肺癌治疗进展课件

肺癌治肺癌治疗进展展第一页，编辑于星期三：十一点 五十分。肺癌治疗进展肺癌治疗进展肺癌治疗进展第一页，编辑于星期三：十1第二页，编辑于星期三：十一点 五十分。第二页，编辑于星期三：十一点 五十分。2肺癌的病因肺癌的病因n吸烟吸烟80%-90%80%-90%肺癌与吸烟有关，约肺癌与吸烟有关，约95%95%的的SCLCSCLC归因于吸归因于吸烟，被动吸烟增加肺癌风险烟，被动吸烟增加肺癌风险n大气污染大气污染n室内微小环境的污染室内微小环境的污染n职业危害职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷n慢性肺部疾病慢性肺部疾病n遗传因素遗传因素 第三页，编辑于星期三：十一点 五十分。肺癌的病因吸烟80%-90%肺癌与吸烟有关，约95%的SC3分类分类一、解剖学分类一、解剖学分类n中央型肺癌：中央型肺癌：发生在发生在段支气管至主支气管段支气管至主支气管的癌肿的癌肿,约占约占3/4,以鳞癌和小细以鳞癌和小细 胞癌多见胞癌多见.n周围型肺癌周围型肺癌 ：发生在：发生在段支气管以下段支气管以下的癌肿的癌肿,约占约占1/4,以腺癌多见以腺癌多见.二、病理学分类二、病理学分类:n小细胞肺癌小细胞肺癌:(15-20%)n非小细胞肺癌非小细胞肺癌:(80-85%)n鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 n 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它第四页，编辑于星期三：十一点 五十分。分类一、解剖学分类第四页，编辑于星期三：十一点 五十分。4第五页，编辑于星期三：十一点 五十分。第五页，编辑于星期三：十一点 五十分。5肺癌各病理类型特点肺癌各病理类型特点第六页，编辑于星期三：十一点 五十分。肺癌各病理类型特点第六页，编辑于星期三：十一点 五十分。6第七页，编辑于星期三：十一点 五十分。中央型癌第七页，编辑于星期三：十一点 五十分。中央型癌7第八页，编辑于星期三：十一点 五十分。周围型癌第八页，编辑于星期三：十一点 五十分。周围型癌8第九页，编辑于星期三：十一点 五十分。细支气管肺泡癌腺癌亚型第九页，编辑于星期三：十一点 五十分。细支气管肺泡癌9404040403030303025252525151515154040404035353535353535351515151515151515咳嗽呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血体重减轻体重减轻全身虚弱全身虚弱缺乏食欲缺乏食欲发热发热贫血贫血发生频率发生频率(%)(%)NSCLC诊断时的体征和病症诊断时的体征和病症咳嗽咳嗽第十页，编辑于星期三：十一点 五十分。403025154035351515咳嗽呼吸困难胸痛咯血体重10临床表现临床表现n上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患侧上上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。肢水肿，颈胸部静脉扩张。n霍纳综合征霍纳综合征(Horners syndrome)肺癌压迫颈部交感神经，肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。无汗。n潘寇综合征潘寇综合征(Pancoasts syndrome)霍纳综合征的根底霍纳综合征的根底上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，夜间尤甚。射的烧灼样疼痛，夜间尤甚。第十一页，编辑于星期三：十一点 五十分。临床表现上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患侧上肢11淋巴结转移第十二页，编辑于星期三：十一点 五十分。淋巴结转移第十二页，编辑于星期三：十一点 五十分。12血行转移第十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。血行转移第十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。13Ginsberg RJ,et al.Cancer:Principles and Practices of Oncology.5th ed.1997;858-911.脑脑(10-50%)引流淋巴结引流淋巴结心包心包肺肺胸膜胸膜肝脏肝脏(35%)肾上腺肾上腺(10-35%)皮肤皮肤骨骼骨骼(30-40%)局部和远处扩散局部和远处扩散第十四页，编辑于星期三：十一点 五十分。Ginsberg RJ,et al.Cancer:Pr14Adapted from DeVita VT,et al.Cancer:Principles&Practice of Oncology.7th ed.2005;753-845.肺癌的诊断肺癌的诊断可疑肺癌的诊断可疑肺癌的诊断X光胸片光胸片CT 扫描扫描？PET周围型肿瘤周围型肿瘤中央型肿瘤中央型肿瘤未缓解的节段性肺炎未缓解的节段性肺炎咯血咯血备选方案备选方案备选方案备选方案痰细胞学检查痰细胞学检查支气管镜支气管镜经皮细针穿刺经皮细针穿刺开胸手术开胸手术备选方案备选方案备选方案备选方案经皮细针穿刺经皮细针穿刺支气管镜支气管镜电视辅助的胸腔镜电视辅助的胸腔镜(楔形切除或针穿楔形切除或针穿)开胸手术开胸手术第十五页，编辑于星期三：十一点 五十分。Adapted from DeVita VT,et al.15病理学病理学n痰痰细细胞胞学学：中中心心型型阳阳性性率率2/32/3，周周边边型型1/31/3，由由气气管管深深处处咳咳出出的的痰，标本新鲜，送检应达次以上痰，标本新鲜，送检应达次以上n支气管镜下活检支气管镜下活检nCTCT引导下经皮穿刺活检引导下经皮穿刺活检nB B超引导下锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检超引导下锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检n纵隔镜、胸腔镜纵隔镜、胸腔镜VATSVATS活检活检第十六页，编辑于星期三：十一点 五十分。病理学痰细胞学：中心型阳性率2/3，周边型1/3，由气管深处16肺癌的气管镜所见肺癌的气管镜所见第十七页，编辑于星期三：十一点 五十分。肺癌的气管镜所见第十七页，编辑于星期三：十一点 五十分。17CT引导下经皮穿刺活检引导下经皮穿刺活检第十八页，编辑于星期三：十一点 五十分。CT引导下经皮穿刺活检第十八页，编辑于星期三：十一点 五十分18癌标志物的检测癌标志物的检测n鳞鳞 癌癌：鳞鳞 癌癌 抗抗 原原(SCC)(SCC)、细细 胞胞 角角 蛋蛋 白白 1919片片 段段 CYFRA2l-lCYFRA2l-ln腺癌：癌胚抗原腺癌：癌胚抗原(CEA)(CEA)，糖类抗原，糖类抗原125125CA125CA125n小小细细胞胞肺肺癌癌：神神经经特特异异性性烯烯醇醇化化酶酶(NSE)(NSE)、胃胃泌泌素素释释放放肽前体肽前体(ProGRP)(ProGRP)第十九页，编辑于星期三：十一点 五十分。癌标志物的检测鳞癌：鳞癌抗原(SCC)、细胞角蛋白19片段19Tx第二十页，编辑于星期三：十一点 五十分。Tx第二十页，编辑于星期三：十一点 五十分。20T1第二十一页，编辑于星期三：十一点 五十分。T1第二十一页，编辑于星期三：十一点 五十分。21T2第二十二页，编辑于星期三：十一点 五十分。T2第二十二页，编辑于星期三：十一点 五十分。22T3第二十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。T3第二十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。23T4第二十四页，编辑于星期三：十一点 五十分。T4第二十四页，编辑于星期三：十一点 五十分。24NNx 淋巴结转移情况无法判断N0 无区域淋巴结转移。N1 同侧支气管、肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移。第二十五页，编辑于星期三：十一点 五十分。NNx 淋巴结转移情况无法判断第二十五页，编辑于星期三：十一25第二十六页，编辑于星期三：十一点 五十分。第二十六页，编辑于星期三：十一点 五十分。26M第二十七页，编辑于星期三：十一点 五十分。M第二十七页，编辑于星期三：十一点 五十分。27TNM分期n 0期：Tis原位癌N0M0n I期：T1-2aN0M0n II期：T2bN0M0 n T1-2N1M0 n T3N0M0n IIIA期：T3N1M0 n T1-3N2M0 n T4N0-1M0n IIIB期：T4N2M0 n 任何TN3M0nIV期：任何T任何NM1第二十八页，编辑于星期三：十一点 五十分。TNM分期 0期：Tis原位癌N0M0第二十八页，编辑于28SCLC分期n局限期：肿瘤局限于一侧胸部，包括同侧锁骨上或前斜角肌淋巴结转移。n 5年生存率10%，mOS 18-20个月n广泛期：病变超出局限期n 5年生存率2%，mOS 8-12个月第二十九页，编辑于星期三：十一点 五十分。SCLC分期局限期：肿瘤局限于一侧胸部，包括同侧锁骨上或前斜29SCLC分期治疗n局限期局限期nT1-2N0M0：手术：手术+术后化疗术后病理术后化疗术后病理N阳性者放化疗阳性者放化疗，术后预防性脑照射，术后预防性脑照射(PCI)。n超出超出T1-2N0M0局限期：同步放化疗，不能耐受者给予化局限期：同步放化疗，不能耐受者给予化疗序贯放疗，治疗后疗序贯放疗，治疗后CR者进展者进展PCIn广泛期：化疗为主的综合治疗广泛期：化疗为主的综合治疗n化疗方案：化疗方案：EP依托泊苷依托泊苷+顺铂、顺铂、IP伊立替康伊立替康+顺顺铂、铂、AP氨柔比星氨柔比星+顺铂顺铂n6个月内复发者换方案，个月内复发者换方案，6个月后复发者可用原方案个月后复发者可用原方案第三十页，编辑于星期三：十一点 五十分。SCLC分期治疗局限期第三十页，编辑于星期三：十一点 五十分30NSCLC分期治疗nI期：期：手术或放疗，高危因素者：术后辅助化疗nII期：期：手术+辅助化疗4周期或根治性放疗第三十一页，编辑于星期三：十一点 五十分。NSCLC分期治疗第三十一页，编辑于星期三：十一点 五十分。31NSCLC分期治疗nIIIA期期n T3N1M0：手术手术+辅助化疗辅助化疗，如术后病理，如术后病理为为N2应术后化疗应术后化疗+序贯放疗序贯放疗 n T1-3N2M0：根治性同步化放疗：根治性同步化放疗n T4N0-1M0：n 1同侧不同肺叶内存在结节或其它同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者：手术可完全切除者：手术+辅助化疗辅助化疗n 2不可切除者：根治性同步化放不可切除者：根治性同步化放疗疗第三十二页，编辑于星期三：十一点 五十分。NSCLC分期治疗IIIA期第三十二页，编辑于星期三：十一点32NSCLC分期治疗nIIIB期：根治性同步化放疗后稳固化疗期：根治性同步化放疗后稳固化疗2程程nIV期：期：n孤立性转移的孤立性转移的期：期：n孤立性脑孤立性脑M而肺部病变可切除者：脑部病变手而肺部病变可切除者：脑部病变手术术+全脑放疗，胸部病变按分期原那么治疗。全脑放疗，胸部病变按分期原那么治疗。n孤立性肾上腺孤立性肾上腺M而肺部病变可切除者：肾上腺病而肺部病变可切除者：肾上腺病变可手术切除，胸部病变按分期原那么治疗。变可手术切除，胸部病变按分期原那么治疗。n对侧肺叶的孤立结节，如均可根治：分别按对侧肺叶的孤立结节，如均可根治：分别按2个个原发瘤各自分期治疗。原发瘤各自分期治疗。n其它不可切除者：化疗或靶向治疗，免疫治疗，细其它不可切除者：化疗或靶向治疗，免疫治疗，细胞生物治疗，必要时姑息放疗胞生物治疗，必要时姑息放疗第三十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。NSCLC分期治疗IIIB期：根治性同步化放疗后稳固化疗2程33IV期期NSCLC的内科的内科治治疗ECOG评分评分01分：两药联合化疗分：两药联合化疗贝伐单抗贝伐单抗/恩度恩度ECOG评分评分2分：单药化疗分：单药化疗EGFR敏感突变：敏感突变：EGFR-TKI一线治疗一线治疗ALK基因重排阳性：克唑替尼一线治疗基因重排阳性：克唑替尼一线治疗第三十四页，编辑于星期三：十一点 五十分。IV期NSCLC的内科治疗ECOG评分01分：两药联合化疗34化疗化疗一一线线化化疗疗：客客观观缓缓解解率率(25%-35%)、PFS(4-6个个月月)、中中位位生生存存期期(8-10个月个月)、1年生存率年生存率(30%-40%)、2年生存率年生存率(10%15%)顺顺铂铂/奈奈达达铂铂/卡卡铂铂/洛洛铂铂与与以以下下任任一一药药物物联联合合均均可可:紫紫杉杉醇醇(TP)、多多西西他他赛赛(DP)、白白蛋蛋白白结结合合紫紫杉杉醇醇、吉吉西西他他滨滨(GP)、长长春春瑞瑞滨滨(NP)、培美曲塞、培美曲塞(AP)、替吉奥、替吉奥(SP)各方案的疗效根本一样各方案的疗效根本一样GP是鳞癌优选方案；是鳞癌优选方案；AP用于非鳞癌，毒性较低用于非鳞癌，毒性较低第三十五页，编辑于星期三：十一点 五十分。化疗一线化疗：客观缓解率(25%-35%)、PFS(4-635第三十六页，编辑于星期三：十一点 五十分。第三十六页，编辑于星期三：十一点 五十分。36化疗联合靶向治疗化疗联合靶向治疗贝伐伐单抗抗阻阻断断血血管管内内皮皮生生长因因子子，VEGF：非非鳞癌癌且且最最近近无咯血史，无咯血史，联合化合化疗约增加增加3个月个月PFS恩度血管内皮抑素：恩度血管内皮抑素：联合化合化疗增加增加约3个月个月PFS西西妥妥昔昔单抗抗针对表表皮皮生生长因因子子受受体体：因因获益益轻微微，增加毒性，已被增加毒性，已被2021 版指南版指南删除除第三十七页，编辑于星期三：十一点 五十分。化疗联合靶向治疗贝伐单抗阻断血管内皮生长因子，VEGF：37维持治疗维持治疗贝伐伐单抗抗恩度恩度培美曲塞培美曲塞吉西他滨吉西他滨多西他塞多西他塞基因敏感突变者给予口服靶向维持基因敏感突变者给予口服靶向维持第三十八页，编辑于星期三：十一点 五十分。维持治疗贝伐单抗第三十八页，编辑于星期三：十一点 五十分。38靶向治疗靶向治疗EGFR敏感突变敏感突变50%：21、19、18外显子及外显子及20外显子的外显子的S768i突变突变20外显子插入及外显子插入及T790M突变为耐药突变突变为耐药突变埃克替尼，吉非替尼，埃克替尼，吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼厄洛替尼，阿法替尼AZD9291，T790M突变亦可用突变亦可用KRAS突变腺癌存在突变腺癌存在25%：与：与EGFR突变互斥，提示使用突变互斥，提示使用EGFR-TKI无效。无效。第三十九页，编辑于星期三：十一点 五十分。靶向治疗EGFR敏感突变50%：21、19、18外显子及39靶向治疗靶向治疗克唑替尼克唑替尼ALK、ROS1、MET突变突变一线治疗一线治疗ORR70%，PFS 7-12个月个月ALK基基因因重重排排阳阳性性2%-7%，通通常常与与EGFR突变互斥突变互斥第四十页，编辑于星期三：十一点 五十分。靶向治疗克唑替尼ALK、ROS1、MET突变第四十页，编40间插治疗间插治疗EGFR敏感突变者化疗间插靶向治疗敏感突变者化疗间插靶向治疗化疗后的第化疗后的第 8 天起，连续使用靶向药物天起，连续使用靶向药物PFS 16.8个个月月 VS 6.9 个个月月，mOS31.4 个个月月 VS 20.6 个个月月但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟第四十一页，编辑于星期三：十一点 五十分。间插治疗EGFR敏感突变者化疗间插靶向治疗第四十一页，编辑于41免疫治疗免疫治疗纳纳武武单单抗抗 Nivolumab：抑抑制制程程序序性性死死亡亡 PD-1 受受体体，提提高高抗抗肿肿瘤瘤免疫力免疫力nivolumab：化：化疗疗期期间间或疾病或疾病进进展展时应时应用用对对PD-L1表达丰富者，效果更好表达丰富者，效果更好第四十二页，编辑于星期三：十一点 五十分。免疫治疗纳武单抗Nivolumab：抑制程序性死亡PD42二线治疗二线治疗培美曲塞培美曲塞多西他多西他赛阿法替尼阿法替尼Nivolumab色色瑞瑞替替尼尼ALK和和IGF-1受受体体：使使用用克克唑替替尼尼进展展的的ALK重重排排患者。患者。第四十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。二线治疗培美曲塞第四十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。43NSCLC的中医的中医药药治治疗疗原那么原那么尽早应用，全程参与尽早应用，全程参与围手术期：益气扶正，提高手术耐受，促术后康复围手术期：益气扶正，提高手术耐受，促术后康复围放疗期：益气养阴，减毒增效，提高放疗耐受围放疗期：益气养阴，减毒增效，提高放疗耐受围化疗期：益气扶正，减毒增效，提高化疗耐受围化疗期：益气扶正，减毒增效，提高化疗耐受靶向治疗：扶正祛邪，靶向治疗：扶正祛邪，减毒增效，延缓耐药减毒增效，延缓耐药随访观察期：祛邪扶正，抑瘤、防复发随访观察期：祛邪扶正，抑瘤、防复发终末期：扶正为主，减少痛苦，延缓生存终末期：扶正为主，减少痛苦，延缓生存第四十四页，编辑于星期三：十一点 五十分。NSCLC的中医药治疗原那么尽早应用，全程参与第四十四页，编44随访随访术后术后2年内每年内每36个月随访个月随访1次，次，25年内每年内每6个月随访个月随访1次，次，5年后每年随访年后每年随访1次。次。化疗期间：每化疗期间：每2周期评价一次周期评价一次第四十五页，编辑于星期三：十一点 五十分。随访术后第四十五页，编辑于星期三：十一点 五十分。45癌标志物随访癌标志物随访n治疗开场后13年内，每3个月检测1次n35年内6个月1次；n5年以后每年1次n假设肿瘤标志物明显升高(超过25)，应1月内复测1次，如仍升高，提示可能复发或转移。第四十六页，编辑于星期三：十一点 五十分。癌标志物随访治疗开场后13年内，每3个月检测1次第四十六页46汇报完毕谢谢大家!请各位批评指正第四十七页，编辑于星期三：十一点 五十分。汇报完毕谢谢大家!请各位批评指正第四十七页，编辑于星期三：十47