肺栓塞的诊断和治疗培训ppt课件

肺栓塞的肺栓塞的诊断和治断和治疗肺栓塞的诊断和治疗一、发病情况一、发病情况肺肺栓栓塞塞(pulmonary(pulmonary embolism)embolism)：肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉某某一一分分枝枝被被血血栓栓或或栓栓子子堵堵塞塞而而引引起起的的病病理理过过程程，是许多疾病一种严重并发症。是许多疾病一种严重并发症。肺肺梗梗死死：栓栓塞塞后后肺肺组组织织产产生生严严重重的的血血供供障障碍碍，发发生坏死。生坏死。发发病病概概况况：国国外外发发病病率率高高。(美美国国每每年年约约 70 万万人人患患肺肺栓栓塞塞，每每年年死死于于肺肺栓栓塞塞者者约约占占死死亡亡人人数数的的 10 15，在在临临床床死死亡亡原原因因中中，肺肺栓栓塞塞居居第第三三位位)。北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3 3，日本在日本在 1972 1972年肺栓塞的死检率：年肺栓塞的死检率：1.5 1.5。2肺栓塞的诊断和治疗一、发病情况2肺栓塞的诊断和治疗二、基础疾病二、基础疾病1.1.高高龄龄：50506565岁岁发发病病率率最最高高，9090致致命命肺肺栓塞在栓塞在 50 50 岁以上。岁以上。2.2.心心脏脏病病：重重要要危危险险因因素素、见见于于心心房房纤纤颤颤合合并并心心力力衰衰竭竭。风风心心病病，动动脉脉硬硬化化性性心心脏脏病病易易发发生肺栓塞。生肺栓塞。3.3.肥肥胖胖：体体重重超超过过相相应应的的标标准准值值时时，血血栓栓栓栓塞性疾病的发生率较高。塞性疾病的发生率较高。4.4.肿肿瘤瘤：癌癌症症发发生生肺肺栓栓塞塞危危险险较较大大。肺肺，胰胰腺腺，消消化化道道和和生生殖殖系系统统的的肿肿瘤瘤易易合合并并肺肺栓栓塞塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。3肺栓塞的诊断和治疗二、基础疾病3肺栓塞的诊断和治疗5.5.妊妊娠娠与与分分娩娩：孕孕妇妇血血栓栓性性疾疾病病发发生生率率比比同同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。6.6.长长期期卧卧床床：术术后后、创创伤伤、偏偏瘫瘫等等，可可引引起起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。7.7.药药物物：口口服服避避孕孕药药可可诱诱发发凝凝血血因因子子、血血小小板板、纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解系系统统和和血血浆浆脂脂蛋蛋白白的的改改变变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。8.8.深深静静脉脉血血栓栓：大大多多数数肺肺栓栓塞塞的的栓栓子子来来源源于于下肢深部静脉血栓。下肢深部静脉血栓。9.9.免免疫疫系系统统异异常常：抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体（ACA)ACA)是是一一种种可可用用心心磷磷脂脂作作为为抗抗原原来来进进行行免免疫疫测测定定的的一一种抗体。种抗体。ACAACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。的存在，常伴有血栓形成的倾向。4肺栓塞的诊断和治疗5.妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素：因素：1.1.静脉血瘀静脉血瘀滞滞2.2.高凝状态高凝状态3.3.术后或分术后或分娩后娩后5肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的先兆因素：5肺栓塞的诊断和治疗三、栓子的来源和性质三、栓子的来源和性质(1)(1)深深静静脉脉血血栓栓：髂髂外外静静脉脉、股股静静脉脉、深深股股静静脉脉、静静脉脉、其其次次为为生生殖殖腺腺静静脉脉（卵卵巢巢或或睾睾丸丸静静脉脉）、子子宫宫静静脉脉、盆盆腔腔静静脉脉丛丛、大大隐隐静静脉脉等；等；(2)(2)右心房或右心室血栓右心房或右心室血栓；(3)3)感染性病灶；感染性病灶；(4)(4)肿瘤：瘤栓；肿瘤：瘤栓；(5)(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；(6)(6)羊水栓；羊水栓；(7)(7)空气栓。空气栓。6肺栓塞的诊断和治疗三、栓子的来源和性质6肺栓塞的诊断和治疗栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，来自下肢静脉占来自下肢静脉占 79 79。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、长期卧床后突然活动）（用力大便、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉，造成肺栓塞。阻塞肺动脉，造成肺栓塞。栓子以栓子以血栓栓塞血栓栓塞多见多见(82(82），），瘤栓瘤栓（1313），），脂肪栓脂肪栓（3 3），），羊水栓羊水栓（1 1）。7肺栓塞的诊断和治疗栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，来自下肢静脉占 79。7肺栓塞血栓的常肺栓塞血栓的常见来源见来源：髂外静：髂外静脉、股静脉、深脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肌静脉丛；肺栓塞栓子的少肺栓塞栓子的少见来源见来源：右心、：右心、生殖腺静脉生殖腺静脉(卵巢卵巢或睾丸静脉或睾丸静脉)、子、子宫静脉、盆腔静宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉丛、股外旋静脉脉(来自髋部来自髋部)、大隐静脉、小隐大隐静脉、小隐静脉静脉。8肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后四、发病机理四、发病机理18561856年年VirchowVirchow指指出出：血血流流的的瘀瘀滞滞、血血管管壁壁的的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。1.1.血血流流的的瘀瘀滞滞：久久病病卧卧床床、下下肢肢静静脉脉曲曲张张、肥肥胖胖、休休克克、充充血血性性心心衰衰，历历时时较较长长的的腹腹腔腔和盆腔手术。和盆腔手术。2.2.静静脉脉血血管管壁壁的的损损伤伤：股股静静脉脉穿穿刺刺及及插插管管、肿肿瘤瘤、烧烧伤伤、糖糖尿尿病病等等，血血管管壁壁损损伤伤时时，导导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。3.3.高高凝凝状状态态：恶恶性性肿肿瘤瘤、真真性性红红细细胞胞增增多多、高高胱胱胺胺酸酸尿尿、败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎及及口口服服避避孕孕药药。胰胰腺腺癌癌有有最最高高的的深深静静脉脉血血栓栓，DVTDVT可为恶性肿瘤的预兆。可为恶性肿瘤的预兆。9肺栓塞的诊断和治疗四、发病机理9肺栓塞的诊断和治疗五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学（一一）病病理理改改变变：肺肺栓栓塞塞常常见见为为多多发发及及双双侧侧性性的的，下下肺肺多多于于上上肺肺，好好发发于于右右下下叶叶肺肺，约约达达8585。栓栓子子可可从从几几毫毫米米至至数数十十厘厘米米，按按栓栓子子的的大大小和阻塞部位可分为：小和阻塞部位可分为：(1)(1)急急性性巨巨大大肺肺栓栓塞塞：急急性性发发作作，起起病病过过程程为为几几小小时时到到 24 24 小小时时，肺肺动动脉脉干干被被栓栓子子阻阻塞塞达达 50%50%，相相当当于于两两个个或或两两个个以以上上的的肺肺叶叶动动脉脉被被阻阻塞。塞。当当栓栓子子完完全全阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或其其主主要要分分枝枝时时，也也称称骑跨型栓塞骑跨型栓塞。10肺栓塞的诊断和治疗五、病理和病理生理学10肺栓塞的诊断和治疗(2)(2)急急性性次次巨巨大大肺肺栓栓塞塞：不不到到两两个个肺肺叶叶动动脉脉受阻。受阻。(3)(3)中中等等肺肺栓栓塞塞：主主肺肺段段和和亚亚肺肺段段动动脉脉栓栓塞塞。(4)(4)小小肺肺动动脉脉栓栓塞塞：肺肺亚亚段段动动脉脉及及其其分分枝枝栓栓塞。塞。当当肺肺动动脉脉主主要要分分枝枝受受阻阻时时，肺肺动动脉脉即即扩扩张张，右右心心室室急急剧剧扩扩大大，静静脉脉回回流流受受阻阻，产产生生右右心心衰衰竭竭的的病病理理表表现现。若若能能及及时时去去除除肺肺动动脉脉的的阻阻塞，仍可恢复正常。塞，仍可恢复正常。如如未未得得到到正正确确治治疗疗，并并反反复复发发生生肺肺栓栓塞塞，肺肺血血管管进进行行性性闭闭塞塞至至肺肺动动脉脉高高压压(慢慢性性血血栓栓栓栓塞塞性肺动脉高压性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。继而出现慢性肺原性心脏病。11肺栓塞的诊断和治疗(2)急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。11肺栓塞的（三）肺栓塞与肺梗死的区别（三）肺栓塞与肺梗死的区别肺肺梗梗死死(pulmonary(pulmonary infarction)infarction)：指指肺肺组组织织因因肺肺动动脉脉血血流流灌灌注注和和/或或静静脉脉流流出出受受损损，导导致致局局部部组组织织缺缺血血、坏坏死死。这这种种血血管管障障碍碍的的病病理理基基础础为血栓或栓子。为血栓或栓子。肺肺栓栓塞塞(pulmonary(pulmonary embolism)embolism)：指指血血栓栓或或栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉分分支支所所造造成成的的病病理理过过程程、因而肺血管床发生栓塞。因而肺血管床发生栓塞。15肺栓塞的诊断和治疗（三）肺栓塞与肺梗死的区别15肺栓塞的诊断和治疗血栓阻塞肺动脉血栓阻塞肺动脉(肺栓塞肺栓塞)，导致远端肺组织坏死，导致远端肺组织坏死(肺梗死肺梗死)16肺栓塞的诊断和治疗血栓阻塞肺动脉(肺栓塞)，导致远端肺组织坏死(肺梗死)16肺肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血17肺栓塞的诊断和治疗肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血17肺栓塞的诊断和治肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。18肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸肺肺栓栓塞塞后后肺肺实实质质发发生生坏坏死死，形形成成肺肺梗梗死死；但但可以只有肺栓塞存在，而无肺梗死。可以只有肺栓塞存在，而无肺梗死。10101515的的肺肺栓栓塞塞患患者者产产生生肺肺梗梗死死。无无心心肺肺疾病的患者，肺栓塞后，很少产生疾病的患者，肺栓塞后，很少产生肺梗死肺梗死。原因：原因：肺肺组组织织的的供供氧氧来来自自三三方方面面：肺肺动动脉脉系系统统、支支气气管管动动脉脉系系统统及及局局部部肺肺野野的的气气道道。当当支支气气管管动动脉脉和和/或或气气道道受受累累及及时时才才发发生生肺肺梗梗死死，但但有有慢慢性性肺肺部部疾疾病病、心心力力衰衰竭竭、休休克克或或恶恶性性肿肿瘤瘤时时，即即使使小小的的栓栓子子也也易易发发生生肺肺梗梗死死。另另外外与与肺血管栓塞的程度及速度也有关。肺血管栓塞的程度及速度也有关。19肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞后肺实质发生坏死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在，而六、临床表现六、临床表现（一）症状（一）症状1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 405050次次/分。分。2.2.胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。栓栓塞塞部部位位附附近近的的胸胸膜膜有有纤纤维维素素性性炎炎症症，产产生生呼呼吸吸有有关的胸膜性疼痛关的胸膜性疼痛20肺栓塞的诊断和治疗六、临床表现20肺栓塞的诊断和治疗3.3.晕晕厥厥：提提示示有有大大的的肺肺栓栓塞塞存存在在，发发作作时时均均可可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.4.咯咯血血：肺肺梗梗死死或或充充血血性性肺肺不不张张时时，可可有有咯咯血血，均为小量咯血，每次数口到均为小量咯血，每次数口到202030 ml30 ml。5.5.休休克克：1010可可发发生生休休克克，均均为为巨巨大大栓栓塞塞，伴伴肺肺动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，心心输输出出量量急急骤骤下下降降，血血压压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.6.其其它它：室室上上性性心心动动过过速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭突突然然发发作作或或加加重重。慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺部部疾疾病病恶恶化化，过过渡通气等。渡通气等。21肺栓塞的诊断和治疗3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与巨巨大大肺肺栓栓塞塞，常常于于手手术术后后活活动动或或大大便便用用力力时时发发生：生：*患患者者突突然然发发生生晕晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难难，伴伴紫紫绀绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、四四肢肢厥厥冷冷、甚甚至至室室颤颤或或心脏骤停，可突然死亡。心脏骤停，可突然死亡。*原原有有心心肺肺疾疾病病代代偿偿功功能能很很差差时时，可可产产生生晕晕厥厥及高血压。及高血压。*并并发发肺肺梗梗死死时时有有发发热热、胸胸痛痛、咯咯血血、黄黄痰痰及及胸腔积液。胸腔积液。*如如反反复复发发作作或或多多发发性性小小栓栓子子散散在在两两肺肺时时，引引起起肺肺动动脉脉高高压压，活活动动后后气气短短、乏乏力力，晚晚期期可可出出现右心衰竭。现右心衰竭。22肺栓塞的诊断和治疗巨大肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发生：22肺栓塞的诊断肺部多发性小血肺部多发性小血栓的临床表现栓的临床表现1.突然发生的呼突然发生的呼吸困难吸困难2.肺部听诊可正肺部听诊可正常和有少数湿常和有少数湿啰音啰音3.肺动脉造影：肺动脉造影：小血栓小血栓4.通气扫描正常；通气扫描正常；灌注扫描示右肺灌注扫描示右肺缺损缺损5.胸片常正常，胸片常正常，右膈明显升高右膈明显升高(因肺不张因肺不张)23肺栓塞的诊断和治疗肺部多发性小血栓的临床表现23肺栓塞的诊断和治疗巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.骑跨型血栓完骑跨型血栓完全阻塞左右肺动全阻塞左右肺动脉脉2.2.胸片示右下肺胸片示右下肺动脉增宽，肺动动脉增宽，肺动脉段突出脉段突出3.ECG3.ECG示：示：S1Q3T3S1Q3T324肺栓塞的诊断和治疗巨大肺栓塞24肺栓塞的诊断和治疗肺梗死的临床表现肺梗死的临床表现：1.左下肺肺梗死：左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角胸片示左肋膈角契形阴影契形阴影4.胸膜疼痛，患者胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有不能呼吸，可伴有咯血咯血。25肺栓塞的诊断和治疗肺梗死的临床表现：25肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的慢性效应肺栓塞的慢性效应胸片胸片：肺心病表现：肺心病表现右心室扩张和肥厚右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化肺动脉内血栓机化肺栓塞栓子机化造肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、成肺动脉内斑块、索条、网状变化索条、网状变化ECG 示：右心室示：右心室肥厚，心电轴右肥厚，心电轴右偏偏26肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的慢性效应26肺栓塞的诊断和治疗（二）体征（二）体征1.1.肺部体征肺部体征：*肺肺栓栓塞塞后后因因肺肺不不张张、心心力力衰衰竭竭、肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质丧丧失失致致肺肺不不张张及及肺肺毛毛细细血血管管渗渗透透性性改改变变，可闻及细湿罗音。可闻及细湿罗音。*神神经经反反射射及及介介质质作作用用可可引引起起小小支支气气管管的的痉痉挛挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。间质水肿等，肺部出现哮鸣音。*有有胸胸腔腔积积液液，或或闻闻及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音时时，提提示示有有肺梗塞。肺梗塞。*偶偶可可听听到到一一连连续续的的、或或收收缩缩期期血血管管杂杂音音，且且吸吸气气期期增增强强，系系因因血血流流通通过过狭狭窄窄的的栓栓塞塞部部位位引引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。27肺栓塞的诊断和治疗（二）体征27肺栓塞的诊断和治疗2.2.心心脏脏体体征征：心心动动过过速速往往往往是是肺肺栓栓塞塞的的唯唯一一及及持持续续的的体体征征。大大块块肺肺栓栓塞塞时时，于于胸胸骨骨左左缘缘有有右右心心室室奔奔马马律律、三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全杂杂音音，吸吸气气时时增增强强。心心界界向向右右扩扩大大。肺肺动动脉脉瓣瓣区区第第二二音音亢亢进进及及分裂。分裂。3.3.下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。：诊断肺栓塞的特征。*血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。*局局部部有有疼疼痛痛，站站立立或或行行走走时时明明显显加加重重，患患肢肢肿肿涨涨，腓腓肠肠肌肌、膕膕部部及及腹腹股股沟沟内内侧侧可可有有压压痛痛。*Homan 氏氏征征阳阳性性（即即伸伸直直患患肢肢，将将踝踝关关节节急急速速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。背曲，可引起腓肠肌疼痛）。*血血栓栓延延伸伸到到股股、髂髂静静脉脉时时，疼疼痛痛加加重重，伴伴凹凹陷陷性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物。性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物。28肺栓塞的诊断和治疗2.心脏体征：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。大块肺下肢深静脉血栓形下肢深静脉血栓形成的临床表现：成的临床表现：下肢局部有疼痛，站下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。沟内侧可有压痛。Homan 氏征阳性（即氏征阳性（即伸直患肢，将踝关伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对腓肠肌部位肿胀比对侧超过侧超过 3 cm（测定（测定部位于胫骨粗隆下部位于胫骨粗隆下 10 cm）29肺栓塞的诊断和治疗下肢深静脉血栓形成的临床表现：29肺栓塞的诊断和治疗下肢静脉造影是测下肢静脉造影是测定下肢定下肢 DVT的最的最精确方法，精确方法，CV可显示静脉阻塞可显示静脉阻塞的部位，范围及的部位，范围及侧枝循环等，侧枝循环等，患者如不能进行患者如不能进行DVT 无创性检查无创性检查(DUS 等等)，或作，或作了这些检查后仍了这些检查后仍难以诊断时，则难以诊断时，则应作应作 CV。CV 对对 DVT 诊断的诊断的灵敏度和特异性灵敏度和特异性最高最高。30肺栓塞的诊断和治疗下肢静脉造影是测定下肢 DVT的最精确方法，30肺栓塞的诊断七、实验室检查七、实验室检查（一一）一一般般项项目目：白白细细胞胞、血血沉沉、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶、CPKCPK、SGOTSGOT、胆胆红红素素升升高高，但但无无特特异异性性。心心肌肌酶酶谱谱增增高高，可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。（二）动脉血气分析及肺功能（二）动脉血气分析及肺功能1.1.血血气气分分析析：低低氧氧血血症症。PaOPaO2 2平平均均为为 62 62 mm mm HgHg。PaOPaO2 2无特异性。无特异性。2.2.生生理理死死腔腔增增大大：死死腔腔气气/潮潮气气量量比比值值 (VD/VT)(VD/VT)在在栓栓塞塞时时增增高高。当当患患者者无无限限制制性性或或阻阻塞塞性性通通气气障障碍碍时时，VD/VT VD/VT 4040，提提示示肺肺栓栓塞塞可可能能。VD/VT VD/VT 15mm15mm，则诊断意义更大。，则诊断意义更大。*扩扩张张现现象象在在发发病病后后2424小小时时出出现现，2 23 3天天达达最最大大值值，持持续续1 12 2周。周。*另另一一征征象象是是外外围围的的肺肺纹纹理理突突然然变变纤纤细细，或或突突然然终终止止，如如残残根根样样。如如主主肺肺动动脉脉呈呈“鼠鼠尾尾”状状，则则提提示示肺肺动动脉内有机化的栓子存在脉内有机化的栓子存在。38肺栓塞的诊断和治疗3.肺梗死时的X征象：典型形态为楔状或截断的圆锥体，位于肺的5.5.心心脏脏改改变变：右右侧侧心心影影扩扩大大，伴伴上上腔腔静静脉脉及及奇静脉增宽。奇静脉增宽。6.6.一一侧侧或或双双侧侧横横膈膈抬抬高高及及胸胸膜膜反反应应；肺肺栓栓塞塞后后患患侧侧膈膈肌肌固固定定和和升升高高，胸胸膜膜增增厚厚、粘粘连连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。或少量胸水；有时有盘状肺不张。7.7.特异性特异性 X X 线表现线表现：Hamptons Hamptons 驼驼峰峰征征：即即肺肺内内实实变变的的致致密密区区呈呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。WestermarksWestermarks征征：栓栓塞塞近近侧侧肺肺血血管管扩扩张张，而而远侧肺血管纹理缺如。远侧肺血管纹理缺如。39肺栓塞的诊断和治疗5.心脏改变：右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。39肺肺栓塞后胸部肺栓塞后胸部 X 线片：线片：示右心缘旁契示右心缘旁契形阴影形阴影*患者，男患者，男 36 36 岁，岁，下肢外伤后发生下肢外伤后发生深静脉血栓，数深静脉血栓，数周后出现胸痛、周后出现胸痛、呼吸困难、咯血呼吸困难、咯血。41肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞后胸部 X 线片：41肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞后肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门示多发契形阴影，尖端指向肺门42肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门42肺栓塞的诊断和治（七）肺通气及灌注（七）肺通气及灌注(V/Q)(V/Q)显像，有三种类型显像，有三种类型；1.Vn/Qn1.Vn/Qn:通气灌注均正常，除外肺栓塞。通气灌注均正常，除外肺栓塞。2.2.Vn/QoVn/Qo:通通气气正正常常伴伴肺肺段段或或肺肺叶叶的的灌灌注注缺缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。3.3.Vo/QoVo/Qo:部部分分肺肺的的通通气气及及灌灌注注缺缺损损或或两两者者缺缺损损不不匹匹配配，不不能能诊诊断断肺肺栓栓塞塞，因因任任何何肺肺实实质质病病变变，如如肺肺炎炎都都可可为为这这种种类类型型，必必要要时时作作肺动脉造影。肺动脉造影。44肺栓塞的诊断和治疗（七）肺通气及灌注(V/Q)显像，有三种类型；44肺栓塞的诊肺栓塞肺栓塞后肺后肺灌注灌注扫描扫描右肺有明右肺有明显的灌显的灌注缺损注缺损46肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞后肺灌注扫描46肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞后肺栓塞后肺通气扫肺通气扫描示正常描示正常47肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞后肺通气扫描示正常47肺栓塞的诊断和治疗八、八、肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断（一）重视发生肺栓塞的可能情况（一）重视发生肺栓塞的可能情况：（1 1）肺肺栓栓塞塞的的危危险险因因素素：手手术术、分分娩娩、骨骨折折、长长期期卧卧床床、肿肿瘤瘤、心心脏脏病病(合合并并房房颤颤)、肥肥胖胖及及下下肢肢深深静静脉炎等。下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿；脉炎等。下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿；（2 2）警警惕惕原原有有疾疾病病突突然然变变化化：呼呼吸吸困困难难明明显显加加重重、胸胸痛痛、咯咯血血、紫紫绀绀、心心律律紊紊乱乱、休休克克、昏昏厥厥、发发作作性性或或进进行行性性充充血血性性心心衰衰、COPDCOPD恶恶化化、手手术术后后肺肺炎炎或或急性胸膜炎等症状。急性胸膜炎等症状。（3 3）不能解释的低热、血沉快、紫绀、黄疸。）不能解释的低热、血沉快、紫绀、黄疸。（4 4）心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好）心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好。（5 5）胸胸片片有有圆圆形形或或契契形形阴阴影影，原原因因不不明明的的肺肺动动脉脉高高压及右室肥大。压及右室肥大。50肺栓塞的诊断和治疗八、肺栓塞的诊断和鉴别诊断50肺栓塞的诊断和治疗（二）（二）临床和实验室诊断程序临床和实验室诊断程序(1)(1)常常规规：胸胸片片、ECGECG、血血气气分分析析、血血液液生生化化等等，可可部分排除肺栓塞，确诊其它心肺疾病。部分排除肺栓塞，确诊其它心肺疾病。(2)(2)肺肺灌灌注注和和通通气气核核素素显显像像：先先行行肺肺灌灌注注显显像像如如结结果果正正常常，可可除除外外肺肺栓栓塞塞，如如肺肺灌灌注注显显像像不不正正常常，应应行行通通气气显显像像。V/QV/Q显显像像呈呈Vn/QoVn/Qo，就就可可诊诊断断肺肺栓栓塞塞，如如若若呈呈Vo/QoVo/Qo或或灌灌注注显显像像呈呈多多亚亚段段缺缺损损，此此时时应应作作下下肢肢静静脉脉血血管管造造影影，辅辅超超声声检检查查，结结果果如如阳阳性性，肺肺栓栓塞塞可确诊，结果如阴性，仍不能排除肺栓塞。可确诊，结果如阴性，仍不能排除肺栓塞。(3)(3)肺肺动动脉脉造造影影：经经 V/QV/Q显显像像及及静静脉脉造造影影后后不不能能确确诊诊的的可可疑疑患患者者应应行行肺肺动动脉脉造造影影，可可使使其其中中 15155050得得到肺栓塞的诊断。到肺栓塞的诊断。疑疑巨巨大大肺肺栓栓塞塞者者或或伴伴有有明明显显的的心心肺肺疾疾病病时时，可可直直接接作肺动脉造影。作肺动脉造影。51肺栓塞的诊断和治疗（二）临床和实验室诊断程序51肺栓塞的诊断和治疗（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断（1 1）冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足：1919肺肺栓栓塞塞可可发发生生心心绞绞痛痛，原原因因：巨巨大大栓栓塞塞时时，心心输输出出量量明明显显下下降降，造造成成冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌缺缺血血；右右心心室室压压力力升升高高，冠状动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。冠状动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。（2 2）细细菌菌性性肺肺炎炎：有有肺肺梗梗死死相相似似表表现现，如如呼呼吸吸困困难难、胸胸膜膜痛痛、咳咳嗽嗽、咯咯血血、心心动动过过速速、发发热热、紫紫绀绀、低低血血压压，X X线线表表现现相相似似。但但肺肺炎炎有有寒寒颤颤、脓脓痰痰、菌菌血血症症。（3 3）胸胸膜膜炎炎：约约1/31/3肺肺栓栓塞塞有有胸胸腔腔积积液液，易易被被诊诊为为结结核核性性胸胸膜膜炎炎。但但缺缺少少结结核核病病的的全全身身中中毒毒症症状状。胸胸腔积液常为血性、量少、消失也快。腔积液常为血性、量少、消失也快。（4 4）急急性性心心肌肌梗梗死死、降降主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂、夹夹层层动动脉脉瘤瘤、急急性性左左心心衰衰竭竭、食食道道破破裂裂、气气胸胸、纵纵膈膈气气肿肿等等也也为为剧烈的前胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。剧烈的前胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。52肺栓塞的诊断和治疗（三）鉴别诊断52肺栓塞的诊断和治疗完完2001年年5月月16日日53肺栓塞的诊断和治疗完2001年5月16日53肺栓塞的诊断和治疗 九、肺栓塞的治疗九、肺栓塞的治疗（一一）一一般般处处理理：急急救救措措施施包包括括绝绝对对卧卧床床休休息息、吸吸氧氧、止止痛痛等等。为为减减低低迷迷走走神神经经兴兴奋奋性性，防防止止肺肺血血管管和和冠冠状状动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，静静脉脉内内注注射射阿阿托托品品0.50.51mg1mg，也也可可用用异异丙丙基基肾肾上上腺腺或或苄苄胺胺唑唑啉啉。如如有有休休克克应应予予补补液液，在在床床边边用用漂漂浮浮导导管管监监测测中中心心静静脉脉压压，以以防防止止肺肺水水肿肿。抗抗休休克克常常用用多多巴巴胺胺 200 200 mgmg加加入入 500 500 mlml液液内内静静滴滴，开开始始速速率率为为 2.5 2.5 ng/kg/ng/kg/分分，以以后后调调节节滴滴速，使收缩压维持在速，使收缩压维持在90 mm Hg90 mm Hg。右右旋旋糖糖酐酐也也可可作作为为主主选选的的扩扩容容剂剂，而而且且还还具具有有抗抗凝凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。促进栓子溶解和降低血小板活性。应应避避免免患患者者突突然然用用力力，尤尤其其大大便便时时，由由于于腹腹腔腔压压力力突突然然增增高高，易易使使深深静静脉脉血血栓栓脱脱落落。必必要要时时可可酌酌情情给给予通便药或作结肠灌洗。予通便药或作结肠灌洗。54肺栓塞的诊断和治疗 九、肺栓塞的治疗54肺栓塞的诊断和治疗（二）抗凝治疗（二）抗凝治疗1.1.肝肝素素疗疗法法：当当肝肝素素与与抗抗凝凝血血酶酶结结合合时时，可可终终止止凝凝血血活活酶酶生生成成和和抑抑制制其其活活性性，并并促促使使纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解，中止血栓的生长及促进溶解。中止血栓的生长及促进溶解。肝素使用方法：肝素使用方法：(1)(1)持持续续静静脉脉内内输输液液：首首次次一一个个负负荷荷剂剂量量(5000(500010000u)10000u)静静脉脉内内冲冲入入。2 24 4小小时时后后标标准准疗疗法法，每每小小时时滴滴入入1000u1000u，由由输输液液泵泵控控制制滴滴速速，每每日日总总量量为为25000u25000u。(或或最最初初肝肝素素的的冲冲击击负负荷荷剂剂量量为为：80 80 u/kgu/kg，随随后后维维持剂量为：持剂量为：18u/kg/h18u/kg/h。)(2)(2)间间歇歇静静脉脉注注射射：每每4 4小小时时(5000u(5000u肝肝素素)或或每每6 6小小时时(7500u(7500u肝素肝素)静脉内肝素一次，每日总量为静脉内肝素一次，每日总量为36000 u36000 u。(3)(3)间间 歇歇 皮皮 下下 注注 射射：每每 4 4小小 时时(5000u)(5000u)、每每 8 8小小 时时(10000u)(10000u)、每、每1212小时小时(20000u)(20000u)皮下注射一次肝素。皮下注射一次肝素。55肺栓塞的诊断和治疗（二）抗凝治疗55肺栓塞的诊断和治疗*肝素一般连续使用肝素一般连续使用7 71010天。天。*肝素抗凝的并发症是出血肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、插管处，常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。*凡年龄凡年龄6060岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压舒张压 110 mm Hg 110 mm Hg或严重肺动脉高压症，易发生或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。出血，使用肝素时应非常慎重。*一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或量，以维持凝血时间延长一倍或 APTT APTT 延长至对照延长至对照值的值的1.51.52.3 2.3 倍所需用的肝素剂量为所需剂量。倍所需用的肝素剂量为所需剂量。*当并发出血时，当并发出血时，APTT APTT 及凝血时间延长，此时应中及凝血时间延长，此时应中断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，并使并使 APTT APTT维持在治疗范围的下限。维持在治疗范围的下限。56肺栓塞的诊断和治疗*肝素一般连续使用710天。56肺栓塞的诊断和治疗使使用用肝肝素素的的禁禁忌忌症症：两两个个月月内内有有脑脑溢溢血血、肝肝肾肾功功能能不不全全、患患有有出出血血性性疾疾病病，活活动动性性消消化化性性溃溃疡疡、十十天天内内刚刚做做过过大大手手术术(尤尤其其是是颅颅内内及及眼眼科科手手术术)及及亚亚急急性性细菌性心内膜炎。细菌性心内膜炎。2.2.低低分分子子量量肝肝素素（LMWHLMWH）：LMWH LMWH 平平均均分分子子量量为为 4000 4000 到到 6000 6000。*理论上，理论上，LMWH LMWH 优于普通肝素。优于普通肝素。*LMWH LMWH 经经皮皮下下注注射射后后有有相相当当高高的的生生物物利利用用度度，血血清清半半衰衰期期也也较较长长，可可产产生生预预期期抗抗凝凝反反应应。而而且且出出血血的的并发症也较少。并发症也较少。*故故 LMWH LMWH 可可每每日日一一次次或或两两次次注注射射并并无无需需实实验验室室监监测。测。57肺栓塞的诊断和治疗使用肝素的禁忌症：两个月内有脑溢血、肝肾功能不全、患有出血性3.3.维维生生素素 K K 拮拮抗抗剂剂：应应用用肝肝素素一一周周后后，应应开开始始口口服服抗抗凝剂。凝剂。(1)(1)新新抗抗凝凝片片，作作用用快快，口口服服后后36364848小小时时即即达达高高峰峰，首次剂量为首次剂量为2 24 mg4 mg，维持量为，维持量为1 12mg/2mg/日，日，(2)(2)双双香香豆豆素素或或新新双双香香豆豆素素，首首剂剂均均200 200 mg,mg,次次日日100 100 mgmg口服，以后每日口服，以后每日252575mg75mg维持。维持。(3)(3)华华法法令令(Warfarin)(Warfarin)首首剂剂151520mg20mg，次次日日5 5 10mg10mg，维维持持量量为为每每日日2.52.55mg5mg。上上述述口口服服抗抗凝凝剂剂维维持持量量均均根根据据凝凝血血酶酶原原活活动动度度调调节节，使使其其保保持持在在 20203030，或或使使凝凝血酶原时间保持为对照值的血酶原时间保持为对照值的 1.5 1.52.52.5倍。倍。口口服服抗抗凝凝剂剂发发挥挥治治疗疗作作用用需需3 35 5天天，需需与与肝肝素素合合用用数数天天，直直到到口口服服抗抗凝凝剂剂起起作作用用，才才停停用用肝肝素素。一一般般口口服服抗抗凝凝剂剂需需持持续续 6 6周周6 6个个月月不不等等，如如果果栓栓塞塞危危险险因因素素继继续续存存在在，则需长期使用抗凝治疗则需长期使用抗凝治疗。58肺栓塞的诊断和治疗3.维生素 K 拮抗剂：应用肝素一周后，应开始口服抗凝剂。应应用用华华法法令令注注意意事事项项：华华法法令令代代谢谢受受多多种种药药物物和食物的影响。和食物的影响。*别别嘌嘌呤呤醇醇、乙乙胺胺碘碘呋呋酮酮、西西咪咪替替叮叮、奎奎尼尼丁丁和复方新诺明等均可加强华法令的作用。和复方新诺明等均可加强华法令的作用。*巴巴比比妥妥、口口服服避避孕孕药药和和皮皮质质激激素素能能抑抑制制其其作作用。用。*食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。*华华法法令令在在孕孕妇妇中中为为禁禁用用。因因为为华华法法令令可可透透过过胎胎盘盘和和导导致致胎胎儿儿畸畸形形。故故在在孕孕妇妇中中最最好好选选用用肝肝素抗凝治疗，尤其是素抗凝治疗，尤其是 LMWH LMWH 尤为适用。尤为适用。*但但产产后后仍仍可可应应用用华华法法令令，因因为为母母乳乳中中的的华华法法令代谢产物无抗凝作用。令代谢产物无抗凝作用。59肺栓塞的诊断和治疗应用华法令注意事项：华法令代谢受多种药物和食物的影响。59肺肺栓塞的诊断和治疗培训ppt课件2.常用溶栓药物常用溶栓药物(1)(1)链链激激酶酶：20205050万万单单位位链链激激酶酶溶溶于于 100 100 mlml生生理理盐盐水水或或 5050葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中，30 30 分分钟钟左左右右静静脉脉滴滴注注完完，以以后后保保持持每每小小时时 10 10 万万单单位位水水平平，连连续续滴滴注注 12127272小小时时。为为预预防防过过敏敏反反应应，用用药药前前半半小小时时，先先肌肌肉肉注注射非乃更射非乃更 25 mg 25 mg及静脉内注入氟美松及静脉内注入氟美松 5 mg 5 mg。(2)(2)尿尿激激酶酶：首首次次静静脉脉内内输输入入尿尿激激酶酶2525万万IU(4000IU(40004400 4400 IU/kg)30IU/kg)30分分钟钟连连续续滴滴注注完完，接接着着每每小小时时给给予予 4000 IU/kg4000 IU/kg，连续滴注，连续滴注12122424小时。小时。(3)(3)重重组组组组织织型型纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原(rt-PA)(rt-PA)：100 100 mg mg 静静滴滴，时时间间大大于于 2 2 小小时时。rt-PA rt-PA 为为第第二二代代选选择择性性溶溶血血栓制剂，栓制剂，优优点点：不不会会耗耗尽尽纤纤维维蛋蛋白白原原，不不会会出出现现全全身身溶溶解解状状态态、安安全全、无无过过敏敏。2424小小时时后后 8282的的病病例例血血块块溶溶解解，结果优于尿激酶，并发症也明显下降。结果优于尿激酶，并发症也明显下降。61肺栓塞的诊断和治疗2.常用溶栓药物61肺栓塞的诊断和治疗 溶栓方案溶栓方案附表附表:急性肺栓塞的溶血栓治疗方案急性肺栓塞的溶血栓治疗方案(美国美国 FDA FDA 批准批准)溶栓药物溶栓药物 方案方案批准时间批准时间SK链链激激酶酶(Streptokinase)250，000 U 静静脉脉注注射射(负负荷荷量量，注注射射时时间间 30 分分钟钟)；随随后后 100，000 U/小时，共小时，共 24 小时小时1977UK尿尿激激酶酶(Urokinase)4,400 U/kg 静静脉脉注注射射(负负荷荷量量，注注射射时时间间 10 分分钟钟)；随随后后 4,400 U/kg/小时，共小时，共 1224 小时小时1978rt-PA重重组组组组织织型型纤纤维蛋白溶酶原维蛋白溶酶原100 mg 静静脉脉注注射射,注注射射时时间间 2 小时小时1990注：以上药物均经周围静脉连续输入注：以上药物均经周围静脉连续输入62肺栓塞的诊断和治疗 溶栓方案溶栓药物 3.肺栓塞溶栓抗凝治疗方案肺栓塞溶栓抗凝治疗方案(1)溶溶栓栓：尿尿激激酶酶(UK)、组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂(r-tPA)等等，UK：2万万U/kg(一一般般总总量量为为100150万万U左左右右)溶溶于于0.9%生生理理盐盐水水中中静静注注，2小小时时输输入入完完毕毕，r-tPA50100mg溶溶于于注注射射用用水水中中(1mg/ml)，2 小时输入完。小时输入完。(2)肝肝素素抗抗凝凝：普普通通肝肝素素(heparin)或或低低分分子子肝肝素素(LMWH)。溶溶栓栓药药物物输输入入后后，检检查查APTT或或ACT，待待其其降降至至对对照照值值的的 1.5 2倍倍时时，给给予予肝肝素素抗抗凝凝。普普通通肝肝素素多多采采用用 24 小小时时持持续续静静脉脉输输入入法法，使使 APTT 或或 ACT保保持持在在对对照照值值的的1.52.5倍倍左左右右，连连续续710天天。低低分分子子肝肝素素常常采采用用皮皮下下注注射射法法，0.40.6 ml，每每日日2次，连续次，连续710天，其确切疗效尚待进一步观察。天，其确切疗效尚待进一步观察。(3)口口服服抗抗凝凝剂剂维维持持继继续续抗抗凝凝；常常用用的的药药物物有有华华法法令令(warfarin)。新新抗抗凝凝片片(acenocoumarol)等等。在在静静脉脉输输入入肝肝素素抗抗凝凝治治疗疗的的后后3天天左左右右开开始始服服用用，使使凝凝血血酶酶原原时时间间(PT)、凝凝血血酶酶原原活活性性(PA)分分别别保保持持在在对对照照值值的的1.52.5倍倍、30%40%，连续连续46个月，以后视基础疾病决定是否继续服用。个月，以后视基础疾病决定是否继续服用。63肺栓塞的诊断和治疗3.肺栓塞溶栓抗凝治疗方案63肺栓塞的诊断和治疗4.溶血栓疗法适应症溶血栓疗法适应症既既往往认认为为：主主要要应应用用大大块块型型肺肺栓栓塞塞、肺肺血血管管床床阻阻塞塞50%50%以以上上，或或伴伴有有低低血血压压病病人人。肺肺栓栓塞塞发发生生应少于应少于5 5日内。日内。现在认为现在认为：急急性性肺肺栓栓塞塞时时，超超声声心心动动图图或或血血流流动动力力学学发发现现肺肺动动脉脉高高压压或或(和和)右右心心功功能能损损害害时时，即即可可溶溶栓，不管血压是否下降。栓，不管血压是否下降。对对超超声声心心动动图图发发现现肺肺动动脉脉中中有有大大的的栓栓子子，或或存存在在广广泛泛的的深深静静脉脉血血栓栓形形成成者者，亦亦强强调调溶溶栓栓治治疗。疗。*溶溶栓栓治治疗疗的的最最佳佳时时间间窗窗(Optimum Optimum Time Time Window Window)：溶溶栓栓时时间间可可延延长长到到肺肺栓栓塞塞症症状状发发生生后后 14 14天天 。64肺栓塞的诊断和治疗4.溶血栓疗法适应症64肺栓塞的诊断和治疗5.5.溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症：绝对禁忌症绝对禁忌症：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。有过中风或颅内手术史。相对禁忌症相对禁忌症：近二周内大手术、分娩或创伤；近二周内大手术、分娩或创伤；10 10 日内作过日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。65肺栓塞的诊断和治疗5.溶栓治疗的禁忌症：65肺栓塞的诊断和治疗表：表：新老溶栓方案的比较新老溶栓方案的比较项目项目老方案老方案新方案新方案时间时间5天 14 天天诊断诊断肺动脉造影肺动脉造影肺肺扫扫描描或或超超声声心心动图或增强动图或增强 CT给药时间给药时间较长较长较短较短途径途径肺动脉肺动脉周围静脉周围静脉实验室检查实验室检查多多无无病房病房ICU ICU 普通病房普通病房66肺栓塞的诊断和治疗 6.溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症*主要是出血，如有创伤性监测时，可达主要是出血，如有创伤性监测时，可达5050。*治治疗疗中中应应避避免免创创伤伤性性监监测测，动动、静静脉脉穿穿刺刺必必须须用用小小号号穿刺针，穿刺后局部应压迫。穿刺针，穿刺后局部应压迫。*治治疗疗前前及及治治疗疗中中应应监监测测血血小小板板、凝凝血血酶酶原原时时间间、凝凝血血时时间间、部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间(APTT)(APTT)。血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解活性，如优球蛋白溶解时间及血浆纤维蛋白原浓度。活性，如优球蛋白溶解时间及血浆纤维蛋白原浓度。*当当有有显显著著改改变变时时，应应警警惕惕出出血血的的危危险险，严严重重出出血血时时可可予予 1010 6-6-氨氨基基已已酸酸 202050 50 mlml，以以对对抗抗纤纤维维蛋蛋白白溶溶解剂的作用。解剂的作用。*严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。*溶溶栓栓疗疗法法结结束束后后，2 24 4小小时时，纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶作作用用才才消消失，此后再继续肝素抗凝治疗。失，此后再继续肝素抗凝治疗。67肺栓塞的诊断和治疗6.溶栓治疗的并发症67肺栓塞的诊断和治疗7.溶栓并发症的处理溶栓并发症的处理溶栓治疗的出血并发症约溶栓治疗的出血并发症约5%-7%，死亡率为，死亡率为1%。1.危及生命的并发症危及生命的并发症 颅内出血颅内出血：溶栓中如：溶栓中如果患者诉头痛，则应立即采取如下措施：果患者诉头痛，则应立即采取如下措施：(1)停止溶栓及抗凝停止溶栓及抗凝(2)立即作头颅立即作头颅CT检查，请神经内科及神经外检查，请神经内科及神经外科会诊；科会诊；(3)如果经检查后，排除颅内出血则可以继续如果经检查后，排除颅内出血则可以继续溶栓治疗。溶栓治疗。68肺栓塞的诊断和治疗7.溶栓并发症的处理68肺栓塞的诊断和治疗2.溶栓时发生大出血溶栓时发生大出血溶栓时出现大咯血或消化道大出血，或腹膜后出血，溶栓时出现大咯血或消化道大出血，或腹膜后出血，引起出血性休克或低血压时并需要输血者。引起出血性休克或低血压时并需要输血者。腹膜后出血较快、持续、诊断困难，可危及生命。腹膜后出血较快、持续、诊断困难，可危及生命。如停止溶栓后仍继续出血，则除采取上述措施外：如停止溶栓后仍继续出血，则除采取上述措施外：请有关科室会诊，决定是否经内窥镜或手术止血。请有关科室会诊，决定是否经内窥镜或手术止血。3.溶栓时小量出血溶栓时小量出血*指皮肤、粘膜、显微镜下血尿、血痰或小量咯血、指皮肤、粘膜、显微镜下血尿、血痰或小量咯血、呕血等。呕血等。*处理：体表局部出血，可局部压迫；处理：体表局部出血，可局部压迫；牙龈渗血可用纱布填塞，鼻出血可用油纱牙龈渗血可用纱布填塞，鼻出血可用油纱填塞，必要时请有关科室会诊。填塞，必要时请有关科室会诊。69肺栓塞的诊断和治疗2.溶栓时发生大出血69肺栓塞的诊断和治疗溶栓前后胸片：溶栓前右心缘丰满，右下肺动脉宽，肺溶栓前后胸片：溶栓前右心缘丰满，右下肺动脉宽，肺动脉段突出；溶栓后心影正常，右下肺动脉正常。动脉段突出；溶栓后心影正常，右下肺动脉正常。70肺栓塞的诊断和治疗溶栓前后胸片：溶栓前右心缘丰满，右下肺动脉宽，肺动脉段突出；十十、外科治疗外科治疗 由由于于内内科科治治疗疗的的进进展展和和手手术术治治疗疗肺肺栓栓塞塞的的效效果果不不理理想想，现现在在外外科科治治疗疗的的适适应应征征已已大大为为缩缩小小，现介绍二种外科手术方法如下：现介绍二种外科手术方法如下：1.1.肺肺栓栓塞塞取取栓栓术术：死死亡亡率率达达 65657070，手手术术可挽救部分患者的生命。须严格掌握手术指征：可挽救部分患者的生命。须严格掌握手术指征：肺肺动动脉脉造造影影证证明明肺肺血血管管50%50%或或以以上上被被阻阻塞塞；栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处。栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处。抗凝或抗凝或/和溶栓治疗失败或有禁忌症。和溶栓治疗失败或有禁忌症。经经治治疗疗后后患患者者仍仍处处于于严严重重低低氧氧血血症症、休休克克和肾脑损伤。和肾脑损伤。71肺栓塞的诊断和治疗 十、外科治疗71肺栓塞的诊断和治疗2.2.腔静脉阻断术腔静脉阻断术：预预防防下下肢肢或或盆盆腔腔栓栓子子再再次次脱脱落落入入肺肺循循环环，以以至至危危及及肺肺血管床。血管床。腔静脉阻断的适应征：腔静脉阻断的适应征：（1 1）急性肺栓塞患者，对抗凝治疗有明显的禁忌征；）急性肺栓塞患者，对抗凝治疗有明显的禁忌征；（2 2）经过适当抗凝治疗，仍有反复发生的肺栓塞；）经过适当抗凝治疗，仍有反复发生的肺栓塞；（3 3）需要作外科肺栓塞取栓术，术后不能应用抗凝。）需要作外科肺栓塞取栓术，术后不能应用抗凝。（4 4）巨大肺栓塞，由于反复栓塞，患者处于垂危状态；）巨大肺栓塞，由于反复栓塞，患者处于垂危状态；（5 5）腔静脉有较大的游离血栓。）腔静脉有较大的游离血栓。（6 6）慢性血栓栓塞性疾病合并肺动脉高压；）慢性血栓栓塞性疾病合并肺动脉高压；（7 7）血栓可能通过潜在的卵圆孔，形成矛盾血栓，栓）血栓可能通过潜在的卵圆孔，形成矛盾血栓，栓塞体动脉系统。塞体动脉系统。72肺栓塞的诊断和治疗 2.腔静脉阻断术：72肺栓塞的诊断和治疗腔静脉阻断方法：腔静脉阻断方法：下腔静脉结扎术下腔静脉结扎术。下下腔腔静静脉脉折折叠叠术术：缝缝线线间间隔隔缝缝合合或或塑塑料料钳钳夹夹，手手术术病病死死率率为为 5 5以以内内，术术后后易易发发生生下下肢肢肿肿胀胀、血血液液淤淤滞滞及及皮皮肤肤溃溃疡疡。目目前前可可作作下下腔腔静静脉脉置置网网术术，即即在在肾肾静静脉脉至至下下腔腔静静脉脉开开口口之之下下方方，用用不不吸吸收收的的血血管管缝缝线线，缝缝制制间间隔隔为为 1 1 mmmm网网，滤滤过过由由下下腔腔静静脉脉进进入入肺肺动动脉的致命大血栓，并避免上述方法的并发症。脉的致命大血栓，并避免上述方法的并发症。下下腔腔静静脉脉伞伞式式过过滤滤器器法法，从从颈颈内内静静脉脉插插入入，至至下下腔腔静静脉脉远远端端，敝敝开开伞伞式式过过滤滤器器，使使下下腔腔静静脉脉部部分分阻阻塞塞。3mm3mm以以上上栓栓子子即即被被留留滞滞，但但其其可可发发生生滤滤器器的的脱脱落落，移行及静脉穿孔等危险。移行及静脉穿孔等危险。*各种腔静脉阻断术后，复发率约各种腔静脉阻断术后，复发率约 10 102020。*术术后后侧侧枝枝循循环环可可增增大大，栓栓子子可可通通过过侧侧枝枝循循环环进进入入肺肺动脉，或器材局部有血栓形成。术后需继续抗凝。动脉，或器材局部有血栓形成。术后需继续抗凝。73肺栓塞的诊断和治疗腔静脉阻断方法：73肺栓塞的诊断和治疗巨大肺栓塞的巨大肺栓塞的外科治疗外科治疗1.插入伞状过插入伞