标本规范采集--课件

1检验科临床微生物临床微生物标本规范采集标本规范采集及培养结果解读及培养结果解读如何早期发现病原菌感染如何早期发现病原菌感染?有有时简单的的涂片涂片染色就能解染色就能解决决大大问题临床希望第一床希望第一时间知道的信息知道的信息感染或非感染感染或非感染真菌感染发现特殊菌细菌感染或非细菌感染（病毒感染）细菌感染或非细菌感染（病毒感染）酵母样真菌感染或丝状真菌感染酵母样真菌感染或丝状真菌感染白色假丝酵母或其他念珠菌感染白色假丝酵母或其他念珠菌感染曲菌感染或毛霉菌感染曲菌感染或毛霉菌感染诺卡、结核、非结核分枝杆菌、布鲁菌诺卡、结核、非结核分枝杆菌、布鲁菌放线菌、马红球菌、隐孢子虫、放线菌、马红球菌、隐孢子虫、戈登菌、冢村菌、戈登菌、冢村菌、更更快快的结果的结果 更更准准的结果的结果临床对于微生物实验室的期待临床对于微生物实验室的期待找到病原菌找到病原菌念珠菌曲霉菌毛霉菌隐球菌细菌肺炎链球菌化脓性链球菌肠杆菌科细菌布鲁氏菌金黄色葡萄球菌肠球菌真菌病毒寄生虫常见病原微生物各种病毒疟原虫丝虫弓形虫锥虫广州管线园虫蠊缨滴虫蠊缨滴虫样本样本采集采集最终报告革兰/抗酸染色接种培养鉴定药敏电话沟通快速鉴定报告标本直接涂片报告临床微生物检验流程临床微生物检验流程直接直接镜检是快速有效的真菌感染是快速有效的真菌感染诊断方法断方法将临床标本置于载玻片上，封固，在显微镜下观察将临床标本置于载玻片上，封固，在显微镜下观察杜艳,等.生物学免疫学进展.2009;37(1):67-71制片镜下观察不染色法KOH法：取病发、皮屑、甲屑等置于载玻片上，加1滴10%-20%KOH液，盖上盖玻片并微加热透化，镜下可见孢子、菌丝形态染色法常用墨汁染色，乳酸酚棉兰染色,革兰染色等真菌培养物形态学鉴定真菌培养物形态学鉴定有隔菌丝有隔菌丝无隔菌丝无隔菌丝球拍菌丝球拍菌丝真菌培养物形态学鉴定真菌培养物形态学鉴定大小分生孢子大小分生孢子芽生孢子芽生孢子厚壁孢子厚壁孢子关节孢子关节孢子黄曲霉菌黄曲霉菌烟曲霉菌烟曲霉菌土曲霉土曲霉构巢曲霉构巢曲霉构巢曲霉构巢曲霉痰涂片蠊缨滴虫痰涂片蠊缨滴虫痰涂片管线原虫痰涂片管线原虫一、真菌直接一、真菌直接镜检形形态特征特征念珠菌常单个出芽，有假菌丝者末端缩窄仍念珠菌常单个出芽，有假菌丝者末端缩窄仍附于菌上，似香肠样连接，菌丝多有分隔附于菌上，似香肠样连接，菌丝多有分隔白念珠菌革兰染色芽生孢子假菌丝PAS染色10%KOH直接压片培养阳性直接压片黄曲霉有隔菌丝、可见双义型的45分枝，菌丝较大分生孢子梗长，小分生孢子表面粗糙 墨汁染色镜检 芽生孢子 荚膜 内含物(反光颗粒)大小变异甚大，球形或橄榄球形，在墨汁黑背景下呈清晰的晕圈，且在晕圈内可见菌体细胞新型隐球菌黑曲霉黄曲霉念珠菌其他念珠菌的菌落特征和其他念珠菌的菌落特征和显微微镜下形下形态交叉分支菌丝，侧生芽生孢子较多，无厚壁孢子近平滑念珠菌乳酪样菌落，通常表面光滑，亦有菌落表面粗糙及皱褶热带念珠菌克柔念珠菌菌落平滑有光泽，白色，时间较久表面有皱纹，黏稠，甚至有毛样外观对称分枝菌丝，芽生孢子较少，无厚壁孢子菌落扁平，平滑、干燥，有时表面有皱折，通常乳白色到淡黄丰富的假菌丝及发育良好的芽生孢子，但无厚壁孢子菌落呈白色或奶油色乳酪样，表面平滑，稍有光泽卵圆形芽生孢子，单芽，位于孢子的细端，无荚膜，无子囊或菌丝光滑念珠菌 采集血培养样本的最佳时间尽可能在患者抗生素应用效果不佳，再次发热时采血在患者接受抗真菌治疗前采血如患者已经接受抗真菌治疗，应在下一次用药之前采血培养血培养采血量与采血部位对于疑有各类血行性感染病人采样应在给予抗菌药物治疗前多次(至少3次)抽血送培养成人每次采血量不应少于16-20ml（1套2瓶）初发患者，采多套血（2-3套）多个穿刺部位采血另外，采血过程必须严格无菌操作，避免污染，采集的血液需尽快送培养如果未能及时送到检验科，存放在室温即可，不能冷藏 二、血培养标本的采集要点二、血培养标本的采集要点在什么部位采集血标本做血培养？在什么部位采集血标本做血培养？通常采血部位为通常采血部位为静脉，静脉，常选择肘静脉常选择肘静脉 如果要从静脉导管采血，不需要弃去初始部分的的血或用生如果要从静脉导管采血，不需要弃去初始部分的的血或用生理盐水冲冼抗凝剂。最好为了结果分析同时用理盐水冲冼抗凝剂。最好为了结果分析同时用静脉穿刺采血静脉穿刺采血 疑似细菌性心内膜炎，以肘动脉或股动脉为宜疑似细菌性心内膜炎，以肘动脉或股动脉为宜。静脉导管或静脉留置装置中采集，静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，除非怀疑导管相关性血流感染，最好不要用。最好不要用。正正规血培养要以血培养要以”套套”采血采血采血量要求采血量要求 成人每瓶采血量为成人每瓶采血量为 5-10ml儿童每瓶采血量为儿童每瓶采血量为 1-3ml 实验表明：采血量实验表明：采血量 3-10ml 范围内与培范围内与培养阳性率是成正比养阳性率是成正比每增加每增加 1ml 血液血液=增加增加 3%的阳性的阳性率率19穿刺采血 一个静脉穿刺一个静脉穿刺点只能采集点只能采集1 1套套血血培养，采集培养，采集第第2 2套套血培养应该选择血培养应该选择第第2 2个静脉穿刺点个静脉穿刺点培养瓶的消毒培养瓶的消毒 掀开掀开培养瓶胶盖培养瓶胶盖 用无菌棉签用无菌棉签浸润浸润浸润浸润7575酒精，酒精，涂擦消毒瓶口涂擦消毒瓶口橡皮塞橡皮塞徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-3120注入血液因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内勿换针头直接分勿换针头直接分别注入血培养瓶别注入血培养瓶剩余血再注入厌氧瓶剩余血再注入厌氧瓶血先注入需氧瓶血先注入需氧瓶10ml21轻轻颠倒混匀培养瓶以防血液凝固轻轻颠倒混匀培养瓶以防血液凝固标本如不能及时送到实验室，请放在室温，标本如不能及时送到实验室，请放在室温，而不要放入而不要放入冰箱存放。冰箱存放。温度过低会导致对温度敏感的奈瑟菌等死亡。温度过低会导致对温度敏感的奈瑟菌等死亡。2 2小时内小时内核对需氧瓶及厌氧瓶原条码后在培养核对需氧瓶及厌氧瓶原条码后在培养核对需氧瓶及厌氧瓶原条码后在培养核对需氧瓶及厌氧瓶原条码后在培养瓶空白处贴上相对应的条形码送检瓶空白处贴上相对应的条形码送检瓶空白处贴上相对应的条形码送检瓶空白处贴上相对应的条形码送检22三、三、导管导管MakiMaki半定量培养法半定量培养法23导管相关性血流感染的管相关性血流感染的诊断断血培养血培养导管导管Maki法法CRBSI注解注解培养培养菌落数菌落数1或或2套阳性套阳性+1515是是金葡、念珠菌时金葡、念珠菌时不能否认导管定植菌不能否认导管定植菌1或或2套阳性套阳性-否否2套阴性套阴性+不论多少不论多少否否2套阴性套阴性-否否当当统计统计阳性血培养阳性血培养报报告告时时,总总要要问问的两个的两个问题问题？这个细菌是致病菌吗这个细菌是致病菌吗?这个细菌是哪里的呢这个细菌是哪里的呢?常见非病原菌（污染菌）常见非病原菌（污染菌）以下菌以下菌应视为非病原菌非病原菌（除非（除非1次血培养分离出）：次血培养分离出）：芽胞杆菌属芽胞杆菌属 凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌 草草绿色色链球菌球菌 棒状革棒状革兰阳性杆菌阳性杆菌提高血培养阳性率，关键在临床提高血培养阳性率，关键在临床！咳痰标本的采集方法医师或护士直视下采集标本病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液时间要求清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间在抗生素应用前采集痰标本标本采集后12h内必须立即进行实验室处理如果无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野25个多核白细胞四、呼吸道标本的采集要点四、呼吸道标本的采集要点痰痰标本标本诊断下呼吸道感染是痰，诊断下呼吸道感染是痰，而非唾液而非唾液有可靠的标本质量评价方法有可靠的标本质量评价方法(sop)(sop)痰痰标本要求：本要求：鳞状状上皮上皮细胞（胞（SEC）25个个/LPF痰痰标本找抗酸杆菌或真菌培养本找抗酸杆菌或真菌培养痰痰试子找抗酸杆菌或真菌子找抗酸杆菌或真菌吞噬吞噬现象象(定植与非定植定植与非定植)评价价标本量是否足本量是否足够标本不合格！本不合格！如不符合上述指标，请通知临床重新采样如不符合上述指标，请通知临床重新采样（信息拒收）！（信息拒收）！支气管肺泡灌洗术(bronchoalceolar lavage,BAL)按照标准严格操作，回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查术后回收灌洗液处理首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的BALF应要求：达到规定的回收比例不混有血液，红细胞数小于10%不应混有多量的上皮细胞(一般小于3%)五、呼吸道标本的采集要点五、呼吸道标本的采集要点 肺泡灌洗液、支气管毛刷肺泡灌洗液、支气管毛刷标本标本采集时间怀疑脑膜炎的患者应在使用抗生素前采集脑脊液采集方法由临床医生无菌操作穿刺采集(成人3-4腰椎间隙，小儿4-5腰椎间隙)，一般放入3个无菌试管，每个试管1-2ml;如果用于检测细菌或病毒，应1ml，如果用于检测真菌或抗酸杆菌，应2ml注意事项如标本做培养需15min内注入血瓶，如涂片需染色15min内送至实验室如不能及时送检，不可冷藏保存（脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等苛养菌易死亡），天气寒冷应注意保温送检，以免病原菌死亡影响检出率怀疑病毒性脑膜炎或脑炎时，取急性期和恢复期血清，作相应的血清学检查六、脑脊液标本的采集要点六、脑脊液标本的采集要点样本采集时间通常应采集晨起第一次尿液送检在患者接受抗生素治疗前尿液如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养采集方法 中段尿采集方法(最常用)导尿法、肾盂尿采集法、膀胱穿刺采集法注意事项2h内送检，不能立即送检者，可暂存4冰箱，但保存不超过8h；长期置导尿管患者常规尿液细菌培养无临床意义七、尿液标本的采集要点七、尿液标本的采集要点中段尿中段尿31怎样收集中段尿？怎样收集中段尿？留尿前先用肥皂水或0.1高锰酸钾溶液冲洗清洗外阴，女 性应清洗尿道旁的阴道口，男性应清洗龟头（须翻转包皮）；再用0.1%清洁液（如新洁尔灭等）消毒尿道口，无菌纱布 擦干。尿液需呈直线状排出，弃去前、后时段排出的尿液，以无菌容器收集中间时段的尿液（510ml）。前前中中后后前段尿可以用前段尿可以用来作淋球菌、来作淋球菌、衣原体和衣原衣原体和衣原体检查体检查 CFU/ml106时有价值，时有价值，但但103CFU/ml的某一的某一优势菌亦可能有意义，优势菌亦可能有意义，念珠菌尿是异常的，不需定量！念珠菌尿是异常的，不需定量！注注:培养淋病奈瑟菌时培养淋病奈瑟菌时标本不能冷藏保存！标本不能冷藏保存！32八、脓液及穿刺液八、脓液及穿刺液开放性脓肿开放性脓肿用无菌生理盐水用无菌生理盐水或或75%75%酒精擦去表面渗出物，酒精擦去表面渗出物，用无菌拭子深入溃疡基底部用无菌拭子深入溃疡基底部或边缘部取，取两支拭子置或边缘部取，取两支拭子置无菌器皿中送检，分别做染无菌器皿中送检，分别做染色和培养检查。色和培养检查。o封闭性脓肿封闭性脓肿用用75%酒精酒精消毒脓肿局部皮肤或黏膜消毒脓肿局部皮肤或黏膜表面后，用注射器以无菌表面后，用注射器以无菌方法穿刺抽取脓液方法穿刺抽取脓液510ml，置无菌试管中送检，置无菌试管中送检,疑为厌氧菌感染时，抽取疑为厌氧菌感染时，抽取脓液后立即排尽注射器内脓液后立即排尽注射器内空气，将脓液注入厌氧运空气，将脓液注入厌氧运送小瓶中送检，或床边直送小瓶中送检，或床边直接接种厌氧培养基。接接种厌氧培养基。脓液脓液真菌真菌鉴定流程定流程图 33念珠菌属可以出念珠菌属可以出现假菌假菌丝和真菌和真菌丝，但并不是所有的念珠菌种都有真假菌，但并不是所有的念珠菌种都有真假菌丝假菌丝假菌丝真菌丝真菌丝芽管芽管热带念珠菌热带念珠菌白念珠菌白念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌只有白念珠菌具有只有白念珠菌具有产生芽管的能力产生芽管的能力白念珠菌在白念珠菌在组织内常呈菌内常呈菌丝体，与体，与孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌其他念珠菌形成菌丝能力弱，故致病力也相能力弱，故致病力也相对较弱弱念珠菌属的微生物学特点念珠菌属的微生物学特点光滑念珠菌光滑念珠菌不能产生真假菌丝和不能产生真假菌丝和厚壁孢子厚壁孢子NegriMetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2012Jul;31(7):1399-412.在严格防止污染条件下，组织标本及无菌标本中有任在严格防止污染条件下，组织标本及无菌标本中有任何真菌生长都何真菌生长都有意义。有意义。非无菌标本，视情况而定，两个试管有同一形态真菌非无菌标本，视情况而定，两个试管有同一形态真菌生长，真菌镜检同时阳性者提示生长，真菌镜检同时阳性者提示可能有临床意义。可能有临床意义。仅一管生长，生长部位非接种部位，菌落为霉菌样则仅一管生长，生长部位非接种部位，菌落为霉菌样则可能可能是污染。是污染。菌株是否为致病菌需结合标本直接镜检结果和患者临菌株是否为致病菌需结合标本直接镜检结果和患者临床症状体征、影像学及其它检查结果综合分析。床症状体征、影像学及其它检查结果综合分析。尿液真菌培养不推荐定量检测。尿液真菌培养不推荐定量检测。35判断真菌有无临床意义：判断真菌有无临床意义：报告解释：培养阳性：培养阳性：无菌部位标本报告实际培养结果。实际培养结果。非无菌部位标本培养如阳性，菌株是否为致病菌需结合标本直接镜检需结合标本直接镜检结果和患者临床症状体征、影像学及其它检查结果综合分析，并以此为依据判断是否需要对该菌株进行药敏试验。培养阴性：培养阴性：初步报告：初步报告：培养7天无真菌生长，可发初步阴性报告“培养7天无真菌生长”。终报告：终报告：初步阴性报告后，每周观察，根据最终培养时间发终报告“培养XX周无真菌生长”。36今天微生物今天微生物实验实验室的室的发发展展尿常规感染判断尿常规感染判断PCT、艰难梭菌、艰难梭菌血、体液培养血、体液培养革兰氏革兰氏染色仪染色仪显色平板显色平板自动化平板接种仪自动化平板接种仪全自动化鉴定药敏全自动化鉴定药敏分析系统分析系统微生物指纹图谱微生物指纹图谱分析仪分析仪院感数据管院感数据管理软件系统理软件系统全自动分子提纯系统全自动分子提纯系统病毒检测病毒检测快速分枝杆菌检测仪快速分枝杆菌检测仪空气监测空气监测物体表面物体表面监测监测谢谢 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