特殊房颤人群抗凝治疗课件

特殊房颤人群抗凝治疗特殊房颤人群抗凝治疗1 1内内 容容房颤概况特殊房颤人群抗凝治疗新型口服抗凝剂内 容房颤概况2 2房颤的发生率房颤的发生率Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍房颤的发生率Go AS,et al.JAMA.20013 3房颤危害房颤危害 临床症状临床症状 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病）栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-6950-69岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 房颤危害 临床症状4 4房颤明显增加病死率房颤明显增加病死率(B)房颤明显增加脑卒中房颤明显增加脑卒中(A)房颤明显增加病死率(B)房颤明显增加脑卒中(A)5 502468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%-68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence(%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 0.001Controls Warfarin华法林抗凝作用华法林抗凝作用:AF AF 荟萃研究荟萃研究:Meta-analysis:Meta-analysis 02468AFASAKSPAFBAATAF CAFASPIN6 6 缺血性脑卒中发生率下降2/3 病死率下降1/3 复合终点事件下降1/2（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）5 5个临床试验的荟萃分析结果个临床试验的荟萃分析结果由此确立了华法林抗凝治疗的重要性由此确立了华法林抗凝治疗的重要性 缺血性脑卒中发生率下降2/35个临床试验的荟萃分析结果由此7 7房颤抗凝治疗现状房颤抗凝治疗现状在在美美国国，适适合合抗抗凝凝治治疗疗的的患患者者中中，1/31/3左左右右的的患患者者没没有有用用华华法法林林，而而应应用用华华法法林林的的患患者者中中，半半数数以以上上的的患患者者没没有有正正规的监测规的监测中中国国部部分分地地区区心心房房颤颤动动住住院院病病例例回回顾顾性性调调查查中中，住住院院患患者者的抗凝治疗率仅为的抗凝治疗率仅为6.6%6.6%胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗凝治疗率只有者抗凝治疗率只有2%2%房颤抗凝治疗现状在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患8 8风险评估（房颤抗凝治疗中国专家共识）风险评估（房颤抗凝治疗中国专家共识）l 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHADS2l 出血风险评估 HAS-BLED风险评估（房颤抗凝治疗中国专家共识）非瓣膜病房颤的血栓栓塞9 9近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke卒中危险分层卒中危险分层 CHADS2 计分计分Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 危险因素危险因素 记分记分CHADS2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 2 华法林华法林11112近期心衰史 CHF卒中危险分层 CHADS2 计分Gage 10102010ESC AF治疗指南治疗指南 CHA2DS2VASC积分积分危危险因素因素积分分CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血高血压（H）1年年龄75岁（A）2糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）2血管疾病（血管疾病（V）1年年龄65-74（A）1性性别（女性）（女性）（Sc）1总积分分9非瓣膜性非瓣膜性AF卒中与血栓栓卒中与血栓栓塞的危险因素塞的危险因素主要危险因素主要危险因素临床相关的非临床相关的非主要危险因素主要危险因素卒中、卒中、TIA或或全身栓塞史全身栓塞史年龄年龄75岁岁HF 或中重度或中重度LV功能障碍功能障碍（EF0.4）高血压高血压糖尿病糖尿病女性女性年龄年龄 65-74岁岁血管疾病血管疾病2010ESC AF治疗指南 CHA2DS2VASC积分危险1111新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄（如年龄2w，无颅内出血或梗死后出血，开始抗凝2010ESC AF治疗指南 CHA2DS2VASC积分15 mg/Cr Cl 30-49 ml/minCHADS2 2 华法林达比加群DabigatranHAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母字母字母临床特点临床特点临床特点临床特点计分计分计分计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值最高值最高值最高值9 9分分分分European heart journal 2010 Epub ahead of print积分积分积分积分 3 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查主要终点：卒中+外周栓塞HAS-BLED出血风险积分字母临床1515特殊房颤人群抗凝治疗特殊房颤人群抗凝治疗老年房颤患者经皮冠状动脉介入术后急性冠脉综合征稳定型心绞痛与外周动脉疾病复律前后急性缺血性卒中围手术期特殊房颤人群抗凝治疗老年房颤患者1616老年房颤患者（老年房颤患者（2010 ESC指南）指南）不建议抗凝强度调整为不建议阿司匹林替代华法林（基于BAFAT研究）老年房颤患者（2010 ESC指南）不建议抗凝强度调整为1717经皮冠状动脉介入术后经皮冠状动脉介入术后金属裸支架：三联1个月西罗莫司洗脱支架：三联3个月 华法林+阿司匹林/氯吡格雷紫杉醇洗脱支架：三联6个月 （12个月）若病情稳定，仅华法林抗凝经皮冠状动脉介入术后1818急性冠脉综合征（药物保守治疗）急性冠脉综合征（药物保守治疗）三联36月（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素/低分子肝素、或比 伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）华法林+阿司匹林/氯吡格雷12个月华法林长期治疗（INR2，不常规应用比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）急性冠脉综合征（药物保守治疗）三联36月（阿司匹林、氯吡格1919稳定型心绞痛与外周动脉疾病稳定型心绞痛与外周动脉疾病最佳抗凝治疗策略尚待探讨建议单独应用华法林稳定型心绞痛与外周动脉疾病2020复律前后复律前后 48h 抗凝肝素化 食道 超声 抗凝（前3）左心耳血栓 左心耳无血栓 转复 转复 肝素 转复 卒中高风险长期抗凝 一般患者4w抗凝复律前后 2w，无颅内出血或梗死后出血，开始抗凝TIA患者，除外脑梗塞或出血后，尽早开始抗凝抗凝原则同一般房颤患者急性缺血性卒中发病2w，不推荐抗凝2222围手术期抗凝围手术期抗凝术前5天左右停用华法林，应用肝素过渡 使，口服维生素K 1-2mg 术后肝素+华法林过渡，停用肝素围手术期抗凝术前5天左右停用华法林，应用肝素过渡2323新型抗凝药物的研发新型抗凝药物的研发达比加群达比加群DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原利伐沙班利伐沙班阿阿哌沙班沙班Bates Br J Haematol 2006新型抗凝药物的研发达比加群DabigatranXaIIaTF2424R R非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤（至少一项卒中危险因素）（至少一项卒中危险因素）华法林华法林(INR 2.0-3.0)N=6000达比加群达比加群 110 mg b.i.d.N=6000达比加群达比加群 150 mg b.i.d.N=6000主要目标：不劣于华法林主要目标：不劣于华法林 平均随访平均随访2年（年（1-3年）年）主要终点：卒中主要终点：卒中+外周栓塞外周栓塞44个国家个国家951个中心个中心达比加群：达比加群：RE-LY 研究研究R非瓣膜性房颤华法林达比加群 达比加群 主要目标：不劣于华法2525达比加群：达比加群：RE-LY RE-LY 研究研究NEJM.2009:1139达比加群：RE-LY 研究NEJM.2009:1139262615 mg/Cr Cl 30-49 ml/minGage et al.（基于BAFAT研究）阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；脑卒中TIA Stroke基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。转复 肝素指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下：发病2w，无颅内出血或梗死后出血，开始抗凝ASA地位降低，口服抗凝药(OAC)地位突出，新型口服抗凝药(NOACs)地位显著提升。HAS-BLEDOAC 或者阿司匹林75-325mg；5个临床试验的荟萃分析结果利伐沙班预防房颤卒中及非CNS栓塞不劣于华法林风险评估（房颤抗凝治疗中国专家共识）CHADS2不建议阿司匹林替代华法林Rivaroxaban华法林华法林主要终点：卒中或外周栓塞主要终点：卒中或外周栓塞INR 目标值(2.0-3.0)20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min房颤（房颤（CHADS2高于高于2分）分）随机随机/双盲双盲/双模拟双模拟(n 14,000)每月监测，遵循指南标准每月监测，遵循指南标准ROCKET-AF研究研究设计AHA 201015 mg/Cr Cl 30-49 ml/minRivaro2727ROCKET-AF 总结u疗效疗效:l利伐沙班预防房颤卒中及非利伐沙班预防房颤卒中及非CNSCNS栓塞不劣于华法林栓塞不劣于华法林l对于完成治疗的对于完成治疗的AFAF，利伐沙班疗效优于华法林，利伐沙班疗效优于华法林l基于倾向性治疗分析，利伐沙班不劣于华法林基于倾向性治疗分析，利伐沙班不劣于华法林u安全性安全性:l两组出血及不良事件发生率类似两组出血及不良事件发生率类似l利伐沙班颅内出血及致命性出血发生率低于华法林利伐沙班颅内出血及致命性出血发生率低于华法林u结论结论l对于中高危房颤，利伐沙班已被证实可替代华法林对于中高危房颤，利伐沙班已被证实可替代华法林ROCKET-AF 总结疗效:2828临床研究已表明临床研究已表明NOACsNOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了了NOACsNOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IAIA类。类。指南对非瓣膜指南对非瓣膜AFAF使用使用NOACsNOACs预防血栓建议如下：预防血栓建议如下：因抗凝强度难以调整到目标范围（因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),INR2-3),药物副作用或无药物副作用或无法接受法接受INRINR监测，导致无法使用监测，导致无法使用VitkVitk拮抗剂时，推荐采用拮抗剂时，推荐采用NOACs(NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).)(IB).基于净临床收益，而非采用调整基于净临床收益，而非采用调整VitKVitK拮抗剂剂量（拮抗剂剂量（INR2-3)INR2-3)时时,可考虑应用任意一种可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A).NOACs.(IIa,A).2012ESC房颤指南更新房颤指南更新临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全2929谢谢观看谢谢观看谢谢观看30谢谢观看谢谢观看谢谢观看31