酸粒细胞肺炎、外源性过敏性肺泡炎、结嗜酸粒细胞肺炎、外源性过敏性肺泡炎、结节病和肺泡蛋白沉积症等节病和肺泡蛋白沉积症等)。但对诊断。但对诊断IPF价值有限。价值有限。2.IPF患者的患者的BALF中中性粒细胞中中性粒细胞(PMN)数数增加，占细胞总数增加，占细胞总数5%以上，晚期部分患者以上，晚期部分患者同时出现嗜酸粒细胞增加。同时出现嗜酸粒细胞增加。44肺间质疾病的诊治和进展五、支气管肺泡灌洗液(BALF)检查44肺间质疾病的诊治六、血液检查六、血液检查1.IPF的血液检查结果缺乏特异性。的血液检查结果缺乏特异性。2.红细胞沉降率增快，丙种球蛋白、乳酸脱红细胞沉降率增快，丙种球蛋白、乳酸脱氢酶氢酶(LDH)水平升高。水平升高。3.抗核抗体抗核抗体(ANA)和类风湿因子和类风湿因子(RF)等可呈等可呈弱阳性反应。弱阳性反应。45肺间质疾病的诊治和进展六、血液检查45肺间质疾病的诊治和进展1.缺乏肺活检资料原则上不能确诊缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF。2.如患者免疫功能正常，且符合以下所有如患者免疫功能正常，且符合以下所有的主要诊断条件和至少的主要诊断条件和至少3/4的次要诊断的次要诊断条件，可临床诊断条件，可临床诊断IPF。46肺间质疾病的诊治和进展缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF。46肺间质疾病的诊治和1.主要诊断条件主要诊断条件:除外已知原因的除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等职业环境接触史和风湿性疾病等;肺功能表现异常，包括限制性通气功能障肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍碍(VC减少，而减少，而FEV1/FVC正常或增加正常或增加)和和/或气体交换障碍或气体交换障碍静态静态/运动时运动时P(A-a)O2增加或增加或DLCO降低降低;HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影肺，可伴有极少量磨玻璃影;经支气管肺活检经支气管肺活检(TBLB)或或BALF检查不检查不支持其他疾病的诊断。支持其他疾病的诊断。47肺间质疾病的诊治和进展1.主要诊断条件:47肺间质疾病的诊治和进展2.次要诊断条件次要诊断条件:年龄年龄50岁岁;隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难;病程病程3个月个月;双肺听诊可闻及吸气性双肺听诊可闻及吸气性velcro音。音。48肺间质疾病的诊治和进展2.次要诊断条件:48肺间质疾病的诊治和进展IPF的药物治疗的药物治疗l迄今尚没有一种令人满意的治疗方法。迄今尚没有一种令人满意的治疗方法。l常用药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂常用药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂/细胞毒药物和抗纤维化制剂。细胞毒药物和抗纤维化制剂。l可单独或联合应用。可单独或联合应用。推荐方案为：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫推荐方案为：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤唑嘌呤。49肺间质疾病的诊治和进展IPF的药物治疗迄今尚没有一种令人满意的治疗方法。49肺间1.糖皮质激素：糖皮质激素：泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素，每泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素，每天天0.5mg/kg(理想体重理想体重)口服口服4周；周；然后每天然后每天0.25mg/kg,口服口服8周；周；继之减量至每天继之减量至每天0.125mg/kg或或0.25mg/kg隔天隔天1次口服。次口服。50肺间质疾病的诊治和进展1.糖皮质激素：50肺间质疾病的诊治和进展2.环磷酰胺环磷酰胺:按每天按每天2mg/kg给药。开始剂量可为每天给药。开始剂量可为每天2550mg口服，每口服，每714天增加天增加25mg，直至最大量直至最大量150mg/d。3.硫唑嘌呤硫唑嘌呤:按每天按每天23mg/kg给药。开始剂量为给药。开始剂量为2550mg/d，之后每，之后每714天增力口天增力口25mg，直至最大量直至最大量150mg/d。51肺间质疾病的诊治和进展2.环磷酰胺:51肺间质疾病的诊治和进展1.疗程疗程:治疗治疗3个月后观察疗效，如耐受好，未出现个月后观察疗效，如耐受好，未出现并发症和副作用继续治疗至少并发症和副作用继续治疗至少6个月以上。个月以上。治疗治疗6个月以上者，若病情恶化，应停止治个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物；若病情稳定或改疗或改用、合用其他药物；若病情稳定或改善，应维持原治疗。多主张联合用药。善，应维持原治疗。多主张联合用药。治疗治疗12个月以上者若病情恶化，应停止治个月以上者若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物治疗；若病情稳定疗或改用、合用其他药物治疗；若病情稳定或改善，也应维持原有治疗。或改善，也应维持原有治疗。治疗满治疗满18月以上者，继续治疗应个体化。月以上者，继续治疗应个体化。52肺间质疾病的诊治和进展1.疗程:52肺间质疾病的诊治和进展2.疗效判定疗效判定:(1)反应良好或改善反应良好或改善:症状减轻，活动能力增强。症状减轻，活动能力增强。X线胸片或线胸片或HRCT异常影像减少。异常影像减少。肺功能表现肺功能表现TLC、VC、DLCO、PaO2较长时间保持稳定。较长时间保持稳定。53肺间质疾病的诊治和进展2.疗效判定:53肺间质疾病的诊治和进展以下数据供参考以下数据供参考:lTLC或或VC增加增加10%,或至少增加或至少增加200ml;lDLCO增加增加15%或至少增加或至少增加3mlmin-1mmHg-1;lSaO2增加增加4%;心肺运动试验中心肺运动试验中PaO2增加增加4mmHg(具有具有2项或项或2项以上者认项以上者认为肺生理功能改善为肺生理功能改善)。54肺间质疾病的诊治和进展以下数据供参考:54肺间质疾病的诊治和进展(2)反应差或治疗失败：反应差或治疗失败：症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽。症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽。X线胸片或线胸片或HRCT上异常影像增多，特别上异常影像增多，特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象。是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象。肺功能恶化。肺功能恶化。55肺间质疾病的诊治和进展(2)反应差或治疗失败：55肺间质疾病的诊治和进展以下数据供参考以下数据供参考:lTLC或或VC下降下降10%或下降或下降200ml;lDLCO下降下降15%或至少下降或至少下降3mlmin-1mmHg-1;lSaO2下降下降4%,或运动试验中或运动试验中P(A-a)O2增加增加4mmHg(具有具有2项或项或2项以上者认为肺功能恶化项以上者认为肺功能恶化)。56肺间质疾病的诊治和进展以下数据供参考:56肺间质疾病的诊治和进展57肺间质疾病的诊治和进展谢谢57肺间质疾病的诊治和进展