狼疮肾的治疗ppt课件

狼疮性肾炎的诊治 石家庄市医院 肾内科 狼疮肾的治疗狼疮性肾炎的诊治 石家庄市医院 肾内科 狼疮肾的治疗1 系统性红斑狼疮可累及全身各组织器系统性红斑狼疮可累及全身各组织器官，其中以肾脏受累最为常见。约官，其中以肾脏受累最为常见。约80%80%的的SLESLE患者可出现肾脏受累的临床表现，如做患者可出现肾脏受累的临床表现，如做肾活检则几乎肾活检则几乎100%100%的患者均有不同程度的的患者均有不同程度的肾脏病理变化。肾脏病理变化。SLESLE患者发生蛋白尿或患者发生蛋白尿或/和和血尿，可诊断为狼疮肾炎。肾脏病变的严血尿，可诊断为狼疮肾炎。肾脏病变的严重程度是直接影响重程度是直接影响SLESLE愈后的重要因素，肾愈后的重要因素，肾损害和进行性肾功能衰竭是损害和进行性肾功能衰竭是SLESLE的主要死亡的主要死亡原因之一。原因之一。狼疮肾的治疗 系统性红斑狼疮可累及全身各组织器官，其中以肾脏受2蝶形红斑蝶形红斑掌部红斑掌部红斑狼疮肾的治疗蝶形红斑掌部红斑狼疮肾的治疗3网状青斑雷诺现象狼疮肾的治疗网状青斑雷诺现象狼疮肾的治疗4肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。重的临床表现之一。狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为2965%，年龄年龄 性别性别 种族种族 病程病程狼疮肾的治疗肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。狼疮肾5临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。确诊确诊SLE时，临床时，临床LN为为24.24%；半年后为半年后为42.42%；一年为一年为61.29%；二年时为二年时为72.4%；四年时高达四年时高达92.31%。可见可见SLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎狼疮肾的治疗临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。狼疮肾的治疗6病因和发病机制病因和发病机制 SLESLE病因及发病机制尚不甚明了。大多病因及发病机制尚不甚明了。大多数患者的发病数患者的发病可能是由于在某些环境因素可能是由于在某些环境因素（病毒感染、紫外线照射、药物等）或（病毒感染、紫外线照射、药物等）或/性性激素（主要为雌激素）作用下，具有一定激素（主要为雌激素）作用下，具有一定遗传素质的人群发生了异常的免疫应答，遗传素质的人群发生了异常的免疫应答，持续产生致病性自身抗体和免疫复合物，持续产生致病性自身抗体和免疫复合物，最终导致本病的发生。最终导致本病的发生。狼疮肾的治疗病因和发病机制 SLE病因及发病机制尚不甚明7病理病理本病的主要病理改变为炎症反应和血管异常。本病的主要病理改变为炎症反应和血管异常。本病的主要病理改变为炎症反应和血管异常。本病的主要病理改变为炎症反应和血管异常。最新的最新的最新的最新的2003200320032003年年年年WHOWHOWHOWHO将狼疮性肾炎分为六型：将狼疮性肾炎分为六型：将狼疮性肾炎分为六型：将狼疮性肾炎分为六型：1 1 1 1、轻微病变型、轻微病变型、轻微病变型、轻微病变型 2 2 2 2、系膜病变型、系膜病变型、系膜病变型、系膜病变型 3 3 3 3、局灶增殖型、局灶增殖型、局灶增殖型、局灶增殖型 4 4 4 4、弥漫增殖型、弥漫增殖型、弥漫增殖型、弥漫增殖型 5 5 5 5、膜型、膜型、膜型、膜型 6 6 6 6、硬化型、硬化型、硬化型、硬化型狼疮肾的治疗病理本病的主要病理改变为炎症反应和血管异常。狼疮肾的治疗8狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理特点多样性：多样性：多样性：多样性：不同病人病理表现不同不同病人病理表现不同不同病人病理表现不同不同病人病理表现不同 同一病人小球与小球之间病变不同同一病人小球与小球之间病变不同同一病人小球与小球之间病变不同同一病人小球与小球之间病变不同 同一小球不同节段病理改变不同同一小球不同节段病理改变不同同一小球不同节段病理改变不同同一小球不同节段病理改变不同多变性：多变性：多变性：多变性：肾脏病理在不同时期表现不同肾脏病理在不同时期表现不同肾脏病理在不同时期表现不同肾脏病理在不同时期表现不同 受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型狼疮肾的治疗狼疮性肾炎的病理特点多样性：狼疮肾的治疗9型：系膜轻微病变型型：系膜轻微病变型 光镜下基本正常，免疫荧光可见系光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积。膜区免疫复合物沉积。型：系膜增生型型：系膜增生型 系膜细胞增生伴系膜区免疫复合系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积。物沉积。型：局灶型狼疮性肾炎（累及型：局灶型狼疮性肾炎（累及5050肾肾小球）小球）狼疮肾的治疗型：系膜轻微病变型 光镜下基本正常，免10（A A）型）型 活动性病变：局灶增殖性活动性病变：局灶增殖性（A/CA/C）型）型 活动性伴慢性病变：局灶增活动性伴慢性病变：局灶增殖硬化性殖硬化性（C C）型）型 局灶硬化性局灶硬化性型型 弥漫性弥漫性LNLN（累及（累及5050肾小球）。肾小球）。S S（A A）：节段增殖性；）：节段增殖性；G G（A A）：球性增殖）：球性增殖性；性；S S（A/CA/C）：节段增殖和硬化性；）：节段增殖和硬化性；G G（A/CA/C）：球性增殖和硬化性；）：球性增殖和硬化性；S S（C C）：）：节段硬化性；节段硬化性；G G（C C）：球性硬化性。）：球性硬化性。狼疮肾的治疗（A）型 活动性病变：局灶增殖性（A/C）型 活动性伴11型：膜性型：膜性LNLN，可以合并发生，可以合并发生型或型或 型，型，也可伴有终末性硬化性也可伴有终末性硬化性LNLN。型：终末性硬化性型：终末性硬化性LNLN，90%90%肾小球呈球肾小球呈球性硬化。性硬化。LNLN自身病变的进展或经适当治疗后可发生自身病变的进展或经适当治疗后可发生病理类型的改变。病理类型的改变。狼疮肾的治疗型：膜性LN，可以合并发生型或 型，也可伴有终末性硬化12肾小管间质病变肾小管间质病变肾间质炎症、纤维化和肾小管上皮改变在肾间质炎症、纤维化和肾小管上皮改变在LN中并不少见，中并不少见，型和型和型病例发生严重型病例发生严重的活动性间质性肾炎最常见。的活动性间质性肾炎最常见。狼疮肾的治疗肾小管间质病变肾间质炎症、纤维化和肾小管上皮改变在LN中并不13血管损害血管损害在在LN中，血管损害普遍存在，包括血管内中，血管损害普遍存在，包括血管内血栓形成、动脉和小动脉硬化以及坏死性血栓形成、动脉和小动脉硬化以及坏死性动脉炎等。特别重要的是，肾小球毛细血动脉炎等。特别重要的是，肾小球毛细血管血栓形成预示着血管内凝血异常。因此管血栓形成预示着血管内凝血异常。因此称之为狼疮性血管炎。这是一种免疫原性称之为狼疮性血管炎。这是一种免疫原性微血管病，并无血管炎症反应。微血管病，并无血管炎症反应。狼疮肾的治疗血管损害在LN中，血管损害普遍存在，包括血管内血栓形成、动脉14重症活动性狼疮肾包括重症活动性狼疮肾包括肾临床活动（尿、肾功能、化验、免疫）肾临床活动（尿、肾功能、化验、免疫）肾病理活动（肾穿）肾病理活动（肾穿）伴发脑、心、肺、胃肠等活动的表现伴发脑、心、肺、胃肠等活动的表现免疫指标活动免疫指标活动 抗抗dsDNA 抗磷脂抗体抗磷脂抗体狼疮肾的治疗重症活动性狼疮肾包括肾临床活动（尿、肾功能、化验、免疫）狼疮15活动狼疮临床表现活动狼疮临床表现肾表现：肾表现：肾表现：肾表现：1 1、NS/NS/急性肾炎综合症急性肾炎综合症急性肾炎综合症急性肾炎综合症2 2、RPGNRPGN综合症综合症综合症综合症3 3、急性肾功能损害、急性肾功能损害、急性肾功能损害、急性肾功能损害肾外表现：肾外表现：肾外表现：肾外表现：1 1、HUS/TTPHUS/TTP2 2、恶性高血压、恶性高血压、恶性高血压、恶性高血压3 3、抗磷脂综合症【习惯性流产、死胎、血小板减少、抗磷脂综合症【习惯性流产、死胎、血小板减少、抗磷脂综合症【习惯性流产、死胎、血小板减少、抗磷脂综合症【习惯性流产、死胎、血小板减少、血栓栓塞、抗磷脂抗体阳性（要求间隔六个、血栓栓塞、抗磷脂抗体阳性（要求间隔六个、血栓栓塞、抗磷脂抗体阳性（要求间隔六个、血栓栓塞、抗磷脂抗体阳性（要求间隔六个月两次检查均阳性方可诊断）】月两次检查均阳性方可诊断）】月两次检查均阳性方可诊断）】月两次检查均阳性方可诊断）】4 4、小血管炎、小血管炎、小血管炎、小血管炎5 5、狼疮危象（脑、血液、心脏、肺）、狼疮危象（脑、血液、心脏、肺）、狼疮危象（脑、血液、心脏、肺）、狼疮危象（脑、血液、心脏、肺）狼疮肾的治疗活动狼疮临床表现肾表现：狼疮肾的治疗16活动狼疮化验活动狼疮化验1、抗、抗dsDNA滴度滴度 血血C32、ESR 3、尿蛋白、尿蛋白、RBC 、WBC 4、Scr 、Ccr狼疮肾的治疗活动狼疮化验1、抗dsDNA滴度 血C3狼疮肾的治17LN肾活检的意义肾活检的意义SLESLE活检适应症：活检适应症：活检适应症：活检适应症：1 1、急性肾炎综合症、急性肾炎综合症、急性肾炎综合症、急性肾炎综合症2 2、急进性肾炎综合症、急进性肾炎综合症、急进性肾炎综合症、急进性肾炎综合症3 3、ARFARFSLESLE肾活检的意义：肾活检的意义：肾活检的意义：肾活检的意义：1 1、明确诊断、明确诊断、明确诊断、明确诊断2 2、分型、分型、分型、分型3 3、判断活动性或慢性病变，有助制定治疗方案（无肾脏病、判断活动性或慢性病变，有助制定治疗方案（无肾脏病、判断活动性或慢性病变，有助制定治疗方案（无肾脏病、判断活动性或慢性病变，有助制定治疗方案（无肾脏病的实验室证据，有可能根据活检来确诊的实验室证据，有可能根据活检来确诊的实验室证据，有可能根据活检来确诊的实验室证据，有可能根据活检来确诊LNLN）4 4、判断活动性或慢性病变、判断活动性或慢性病变、判断活动性或慢性病变、判断活动性或慢性病变是否活动？活动和硬化或主要为硬化？是否活动？活动和硬化或主要为硬化？是否活动？活动和硬化或主要为硬化？是否活动？活动和硬化或主要为硬化？活动性和慢性病变积分活动性和慢性病变积分活动性和慢性病变积分活动性和慢性病变积分LNLN可以转型、判断转型可以转型、判断转型可以转型、判断转型可以转型、判断转型 意义概括为：协助诊断、明确分型、判断愈后（慢性指标）意义概括为：协助诊断、明确分型、判断愈后（慢性指标）意义概括为：协助诊断、明确分型、判断愈后（慢性指标）意义概括为：协助诊断、明确分型、判断愈后（慢性指标）、指导治疗（活动指标）、指导治疗（活动指标）、指导治疗（活动指标）、指导治疗（活动指标）狼疮肾的治疗LN肾活检的意义SLE活检适应症：狼疮肾的治疗18肾小球活动病变肾小球活动病变1、肾小球内弥漫性细胞增生（内皮、系膜）、肾小球内弥漫性细胞增生（内皮、系膜）2、细胞性新月体、细胞性新月体3、节段性毛细血管袢坏死、核碎、节段性毛细血管袢坏死、核碎4、白金耳、透明血栓、白金耳、透明血栓5、白细胞浸润、白细胞浸润狼疮肾的治疗肾小球活动病变1、肾小球内弥漫性细胞增生（内皮、系膜）狼疮肾19小管及间质活动病变小管及间质活动病变小管间质病变约占小管间质病变约占60%-70%，常见于，常见于型，也见于型，也见于型，少见于型，少见于型，很少见于型，很少见于型。型。可单独表现为间质小管病变，间质水肿，可单独表现为间质小管病变，间质水肿，单核细胞浸润，小管损害，临床可称急性单核细胞浸润，小管损害，临床可称急性肾衰综合症。肾衰综合症。狼疮肾的治疗小管及间质活动病变小管间质病变约占60%-70%，常见于型20小血管活动病变小血管活动病变1、高血压引起的血管病变、高血压引起的血管病变2、免疫介导的微血管病变（、免疫介导的微血管病变（HUS、TTP）3、与抗磷脂抗体有关的血管病变、与抗磷脂抗体有关的血管病变4、ANCA引起的坏死性小血管炎（少见）引起的坏死性小血管炎（少见）临床上可出现肾衰临床上可出现肾衰狼疮肾的治疗小血管活动病变1、高血压引起的血管病变狼疮肾的治疗21LN病理活动判断标准病理活动判断标准一、活动性指数（一、活动性指数（一、活动性指数（一、活动性指数（AIAI）计分方法）计分方法）计分方法）计分方法1 1、肾小球增殖性改变、肾小球增殖性改变、肾小球增殖性改变、肾小球增殖性改变2 2、纤维素样坏死、纤维素样坏死、纤维素样坏死、纤维素样坏死/核碎裂核碎裂核碎裂核碎裂3 3、细胞性新月体、细胞性新月体、细胞性新月体、细胞性新月体4 4、透明血栓、透明血栓、透明血栓、透明血栓/白金耳白金耳白金耳白金耳5 5、白细胞浸润、白细胞浸润、白细胞浸润、白细胞浸润6 6、间质单核细胞浸润、间质单核细胞浸润、间质单核细胞浸润、间质单核细胞浸润 每项按无、轻、中、重损害，分别计：每项按无、轻、中、重损害，分别计：每项按无、轻、中、重损害，分别计：每项按无、轻、中、重损害，分别计：0 0、1 1、2 2、3 3分，分，分，分，其中第其中第其中第其中第2 2、3 3两项再乘以两项再乘以两项再乘以两项再乘以2 2AIAI最高积分最高积分最高积分最高积分2424分分分分AIAI积分积分积分积分1212分为发展到中末期肾衰的危险因素分为发展到中末期肾衰的危险因素分为发展到中末期肾衰的危险因素分为发展到中末期肾衰的危险因素狼疮肾的治疗LN病理活动判断标准一、活动性指数（AI）计分方法狼疮肾的治22二、慢性指数（二、慢性指数（二、慢性指数（二、慢性指数（CICI）计分标准：）计分标准：）计分标准：）计分标准：1 1、肾小球硬化、肾小球硬化、肾小球硬化、肾小球硬化2 2、纤维素新月体、纤维素新月体、纤维素新月体、纤维素新月体3 3、小管萎缩、小管萎缩、小管萎缩、小管萎缩4 4、间质纤维化、间质纤维化、间质纤维化、间质纤维化每项按无、轻、中、重度分别计：每项按无、轻、中、重度分别计：每项按无、轻、中、重度分别计：每项按无、轻、中、重度分别计：0 0、1 1、2 2、3 3分，分，分，分，最高积分最高积分最高积分最高积分1212分分分分CICI1 1分，很少发生肾不全分，很少发生肾不全分，很少发生肾不全分，很少发生肾不全CICI为为为为2 2分、分、分、分、3 3分，相当大的比例发生慢性肾衰分，相当大的比例发生慢性肾衰分，相当大的比例发生慢性肾衰分，相当大的比例发生慢性肾衰CI4CI4分，绝大多数进入中末肾衰分，绝大多数进入中末肾衰分，绝大多数进入中末肾衰分，绝大多数进入中末肾衰狼疮肾的治疗二、慢性指数（CI）计分标准：狼疮肾的治疗23狼疮危象狼疮危象急性危及生命的重型狼疮：急性危及生命的重型狼疮：急性危及生命的重型狼疮：急性危及生命的重型狼疮：1 1、严重的中枢神经系统损害（癫痫大发作、精神病、严重的中枢神经系统损害（癫痫大发作、精神病、严重的中枢神经系统损害（癫痫大发作、精神病、严重的中枢神经系统损害（癫痫大发作、精神病等）等）等）等）2 2、严重溶贫、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重溶贫、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重溶贫、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重溶贫、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症3 3、严重心脏损害、严重心脏损害、严重心脏损害、严重心脏损害4 4、严重狼疮肺炎、严重狼疮肺炎、严重狼疮肺炎、严重狼疮肺炎5 5、严重狼疮肝炎、严重狼疮肝炎、严重狼疮肝炎、严重狼疮肝炎6 6、严重血管炎、严重血管炎、严重血管炎、严重血管炎狼疮肾的治疗狼疮危象急性危及生命的重型狼疮：狼疮肾的治疗24狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗25狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗26狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗27狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗28狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗29狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗30狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗31狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗32狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗33狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗34狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗35狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗36狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗37狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗38狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗39狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗40狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗41狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗42狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗43狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗44狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗45临床表现临床表现（一）肾外表现（一）肾外表现（一）肾外表现（一）肾外表现1 1、全身表现、全身表现、全身表现、全身表现（1 1）发热、（）发热、（）发热、（）发热、（2 2）疲乏）疲乏）疲乏）疲乏2 2、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜3 3、关节和肌肉表现、关节和肌肉表现、关节和肌肉表现、关节和肌肉表现4 4、血液系统表现、血液系统表现、血液系统表现、血液系统表现5 5、浆膜炎、浆膜炎、浆膜炎、浆膜炎6 6、肺部表现、肺部表现、肺部表现、肺部表现7 7、心脏表现、心脏表现、心脏表现、心脏表现8 8、消化系统表现、消化系统表现、消化系统表现、消化系统表现9 9、神经系统表现、神经系统表现、神经系统表现、神经系统表现1010、眼睛、眼睛、眼睛、眼睛1111、继发性干燥综合症、继发性干燥综合症、继发性干燥综合症、继发性干燥综合症狼疮肾的治疗临床表现（一）肾外表现狼疮肾的治疗46（二）肾脏病变表现（二）肾脏病变表现1、肾病综合征型、肾病综合征型2、无症状蛋白尿或、无症状蛋白尿或/血尿型血尿型3、急进性肾炎综合征型、急进性肾炎综合征型4、慢性肾炎综合征型、慢性肾炎综合征型5、肾小管综合征、肾小管综合征6、抗磷脂抗体型、抗磷脂抗体型狼疮肾的治疗（二）肾脏病变表现狼疮肾的治疗47免疫学检查免疫学检查（一）与（一）与SLE相关的主要自身抗体相关的主要自身抗体1、ANA2、抗双链、抗双链DNA抗体（抗体（dsDNA）3、抗、抗Sm抗体抗体4、其他自身抗体、其他自身抗体:SSA、SSB（二）血清补体（二）血清补体C3、C4、CH50狼疮肾的治疗免疫学检查（一）与SLE相关的主要自身抗体狼疮肾的治疗48SLE的诊断和病情判断的诊断和病情判断美国风湿病协会（美国风湿病协会（美国风湿病协会（美国风湿病协会（ACRACR）19821982年修订的系统性红斑年修订的系统性红斑年修订的系统性红斑年修订的系统性红斑狼疮诊断标准狼疮诊断标准狼疮诊断标准狼疮诊断标准颧、盘、光、口、关、浆、肾、神、血、免、抗颧、盘、光、口、关、浆、肾、神、血、免、抗颧、盘、光、口、关、浆、肾、神、血、免、抗颧、盘、光、口、关、浆、肾、神、血、免、抗1111项中符合项中符合项中符合项中符合4 4项即可诊断。项即可诊断。项即可诊断。项即可诊断。敏感性敏感性敏感性敏感性95%95%，特异性，特异性，特异性，特异性85%85%，其中第十条免疫学异常，其中第十条免疫学异常，其中第十条免疫学异常，其中第十条免疫学异常中增加一条：抗磷脂抗体阳性（抗心磷脂抗体阳性或中增加一条：抗磷脂抗体阳性（抗心磷脂抗体阳性或中增加一条：抗磷脂抗体阳性（抗心磷脂抗体阳性或中增加一条：抗磷脂抗体阳性（抗心磷脂抗体阳性或者狼疮抗凝物阳性，或至少持续六个月梅毒血清学实者狼疮抗凝物阳性，或至少持续六个月梅毒血清学实者狼疮抗凝物阳性，或至少持续六个月梅毒血清学实者狼疮抗凝物阳性，或至少持续六个月梅毒血清学实验假阳性，三项具备一项阳性）验假阳性，三项具备一项阳性）验假阳性，三项具备一项阳性）验假阳性，三项具备一项阳性）狼疮肾的治疗SLE的诊断和病情判断美国风湿病协会（ACR）1982年修订49SLEDAI（疾病的活动性或有急性发（疾病的活动性或有急性发作评分法）作评分法）总积分总积分105分、绝大多数分、绝大多数45分；分；20分为分为明显活动明显活动0-4分：无活动分：无活动5-9分：轻度活动分：轻度活动10-14分：中度活动分：中度活动15分：重度活动分：重度活动根据患者前十天内是否出现上述症状而定分根据患者前十天内是否出现上述症状而定分狼疮肾的治疗SLEDAI（疾病的活动性或有急性发作评分法）总积分105分50几种特殊类型的狼疮性肾损害几种特殊类型的狼疮性肾损害(一一)、亚临床型狼疮性肾炎、亚临床型狼疮性肾炎(二二)、隐匿性红斑狼疮、隐匿性红斑狼疮(三三)、药物性狼疮的肾损害、药物性狼疮的肾损害(四四)、妊娠与狼疮性肾损害、妊娠与狼疮性肾损害狼疮肾的治疗几种特殊类型的狼疮性肾损害(一)、亚临床型狼疮性肾炎狼疮肾的51亚临床型狼疮性肾炎亚临床型狼疮性肾炎亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验室异常室异常室异常室异常占全部狼疮性肾炎的占全部狼疮性肾炎的占全部狼疮性肾炎的占全部狼疮性肾炎的27%27%27%27%左右左右左右左右亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如AAAA，BBBB及及及及型，少数型，少数型，少数型，少数型的早期型的早期型的早期型的早期发生于发生于发生于发生于SLESLESLESLE病程的早期，随病程延长，肾脏组织学病程的早期，随病程延长，肾脏组织学病程的早期，随病程延长，肾脏组织学病程的早期，随病程延长，肾脏组织学损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常狼疮肾的治疗亚临床型狼疮性肾炎亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验52隐匿性红斑狼疮隐匿性红斑狼疮无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状无无无无SLESLESLESLE的其它全身表现，血清学检查也缺乏的其它全身表现，血清学检查也缺乏的其它全身表现，血清学检查也缺乏的其它全身表现，血清学检查也缺乏SLESLESLESLE的的的的特征性表现特征性表现特征性表现特征性表现,ANA(-),ANA(-),ANA(-),ANA(-)及抗及抗及抗及抗dsDNA(-)dsDNA(-)dsDNA(-)dsDNA(-)出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现SLESLESLESLE的肾的肾的肾的肾外表现及自身抗体阳性外表现及自身抗体阳性外表现及自身抗体阳性外表现及自身抗体阳性多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低亲和力、低滴度的抗亲和力、低滴度的抗亲和力、低滴度的抗亲和力、低滴度的抗DNADNADNADNA抗体有关抗体有关抗体有关抗体有关狼疮肾的治疗隐匿性红斑狼疮无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状狼疮肾的治53药物性狼疮的肾损害药物性狼疮的肾损害能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素，青霉胺，能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素，青霉胺，能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素，青霉胺，能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素，青霉胺，异烟肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺。异烟肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺。异烟肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺。异烟肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺。可能相关的药物：苯妥因，喹尼叮，抗甲状腺药，可能相关的药物：苯妥因，喹尼叮，抗甲状腺药，可能相关的药物：苯妥因，喹尼叮，抗甲状腺药，可能相关的药物：苯妥因，喹尼叮，抗甲状腺药，受体受体受体受体阻滞剂，呋喃坦叮，开博通，优降糖，卡马西平，柳氮磺阻滞剂，呋喃坦叮，开博通，优降糖，卡马西平，柳氮磺阻滞剂，呋喃坦叮，开博通，优降糖，卡马西平，柳氮磺阻滞剂，呋喃坦叮，开博通，优降糖，卡马西平，柳氮磺胺吡啶胺吡啶胺吡啶胺吡啶 ，磺胺类，锂胺类，锂制剂和利福平。，磺胺类，锂胺类，锂制剂和利福平。，磺胺类，锂胺类，锂制剂和利福平。，磺胺类，锂胺类，锂制剂和利福平。其它：其它：其它：其它：、干扰素，抗肿瘤坏死因子和单克隆抗体等。干扰素，抗肿瘤坏死因子和单克隆抗体等。干扰素，抗肿瘤坏死因子和单克隆抗体等。干扰素，抗肿瘤坏死因子和单克隆抗体等。狼疮肾的治疗药物性狼疮的肾损害能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素54药物性狼疮的临床表现药物性狼疮的临床表现发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿血清学检查抗血清学检查抗血清学检查抗血清学检查抗DNADNADNADNA抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激素对治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激素对治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激素对治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用缓解症状及抑制血清学反应有一定作用缓解症状及抑制血清学反应有一定作用缓解症状及抑制血清学反应有一定作用狼疮肾的治疗药物性狼疮的临床表现发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及55妊娠与狼疮性肾损害妊娠与狼疮性肾损害系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，常合系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，常合系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，常合系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，常合并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，影响并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，影响并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，影响并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，影响到胎儿的成活到胎儿的成活到胎儿的成活到胎儿的成活肾脏受累多于妊娠肾脏受累多于妊娠肾脏受累多于妊娠肾脏受累多于妊娠3 3 3 3个月和产后个月和产后个月和产后个月和产后8 8 8 8周内发生周内发生周内发生周内发生能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至少能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至少能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至少能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至少6 6 6 6个月以上有人甚至认为至少一年以上个月以上有人甚至认为至少一年以上个月以上有人甚至认为至少一年以上个月以上有人甚至认为至少一年以上狼疮肾的治疗妊娠与狼疮性肾损害系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，常合56妊娠与狼疮性肾损害妊娠与狼疮性肾损害可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，妊娠可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，妊娠可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，妊娠可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，妊娠最后最后最后最后1 1 1 13 3 3 3月及产后月及产后月及产后月及产后8 8 8 8周加大激素用量可减少复发周加大激素用量可减少复发周加大激素用量可减少复发周加大激素用量可减少复发CTXCTXCTXCTX在孕妇中禁用在孕妇中禁用在孕妇中禁用在孕妇中禁用SLESLESLESLE胎儿死亡率为胎儿死亡率为胎儿死亡率为胎儿死亡率为2020202030303030，有肾脏损害时死亡率会更高，有肾脏损害时死亡率会更高，有肾脏损害时死亡率会更高，有肾脏损害时死亡率会更高可达可达可达可达50505050，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的一个危险因素。，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的一个危险因素。，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的一个危险因素。，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的一个危险因素。狼疮肾的治疗妊娠与狼疮性肾损害可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激57狼疮肾的诊断：狼疮肾的诊断：在确诊为在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿（如持续性蛋白尿（0.5g/d，或，或+）或管型（可为红细胞，血红蛋白，）或管型（可为红细胞，血红蛋白，颗粒、管状或混合型），同时除外原发或颗粒、管状或混合型），同时除外原发或其他继发性肾损害后，则可诊断为其他继发性肾损害后，则可诊断为LN。狼疮肾的治疗狼疮肾的诊断：在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如持续58治疗治疗（一）免疫抑制治疗（一）免疫抑制治疗1、皮质激素、皮质激素2、细胞毒药物、细胞毒药物环磷酰胺、环孢环磷酰胺、环孢A、骁悉、雷公藤制剂等。、骁悉、雷公藤制剂等。（二）静脉注射大剂量免疫球蛋白（二）静脉注射大剂量免疫球蛋白剂量：剂量：400mg/，每天一次，连续，每天一次，连续3-5天。天。狼疮肾的治疗治疗（一）免疫抑制治疗狼疮肾的治疗59（三）血浆置换（三）血浆置换（PP）与免疫吸附法）与免疫吸附法（IAT）（四）其他治疗（四）其他治疗LN患者，尤其是膜型患者，可配合使用双嘧患者，尤其是膜型患者，可配合使用双嘧达莫、阿司匹林等抗凝药物。达莫、阿司匹林等抗凝药物。狼疮肾的治疗（三）血浆置换（PP）与免疫吸附法（IAT）狼疮肾的治疗60（五）本病的个体化治疗方案（五）本病的个体化治疗方案 狼疮肾炎的病理、临床表现多种多样，因狼疮肾炎的病理、临床表现多种多样，因此治疗时要注意区分不同情况，实行治疗此治疗时要注意区分不同情况，实行治疗的个体化，其中肾活检在判断疾病活动性、的个体化，其中肾活检在判断疾病活动性、制定治疗方案中有着非常重要的作用。制定治疗方案中有着非常重要的作用。1、仅有血清血检查异常，无、仅有血清血检查异常，无SLE临床表现，临床表现，尿常规无异常，肾活检为尿常规无异常，肾活检为或或型改变者，型改变者，可暂不用激素等免疫抑制剂，应密切追踪可暂不用激素等免疫抑制剂，应密切追踪病情发展。病情发展。狼疮肾的治疗（五）本病的个体化治疗方案 狼疮肾炎的病理、临床表现多612、无肾累及的临床表现者、无肾累及的临床表现者 临床上仅表现临床上仅表现为肾外症状或肾活检为为肾外症状或肾活检为或或型者，可做型者，可做症状性治疗，如，非类固醇抗炎药、阿司症状性治疗，如，非类固醇抗炎药、阿司匹林等或加用小剂量强的松隔日顿服。对匹林等或加用小剂量强的松隔日顿服。对肾外症状明显，需用大剂量激素才能控制肾外症状明显，需用大剂量激素才能控制者，可加用者，可加用CTX等细胞毒药物。等细胞毒药物。狼疮肾的治疗2、无肾累及的临床表现者 临床上仅表现为肾外症状或肾活62 3、轻中度肾损害者、轻中度肾损害者 临床上表现为血尿或临床上表现为血尿或/蛋白尿，或肾病理是蛋白尿，或肾病理是型，轻者可隔日口服强的松型，轻者可隔日口服强的松30-40mg/d，较重者可用标准激素疗法，必要时加用，较重者可用标准激素疗法，必要时加用CTX。对此型患者应密切追踪。对此型患者应密切追踪狼疮肾的治疗 3、轻中度肾损害者狼疮肾的治疗634、膜型狼疮肾炎、膜型狼疮肾炎 临床上呈肾综表现，一般无高血压，肾功临床上呈肾综表现，一般无高血压，肾功能较为稳定。患者病情多呈良性改变，不能较为稳定。患者病情多呈良性改变，不应过分积极治疗。但对有狼疮活动，或病应过分积极治疗。但对有狼疮活动，或病理改变增生明显者，或者发生病理类型转理改变增生明显者，或者发生病理类型转变时，应进行积极的治疗，可选用标准激变时，应进行积极的治疗，可选用标准激素疗法加素疗法加CTX冲击治疗。值得注意的是，本冲击治疗。值得注意的是，本型经治疗后尿蛋白难于完全消除，因此应型经治疗后尿蛋白难于完全消除，因此应防止追求尿蛋白完全消失而过度治疗，从防止追求尿蛋白完全消失而过度治疗，从而增加药物发生毒副作用的危险性。此外，而增加药物发生毒副作用的危险性。此外，本型易致肾静脉血栓形成，必要时可视情本型易致肾静脉血栓形成，必要时可视情况给予肝素等抗凝剂。况给予肝素等抗凝剂。狼疮肾的治疗4、膜型狼疮肾炎狼疮肾的治疗645.弥漫增生性肾小球肾炎型弥漫增生性肾小球肾炎型临床上多表现为肾病综合征、慢性肾炎综临床上多表现为肾病综合征、慢性肾炎综合征、急性甚至急进性肾炎综合征伴肾功合征、急性甚至急进性肾炎综合征伴肾功能损害，应予积极治疗。多采用激素标准能损害，应予积极治疗。多采用激素标准疗法加疗法加CTX冲击治疗。冲击治疗。冲击治疗指征：脑、心、血液危象、病理：冲击治疗指征：脑、心、血液危象、病理：纤维素坏死、新月体形成纤维素坏死、新月体形成狼疮肾的治疗5.弥漫增生性肾小球肾炎型临床上多表现为肾病综合征、慢性肾炎656、本病伴血栓性血小板减少、溶血性尿毒、本病伴血栓性血小板减少、溶血性尿毒症综合征或血清抗磷脂抗体阳性血栓性微症综合征或血清抗磷脂抗体阳性血栓性微血管病史时，应加用小剂量阿司匹林等抗血管病史时，应加用小剂量阿司匹林等抗凝药物。凝药物。7、病情呈慢性过程肾病理改变也以慢性病、病情呈慢性过程肾病理改变也以慢性病变为主者，不要盲目长期大剂量使用激素变为主者，不要盲目长期大剂量使用激素和细胞毒药物治疗，否则有可能出现严重和细胞毒药物治疗，否则有可能出现严重的药物毒副作用。的药物毒副作用。狼疮肾的治疗6、本病伴血栓性血小板减少、溶血性尿毒症综合征或血清抗磷脂抗668 8、LNLN出现肾功能衰竭的治疗出现肾功能衰竭的治疗出现肾功能衰竭的治疗出现肾功能衰竭的治疗 LN LN患者出现肾功能衰竭，并不一定是由于肾小球患者出现肾功能衰竭，并不一定是由于肾小球患者出现肾功能衰竭，并不一定是由于肾小球患者出现肾功能衰竭，并不一定是由于肾小球硬化、肾单位废用等解剖学病变所致，而可能是硬化、肾单位废用等解剖学病变所致，而可能是硬化、肾单位废用等解剖学病变所致，而可能是硬化、肾单位废用等解剖学病变所致，而可能是由于由于由于由于LNLN发作时的活动性炎症，如，急性肾小管间发作时的活动性炎症，如，急性肾小管间发作时的活动性炎症，如，急性肾小管间发作时的活动性炎症，如，急性肾小管间质性炎症，肾小管细胞坏死，以及炎症引起的肾质性炎症，肾小管细胞坏死，以及炎症引起的肾质性炎症，肾小管细胞坏死，以及炎症引起的肾质性炎症，肾小管细胞坏死，以及炎症引起的肾内血管收缩等因素，导致肾组织血供减少，因而内血管收缩等因素，导致肾组织血供减少，因而内血管收缩等因素，导致肾组织血供减少，因而内血管收缩等因素，导致肾组织血供减少，因而引起肾功能恶化，并不一定是单纯因为解剖组织引起肾功能恶化，并不一定是单纯因为解剖组织引起肾功能恶化，并不一定是单纯因为解剖组织引起肾功能恶化，并不一定是单纯因为解剖组织学硬化性病变引起，故经妥善治疗后，促使肾组学硬化性病变引起，故经妥善治疗后，促使肾组学硬化性病变引起，故经妥善治疗后，促使肾组学硬化性病变引起，故经妥善治疗后，促使肾组织炎症消退，其功能性异常可恢复，肾功能会好织炎症消退，其功能性异常可恢复，肾功能会好织炎症消退，其功能性异常可恢复，肾功能会好织炎症消退，其功能性异常可恢复，肾功能会好转而停止透析。转而停止透析。转而停止透析。转而停止透析。狼疮肾的治疗8、LN出现肾功能衰竭的治疗狼疮肾的治疗67以下情况的以下情况的LN应予积极治疗：应予积极治疗：1、短期内进展至肾功能衰竭的患者、短期内进展至肾功能衰竭的患者2、影像学显示肾脏未缩小者、影像学显示肾脏未缩小者3、LN病史未超过病史未超过2年者年者4、有明显活动性病变的、有明显活动性病变的LN透析患者透析患者狼疮肾的治疗以下情况的LN应予积极治疗：狼疮肾的治疗68对于终末期（慢性）狼疮性肾炎所致的不对于终末期（慢性）狼疮性肾炎所致的不可逆性尿毒症，仅能依靠透析和肾移植治可逆性尿毒症，仅能依靠透析和肾移植治疗。透析不仅能缓解尿毒症症状，而且亦疗。透析不仅能缓解尿毒症症状，而且亦能减轻狼疮活动性，减少激素及免疫抑制能减轻狼疮活动性，减少激素及免疫抑制剂的用量，对剂的用量，对LN所致不可逆尿毒症者，在所致不可逆尿毒症者，在病情活动完全静止的情况下，也可进行肾病情活动完全静止的情况下，也可进行肾移植治疗，一般移植肾很少再发生狼疮肾移植治疗，一般移植肾很少再发生狼疮肾炎。炎。狼疮肾的治疗对于终末期（慢性）狼疮性肾炎所致的不可逆性尿毒症，仅能依靠透69狼疮危象的治疗狼疮危象的治疗狼疮危象是指狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，危出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。此时的治疗目的在于挽救生的血管炎等。此时的治疗目的在于挽救生命，保护受累脏器，防止后遗症。目前主命，保护受累脏器，防止后遗症。目前主要治疗方法有：要治疗方法有：狼疮肾的治疗狼疮危象的治疗狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，危及生命701 1、甲强龙冲击，该疗法对狼疮危象常具有立竿见、甲强龙冲击，该疗法对狼疮危象常具有立竿见、甲强龙冲击，该疗法对狼疮危象常具有立竿见、甲强龙冲击，该疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果。影的效果。影的效果。影的效果。2 2、大剂量免疫球蛋白：该疗法一方面对、大剂量免疫球蛋白：该疗法一方面对、大剂量免疫球蛋白：该疗法一方面对、大剂量免疫球蛋白：该疗法一方面对SLESLE本身本身本身本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。感染作用。感染作用。感染作用。甲强龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不甲强龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不甲强龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不甲强龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与能持久，必须与能持久，必须与能持久，必须与CTXCTX冲击疗法配合使用，否则病冲击疗法配合使用，否则病冲击疗法配合使用，否则病冲击疗法配合使用，否则病情容易反复，在病人度过狼疮危象后的治疗，可情容易反复，在病人度过狼疮危象后的治疗，可情容易反复，在病人度过狼疮危象后的治疗，可情容易反复，在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型按照重型按照重型按照重型SLESLE的治疗继续诱导缓解和继之的维持的治疗继续诱导缓解和继之的维持的治疗继续诱导缓解和继之的维持的治疗继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗。巩固治疗。巩固治疗。巩固治疗。狼疮肾的治疗1、甲强龙冲击，该疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果。狼疮肾71何时停止对狼疮的治疗何时停止对狼疮的治疗狼疮性肾炎患者在病情控制后，尚需接受长期狼疮性肾炎患者在病情控制后，尚需接受长期的维持性治疗，目的在于应用最小副作用的药的维持性治疗，目的在于应用最小副作用的药物（例如，隔日晨服强的松物（例如，隔日晨服强的松15mg），达到抑），达到抑制疾病复发的作用。维持治疗制疾病复发的作用。维持治疗4-5年才可停药。年才可停药。也有主张也有主张LN患者应终身服药。患者应终身服药。狼疮肾的治疗何时停止对狼疮的治疗狼疮性肾炎患者在病情控制后，尚需接受长期72预后预后近年来，由于对近年来，由于对近年来，由于对近年来，由于对SLESLE诊断水平的提高，早期发现诊断水平的提高，早期发现诊断水平的提高，早期发现诊断水平的提高，早期发现轻型病例以及对轻型病例以及对轻型病例以及对轻型病例以及对LNLN应用激素和细胞毒性药物合理应用激素和细胞毒性药物合理应用激素和细胞毒性药物合理应用激素和细胞毒性药物合理治疗，治疗，治疗，治疗，LNLN的预后有明显改善。局灶增生性的预后有明显改善。局灶增生性的预后有明显改善。局灶增生性的预后有明显改善。局灶增生性LNLN的的的的5 5年生存率在年生存率在年生存率在年生存率在75%-85%75%-85%以上，但有很大的个体差以上，但有很大的个体差以上，但有很大的个体差以上，但有很大的个体差异。膜型肾炎者，异。膜型肾炎者，异。膜型肾炎者，异。膜型肾炎者，5 5年生存率约年生存率约年生存率约年生存率约85%85%。弥漫增生。弥漫增生。弥漫增生。弥漫增生性性性性LNLN的预后今年来大为改善，的预后今年来大为改善，的预后今年来大为改善，的预后今年来大为改善，5 5年生存率在年生存率在年生存率在年生存率在85%85%以上，以上，以上，以上，1010年生存率年生存率年生存率年生存率60%60%。LNLN的死亡原因除肾的死亡原因除肾的死亡原因除肾的死亡原因除肾功能衰竭外主要为狼疮性脑病和并发感染。功能衰竭外主要为狼疮性脑病和并发感染。功能衰竭外主要为狼疮性脑病和并发感染。功能衰竭外主要为狼疮性脑病和并发感染。狼疮肾的治疗预后近年来，由于对SLE诊断水平的提高，早期发现轻型病例以及73谢谢 谢谢狼疮肾的治疗谢 谢狼疮肾的治疗74