特殊人群的高血压处理课件

特殊人群的高血特殊人群的高血压处理理特殊人群的高血压处理特殊人群的高血压处理特殊人群的高血压处理1特殊人群的高血压特殊人群的高血压老年人的高血压老年人的高血压妊娠高血压妊娠高血压脑血管病脑血管病冠心病冠心病高血压合并心力衰高血压合并心力衰竭竭高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病难治性高血压难治性高血压代谢综合征代谢综合征高血压危象高血压危象特殊人群的高血压老年人的高血压高血压合并糖尿病2老年人的高血压老年人的高血压老年的界定老年的界定老年人高血压的特点老年人高血压的特点治疗益处治疗益处 脑卒中下降脑卒中下降33%，冠心病下降，冠心病下降23%老年人高血压老年人高血压老年人的高血压老年的界定老年人高血压3老年人群的收缩压控制率低老年人群的收缩压控制率低SDHSDHISHISHSBP140 mm Hg/DBP90 mmHg血压控制不良的比率(%)0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%60-6960-6970-7970-7980+80+IDHIDHSBP 90 mmHgSBP140 mm Hg/DBP90 mmHgLapuerta P,LItalien G.hypertension 2001;37:869-874老年人群占全部未控制血压人群的老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为绝大多数为ISH 60岁组岁组:68%40-49岁组岁组:10%50-59岁组岁组:18%老年人群的收缩压控制率低SDHISHSBP140 mm H4降压治疗特点降压治疗特点逐步降压，尤其是体弱患者逐步降压，尤其是体弱患者注意体位低血压注意体位低血压用药需综合考虑合并情况包括用药需综合考虑合并情况包括 危险因素，靶器官损害等危险因素，靶器官损害等降压目标调整至小于降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估岁以上患者的降压效果尚待评估老年人高血压老年人高血压降压治疗特点逐步降压，尤其是体弱患者老年人高血压5降压治疗的用药降压治疗的用药五类药物均有益处五类药物均有益处 STONE 国产硝苯地平片国产硝苯地平片 Syst-China 国产尼群地平片国产尼群地平片联合用药的考虑联合用药的考虑考虑合并症考虑合并症 前列腺肥大者前列腺肥大者 阻滞剂阻滞剂 冠心病冠心病 阻滞剂，阻滞剂，ACE抑制剂抑制剂老年人高血压老年人高血压降压治疗的用药五类药物均有益处老年人高血压6高龄老人的降压治疗高龄老人的降压治疗意义尚待研究意义尚待研究HYVET正在进行正在进行 80岁，岁，吲哒帕胺缓释剂吲哒帕胺缓释剂 培哚普利培哚普利 老年人高血压老年人高血压高龄老人的降压治疗意义尚待研究老年人高血压7妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压妊娠高血压先兆子痫先兆子痫妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压综合征妊娠高血压8妊娠高血压妊娠高血压综合征综合征 定义定义 妊娠妊娠20周后周后 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 水水 肿肿 140/90mmHg 升高升高25/15mmHg 二次，间隔二次，间隔6小时小时30mg（单次，间隔（单次，间隔6h,2次）次）0.3g (24h定量）定量）隐性水肿隐性水肿:体重增加体重增加0.5kg/周周（+）：局限踝部及小腿）：局限踝部及小腿（+）：水肿延及大腿）：水肿延及大腿（+）：水肿延及会阴部及腹部）：水肿延及会阴部及腹部妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压综合征 定义 9妊娠高血压妊娠高血压定义定义高血压高血压伴或不伴有水肿伴或不伴有水肿不伴有蛋白尿不伴有蛋白尿 妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压定义妊娠高血压10先兆子痫先兆子痫多系统受累多系统受累,母体肾、肝、脑及凝血系统发生异常母体肾、肝、脑及凝血系统发生异常，胎盘血流减少，胎盘血流减少轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿妊娠高血压妊娠高血压重度先兆子痫：重度先兆子痫：头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛 伴有心衰或伴有心衰或/及肺水肿的存在及肺水肿的存在 血压血压160/110mmHg 眼底痉挛、渗出或出血眼底痉挛、渗出或出血 蛋白尿蛋白尿3克克/24小时小时 肝肾功能和凝血机制异常肝肾功能和凝血机制异常先兆子痫多系统受累,母体肾、肝、脑及凝血系统发生异常，胎盘11子子 痫痫定义定义妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐的孕产妇发生抽搐妊娠高血压妊娠高血压子 痫定义妊娠高血压12妊娠高血压综合征的处理妊娠高血压综合征的处理血压水平血压水平妊娠年龄妊娠年龄母亲和胎儿的相关危险因素母亲和胎儿的相关危险因素妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压综合征的处理血压水平妊娠高血压13母儿监测母儿监测胎儿胎儿子宫底高度，腹围子宫底高度，腹围B超声测量超声测量 胎儿双顶径，腹围，胎儿双顶径，腹围，股骨长度，羊水量股骨长度，羊水量胎心监护胎心监护 激惹试验激惹试验 催产素激惹试验催产素激惹试验母亲母亲血压，体重血压，体重尿量，尿蛋白尿量，尿蛋白红细胞压积，血小板红细胞压积，血小板肝肾功能，凝血功能肝肾功能，凝血功能眼底眼底妊娠高血压妊娠高血压母儿监测胎儿母亲妊娠高血压14治疗原则治疗原则镇静防抽搐、镇静防抽搐、止抽搐止抽搐积极降压积极降压终止妊娠终止妊娠妊娠高血压妊娠高血压硫酸镁硫酸镁:体重及尿量体重及尿量 停药指征停药指征:尿量尿量600ml/24小时小时 呼吸呼吸37周者及时终止妊娠周者及时终止妊娠 胎龄胎龄160/110mmHg，可重复，可重复给药给药,舒张压达舒张压达90mmHg或以下则停药或以下则停药 妊娠高血压妊娠高血压紧急降压药物硝苯地平（Nifedipine）肼苯达嗪（Hyd17缓慢降压药物缓慢降压药物氧希洛尔氧希洛尔（Oxprenolol）20-40mg,每日每日3次次 （可引起心动过缓）（可引起心动过缓）阿替洛尔（阿替洛尔（Atenolol）100mg，1次次/日日 （胎儿生长迟缓可能）（胎儿生长迟缓可能）甲基多巴（甲基多巴（Methyldopa）0.25-0.5g，3次次/日日 肼苯达嗪（肼苯达嗪（Hydralazine）25-50mg，3次次/日日 （不推荐静脉使用）（不推荐静脉使用）依拉地平（依拉地平（Isradipine）2.5mg，2次次/日日 （与硫酸镁合用可致低血压）（与硫酸镁合用可致低血压）妊娠高血压妊娠高血压缓慢降压药物氧希洛尔（Oxprenolol）妊娠高血压18孕期不宜使用的降压药孕期不宜使用的降压药ACE抑制剂抑制剂 胎儿生长迟缓胎儿生长迟缓 羊水羊水过少过少 新生儿肾衰新生儿肾衰 胎胎儿畸形儿畸形 血管紧张素血管紧张素受体拮受体拮抗剂抗剂 副作用同上副作用同上 利尿剂利尿剂 减少血容量，加重胎减少血容量，加重胎儿缺氧儿缺氧 少尿情况除少尿情况除外外妊娠高血压妊娠高血压孕期不宜使用的降压药ACE抑制剂利尿剂妊娠高血压19预预 后后胎儿胎儿 胎儿宫内生长迟缓胎儿宫内生长迟缓 死胎死胎 新生儿窒息新生儿窒息妊娠高血压妊娠高血压预 后胎儿妊娠高血压20预预 后后孕产妇孕产妇 胎盘早期剥离致弥漫性血管内凝血及胎盘早期剥离致弥漫性血管内凝血及/或急性或急性肾功能衰竭肾功能衰竭 心衰、肺水肿心衰、肺水肿 HELLP综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血，肝破裂）小板减少，肝包膜下出血，肝破裂）子痫抽搐致脑血肿，脑出血及脑疝，甚至死子痫抽搐致脑血肿，脑出血及脑疝，甚至死亡亡预 后孕产妇21脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 脑卒中脑卒中 一过性脑缺血发作（一过性脑缺血发作（TIA）控制高血压是脑卒中二级预防的关键控制高血压是脑卒中二级预防的关键 脑卒中患者中高血压脑卒中患者中高血压 50-60%脑卒中年复发率脑卒中年复发率 4%脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病22高血压的危害触目惊心！高血压的危害触目惊心！脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%脑卒中心肌梗死SystEur13.78.0SystChina20.82.4高血压的危害触目惊心！脑卒中最重要的危险因素脑卒中心肌23血压与脑卒中再发的关系血压与脑卒中再发的关系中国中国PATS研究研究 5665例例 吲哒帕胺或安慰剂吲哒帕胺或安慰剂 3年年 血压差别血压差别5/2mmHg 下降下降29%PROGRESS研究研究 6105例例 培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂 4年年 脑卒中脑卒中 减少减少28%总血管事件发生总血管事件发生 减少减少26%中国中国1520例患者例患者 随访随访6年年 益处更大益处更大 吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺脑血管病脑血管病血压与脑卒中再发的关系中国PATS研究脑血管病24强强 适适 应应 证证JAMA.2003;289:25602572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应症强适应症利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI ARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危险糖尿病慢性肾病预防中风复发强 适 应 证JAMA.2003;289:25Stroke Calcium antagonist vs.diuretic/-blocker block/diur events n Favours CA Favours block/diurRR(95%CI)0.51.02.0 0.94(0.701.28)INSIGHT 79 3157 84 3164 0.75(0.262.12)NICSEH 6 215 8 214 0.88(0.741.05)STOP2 207 2196 237 2213 0.89(0.77-1.04)Subtotal DHP CA 0.82(0.671.01)NORDIL 159 5410 196 5471 1.25(0.344.64)VHAS 5 707 4 707 0.83(0.68-1.02)Subtotal nDHP CA 0.87(0.77-0.98)Overall(p homog=0.91)CA events nRelative RiskStroke Calcium antagonist vs.26急性脑卒中的降压治疗急性脑卒中的降压治疗降压目标降压目标降压药物降压药物中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南脑血管病脑血管病急性脑卒中的降压治疗降压目标脑血管病27冠心病冠心病并非用于降低血压并非用于降低血压目的目的 预防心血管事件，延长寿命预防心血管事件，延长寿命 与降压程度的关系并不十分清楚与降压程度的关系并不十分清楚常用药物常用药物 -阻滞剂，阻滞剂，ACE-I，钙拮抗剂，醛固酮拮抗，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂剂冠心病冠心病冠心病并非用于降低血压冠心病28ACE抑制剂与冠心病抑制剂与冠心病急性心肌梗死患者的早期治疗急性心肌梗死患者的早期治疗 ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表等大型临床试验均表明是有益的明是有益的稳定性冠心病稳定性冠心病 EUROPA试验表明患者在常规治疗基础上，培试验表明患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件PEACE试验试验 没有发现群多普利的益处没有发现群多普利的益处冠心病冠心病ACE抑制剂与冠心病急性心肌梗死患者的早期治疗冠心病29ACE抑制剂与冠心病抑制剂与冠心病HOPE试验试验 冠心病冠心病80%降低心血管事件和死亡降低心血管事件和死亡几项大规模的临床试验几项大规模的临床试验 ACE-I用于心衰或左室功能不良病人用于心衰或左室功能不良病人 心肌梗死或猝死危险减少约心肌梗死或猝死危险减少约1/5冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用还有其他的一些心脏保护作用冠心病冠心病ACE抑制剂与冠心病HOPE试验冠心病30-阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约管死亡约1/4CCS-2试验试验 美托洛尔早期治疗急性心肌梗死美托洛尔早期治疗急性心肌梗死 明显减少再梗死及室颤明显减少再梗死及室颤 增加休克增加休克-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死率和猝死冠心病冠心病阻滞剂与冠心病阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血31钙钙拮抗剂与冠心病拮抗剂与冠心病争论争论 INVEST试验试验 维拉帕米与维拉帕米与-阻滞剂阻滞剂 新新的冠心病事件相似的冠心病事件相似 短效的硝苯地平增加心血管病危险短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）中）ALLHAT，INSIGHT 长效二氢吡啶类与其长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当冠心病冠心病钙拮抗剂与冠心病争论冠心病32钙钙拮抗剂与冠心病拮抗剂与冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病 CAMELOT 长期疗效与长期疗效与ACEI相似相似 ACTION 对冠心病伴高血压者有益对冠心病伴高血压者有益钙钙拮抗剂拮抗剂作用作用 降压降压 改善心肌缺血改善心肌缺血冠心病冠心病钙拮抗剂与冠心病稳定型冠心病冠心病33强强 适适 应应 证证JAMA.2003;289:25602572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应症强适应症利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI ARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危险糖尿病慢性肾病预防中风复发强 适 应 证JAMA.2003;289:34高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭人群人群 收缩期高血压和合并冠心病收缩期高血压和合并冠心病临床特点临床特点 舒张功能不全舒张功能不全 合并症症状合并症症状 EF正常正常 收缩功能不全收缩功能不全 心衰心衰 EF减低减低 心室扩大心室扩大措施措施 预防左室肥厚和冠心病预防左室肥厚和冠心病 控制体重，限制盐量控制体重，限制盐量 积极降压积极降压 ACE-I心力衰竭心力衰竭高血压合并心力衰竭人群心力衰竭35慢性心功能不全的治疗策略慢性心功能不全的治疗策略从短期血流动力学从短期血流动力学/药理学措施转变为长药理学措施转变为长期的修复性策略期的修复性策略目的是改变衰竭心脏的生物学性质目的是改变衰竭心脏的生物学性质心力衰竭的治疗目标也不仅是改善症状，心力衰竭的治疗目标也不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率从而降低心力衰竭的死亡率和住院率 慢性心功能不全的治疗策略从短期血流动力学/药理学措施转变为长36高血压合并高血压合并舒张功能不全舒张功能不全ACE-I 逆转左室肥厚逆转左室肥厚 阻止肥厚加重阻止肥厚加重常规治疗加常规治疗加-阻滞剂阻滞剂 舒张功能不全舒张功能不全 不应使用洋地黄不应使用洋地黄 除非快室率除非快室率AF心力衰竭心力衰竭高血压合并舒张功能不全ACEI心力衰竭37ACEI益处降低死亡率，提高生存率，减少住院降低死亡率，提高生存率，减少住院减少某些致病机制的负面影响减少某些致病机制的负面影响不同研究所得出的益处一致不同研究所得出的益处一致表明可以合理地扩展到新的药物表明可以合理地扩展到新的药物安全性可通过使用新药得到改善安全性可通过使用新药得到改善ACEI益处降低死亡率，提高生存率，减少住院减少某些致病机38CHF中ACEI如何应用 所有收缩功能障碍的所有收缩功能障碍的CHF患者（患者（LVEF40）均应使用）均应使用,除非耐药或有禁忌除非耐药或有禁忌左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推荐使用荐使用有液体潴留病人应与利尿剂合用有液体潴留病人应与利尿剂合用长期治疗，几周到几月作用更明显长期治疗，几周到几月作用更明显CHF中ACEI如何应用 所有收缩功能障碍的CHF患者（L39即使症状改善不明显，即使症状改善不明显，ACEI仍可减缓疾仍可减缓疾病的进展病的进展ACEI为为CHF长期治疗的适应症长期治疗的适应症,重症监重症监护、顽固心力衰竭需静脉滴注维持的病护、顽固心力衰竭需静脉滴注维持的病人不用人不用CHF中ACEI如何应用 即使症状改善不明显，ACEI仍可减缓疾病的进展CHF中ACE40实际应用问题盐摄入的控制盐摄入的控制血管转换酶基因多态性血管转换酶基因多态性剂量不足剂量不足咳嗽的判断，谨慎决定是否停药咳嗽的判断，谨慎决定是否停药 实际应用问题盐摄入的控制41BB:接受治疗的病人预告早期可能发生副作用但不妨碍长期使用早期可能发生副作用但不妨碍长期使用症状改善在症状改善在2-3月后月后即使没有症状改善，仍可减少疾病进展即使没有症状改善，仍可减少疾病进展的风险的风险 BB:接受治疗的病人预告早期可能发生副作用但不妨碍长期使用42首先充分应用首先充分应用ACEI，利尿剂和洋地黄类，利尿剂和洋地黄类药物控制心力衰竭药物控制心力衰竭在血流动力血稳定的基础上开始使用在血流动力血稳定的基础上开始使用阻阻断剂断剂受体阻滞剂的使用原则首先充分应用ACEI，利尿剂和洋地黄类药物控制心力衰竭受体43开始治疗指征临床症状稳定临床症状稳定没有肺淤血，腹水或周围水肿没有肺淤血，腹水或周围水肿收缩压收缩压90mmHg没有血流动力学意义的心律失常没有血流动力学意义的心律失常开始治疗指征临床症状稳定44受体阻滞剂的使用原则Start very low：即从小剂量开始，如比索即从小剂量开始，如比索洛尔从洛尔从1.25mg/日起始，美托洛尔从日起始，美托洛尔从12.5 mg/日起始日起始，卡维地洛，卡维地洛3.125mg,bidGo slow：即递增剂量渐进缓慢即递增剂量渐进缓慢,每每2-4周周,甚甚至更长时间增加剂量至更长时间增加剂量 受体阻滞剂的使用原则Start very low：即从小剂45持之以恒部分病人在开始治疗的第一月内可能出部分病人在开始治疗的第一月内可能出现心力衰竭加重，血流动力学恶化。此现心力衰竭加重，血流动力学恶化。此时停用时停用阻断剂是阻断剂是错误错误的的阻断剂应用早期使病情恶化不是由于阻断剂应用早期使病情恶化不是由于阻断剂对心脏的负性变力性作用阻断剂对心脏的负性变力性作用,而是由而是由于于阻断剂对肾血流的影响，导致水肿加阻断剂对肾血流的影响，导致水肿加重重至少至少23个月才能改善临床症状个月才能改善临床症状 持之以恒部分病人在开始治疗的第一月内可能出现心力衰竭加重，血46观查那些指标：血压一般在开始治疗或调整剂量一般在开始治疗或调整剂量24-48小时小时内发生内发生对策：调整对策：调整ACEI用量及用药时间用量及用药时间不首先调整利尿剂的用法不首先调整利尿剂的用法观查那些指标：血压一般在开始治疗或调整剂量2448小时内发47体液潴留和心功能状况每日监测体重每日监测体重在开始或调整剂量在开始或调整剂量3-5天时出现，天时出现，1-2周周后可能使心功能恶化后可能使心功能恶化对策：增加利尿剂的用量对策：增加利尿剂的用量如果需用正性肌力药，可选用磷酸二脂如果需用正性肌力药，可选用磷酸二脂酶抑制剂酶抑制剂体液潴留和心功能状况每日监测体重48心动过缓和传导阻滞与剂量成正比与剂量成正比对策：减量或停用对策：减量或停用心动过缓和传导阻滞与剂量成正比49剂量减少或临时终止治疗指征收缩压明显下降（收缩压明显下降（75mmHg）左心衰体征恶化，利尿剂无效左心衰体征恶化，利尿剂无效三尖瓣关闭不全致肝淤血或三尖瓣关闭不全致肝淤血或周围水肿明显加重周围水肿明显加重剂量减少或临时终止治疗指征收缩压明显下降（75mmHg）50高血压合并高血压合并收缩功能不全收缩功能不全降压治疗降压治疗利尿剂改善临床症状利尿剂改善临床症状洋地黄类药物改善症状洋地黄类药物改善症状 不改善预后不改善预后ACE-I和和-阻滞剂阻滞剂 降低死亡率和心血管事件降低死亡率和心血管事件 滴定滴定 靶剂量并坚持服用靶剂量并坚持服用 -阻滞剂阻滞剂 美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛心力衰竭心力衰竭高血压合并收缩功能不全降压治疗心力衰竭51高血压合并高血压合并收缩功能不全收缩功能不全ACE-I 加醛固酮拮抗剂加醛固酮拮抗剂 进一步改善预后进一步改善预后血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不能耐受不能耐受ACE-I 单独应用单独应用ARB或与或与ACE-1合用合用 钙拮抗剂对心衰患者无益钙拮抗剂对心衰患者无益 长效二氢吡啶类钙通道阻断剂长效二氢吡啶类钙通道阻断剂心力衰竭心力衰竭高血压合并收缩功能不全ACE I 加醛固酮拮抗剂 进一步改52临床特点：临床特点：肺水肿肺水肿 伴有血压显著升高伴有血压显著升高处理关键处理关键 尽快降低血压尽快降低血压 静脉血管扩张剂静脉血管扩张剂高血压合并高血压合并急性左心衰竭急性左心衰竭心力衰竭心力衰竭临床特点：高血压合并急性左心衰竭心力衰竭53高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病高血压患者高血压患者 代谢综合征代谢综合征：胰岛素抵抗，中心性肥胖及：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常血脂异常 高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群人群 患病率患病率 4%-36%，加权平均为，加权平均为18%糖尿病患者糖尿病患者 1型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病（肾性高血压）糖尿病肾病（肾性高血压）2型糖尿病型糖尿病 患病率患病率 40%-55%糖尿病糖尿病高血压合并糖尿病高血压患者糖尿病患者糖尿病54高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病临床证据临床证据 血压血压120/70mmHg 心血管事件和死亡心血管事件和死亡治疗益处治疗益处 UKPDS：收缩压每下降：收缩压每下降10mmHg，糖尿病相，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗塞、微血管并关的任何并发症、死亡、心肌梗塞、微血管并发症均可以下降发症均可以下降10%以上以上 降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74%微血管的益处微血管的益处糖尿病糖尿病高血压合并糖尿病临床证据糖尿病55糖尿病患者的检查糖尿病患者的检查常规检查血压常规检查血压无高血压者无高血压者 3个月一次个月一次 130/80mmHg时当时当日复查日复查 体位性低血压体位性低血压已诊断高血压者已诊断高血压者 每周每周 一次一次 微血管并发症检查微血管并发症检查眼底眼底尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率下肢神经病变下肢神经病变糖尿病糖尿病糖尿病患者的检查常规检查血压微血管并发症检查糖尿病56糖尿病的诊断糖尿病的诊断糖尿病糖尿病 一组以血糖水平升一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾高为特征的代谢性疾病群病群诊断标准诊断标准空腹血糖水平空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)或任意时间血糖水平或任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病糖尿病糖尿病的诊断糖尿病 诊断标准糖尿病57糖尿病的血压目标糖尿病的血压目标 糖尿病合并高血压患者的心血管风险大糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者于一般的高血压患者控制目标控制目标130/80mmHg尿蛋白达到尿蛋白达到1g/24h时时 125/75mmHg糖尿病糖尿病糖尿病的血压目标 糖尿病合并高血压患者的心血管风险大58降压治疗原则降压治疗原则非药物治疗非药物治疗对象：对象：130-139/80-89mmHg时限：不超过时限：不超过3个月个月内容：饮食管理、减肥、内容：饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强限制钠盐摄入、中等强度的规律运动度的规律运动目标：达标目标：达标 使收缩压下降使收缩压下降10-15mmHg左右左右药物治疗药物治疗对象：对象：140/90mmHg 微量白蛋白尿微量白蛋白尿时限：终生时限：终生内容：非药物治疗内容：非药物治疗 药物药物目标：达标目标：达标 考虑患者耐受考虑患者耐受糖尿病糖尿病降压治疗原则非药物治疗药物治疗糖尿病59药物治疗药物治疗ACEI或或ARB糖尿病高血压的一线药糖尿病高血压的一线药物，单用或合用物，单用或合用大量白蛋白尿、或肾功大量白蛋白尿、或肾功能不全的能不全的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，推荐推荐ARB作为降血压首作为降血压首选选发现微量白蛋白尿应及发现微量白蛋白尿应及早使用肾素早使用肾素血管紧张血管紧张素系统阻断剂素系统阻断剂定期检查血钾和肾功能定期检查血钾和肾功能肾脏保护作用肾脏保护作用 1型糖尿病型糖尿病 ACEI延缓肾脏并发症的进延缓肾脏并发症的进展展 2型糖尿病型糖尿病 ARB和和ACEI延缓大量白延缓大量白蛋白尿发生蛋白尿发生糖尿病糖尿病药物治疗ACEI或ARB肾脏保护作用糖尿病60药物治疗利尿剂和利尿剂和 阻滞剂阻滞剂不作为单药治疗首选不作为单药治疗首选二级药物二级药物 联合用药联合用药宜小剂量使用宜小剂量使用 氢氯噻嗪氢氯噻嗪不超过不超过12.5-25mg/天天高尿酸血症或痛风患者高尿酸血症或痛风患者 慎用利尿剂慎用利尿剂反复低血糖发作的反复低血糖发作的1型糖型糖尿病人尿病人 慎用慎用 阻滞剂阻滞剂延缓延缓1型糖尿病的肾病进型糖尿病的肾病进展展ALLHAT 利尿剂和利尿剂和ACEI预防心预防心血管事件效果相仿，但血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多病发病率略多糖尿病糖尿病药物治疗利尿剂和阻滞剂延缓1型糖尿病的肾病进展糖尿病61药物治疗药物治疗 阻滞剂阻滞剂一般不使用一般不使用血压控制不佳血压控制不佳前列腺肥大前列腺肥大糖尿病糖尿病药物治疗阻滞剂糖尿病62药物治疗药物治疗血压控制血压控制达标达标患者耐受患者耐受持续平稳持续平稳老年患者老年患者 循序渐进循序渐进 140/90mmHg联合治疗联合治疗2个或个或2个以上的药物个以上的药物联合联合方案中包括方案中包括ACEI或或ARB糖尿病糖尿病ADVANCE 2007年年 伴伴心血管危险因素的心血管危险因素的2型糖尿型糖尿病患者病患者药物治疗血压控制联合治疗糖尿病ADVANCE 263新发糖尿病新发糖尿病 Number at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 73190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipine perindopril(No.of events=567)Atenolol thiazide(No.of events=799)HR=0.70(0.630.78)p 0.0001%新发糖尿病 Number at risk0.01.02.0364慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病定义定义GFR60ml/min/1.73m2微量蛋白尿、尿沉渣异常微量蛋白尿、尿沉渣异常肾脏影象学检查或病理检查异常肾脏影象学检查或病理检查异常慢性肾病慢性肾病慢性肾脏疾病定义慢性肾病65慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病肾脏是高血压损害的主要靶器官之一肾脏是高血压损害的主要靶器官之一原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害损害慢性肾病慢性肾病慢性肾脏疾病肾脏是高血压损害的主要靶器官之一慢性肾病66慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病肾脏是血压调节重要器官肾脏是血压调节重要器官各种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血各种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血压的主要原因压的主要原因各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等梗阻性肾病等出现肾性高血压者可达出现肾性高血压者可达80-90%慢性肾病慢性肾病慢性肾脏疾病肾脏是血压调节重要器官慢性肾病67患者的检查患者的检查高血压病人定期（半高血压病人定期（半年或一年）检查肾功年或一年）检查肾功能及尿常规能及尿常规肾脏病人应在每次就肾脏病人应在每次就诊时有血压记录诊时有血压记录血尿素氮，肌酐水平血尿素氮，肌酐水平反映肾脏损害较严重反映肾脏损害较严重蛋白尿显示早期肾脏蛋白尿显示早期肾脏损害损害尿微量白蛋白测定更尿微量白蛋白测定更早检出肾脏损害早检出肾脏损害慢性肾病慢性肾病患者的检查高血压病人定期（半年或一年）检查肾功能及尿常规血尿68治疗目标治疗目标严格控制血压严格控制血压 1g/d时，时，125/75mmHg尿蛋白降至正常尿蛋白降至正常慢性肾病慢性肾病治疗目标严格控制血压 2mg/dl时，时，推荐用袢利尿剂推荐用袢利尿剂慢性肾病慢性肾病降压药物治疗需用一种以上，甚至三种药物方能达标首选ACEI/70难治性高血压难治性高血压定义定义改善生活方式和至少改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措种抗高血压药治疗的措施施持续持续3个月以上个月以上仍未达标仍未达标难治性高血压难治性高血压 或或 顽固性高血压顽固性高血压 难治性高血压难治性高血压难治性高血压定义难治性高血压71难治性高血压的原因难治性高血压的原因未查出的继发原因未查出的继发原因治疗依从性差治疗依从性差仍在应用升压药仍在应用升压药 口服避孕药口服避孕药 肾上腺类固醇类肾上腺类固醇类 可卡因可卡因 甘草、麻黄等甘草、麻黄等改善生活方式失败改善生活方式失败 体重增加体重增加 重度饮酒重度饮酒容量负荷过重容量负荷过重 利尿剂治疗不充分利尿剂治疗不充分 进展性肾功能不全进展性肾功能不全 高盐摄入高盐摄入难治性高血压难治性高血压难治性高血压的原因未查出的继发原因改善生活方式失败难治性高血72难治性高血压的原因难治性高血压的原因假性难治性高血压原因假性难治性高血压原因单纯性诊所（白大衣）高血压单纯性诊所（白大衣）高血压测压方法有问题测压方法有问题难治性高血压难治性高血压难治性高血压的原因假性难治性高血压原因难治性高血压73处理原则处理原则难治性高血压难治性高血压寻找寻找原因原因转至高血压专科治疗转至高血压专科治疗严密观察下停用现有降压药严密观察下停用现有降压药新的治疗方案新的治疗方案处理原则难治性高血压寻找原因74难治性高血压往往有其他原因难治性高血压往往有其他原因肥胖肥胖呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征(OSA)(OSA)高钠饮食高钠饮食中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式式酗酒酗酒原发性肾损伤透析后所致的高血压原发性肾损伤透析后所致的高血压原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压难治性高血压往往有其他原因肥胖75代谢综合征代谢综合征定义定义指在个体中存在多种代谢异常情况，这些异常指在个体中存在多种代谢异常情况，这些异常包括肥胖，血甘油三酯升高，包括肥胖，血甘油三酯升高，HDL-C低下，血低下，血压升高，血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血压升高，血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血症等症等代谢综合征代谢综合征代谢综合征定义代谢综合征76诊断标准诊断标准超重或肥胖超重或肥胖：体重指数体重指数25.0kg/m2高血糖高血糖：空腹血糖空腹血糖110mg/dl（6.1mmol/L）2h血糖血糖140mg/dl（7.8mmol/L）已确诊为糖尿病并治疗已确诊为糖尿病并治疗者者高血压高血压：血压血压140/90mmHg 已确诊为高血压并治疗者已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱血脂紊乱：空腹空腹TG150mg/dl（1.70mmol/L）空腹空腹HDL-C：男性男性35mg/dl（0.9mmol/L）女性女性180/120mmHg 靶器官功能受损进靶器官功能受损进行性加重行性加重高血压亚急症高血压亚急症 BP180/120mmHg 不伴靶器官损害不伴靶器官损害高血压急症包括高血压急症包括高血压脑病高血压脑病颅内出血颅内出血急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性左室衰竭伴肺水肿急性左室衰竭伴肺水肿主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤高血压危象高血压危象高血压危象高血压急症 高血压急症包括高血压危象79高血压危象的处理高血压危象的处理处理步骤处理步骤加强监护室加强监护室持续监测血压持续监测血压尽快适合的降压药尽快适合的降压药高血压危象高血压危象降压目标降压目标1小时内小时内 平均动脉血压迅速下降平均动脉血压迅速下降25%26h内内 血压降至血压降至160/100-110mmHg2448h 逐步达到正常水平逐步达到正常水平除外：急性缺血性卒中除外：急性缺血性卒中 主动脉夹层主动脉夹层高血压危象的处理处理步骤高血压危象降压目标80常用降压药常用降压药静脉降压药静脉降压药硝普钠硝普钠尼卡地平尼卡地平乌拉地尔乌拉地尔二氮嗪、肼苯达嗪二氮嗪、肼苯达嗪拉贝洛尔拉贝洛尔艾司洛尔艾司洛尔酚妥拉明酚妥拉明可能有益的口服短效降可能有益的口服短效降压药压药卡托普利卡托普利拉贝洛尔拉贝洛尔可乐宁可乐宁CCB高血压危象高血压危象常用降压药静脉降压药可能有益的口服短效降压药高血压危象81谢谢 谢谢谢 谢82汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正83