肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件

1/26肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组河南大学第一附属医院 胸心血管外科 15级规培学员 刘双飞2016.06.09肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组分期与胸部淋巴结分组2/26u前言u胸部淋巴引流u肺癌淋巴结转移的判断u肺癌TNM分期u胸部淋巴结分组前言前言3/26前 言 淋巴系统由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液，简称为淋巴。自小肠绒毛中的中央乳糜池至胸导管的淋巴管道中的淋巴因含乳糜微粒呈白色，其他部位的淋巴管道中的淋巴无色透明。毛细淋巴管的通透性较大，蛋白质、细胞碎片、异物、细菌和肿瘤细胞等容易进入毛细淋巴管。上皮、角膜、晶状体、软骨、脑和脊髓等处无毛细淋巴管。前前 言言 淋巴系统由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器淋巴系统由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器4/26淋巴系统是循环系统的辅助部分：若干毛细淋巴管 淋巴管 淋巴干 胸导管和右淋巴管淋巴循环的主要功能：回收蛋白质、运输营养物质、调节体液平衡 淋巴结产生淋巴细胞和浆细胞 保护机体肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件5/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件6/26胸部淋巴引流右上肢、胸壁浅层、乳房大部 右腋窝淋巴结 右锁骨下干 右支气管纵膈干 右淋巴导管 右静脉角 右淋巴导管 右气管旁淋巴结、纵膈淋巴结 右胸壁深层、胸腔脏器 左上肢、胸壁浅层、乳房大部 左腋窝淋巴结 左锁骨下干左气管旁淋巴结、纵膈淋巴结 左支气管纵膈干 胸导管 左胸壁深层、胸腔脏器 左静脉角胸部淋巴引流右上肢、胸壁浅层、乳房大部胸部淋巴引流右上肢、胸壁浅层、乳房大部 右腋窝右腋窝7/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件8/26肺癌淋巴结的引流正常肺淋巴引流正常肺淋巴引流l肺肺实质：小叶内：小叶内小叶小叶间段、叶段、叶间和支气管血管和支气管血管束束肺肺门纵隔隔l胸膜：壁胸膜：壁层脏层外外侧肺肺门旁旁纵隔隔两者两者间广泛吻合交通广泛吻合交通功能：清除功能：清除间质液体异物抗原等液体异物抗原等肺癌的淋巴肺癌的淋巴转移途径肺移途径肺实质淋巴引流途径淋巴引流途径肺癌淋巴结的引流正常肺淋巴引流肺癌淋巴结的引流正常肺淋巴引流9/26u不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般：肺门纵隔右上叶：右侧气管旁前纵隔右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔左上叶：主动脉弓下及弓旁左下叶：隆突下主动脉弓下u吻合交通的广泛存在：上叶的肺癌纵隔（无肺门累及）肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及不同部位的肺癌淋巴引流途径不同不同部位的肺癌淋巴引流途径不同10/26肺癌淋巴结转移的判断一.正常纵隔淋巴结 主要分布：气管主要分布：气管远端隆突下主支气管周端隆突下主支气管周围 正常大小：正常大小：CT的径的径线测量：最大短量：最大短轴径径 气管气管远端周端周围隆突下隆突下 11 mm 气管近端上气管近端上纵隔隔 7 mm 右右侧肺肺门食道周食道周围 10 mm 左左侧肺肺门食道周食道周围 7 mm 一般，一般，10 mm，淋巴，淋巴结肿大大 正常的形正常的形态：长圆形，形，肾形，淋巴形，淋巴结门明明显低密度低密度肺癌淋巴结转移的判断一肺癌淋巴结转移的判断一.正常纵隔淋巴结正常纵隔淋巴结11/26二、淋巴二、淋巴结转移的判断移的判断大于正常径大于正常径线：敏感性特异性不高：敏感性特异性不高正常大小淋巴正常大小淋巴结可以有可以有转移移肿大淋巴大淋巴结，炎性反，炎性反应性肉芽性肉芽肿形形态：有帮助：有帮助圆形形多个呈串多个呈串圆形中心坏死，周形中心坏死，周边强化化PET：F18FDG，可提高判断准确性，可提高判断准确性二、淋巴结转移的判断二、淋巴结转移的判断12/26三、阳性淋巴三、阳性淋巴结CT诊断断标准准 1 1、淋巴、淋巴结短径短径1cm1cm，中央低密度坏死灶，中央低密度坏死灶 2 2、3 3个以上淋巴个以上淋巴结聚集聚集“成成团”、“成簇成簇”分布，短径分布，短径0.8cm0.8cm 3 3、淋巴、淋巴结包膜侵犯与周包膜侵犯与周边脂肪脂肪间隙缺乏分界。隙缺乏分界。三、阳性淋巴结三、阳性淋巴结CT诊断标准诊断标准13/26输入淋巴管入淋巴管输出淋巴管出淋巴管输入淋巴管入淋巴管小梁小梁淋巴淋巴结门输入淋巴管输出淋巴管输入淋巴管小梁淋巴结门输入淋巴管输出淋巴管输入淋巴管小梁淋巴结门14/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件15/26原发肿瘤（T）分期 TNM分期标准(第7版)Tx Tx 原原发肿瘤大小无法瘤大小无法测量；量；或痰脱落或痰脱落细胞、或支气管冲洗胞、或支气管冲洗液中找到癌液中找到癌细胞，但影像学胞，但影像学检查和支气管和支气管镜检查未未发现原原发肿瘤瘤 T0 T0 没有原没有原发肿瘤的瘤的证据据 Tis Tis原位癌原位癌 TNM分期标准(第8版)Tx Tx 原原发肿瘤大小无法瘤大小无法测量；量；或痰脱落或痰脱落细胞、或支气管冲洗胞、或支气管冲洗液中找到癌液中找到癌细胞，但影像学胞，但影像学检查和支气管和支气管镜检查未未发现原原发肿瘤瘤 T0 T0 没有原没有原发肿瘤的瘤的证据据 Tis Tis原位癌原位癌 原发肿瘤（原发肿瘤（T）分期）分期 TNM分期标准分期标准(第第7版版)TNM分分vTNM分期分期标准准(第第8版版)T1：肿瘤最大径瘤最大径3cm，周，周围包包绕肺肺组织及及脏层胸膜，胸膜，支气管支气管镜见肿瘤侵及叶支气瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径瘤最大径1cm，T1b：肿瘤最大径瘤最大径1cm，2cm；T1c：肿瘤最大径瘤最大径2cm，3cm；TNMTNM分期分期标准准(第第7 7版版)T1T1：肿瘤最大径瘤最大径3cm3cm，局限于肺，局限于肺组织及及脏层胸膜；胸膜；支气管支气管镜见肿瘤未超出叶支瘤未超出叶支气管，未侵及主支气管。气管，未侵及主支气管。T1a T1a 原原发肿瘤最大径瘤最大径2cm2cm，局限于，局限于肺和肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的或局限于气管壁的肿瘤，不瘤，不论大小，大小，不不论是否累及主支气管，一律分是否累及主支气管，一律分为T1aT1a T1b T1b原原发肿瘤最大径瘤最大径2cm,3cm2cm,3cmTNM分期标准分期标准(第第8版版)TNM分期标准分期标准(第第7版版)1617/26 vTNMTNM分期分期标准准(第第7 7版版)T2：最大直径最大直径3cm,7cm3cm,7cm；累及主支气管，但累及主支气管，但肿瘤距离瘤距离隆突隆突2cm2cm；累及累及脏层胸膜；胸膜；产生肺段或肺叶不生肺段或肺叶不张或阻塞或阻塞性肺炎，但未侵犯到性肺炎，但未侵犯到单侧肺。肺。符合以上任何一个条件即符合以上任何一个条件即归为T2T2a T2a：最大直径：最大直径3cm,5cm3cm,5cm T2b T2b：最大直径：最大直径5cm,7cm5cm,7cmvTNM分期分期标准准(第第8版版)T2：肿瘤最大径瘤最大径3cm，5cm；侵犯主支气管（不常侵犯主支气管（不常见的表浅的表浅扩散型散型肿瘤，不瘤，不论体体积大小，侵犯限大小，侵犯限于支气管壁于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，可能侵犯主支气管，仍仍为T1），但未侵及隆突；），但未侵及隆突；侵及侵及脏胸膜；胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符。符合以上任何一个条件即合以上任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径瘤最大径3cm，4cm，T2b：肿瘤最大径瘤最大径4cm，5cm。TNM分期标准分期标准(第第7版版)TNM分期标准分期标准(第第8版版)1819/26 vTNM分期分期标准准(第第7版版)vT3 T3：任何大小：任何大小肿瘤有以下情瘤有以下情况之一者：况之一者：原原发肿瘤最大径瘤最大径7cm7cm,累及胸累及胸壁或横膈或壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管隔胸膜，或支气管（距隆突（距隆突2cm2cm，但未及隆突），但未及隆突），或心包；或心包；产生全肺不生全肺不张或阻塞性肺炎或阻塞性肺炎;原原发肿瘤同一肺叶出瘤同一肺叶出现卫星星结节。vTNM分期分期标准准(第第8版版)vT3：肿瘤最大径瘤最大径5cm，7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁胸壁(包含肺上沟瘤包含肺上沟瘤)、膈神、膈神经、心、心包；全肺肺不包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出肺炎；同一肺叶出现孤立性癌孤立性癌结节。符合以上任何一。符合以上任何一个条件即个条件即归为T3。TNM分期标准分期标准(第第7版版)TNM分期标准分期标准(第第8版版)2021/26 vTNM分期分期标准准(第第7版版)T4 T4 任何大小的任何大小的肿瘤，侵及以下瘤，侵及以下之一者：心之一者：心脏，大气管，食管，大气管，食管，气管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同瘤同侧不同肺叶出不同肺叶出现卫星星结节TNM分期分期标准准(第第8版版)T4：肿瘤最大径瘤最大径7cm;无无论大大小，侵及以下任何一个器官，包小，侵及以下任何一个器官，包括括:纵隔、心隔、心脏、大血管、隆突、大血管、隆突、喉返神喉返神经、主气管、食管、椎体、主气管、食管、椎体、膈肌；同膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌不同肺叶内孤立癌结节。TNM分期标准分期标准(第第7版版)TNM分期标准分期标准(第第8版版)2223/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件24/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件v TNM分期主要分期主要变更内容：更内容：vT分期分期（1）将）将T1分分为T1a（1cm），），T1b（1至至2cm），），T1c（2至至3cm）;v （2）T2分分为T2a（34cm）和）和T2b（4至至5cm）;v （3）重新分）重新分类大于大于5cm且小于或等于且小于或等于7cm的的肿瘤分瘤分为T3;v （4）重新分）重新分类超超过7cm或更大的或更大的肿瘤瘤为T4;v （5）支气管受累距隆突小于）支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴，但不侵犯隆突，和伴有肺不有肺不张/肺炎肺炎则归为T2;v （6）侵犯膈肌分）侵犯膈肌分为T4;v （7）删除除纵隔胸膜浸隔胸膜浸润这一一T分期分期术语。TNM分期主要变更内容：分期主要变更内容：2526/26 淋巴淋巴结转移（移（N）分期）分期 Nx Nx 淋巴淋巴结转移情况无法判断。移情况无法判断。N0 N0 无区域淋巴无区域淋巴结转移。移。N1 N1 同同侧支气管或肺支气管或肺门淋巴淋巴结转移。移。N2 N2 同同侧纵隔和隔和/隆突下淋巴隆突下淋巴结转移。移。N3 N3 对侧纵隔和隔和/或或对侧肺肺门，和，和/或同或同侧或或对侧前斜角肌或前斜角肌或锁骨骨上区淋巴上区淋巴结转移。移。淋巴结转移（淋巴结转移（N）分期）分期 27/26肺癌N分期N0：no nodes involvedN1：peribronchial,interlobar,or perihilar lymph nodes involvedN2：ipsilateral mediastinal nodes involvedN3：contralateral mediastinal or supraclavicular nodes involved肺癌肺癌N分期分期N0：no nodes involved淋巴淋巴结转移（移（N）分期）分期 vTNM分期分期标准准(第第7版版)vN X:区区 域域 淋淋 巴巴 结 无无 法法 评 估估。vN0:无无 区区 域域 淋淋 巴巴 结 转 移移。vN1 同同侧支气管或肺支气管或肺门淋巴淋巴结转移。移。N2 同同侧纵隔和隔和/隆突下淋巴隆突下淋巴结转移。移。N3 对侧纵隔和隔和/或或对侧肺肺门，和和/或同或同侧或或对侧前斜角肌或前斜角肌或锁骨上区淋巴骨上区淋巴结转移。移。vTNM分期分期标准准(第第8版版)vN X:区区 域域 淋淋 巴巴 结 无无 法法 评 估估。vN0:无无 区区 域域 淋淋 巴巴 结 转 移移。vN1:同同 侧 支支 气气 管管 周周 围 及及(或或)同同 侧 肺肺 门 淋淋 巴巴 结 以以 及及 肺肺 内内 淋淋 巴巴结有有转移移,包括直接侵犯而累及包括直接侵犯而累及 的。的。vN2:同同 侧 纵 隔隔 内内 及及(或或)隆隆 突突 下下 淋淋 巴巴 结 转 移移。vN 3:对 侧 纵 隔隔、对 侧 肺肺 门、同、同 侧 或或 对 侧 前前 斜斜 角角 肌肌 及及 锁 骨骨 上上 淋淋 巴巴结转移。移。淋巴结转移（淋巴结转移（N）分期）分期 TNM分期标准分期标准(第第7版版)TNM分期分期2829/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件vN分期分期 继续使用原使用原 N分期方法。但提出了分期方法。但提出了转移淋巴移淋巴结的位置，的位置，nN（单站与多站），存在和不存跳站与多站），存在和不存跳跃式淋巴式淋巴结转移，移，pN1a，pN1b，pN2a1，pN2a2和和pN2b可能可能对预后的后的评价更价更为精确。精确。这种分种分类需要前瞻性需要前瞻性评估后考估后考虑是否是否纳入修入修订的的TNM分期系分期系统。N分期分期 继续使用原继续使用原 N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置，分期方法。但提出了转移淋巴结的位置，n3031/26N分期与预后N分期与预后分期与预后远处转移（移（M）分期）分期 vTNM分期分期标准准(第第7版版)Mx 无法无法评价有无价有无远处转移。移。M0 无无远处转移。移。M1a胸膜播散（胸膜播散（恶性胸腔性胸腔积液、心包液、心包积液或胸膜液或胸膜结节）M1b原原发肿瘤瘤对侧肺叶出肺叶出现卫星星结节；有；有远处转移（肺移（肺/胸膜外）胸膜外）vTNM分期分期标准准(第第8版版)vMX:远处转移不能被判定移不能被判定。vM0:没有没有远处转移。移。vM 1:远 处 转 移移。vM 1a:局限于胸腔内，包括胸膜播散局限于胸腔内，包括胸膜播散(恶性胸腔性胸腔积液液、心包、心包积液或胸膜液或胸膜结节)以以及及对侧肺叶出肺叶出现癌癌结节(许多肺癌胸腔多肺癌胸腔积液是由液是由肿瘤引起的瘤引起的,少数患者胸液多次少数患者胸液多次细胞学胞学检查阴性，既不是血性阴性，既不是血性 也不是渗液也不是渗液,如果各种因素和如果各种因素和临床判断床判断认为渗液和渗液和肿瘤无关，那么不瘤无关，那么不应该把胸腔把胸腔积液液纳入分期入分期因素因素)。vM lb:远处器官器官单发转移灶移灶为M1b；vM lc:多个或多个或单个器官多个器官多处转移移为M1c。远处转移（远处转移（M）分期）分期 TNM分期标准分期标准(第第7版版)TNM分期分期3233/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件34/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件第七版肺癌第七版肺癌 TNM 分期分期第七版肺癌第七版肺癌 TNM 分期分期35第八版肺癌第八版肺癌 TNM 分期（分期（2017 年年 1 月月执行）行）第八版肺癌第八版肺癌 TNM 分期（分期（2017 年年 1 月执行）月执行）36v新分期的最大亮点就在于，把新分期的最大亮点就在于，把 M 分期的分期的 M1a、M1b 细分分为 M1a（胸腔内）、（胸腔内）、M1b（胸腔外（胸腔外单发转移）、移）、M1c（单或多个器或多个器官多官多处转移），新版的移），新版的 M1b 与寡与寡转移的概念相呼移的概念相呼应。vT1 细分分为 T1a、T1b、T1c。只要局限于支气管壁，即使累。只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，主支气管，为 T1a。支气管受累距隆突。支气管受累距隆突2 cm，不侵犯隆突，不侵犯隆突，和伴有肺不和伴有肺不张/肺炎肺炎为 T2；肿瘤直径瘤直径 57 cm 为 T3；肿瘤瘤直径直径7 cm 和浸和浸润膈肌膈肌为 T4。vIa 细分分为 Ia1、Ia2、Ia3；T1abN1 由由 IIa 变为 IIb；T3N1 由由 IIb 变为 IIIa 期；期；T3N2 由由 IIIa 期期变为 IIIb 期；期；T34N3 变为 IIIc。M1a 和和 M1b 变为a，M1c 变为 b。v分期沿用，但可能考分期沿用，但可能考虑用用转移淋巴移淋巴结的位置、的位置、nN、淋巴、淋巴结跳跳跃、pNn 评估估预后。后。新分期的最大亮点就在于，把新分期的最大亮点就在于，把 M 分期的分期的 M1a、M1b 细细3738/26AJCC-UICC胸部淋巴结分组上上纵隔淋巴隔淋巴结1 最上纵隔2上气管旁 3 血管前和气管后4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主主动脉淋巴脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下下纵隔淋巴隔淋巴结7 隆突下8 食道旁（隆突水平以下）9 肺韧带N N1 1淋巴淋巴结10 肺门 11 叶间12 叶13 段14 亚段AJCC-UICC胸部淋巴结分组上纵隔淋巴结下纵隔淋巴结胸部淋巴结分组上纵隔淋巴结下纵隔淋巴结39/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件40/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件41/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件42/26最上最上纵隔（隔（锁骨骨上）上）上气管旁上气管旁 下气管旁下气管旁肺肺门肺内肺内隆突下（隆突下（4组为隆突以上。隆突以上。7组则至中叶至中叶开口或隆突下开口或隆突下3cm）食管旁食管旁肺肺韧带 主主A下（主肺下（主肺A窗）窗）主主A旁旁最上纵隔（锁骨上）最上纵隔（锁骨上）上气管旁上气管旁 下气管旁肺门肺内隆突下（下气管旁肺门肺内隆突下（4组为组为43/26上述淋巴上述淋巴结中，上中，上纵隔淋巴隔淋巴结（第（第1-41-4组）、下）、下纵隔淋巴隔淋巴结（第（第7-97-9组）和主）和主动脉淋巴脉淋巴结（第（第5-65-6组）属）属N N2 2淋巴淋巴结第第10-1410-14组属属N N1 1淋巴淋巴结以以纵隔胸膜反折点作隔胸膜反折点作为N N1 1淋巴淋巴结、N N2 2淋巴淋巴结的分界的分界 当有当有对侧对侧或或锁锁骨上淋巴骨上淋巴结时为结时为N3N3淋巴淋巴结结 1010区区为肺肺门淋巴淋巴结，1111至至1414区区为肺内淋巴肺内淋巴结，当胸片上，当胸片上见到肺到肺门增大增大时可能可能为1010和和1111区淋巴区淋巴结共同增大共同增大结果。果。除除1 1、7 7、8 8、9 9区外，其它各区都要分区外，其它各区都要分为右（右（R R）和左（）和左（L L）侧，位于中位于中线上的不分上的不分侧别的淋巴的淋巴结（如（如3 3区）区）则认为是与原是与原发肿瘤瘤同同侧的淋巴的淋巴结。上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第组）、下纵隔淋巴结（第744/26美国癌症美国癌症联合会合会美国癌症联合会美国癌症联合会45/26分区的定分区的定义胸部淋巴结的国际标准分区CT在在判判断断淋淋巴巴结所所在在位位置置及及大大小小上上有有重重要要作作用用，在在CT图象象上上可可根根据据假假定定的的6条条解解剖剖上上的的水水平平线，方方便便地地把把所所见到的淋巴到的淋巴结归入胸部淋巴入胸部淋巴结图中的中的14个区中。个区中。1,左左头臂静脉上臂静脉上缘；2,主主动脉弓上脉弓上缘；3,右上叶支气管开口上右上叶支气管开口上缘；4,左上叶支气管开口上左上叶支气管开口上缘；5,气管隆突角；气管隆突角；6,右中叶支气管开口上右中叶支气管开口上缘。分区的定义胸部淋巴结的国际标准分区分区的定义胸部淋巴结的国际标准分区CT在判断淋巴结所在位置及在判断淋巴结所在位置及46/26分区的定分区的定义分区的定义分区的定义47/26第第1 1线以上以上为1 1区。区。第第1 1、2 2线之之间气管旁气管旁为2 2区，血管区，血管前前为3A3A区、气管后区、气管后为3P3P区。区。第第2 2、3 3线间之中之中线右右侧为4R4R区，第区，第2 2、4 4线间之中之中线左左侧为4L4L区。区。第第5 5线以下至中叶开口下以下至中叶开口下缘处之隆之隆突下突下为7 7区。区。第第6 6线以下以下为8 8区。区。第第2 2线下方升主下方升主动脉、主脉、主动脉弓或脉弓或无名无名动脉前、外脉前、外侧者者为6 6区。区。在主肺在主肺动脉窗内靠外脉窗内靠外侧者属者属5 5区、区、靠内靠内侧者属者属L4L4区。区。154236第第1线以上为线以上为1区。区。1548/26 淋淋巴巴结位位于于左左头臂臂静静脉脉上上缘水水平平线上上方方（左左图线1），即即位位于于左左无无名名静静脉脉向向上上、向向左左行行走走跨跨越越气气管管前前方方的的中中线处该静静脉脉上上缘水平以上。水平以上。1区区:锁骨上淋巴骨上淋巴结：包括下：包括下颈部、部、锁骨上、胸骨上、胸锁颈静、脉切静、脉切迹区域。迹区域。上界：上界：环状状软骨下骨下缘，下界：，下界：锁骨与胸骨柄上骨与胸骨柄上缘。气管中气管中线是是1R与与1L的分界的分界线。上上纵隔淋巴隔淋巴结第1组：最上纵隔淋巴结（锁骨上）LBV：左：左头臂臂V(L.brachiocephalic A)RBVRBV：右右头臂臂V V（R.BrachiocephalicVR.BrachiocephalicV）LSALSA：左左锁骨下骨下A A(L.subclavian A)L.subclavian A)BA：头臂臂A(brachiocephalic artery)LCCALCCA：左左颈总A A(L common carotidA)L common carotidA).淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（左图线淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（左图线1）4849/261 1组：最上：最上纵隔隔LNLN2 2组：上部气管旁：上部气管旁LNLN最上最上纵隔（隔（锁骨上）骨上）左左头臂静脉上臂静脉上缘主主动脉弓上脉弓上缘1组：最上纵隔组：最上纵隔LN2组：上部气管旁组：上部气管旁LN最上纵隔（锁骨上）左头最上纵隔（锁骨上）左头50/26第2组：上气管旁组淋巴结 淋巴淋巴结位于主位于主动脉弓（脉弓（线2）上）上缘水平水平线以上，前述以上，前述线1以下，即以下，即线1和和线2之之间。2R区区:右上气管旁。上界：胸骨右上气管旁。上界：胸骨柄上柄上缘，下界：无名静脉与气，下界：无名静脉与气管交管交汇处。2R淋巴淋巴结可延伸至可延伸至气管左气管左侧旁。旁。2L区区:左上气管旁。上界：胸骨左上气管旁。上界：胸骨柄上柄上缘，下界：主，下界：主动脉弓上脉弓上缘。LBV：左头臂V(L.brachiocephalic A)RBV：右头臂V（R.BrachiocephalicV）LSA：左锁骨下A(L.subclavian A)BA：头臂A(brachiocephalic artery)LCCA：左颈总A(L common carotidA)右上气管旁血管前淋巴血管前淋巴结第第2组：上气管旁组淋巴结组：上气管旁组淋巴结 淋巴结位于主动脉弓（线淋巴结位于主动脉弓（线51/26第3组：血管前（3A）和气管后（3P）淋巴结 血管前与气管后淋巴血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴第三区淋巴结不像第二区淋巴不像第二区淋巴结那那样靠近气管，它靠近气管，它们位于血位于血管前或食管后椎体前。管前或食管后椎体前。位于中位于中线的淋巴的淋巴结应属于同属于同侧的淋巴的淋巴结 纵隔隔镜对第三区淋巴第三区淋巴结的的发现无帮助，食管超声可以无帮助，食管超声可以发现3P淋巴淋巴结LBV：左头臂V(L.brachiocephalic A)RBV：右头臂V（R.BrachiocephalicV）LSA：左锁骨下A(L.subclavian A)BA：头臂A(brachiocephalic artery)LCCA：左颈总A(L common carotidA)第第3组：血管前（组：血管前（3A）和气管后（）和气管后（3P）淋巴结）淋巴结 52/26 血管前（3A）LN 血管前（血管前（3A）LN53/264R区区:右下气管旁。右下气管旁。位于右上叶支气管位于右上叶支气管上上缘和右主支气管相交和右主支气管相交处水平水平线之之间，气管中气管中线的右的右侧 上界：无名静脉足上界：无名静脉足侧与气管交界区与气管交界区;下界：奇静脉。下界：奇静脉。4R淋巴淋巴结可以延伸至气管左可以延伸至气管左侧。4L区区:左下气管旁。左下气管旁。位于左上叶支气管上位于左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平和左主支气管相交水平线，气管中，气管中线之左之左侧上界上界为主主动脉弓上脉弓上缘，在左上叶支气管，在左上叶支气管上上缘延伸至左延伸至左侧主支气管。包括位于主支气管。包括位于动脉脉韧带内内侧气管旁淋巴气管旁淋巴结。4L淋巴淋巴结位位于下部气管左于下部气管左侧缘.第4组：下气管旁组淋巴结4R区区:右下气管旁。右下气管旁。位于右上叶支气管上缘和右主支气管相交处位于右上叶支气管上缘和右主支气管相交处54/26分区的定分区的定义SVCSVC：上腔静脉上腔静脉Ao:主主动脉脉(aorta)LSPVLSPV：左左上上肺肺静静脉脉(L.superior L.superior Pul.V.Pul.V.LPALPA：左左肺肺动脉脉(left left pulmonary pulmonary A)A)AV:奇静脉奇静脉(azygos vein)PMPM：肺肺 内内 转 移移 瘤瘤(pul.pul.Metastasis)Metastasis)5 5主主动脉下（主脉下（主-肺肺动脉窗）脉窗）6 6 主主动脉脉旁旁（升升主主动脉脉或或膈膈神神经旁）旁）分区的定义分区的定义SVC：上腔静脉：上腔静脉Ao:主动脉主动脉(aorta)55/26 4R2主动脉弓上缘4R 4R2主动脉弓上缘主动脉弓上缘4R56/262R和4R：水平切开奇静脉弓两侧胸膜，打开一四边形胸膜瓣。下方为奇静脉弓，上方为锁骨下动脉可见的最低部分，前方为上腔静脉后壁，后方为气管后缘（食管前缘）。2R和和4R：水平切开奇静脉弓两侧胸膜，打开一四边形胸膜瓣。下：水平切开奇静脉弓两侧胸膜，打开一四边形胸膜瓣。下57/262R和4R完全清扫后的场景2R和和4R完全清扫后的场景完全清扫后的场景58/26分区的定分区的定义 主主动脉淋巴脉淋巴结 第5组：主动脉弓下（主-肺动脉窗）淋巴结 淋巴淋巴结位于位于 主主动脉弓以下，脉弓以下，动脉脉韧带/主主动脉脉/左肺左肺动脉外脉外侧，左肺左肺动脉第一分支近脉第一分支近侧，并位，并位于胸膜反折点以内，被包容在于胸膜反折点以内，被包容在纵隔胸膜囊内。隔胸膜囊内。在在主主肺肺动脉脉窗窗内内靠靠外外侧者者属属5 5区区、靠内靠内侧者属者属L4L4区。区。LSPV：左左上上肺肺静静脉脉(L.superior Pul.V.LPA：左肺：左肺动动脉脉(left pulmonary A)AV:奇静脉奇静脉(azygos vein)PMPM：肺肺内内转移移瘤瘤(pul.pul.Metastasis)Metastasis)10L:左肺左肺门淋巴淋巴结分区的定义分区的定义 主动主动59/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件60/2610L和5区分界？5区淋巴结位于 主动脉弓以下，动脉韧带/主动脉/左肺动脉外侧，左肺动脉第一分支近侧，并位于胸 膜反折点以内，被包容在 纵隔胸膜囊内。10L位于胸膜反折点外。10L和和5区分界？区分界？5区淋巴结位于区淋巴结位于 主动脉弓以下，动脉韧带主动脉弓以下，动脉韧带/61/26第6组：主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）淋巴淋巴结位于位于第第2 2线以下，升主以下，升主动脉、主脉、主动脉弓及无名脉弓及无名动脉的前方或脉的前方或外外侧。LSPV：左左上上肺肺静静脉脉(L.superior Pul.V.LPA：左肺：左肺动动脉脉(left pulmonary A)AV:奇静脉奇静脉(azygos vein)PMPM：肺内肺内转移瘤移瘤(pul.Metastasis)pul.Metastasis)SVCSVC：上腔静脉上腔静脉Ao:主主动脉脉(aorta)10L:左肺左肺门淋巴淋巴结第第6组：组：淋巴结位于第淋巴结位于第2线以下，升主动脉、主动脉弓线以下，升主动脉、主动脉弓62/26 主动脉旁，膈上（血管前间隙）LN血管前（3A）LN第2线：主动脉弓上缘 主动脉旁，膈上（血管前间隙）主动脉旁，膈上（血管前间隙）LN血管前（血管前（3A）LN第第2线：线：63/263A和6区分界？第1、2线之间气管旁为2区，血管前为3A区、气管后为3P区。第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区。第2线：主动脉弓上缘血管前（3A）LN6区3A和和6区分界？第区分界？第1、2线之间气管旁为线之间气管旁为2区，血管前为区，血管前为3A区、区、64/26第6组和第5组淋巴结：向下牵拉左上叶，调整镜头置主动脉弓于视野中央，切开主动脉肺窗表面纵膈胸膜，离断动脉韧带可能会方便切除所有位于迷走及膈神经间（第6组）的淋巴结，以及所有临近迷走神经和位于其后方（第5组）的淋巴结.第第6组和第组和第5组淋巴结：组淋巴结：向下牵拉左上叶，调整镜头置主动脉弓于向下牵拉左上叶，调整镜头置主动脉弓于65/26 下下纵隔淋巴隔淋巴结第7组：隆突下淋巴结 淋巴淋巴结位于气管隆突下方，位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和但和肺内的下叶支气管和动脉无关脉无关。LSPV：左上肺静：左上肺静(L.superior Pul.V.LPA：左左 肺肺 动动 脉脉(left pulmonary A)RMB-BI：中：中间间段支气管段支气管RPA：右肺：右肺动动脉脉10R:右肺右肺门淋巴淋巴结 11L:左左叶叶间淋巴淋巴结结 下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结 淋巴结位于气管隆突下方淋巴结位于气管隆突下方66/267组：隆突下LN7组：隆突下组：隆突下LN67/26第第1 1（左左头头臂静脉上臂静脉上缘缘）、2 2线线(主主动动脉弓上脉弓上缘缘)之之间间气管旁气管旁为为2 2区，血区，血管前管前为为3A3A区、气管后区、气管后为为3P3P区。区。第第5 5线线(气气管管隆隆突突角角)以以下下至至中中叶叶开开口下口下缘处缘处之隆突下之隆突下为为7 7区区。1542367区3P和7区分界？第第1（左头臂静脉上缘）、（左头臂静脉上缘）、2线线(主动脉弓上缘主动脉弓上缘)之间气管旁为之间气管旁为2区区68/26第8组：食管旁淋巴结 隆突水平以下，淋巴隆突水平以下，淋巴结位于食道两位于食道两侧，邻近食道壁，近食道壁，不包括隆突下淋巴不包括隆突下淋巴结。10:肺肺门淋巴淋巴结第第8组：食管旁淋巴结组：食管旁淋巴结 隆突水平以下，淋巴结位于食隆突水平以下，淋巴结位于食69/26分区的定分区的定义第9组：肺韧带淋巴结淋巴淋巴结位于肺位于肺韧带内，包括位内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。RSPVRSPV：右上肺静脉：右上肺静脉RIPVRIPV：右下肺静脉右下肺静脉LA：左心房左心房(left atrium)分区的定义第分区的定义第9组：肺韧带淋巴结淋巴结位于肺韧带内，包括位于下组：肺韧带淋巴结淋巴结位于肺韧带内，包括位于下70/269组：肺膈韧带周围LN9组：肺膈韧带周围组：肺膈韧带周围LN71/26 第第5 5线（气管隆突角）以下至中叶（气管隆突角）以下至中叶开口下开口下缘处之隆突下之隆突下为7 7区。区。第第6 6线（右中叶支气管开口上右中叶支气管开口上缘）以下以下为8 8区。区。9区区淋巴淋巴结位于肺位于肺韧带内，包括位内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。154 2367、8、9区分界？第第5线（气管隆突角）以下至中叶开口下缘处之隆突下为线（气管隆突角）以下至中叶开口下缘处之隆突下为7区。区。172/26第9组和第8组淋巴结：解剖肺韧带淋巴结（第9组）从肺韧带膈肌附着处开始向上延续到食管淋巴结（第8组）通常较简单，但因临近脆弱的食管和下肺静脉后壁，故解剖时谨慎对待。第第9组和第组和第8组淋巴结：解剖肺韧带淋巴结（第组淋巴结：解剖肺韧带淋巴结（第9组）从肺韧带膈肌组）从肺韧带膈肌73/26N1淋巴淋巴结结第10组：肺门淋巴结 指叶近端部淋巴指叶近端部淋巴结，位，位于于纵隔胸膜反摺外，右隔胸膜反摺外，右侧还包括包括邻近中近中间段支段支气管的淋巴气管的淋巴结。X线上，上，肺肺门和叶和叶间淋巴淋巴结增大增大均可使肺均可使肺门阴影增大。阴影增大。LSPV：左上肺：左上肺(L.superior Pul.V.LPA：左左 肺肺 动动 脉脉(left pulmonary A)AV：奇静脉奇静脉(azygos vein)10L:左肺左肺门淋巴淋巴结N1淋巴结淋巴结 指叶近端部淋巴结，位于纵隔胸膜反摺外指叶近端部淋巴结，位于纵隔胸膜反摺外74/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件75/26第第2(2(主主动脉弓上脉弓上缘)、3(3(右上叶支右上叶支气管开口上气管开口上缘)线间之中之中线右右侧为4R4R区，区，4R4R区区:右下气管旁。右下气管旁。位于右位于右上叶支气管上上叶支气管上缘缘和右主支气管相交和右主支气管相交处处水平水平线线之之间间，气管中，气管中线线的右的右侧侧.上界：无名静脉足上界：无名静脉足侧侧与气管交界区与气管交界区;下界：奇静脉。下界：奇静脉。10R区位于位于纵隔隔胸膜反摺外，右胸膜反摺外，右侧还包括包括邻近中近中间段支气管的淋巴段支气管的淋巴结。154 2364R和10R区分界?第第2(主动脉弓上缘主动脉弓上缘)、3(右上叶支气管开口上缘右上叶支气管开口上缘)线间之中线右线间之中线右76/26第11组：叶间淋巴结淋巴淋巴结位于叶支气管之位于叶支气管之间PAPA：肺：肺动动脉脉(pulmonary artery)(pulmonary artery)SPRSPR：心包上：心包上隐窝隐窝RMBRMB：右主支气管右主支气管LMBLMB：左主支气管：左主支气管(L./main bronchus)(L./main bronchus)APBAPB：尖后段支气管：尖后段支气管(apical post.(apical post.Bron.)Bron.)LSPVLSPV：左上肺静：左上肺静(L.superior Pul.V.(L.superior Pul.V.LPALPA：左肺：左肺动动脉脉(left pulmonary A)(left pulmonary A)RMB-BIRMB-BI：中：中间间段支气管段支气管RPARPA：右肺：右肺动动脉脉PMPM：肺内：肺内转转移瘤移瘤(pul.Metastasis)(pul.Metastasis)10L:10L:左肺左肺门门淋巴淋巴结结11L:11L:左叶左叶间间淋巴淋巴结结 第第11组：叶间淋巴结淋巴结位于叶支气管之间组：叶间淋巴结淋巴结位于叶支气管之间77/26肺癌肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组课件分期与胸部淋巴结分组课件78/26第11组和第12组：叶间、叶淋巴结在肺裂和肺叶解剖时遇到，如果这些淋巴结与其深部血管几无粘连而处于游离状态（多见于I期肿瘤手术），则较容易切除第第11组和第组和第12组：叶间、叶淋巴结在肺裂和肺叶解剖时遇到，如组：叶间、叶淋巴结在肺裂和肺叶解剖时遇到，如79/26第12组：叶淋巴结淋巴结邻近远侧叶支气管。第13组：段淋巴结淋巴结邻近段支气管。第14组：亚段淋巴结亚段支气管周围淋巴结第第12组：叶淋巴结组：叶淋巴结80/2612组-14组：叶-段-亚段 LN12组组-14组：叶组：叶-段段-亚段亚段 LN81/26分区的定分区的定义图中英文缩写LMBLMB：左主支气管左主支气管(L./main bronchus)L./main bronchus)LPALPA：左肺左肺动脉脉(left pulmonary A)left pulmonary A)LSALSA：左左锁骨下骨下动脉脉(L.subclavian A)L.subclavian A)LSPVLSPV：左上肺静脉左上肺静脉(L.superior Pul.V.L.superior Pul.V.PAPA：肺肺动脉脉(pulmonary artery)pulmonary artery)PMPM：肺内肺内转移瘤移瘤(pul.Metastasis)pul.Metastasis)RBVRBV：右右头臂静臂静(R.BrachiocephalicVR.BrachiocephalicVRCCARCCA：右右颈总动脉脉(commond carotid)commond carotid)RIJVRIJV：右右颈内静脉内静脉(internal carotidV)internal carotidV)RIPVRIPV：右下肺静脉右下肺静脉(inf.pulmonary Vinf.pulmonary VAo：主主动脉脉(aorta)APB：尖后段支气管尖后段支气管(apical post.Bron.)AV：奇静脉奇静脉(azygos vein)BA：头臂臂动脉脉(brachiocephalic artery)Es：食管食管(esophagus)RMBRMB：右主支气管右主支气管RMB-BIRMB-BI：中中间段支气管段支气管RPARPA：右肺右肺动脉脉RSIVRSIV：右上肋右上肋间静脉静脉RSPVRSPV：右上肺静脉：右上肺静脉SPRSPR：心包上：心包上隐窝SVCSVC：上腔静脉上腔静脉T T：气管气管TGTG：甲状腺：甲状腺LA：左心房左心房(left atrium)LAr：动脉脉韧带(lig.arteriosum)LBV：左左头臂静脉臂静脉(L.brachiocephalic A)LCCA：左左颈总动脉脉(L common carotidA)LIPV：左下肺静脉左下肺静脉(L.inf.pulmonary V)分区的定义图中英文缩写分区的定义图中英文缩写LMB：左主支气管：左主支气管(L./main b82/26谢谢！谢谢！谢谢！