肺癌靶向治疗策略与临床实践课件

神奇药片开启了肺癌靶向治疗的时代吉非替尼 治疗6周神奇药片开启了肺癌靶向治疗的时代吉非替尼 治疗6周048121620240.00.20.40.60.81.0吉非替尼 EGFR M+(n=132)吉非替尼 EGFR M-(n=91)卡铂紫杉醇 EGFR M+(n=129)卡铂紫杉醇 EGFR M-(n=85)Probabilityof PFSEGFR M+HR(95%CI)0.48(0.36,0.64),p0.0001EGFR M-HR(95%CI)2.85(2.05,3.98),p0.0001Treatment by subgroup interaction test,p0.0001Time from randomisation(months)N J 2009研究正式开启了肺癌的靶向治疗048121620240.00.20.40.60.81.0吉 A,.2013;39:489-497.,.2013 8016.,.J 2012;30:1122-1128.研究分组N()(%)中位(月)易瑞沙卡铂/紫杉醇26171.2.47.39.5.6.3易瑞沙顺铂/吉西他滨4284.6.37.58.0.6.3W3405易瑞沙顺铂/多西他赛17262.1.32.19.6.6.6002易瑞沙卡铂/紫杉醇22873.7.30.710.8.5.4厄洛替尼卡铂/吉西他滨15483.3613.1.4.6厄洛替尼含铂两药17358.159.7.5.23阿法替尼顺铂/培美曲塞34556.1.22.611.1.6.96阿法替尼顺铂/吉西他滨36466.9.23.011.5.6八项随机期临床研究验证了的卓越疗效 A,.2013;39:489-497.研究分肺癌靶向治疗发展到今天，该如何定位？肺癌靶向治疗发展到今天，该如何定位？35.5随着靶点选择的精确，靶向治疗带来的生存获益越来越显著1.,.NJ2002;346:92-98.2.,.J2008;26:3543-3551.3.,.2010.4.A,.20117519.5.T,.2009;:10.10161470-2045(09)70364.1594含铂两药化疗(1207)1顺铂/培美曲塞(618)2卡铂/紫杉醇(608)3002易瑞沙基因敏感突变患者(114)43405易瑞沙基因敏感突变患者(86)5中位生存期(月)8.011.817.427.705101520253035未经选择人群选择性人群突变人群非鳞癌患者腺癌、不吸烟患者 对于特定人群，靶向治疗的生存贡献要高于传统化疗nn(%)()95%单用化疗组21 17(81)11.707.2922.87单用组33 22(67)20.6716.6228.32化疗联合组94 50(53)30.3925.99*,:(16)(5),:(7),(25)(1):(43),(51)1.00.80.60.40.200510152025303540Time(months)OS probabilityPatients receiving EGFR TKI and chemo vs patients receiving chemo only p=0.0001Patients receiving EGFR TKI only vs patients receiving chemo only p=0.057Log-rank p value 0.0001研究分析对于突变阳性患者，治疗带来更大的生存贡献对于特定人群，靶向治疗的生存贡献要高于传统化疗n95%单用吉非替尼上市后突变患者的总生存延长至33.5个月，较上市前显著延长超过1倍回顾性分析558例接受姑息化疗的晚期肺腺癌患者临床数据 配对试验设计：仅化疗组255例；上市后接受吉非替尼治疗组255例评估年龄、性别、吸烟状态、肿瘤分期、器官转移、既往化疗数与的相关性 Y,.2013 2973.33.5 P0.0010.00.20.40.60.81.00.020.040.060.080.0100.0时间(月)累积生存率易瑞沙上市前-化疗组易瑞沙上市后 易瑞沙组14.1易瑞沙上市前后肺癌患者生存期比较研究吉非替尼上市后突变患者的总生存延长至33.5个月，较上市前从化疗到靶向治疗，患者生活质量的改善有目共睹从化疗到靶向治疗，患者生活质量的改善有目共睹肺癌临床治疗策略的变革2005200920152005年之前2005-20092009-20152015年之后化疗化疗+靶向治疗靶向治疗+化疗靶向治疗+化疗+免疫治疗等肺癌临床治疗策略的变革20052005年之前2005-200我们从一个“化疗+靶向治疗”的时代进入到了“靶向治疗+化疗”的时代。我们从一个“化疗+靶向治疗”的时代进入到了“靶向治疗+化疗”肺癌靶向治疗的策略如何？肺癌靶向治疗的策略如何？策略一.所有患者，常规检测策略一.所有患者，常规检测明确靶点是靶向治疗的基础 ,J 2013.,.2012 7(6):e40109.Y,.2013 7572.中国(354)依然是亚裔腺癌最常见的驱动基因日本(201)亚洲(1482)明确靶点是靶向治疗的基础 ,J 2013.中国(驱动基因检测带来的临床获益,.2013 03.07;,.2013 8019.1.00.80.60.40.20.0013453132001096445233612551236144272642331468040252时间(年)有驱动基因，接受靶向治疗(n=264)无驱动基因(n=361)有驱动基因，未接受靶向治疗(n=313)生存率3.52.12.4LCMC 1.0:数据完整患者的生存随访数据完整患者的生存随访(n=938)结论：伴有已确定驱动突变的患者中，接受靶向治疗者的生存时间较未接受靶向治疗者明显延长多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和入组靶向治疗临床研究驱动基因检测带来的临床获益,.2013 03.07为了明确驱动基因以指导临床多部指南均强调治疗前的基因检测2011指南：考虑用 进行一线治疗的非小细胞肺癌患者应该进行肿瘤突变检测来确定适合一线使用 还是一线使用化疗药物治疗。2012指南：进行个体化治疗决定前应有足够的组织材料进行组织学诊断和分子检测在疾病进展时应考虑重新检测2014指南：对晚期非鳞及不吸烟/小标本鳞癌的治疗强调了治疗前必须检测，并指出“多重/下一代测序项目应该包含这2个靶点的检测”原发肺癌诊疗规范2015版：对于晚期、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行及 基因突变检测，检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确认）为了明确驱动基因以指导临床多部指南均强调治疗前的基因检测22011201220132014检测率检测率6%14%20%27%阳性率阳性率30%32%33%33%检测中心数检测中心数395070110平均检测平均检测时间时间(天天)10766中国突变检测现状 截至2014年12月，全国共有110家医院建立了院内基因突变检测平台中国院内EGFR基因突变检测中心2013年院内检测中心2014年新建的院内检测中心2011201220132014检测率6%14%20%27%2012-2014中国室间质评结果显示，中国检测质量正在不断提高2012年2013年2014年通过率68%79%91%2012-2014中国室间质评结果显示，中国检测质量正在不基因突变检测目前存在的问题临床上约10-15%的患者无法获得组织标本。临床上约30%的患者的组织标本存在异质性，导致检测结果可能不准确。一代耐药后的二次活检困难较大，难以通过二次活检实时监控耐药进展情况。1.2.3.86(2014)170173 2013|8 (2014)110,5562基因突变检测目前存在的问题临床上约10-15%的患者无法获得作为无法获取组织标本的补充，无创取样后的检测结果指导临床用药实现实时动态监测，提高全程管理水平指导用药指导用药实时监测实时监测循环而匀质的血液标本，在一定程度有效克服异质性匀质标本匀质标本未来可用血液检测进行突变状态的动态监测作为无法获取组织标本的补充，无创取样后的检测结果指导临床用药小结（一）l所有中国患者均应常规进行基因突变检测，明确突变状态后再进行临床治疗。l在无法取得组织标本时，血液检测可作为很好的补充。l未来将以血液检测为基础，开展突变状态的动态监测。小结（一）所有中国患者均应常规进行基因突变检测，明确突变状策略二.突变患者，靶向先行策略二.突变患者，靶向先行从和缓解率看，八项随机研究奠定了在基因突变阳性患者中一线治疗的地位 2009,2009,2010,2010 2010,2012,2012研究研究中位中位71.2%47.3%9.86.4月84.6%37.5%8.46.7月340562.1%32.2%9.66.6月00273.7%30.7%10.85.4月83%36%13.14.6月58%15%9.75.2月361%22%11.16.9月667%23%11.05.6月对于突变阳性患者，在缓解率及上显著优于化疗对于基因突变阳性患者TKI化疗TKI化疗缓解率无进展生存约70%约30%10-11个月5-6个月从和缓解率看，八项随机研究奠定了在基因突变阳性患者中一线治疗对于基因敏感突变患者，吉非替尼一线治疗缓解率高于二线治疗客观缓解率(%)一线二线一线二线 M,.2010;362:2380-2388.002研究对于基因敏感突变患者，吉非替尼一线治疗缓解率高于二线治疗客 T,.2012 7521.10002040608001224364860EGFR-TKI+含铂两药化疗(n=130)：中位OS35.9个月EGFR-TKI+无含铂两药化疗(n=34)：中位OS45.4个月仅含铂两药化疗(n=8)：中位OS13.5个月P=0.223时间(月)OS(%)3405研究分析对于突变阳性患者，是否使用会直接影响患者总生存 3405研究显示：对于敏感突变患者，都是不可缺少的 T,.2012 7521.10002040608首先应保证不错失最有效的治疗手段,.2011基因敏感突变的患者死亡死亡死亡死亡患者只接受了一线的治疗一线二线化疗(3线)一线化疗二线一线ABCD理论生存期进展进展进展进展进展进展快速进展(3线)一线化疗快速进展首先应保证不错失最有效的治疗手段,.2011 基因3405 研究最终 结果分析l5年随访证实吉非替尼治疗突变晚期患者的生存获益超过3年l顺铂/多西他赛组中，8例患者(9%)在其治疗过程中从未接受治疗；而吉非替尼组31例(36%)的患者从未接受化疗；两组的生存期分别为13.5和44.5个月 H,.2014 8117.吉非替尼组无化疗(36%)吉西他滨+顺铂组无(9%)(95),月44.513.5 对于突变阳性患者，错失治疗才是最可怕的问题！3405 研究最终 结果分析5年随访证实吉非替尼治疗突变晚期 3&6 研究设计,2014 8004.IIIB/IV期肺腺癌肿瘤组织EGFR突变既往未针对晚期/转移性疾病的化疗或EGFR抑制剂ECOG PS 0或1阿法替尼40mg/d POLUX-Lung3：顺铂+培美曲塞，最多6周期LUX-Lung6：顺铂+吉西他滨，最多6周期主要终点：PFS(独立评估)次要终点：ORR,DCR,OS,患者自述结果,安全性分层因素：EGFR突变类型(Del19/L858R/其他)；种族(仅LUX-Lung3)(亚裔/非亚裔R 3&6 研究设计,2014 8004.3&6合并分析显示，治疗组总生存显著优于化疗组,2014 8004.1.00.80.60.40.20061824303651124231521273393945 48化疗(n=212)：中位24.3个月阿法替尼(n=419)：中位27.3个月HR=0.81;95%CI:0.66-0.99P=0.0374时间(月)OS(ITT)3&6合并分析显示，治疗组总生存显著优于化疗组,分析原因可能是由于 3&6后续治疗更为均衡,2014 8004.(203)(104)(216)(108)中止治疗,N(%)184(100)104(100)194(100)108(100)后续全身治疗(%)78856365 化疗(%)71475927 (%)44752656 厄洛替尼33421120 吉非替尼15421036 阿法替尼17-929111-1-埃克替尼-63 联合3933 其他全身治疗*(%)3234 放疗(%)172020*包括研究性药物，单克隆抗体，不以为靶点的蛋白激酶抑制剂等分析原因可能是由于 3&6后续治疗更为均衡,20进一步分析显示，19组与21L585R组存在差异,2014 8004.1.00.80.60.40.20061824303651124231521273393945481.00.80.60.40.2006182430365112423152127339394548时间(月)时间(月)阿法替尼(n=236)：中位31.7个月化疗(n=119)：中位20.7个月HR=0.59;95%CI:0.45-0.77;P=0.0001Del19L858ROS(%)OS(%)阿法替尼(n=183)：中位22.1个月化疗(n=93)：中位26.9个月HR=1.25;95%CI:0.92-1.71;P=0.1600进一步分析显示，19组与21L585R组存在差异,分析显示：19 与21 L858R的虽有所差异，但两组均优于化疗组 L,2014 8107.分析显示：19 与21 L858R的虽有所差异，但两组均优不论19还是L858R突变患者一线使用较化疗均获得显著获益 L,2014 8107.19 21 L858R不论19还是L858R突变患者一线使用 L,2014对于明确的突变阳性患者，（包括19及L858R）均首选推荐的应为治疗对于明确的突变阳性患者，（包括19及L858R）小结（二）l对于明确的基因突变阳性患者，靶向治疗疗效显著优于传统化疗。l按照最佳治疗优先原则，突变患者一线应给予靶向治疗。l不同突变位点治疗可能存在差异，就现阶段证据而言，无论19突变还是21L858R突变均应一线首选治疗。小结（二）对于明确的基因突变阳性患者，靶向治疗疗效显著优于策略三.潜在患者，不能错失策略三.潜在患者，不能错失基因突变阳性患者不应错失的治疗nn(%)()95%单用化疗组21 17(81)11.707.2922.87单用组33 22(67)20.6716.6228.32化疗联合组94 50(53)30.3925.99*,:(16)(5),:(7),(25)(1):(43),(51)1.00.80.60.40.200510152025303540Time(months)OS probabilityPatients receiving EGFR TKI and chemo vs patients receiving chemo only p=0.0001Patients receiving EGFR TKI only vs patients receiving chemo only p=0.057Log-rank p value 0.0001研究分析临床上不应让任何一个可能的突变阳性患者错失的治疗。基因突变阳性患者不应错失的治疗n95%单用化疗组2117 现阶段中国检测率的提升是重中之重27%现阶段中国检测率中国患者突变率约34%X60万中国年新发患者X（1-）15万未被明确的潜在突变阳性患者现阶段中国基因突变检测率数据取自内部调研数据。中国基因突变检测率的提高迫在眉睫！现阶段中国检测率的提升是重中之重27%现阶段中国中国患者突变数据以患者百分比呈现；95和p值来自卡方检验或精确检验372/74176/16116/7234/65108/17463/11777/120国家/地区(46.6,53.8)(39.6,54.9)(14.2,33.1)(40.4,64.0)(54.7,68.9)(44.8,62.6)(55.3,72.2)EGFR突变阳性患者(%)p0.001n=患者(%),;2012研究显示中国腺癌患者基因突变率超过50%数据以患者百分比呈现；95和p值来自卡方检验或精确检验372这些突变未知的腺癌患者面临的治疗选择大多数已经选择了含铂化疗一线治疗继续化疗？约10%预期缓解率二线治疗治疗？约30%预期缓解率=50%*60%二线治疗一线治疗二线治疗三线治疗四线治疗患者能够坚持到哪里？1.研究显示中国腺癌患者突变率约50%。2.研究显示亚裔腺癌不吸烟患者缓解率约60%。这些突变未知的腺癌患者面临的治疗选择大多数已经选择了含铂化疗荟萃分析显示，亚裔患者中易瑞沙延缓进展比标准二线化疗更具优势总生存期主要采用未经调整的分析；1提示易瑞沙的死亡风险更低无进展生存期主要采用经过调整的分析；1提示易瑞沙的进展风险更低无进展概率3228242016128400.00.20.40.60.81.0N=839 HR(95%CI)=0.81(0.69-0.94)p=0.0059自随机时间(月)易瑞沙多西他赛进展风险19%,.2009 .荟萃分析显示，亚裔患者中易瑞沙延缓进展比标准二线化疗更具优临床指南推荐用于突变未知的复治患者临床指南推荐用于突变未知的复治患者小结（三）l目前提升我国基因突变检测率迫在眉睫。l对于实在无法明确突变状态的患者，特别是腺癌患者，作为潜在的突变患者，在后续治疗中不应错失治疗的机会。l中国复治腺癌患者推荐进行的治疗。小结（三）目前提升我国基因突变检测率迫在眉睫。总 结l我们从一个“化疗+靶向治疗”的时代进入到了“靶向治疗+化疗”的时代。l肺癌靶向治疗的策略：1所有患者，常规检测2突变患者，靶向先行3潜在患者，不能错失总 结我们从一个“化疗+靶向治疗”的时代进入到了“靶向治疗谢 谢！谢 谢！