肺栓塞的规范化诊疗和治疗培训ppt课件

一、概述一、概述肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/20241一、概述肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/20231(一一)流行病学情况流行病学情况我国的发病率约我国的发病率约305/10万，发病以万，发病以5060岁岁最高，每年患病人数超过最高，每年患病人数超过65万。万。每年有近每年有近10万人死于肺栓塞，是全国第万人死于肺栓塞，是全国第3位位的死亡原因。的死亡原因。病死率达病死率达3338，其中，其中10的患者于发的患者于发病后病后1h内死亡，另有内死亡，另有20的患者在随后的病的患者在随后的病程中死亡。程中死亡。及时诊断，及时诊断，90以上的患者可得以存活。以上的患者可得以存活。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/20242(一)流行病学情况我国的发病率约305/10万，发病以50（二）肺栓塞的名词与定义（二）肺栓塞的名词与定义肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/20243（二）肺栓塞的名词与定义肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/2 1.肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202441.肺栓塞（PulmonaryEmboli 2.肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：）：为来自静脉系统或右心为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。特征。PTE为为PE的最常见类型，占的最常见类型，占PE中的绝大中的绝大多数，通常所称多数，通常所称PE即指即指PTE。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202452.肺血栓栓塞症（PulmonaryThr 引起引起PTE的血栓主要来源于的血栓主要来源于深静脉血深静脉血栓形成（栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。PTE常为常为DVT的并发症。的并发症。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/20246引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（d 3.肺梗死（肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）：）：是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202473.肺梗死（PulmonaryInfarc 肺栓塞接踵发生肺梗塞不足肺栓塞接踵发生肺梗塞不足1010，原因是肺有肺原因是肺有肺A A和支气管和支气管A A双重血供，而双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。进行气体交换。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/20248肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10，原因是肺有肺A和支气DVT 血栓血栓 脂肪脂肪 羊水羊水 空气空气肺栓塞肺栓塞肺梗死（肺梗死（10）肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/20249DVT血栓脂肪羊二、危险因素二、危险因素肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202410二、危险因素肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202310PET的危险因素包括：的危险因素包括：静脉血液淤滞静脉血液淤滞任何可以导致任何可以导致 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 的因素的因素 血液高凝状态血液高凝状态原发性原发性 继发性继发性 肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202411PET的危险因素包括：表表表表1 PTE1 PTE的的的的原发危险因素原发危险因素原发危险因素原发危险因素 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常血栓调节因子异常血栓调节因子异常血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异基因变异基因变异因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏 因子因子因子因子LeidenLeiden突变（活性蛋白突变（活性蛋白突变（活性蛋白突变（活性蛋白C C抵抗）抵抗）抵抗）抵抗）纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症蛋白蛋白蛋白蛋白S S缺乏缺乏缺乏缺乏蛋白蛋白蛋白蛋白C C缺乏缺乏缺乏缺乏肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202412表1PTE的原发危险因素表表表表2 PTE2 PTE的的的的继发危险因素继发危险因素继发危险因素继发危险因素 创伤创伤创伤创伤/骨折骨折骨折骨折 血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常 髋部骨折（髋部骨折（髋部骨折（髋部骨折（50507575）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1212）脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（5050100100）急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（5 53535）外科手术后外科手术后外科手术后外科手术后 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 疝修补术（疝修补术（疝修补术（疝修补术（5 5）肥胖肥胖肥胖肥胖 腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（15153030）因各种原因的制动因各种原因的制动因各种原因的制动因各种原因的制动/长期卧床长期卧床长期卧床长期卧床 冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（3 39 9）长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行脑卒中（脑卒中（脑卒中（脑卒中（30306060）口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管 真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症吸烟吸烟吸烟吸烟 巨球蛋白症巨球蛋白症巨球蛋白症巨球蛋白症妊娠妊娠妊娠妊娠/产褥期产褥期产褥期产褥期 植入人工假体植入人工假体植入人工假体植入人工假体血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高 高龄高龄高龄高龄肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202413表2PTE的继发危险因素 表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶酶和抗凝血酶活性下降，以及纤维蛋白原水活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。因此，当发生平升高。因此，当发生DVTDVT而无明显危险因素而无明显危险因素时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿瘤。除肿瘤。恶性肿瘤（恶性肿瘤（Trousseau综合征）综合征）肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202414表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的三、病理与病理生理三、病理与病理生理肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202415三、病理与病理生理肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/20231.1.下腔下腔下腔下腔V V经路：经路：经路：经路：下肢深下肢深下肢深下肢深V V，腘，腘，腘，腘V V髂髂髂髂V V段（占段（占段（占段（占50509090），），），），盆腔盆腔盆腔盆腔V V丛丛丛丛2.2.上腔上腔上腔上腔V V经路：经路：经路：经路：颈内、锁骨下颈内、锁骨下颈内、锁骨下颈内、锁骨下V V置管、置管、置管、置管、V V内化疗内化疗内化疗内化疗3.3.右心腔右心腔右心腔右心腔(一一)PTE的血栓来源的血栓来源肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024161.下腔V经路：(一)PTE的血栓来源肺栓塞的规范化诊疗（二）（二）PTE的栓塞好发部位的栓塞好发部位 血栓栓塞既可以是单一部位的也可以血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多部位的。病理发现多部位或双侧性更是多部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202417（二）PTE的栓塞好发部位血栓栓塞既可以是单神经体液因素神经体液因素神经体液因素神经体液因素低氧低氧低氧低氧肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力 肺肺肺肺A A A A高压高压高压高压右室后负荷右室后负荷右室后负荷右室后负荷 右心室扩大右心室扩大右心室扩大右心室扩大右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全室间隔左移室间隔左移室间隔左移室间隔左移左心功能受损左心功能受损左心功能受损左心功能受损冠脉灌注压冠脉灌注压冠脉灌注压冠脉灌注压心肌血流心肌血流心肌血流心肌血流心输出量心输出量心输出量心输出量主动脉内低血压主动脉内低血压主动脉内低血压主动脉内低血压右房压力右房压力右房压力右房压力 低血压低血压低血压低血压休克休克休克休克栓子阻塞肺栓子阻塞肺栓子阻塞肺栓子阻塞肺A A A A及其分支及其分支及其分支及其分支（三）（三）病病理理生生理理改改变变肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202418神经体液因素低氧肺循环阻力右室后负荷右心功能不全室间隔左O2CO21.1.肺泡死腔量肺泡死腔量肺泡死腔量肺泡死腔量2.2.肺血流重新分肺血流重新分肺血流重新分肺血流重新分布，布，布，布，V/QV/Q失调失调失调失调3.3.呼吸面积减少呼吸面积减少呼吸面积减少呼吸面积减少4.4.累及胸膜累及胸膜累及胸膜累及胸膜胸胸胸胸腔积液腔积液腔积液腔积液低氧低氧低氧低氧低碳酸血症低碳酸血症低碳酸血症低碳酸血症呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202419O2CO21.肺泡死腔量低氧肺栓塞的规范化诊疗和治疗四、临床表现四、临床表现肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202420四、临床表现肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202320（一）症状（一）症状(1)呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（8090）：）：是最常见是最常见是最常见是最常见 的症状，尤以活动后明显。的症状，尤以活动后明显。的症状，尤以活动后明显。的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛：胸痛：包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（40407070）或心绞）或心绞）或心绞）或心绞 痛样疼痛（痛样疼痛（痛样疼痛（痛样疼痛（4 41212）。）。）。）。(3)晕厥晕厥(1120)：可为可为可为可为PTEPTE的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202421（一）症状(1)呼吸困难及气促（8090）：是最常(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。）。(5)咯血咯血(11%30)：常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽咳嗽(20%37)。(7)心悸心悸(10%18)。需注意临床上出现所谓需注意临床上出现所谓“PI三联征三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202422(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。（二）体征（二）体征(1)呼吸急促（呼吸急促（70）：）：呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率2020次次次次/min/min，是最常见的体征。是最常见的体征。是最常见的体征。是最常见的体征。(2)心动过速（心动过速（30%40）。(3)血压变化，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。严重时可出现血压下降甚至休克。严重时可出现血压下降甚至休克。严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀（紫绀（11%16）。(5)发热（发热（43）：）：多为低热，少数患者可有中多为低热，少数患者可有中多为低热，少数患者可有中多为低热，少数患者可有中 度以上的发热（度以上的发热（度以上的发热（度以上的发热（7 7）。）。）。）。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202423（二）体征(1)呼吸急促（70）：呼吸频率20次/m(6)颈静脉充盈或搏动（颈静脉充盈或搏动（12）。）。(7)肺部可闻及哮鸣音（肺部可闻及哮鸣音（5）和（或）细湿）和（或）细湿罗音罗音(18%51)，偶可闻及血管杂音。，偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30）。）。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。，三尖瓣区收缩期杂音。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202424(6)颈静脉充盈或搏动（12）。肺栓塞的规范化诊疗和治（三）深（三）深V血栓的症状与体征血栓的症状与体征 下肢下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周经主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、浅增粗、疼痛或压痛、浅V扩张、皮肤色素扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数以上无明显症状和体征。约半数以上无明显症状和体征。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202425（三）深V血栓的症状与体征五、辅助检查五、辅助检查肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202426五、辅助检查肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202326（一）一般实验室检查（一）一般实验室检查 白细胞数白细胞数、血沉血沉、血清、血清胆红素胆红素、谷草转氨酶、谷草转氨酶、LDH LDH。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202427（一）一般实验室检查白细胞数、血沉、血清胆红素（二）血浆（二）血浆D D一二聚体一二聚体 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D D二聚体浓度二聚体浓度。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202428（二）血浆D一二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统 D二聚体对急性二聚体对急性PTE，敏感性达，敏感性达92 100；但特异性较低，仅为；但特异性较低，仅为40%43。其其含量含量500 g/L可基本排除可基本排除PTE。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使均可使D二聚体升高。二聚体升高。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202429D二聚体对急性PTE，敏感性达92（三）（三）ECGECG V1V4的的T波改变和波改变和ST段异常。段异常。部分病例可出现部分病例可出现S、Q 、T 征征（急（急性肺原性心脏病图形）。性肺原性心脏病图形）。右束支传导阻滞；肺型右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏。波；电轴右偏。ECG改变即刻出现，随病情发展呈动态改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。变化。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202430（三）ECGV1V4的T波改变和ST段异常。肺栓塞的规范化肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202431肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202331（四）胸部（四）胸部X线平片线平片1.1.区域性肺血管纹理变细、稀距和消失区域性肺血管纹理变细、稀距和消失,肺野肺野透亮度透亮度(多有异常表现，但缺乏特异性多有异常表现，但缺乏特异性)。2.2.局部浸润性阴影。局部浸润性阴影。3.3.尖端指向肺门的楔形阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。4.4.右下肺右下肺A A干增宽或伴截断征。干增宽或伴截断征。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202432（四）胸部X线平片1.区域性肺血管纹理变细、稀距和消失,肺5.肺肺A段膨隆及右心室扩大征。段膨隆及右心室扩大征。6.患侧横膈抬高。（患侧横膈抬高。（4060）7.少中量积液。（少中量积液。（30）8.肺不张或膨胀不全。肺不张或膨胀不全。（原无心肺疾患者异常所见约占（原无心肺疾患者异常所见约占80，X线征象多在线征象多在1236h或数天内出现。）或数天内出现。）肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024335.肺A段膨隆及右心室扩大征。肺栓塞的规范化诊疗和治疗8肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202434肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202334肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202435肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202335（五）血气分析（五）血气分析低氧、低碳酸血症、低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。增大。部分患者结果可以正常。部分患者结果可以正常。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202436（五）血气分析低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。肺栓塞（六）肺核素扫描（六）肺核素扫描 肺通气肺通气/灌注扫描是拟诊灌注扫描是拟诊PTE的第一线的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。需再作进一步检查。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202437（六）肺核素扫描肺通气/灌注扫描是拟诊PTE肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202438肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202338 美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气为，肺通气/灌注扫描提示一个或更多叶段的灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，或局部灌注缺损而该部位通气良好，或X X线胸片线胸片无异常（高度可能），其对无异常（高度可能），其对PTEPTE诊断的特异性诊断的特异性可达可达9797。但敏感性仅。但敏感性仅4040。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202439美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气/灌注肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202440肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202340 如有可能，应在肺如有可能，应在肺A造影前进行通气造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和病的症状和/或心原性休克，这时需行急诊或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。肺动脉造影。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202441如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注扫描，以 对于不能进行通气显像时，单纯的灌对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或损，再结合胸片或CTCT结果，对结果，对PTEPTE诊断的诊断的特异性为特异性为9696。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202442对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结（七）螺旋（七）螺旋CT 能够发现段以上肺能够发现段以上肺A A的栓子，是的栓子，是PTEPTE的确诊手段之一。的确诊手段之一。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202443（七）螺旋CT能够发现段以上肺A的栓子，是P 肺肺A内的低密度充盈缺损，部分或完全包内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），远端血管围在不透光的血流之间（轨道征），远端血管不显影（敏感性不显影（敏感性50 80；特异性；特异性80 100）。）。直接征象：直接征象：肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202444肺A内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202445肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202345肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202446肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202346 肺野楔形密度增高影；条带状的高密肺野楔形密度增高影；条带状的高密度或盘状肺不张；中心肺度或盘状肺不张；中心肺A扩张及远端血扩张及远端血管分支减少或消失。管分支减少或消失。间接征象：间接征象：肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202447肺野楔形密度增高影；条带状的高密度或盘状肺不肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202448肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202348（八）（八）MRI 对段以上肺对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据。力，为溶栓方案的确定提供依据。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202449（八）MRI对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202450肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202350肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202451肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202351（九）超声心动图（九）超声心动图 在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。要价值。严重严重PTE可见右心室和可见右心室和/或右心房扩大。或右心房扩大。室间隔左移和运动异常。室间隔左移和运动异常。近端肺近端肺A扩张，三尖瓣返流加快。扩张，三尖瓣返流加快。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202452（九）超声心动图在提示诊断和除外其它心血管疾 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。有重要意义。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202453如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该（十）（十）肺动脉造影肺动脉造影 直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为伴或不伴轨道征的血流阻断。为PTE诊断的诊断的经典及参比方法，其敏感性为经典及参比方法，其敏感性为98%，特异性，特异性为为95%98%，肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202454（十）肺动脉造影直接征象有肺血管内造影剂肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202455肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202355肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202456肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202356 手术操作过程中并发症和致死性并发手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别症的发生率分别2 24 4和和0.1%0.1%0.2%0.2%，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊够确诊PTEPTE，则不必行此检查。，则不必行此检查。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202457手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分（十一）深静脉血栓的辅助检查（十一）深静脉血栓的辅助检查超声技术超声技术MRI肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图 放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影 静脉造影静脉造影肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202458（十一）深静脉血栓的辅助检查超声技术MRI肢体阻抗容积图六、诊断六、诊断肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202459六、诊断肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202359（一）诊断要点（一）诊断要点肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202460（一）诊断要点肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/2023601.有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。2.突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等临床表现。临床表现。3.心电图呈典型心电图呈典型SIQT改变或明显右心负荷加改变或明显右心负荷加重。重。4.血气分析血气分析PaO2、PaCO2降低。降低。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024611.有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。肺栓塞的规5.X线显示肺部楔形或斑片状阴影。线显示肺部楔形或斑片状阴影。6.肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。7.肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。肺动脉有截断现象。8.明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202462X线显示肺部楔形或斑片状阴影。肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/1不符合肺栓塞不符合肺栓塞不符合肺栓塞不符合肺栓塞符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚不足以确诊不足以确诊不足以确诊不足以确诊异常异常异常异常不除外肺栓塞不除外肺栓塞不除外肺栓塞不除外肺栓塞多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与通气扫描不匹配通气扫描不匹配通气扫描不匹配通气扫描不匹配病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查正常正常正常正常P(A-a)OP(A-a)O2 2动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析符合其他诊断符合其他诊断符合其他诊断符合其他诊断肺通气肺通气肺通气肺通气/灌注扫描灌注扫描灌注扫描灌注扫描正常正常正常正常 心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图 多普勒超声多普勒超声多普勒超声多普勒超声 静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性开开开开始始始始肝肝肝肝素素素素抗抗抗抗凝凝凝凝及及及及溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗考考考考虑虑虑虑其其其其他他他他疾疾疾疾病病病病(二二)诊断程序诊断程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTMRIMRI阳性阳性阳性阳性血浆血浆血浆血浆D D二聚体二聚体二聚体二聚体正常正常正常正常肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202463不符合肺栓塞符合肺栓塞尚不足以确诊异常不除外肺栓塞多发性肺灌七、治疗七、治疗肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202464七、治疗肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/202364（一）治疗目的（一）治疗目的1.使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。2.尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。供氧。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202465（一）治疗目的1.使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。1.一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。2.缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛：阿托品挛和冠状动脉痉挛：阿托品0.51.0mg IV，必，必要时追加罂粟碱要时追加罂粟碱30mg，皮下或肌注。，皮下或肌注。（二）急救措施（二）急救措施 发病后头发病后头2天最危险，患者应收入天最危险，患者应收入ICU，连，连续监测血压、呼吸、心率、续监测血压、呼吸、心率、ECG、中心血压、中心血压、血气。血气。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024661.一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。（3.呼吸循环功能支持呼吸循环功能支持(1)合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。创）、避免气管切开。(2)右心功能不全、心排量右心功能不全、心排量，在维持血压的前，在维持血压的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。的作用。(3)控制进液量，以免加重右心扩张，进一步控制进液量，以免加重右心扩张，进一步影响心排出血。影响心排出血。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024673.呼吸循环功能支持肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/2（三）溶栓治疗（三）溶栓治疗肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202468（三）溶栓治疗肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/2023681.目的目的 迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。减少病死率和复发率。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024691.目的迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减2.适应证适应证 大面积大面积PTE病例病例(即出现因栓塞所致休克即出现因栓塞所致休克和和/或低血压的病例或低血压的病例)、次大面积、次大面积PTE（即血压（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。临床出现右心功能不全的病例）。对于血压和右室运动均正常的病例不推对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。荐进行溶栓。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024702.适应证大面积PTE病例(即出现因栓3.方法方法 尿激酶：尿激酶：负荷量负荷量负荷量负荷量4,400IU/kg4,400IU/kg，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射1010分钟，分钟，分钟，分钟，随后以随后以随后以随后以2,200 IUkg2,200 IUkg1 1hh1 1持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注1212小时，另小时，另小时，另小时，另可考虑可考虑可考虑可考虑2 2小时溶栓方案，小时溶栓方案，小时溶栓方案，小时溶栓方案，20,000 IU/kg20,000 IU/kg持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。小时。小时。(1)全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024713.方法尿激酶：负荷量4,400IU/kg 链激酶：链激酶：负荷量负荷量负荷量负荷量250,000IU250,000IU，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射3030分钟，分钟，分钟，分钟，随后以随后以随后以随后以100,000IU/h100,000IU/h持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2424小时。链激酶具小时。链激酶具小时。链激酶具小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。以防止过敏反应。以防止过敏反应。以防止过敏反应。重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：5050100mg100mg持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。小时。小时。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202472链激酶：负荷量250,000IU，静脉注射30(2)肺动脉导管溶栓肺动脉导管溶栓肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202473(2)肺动脉导管溶栓肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/24.禁忌证禁忌证绝对禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。活动性内出血，近期自发性颅内出血。活动性内出血，近期自发性颅内出血。活动性内出血，近期自发性颅内出血。相对禁忌证：相对禁忌证：2 2周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，2 2个月内的缺个月内的缺个月内的缺个月内的缺血性中风，血性中风，血性中风，血性中风，1010天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，1515天内的严重创伤等。天内的严重创伤等。天内的严重创伤等。天内的严重创伤等。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024744.禁忌证绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。肺 出血，发生率约为出血，发生率约为57，致，致死性出血为死性出血为1。5.并发症并发症肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202475出血，发生率约为57，致死性出血为11.使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。2.常规肝素和华法令治疗期间应监测凝血酶原时常规肝素和华法令治疗期间应监测凝血酶原时间间(PT)或活化部分凝血激酶时间或活化部分凝血激酶时间(APTT),并作为并作为调整肝素用量的依据。调整肝素用量的依据。3.溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的时溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为间窗一般定为14天以内天以内，但鉴于可能存在血栓，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规对溶栓的时间窗不作严格规定。定。注意事项：注意事项：肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024761.使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。注意事项：肺栓塞（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗1.目的目的 有效地防止血栓再形成和复发，同有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202477（四）抗凝治疗1.目的有效地防止血栓再形成 一组一组516例例PTE患者统计，抗凝组的患者统计，抗凝组的生存率和复发率分为生存率和复发率分为92和和16；而非抗；而非抗凝组分别为凝组分别为47和和55。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202478一组516例PTE患者统计，抗凝组的生存率和1.肝素肝素:予予予予2,0002,0005,000IU5,000IU或按或按或按或按80IU/kg80IU/kg静脉注射，继静脉注射，继静脉注射，继静脉注射，继 之以之以之以之以18IUkg18IUkg-1-1hh-1-1持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始 治疗后的最初治疗后的最初治疗后的最初治疗后的最初24h24h内第内第内第内第4 46h6h测定测定测定测定APTT,APTT,尽快尽快尽快尽快 使使使使APTTAPTT维持在正常值的维持在正常值的维持在正常值的维持在正常值的1.51.52.52.5倍。倍。倍。倍。开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第3 3 5 5天复查血小板，此后天复查血小板，此后天复查血小板，此后天复查血小板，此后7 7 10d10d，1414天再复查，如果血小板减少达天再复查，如果血小板减少达天再复查，如果血小板减少达天再复查，如果血小板减少达3030或或或或1010万，万，万，万，应停用肝素。应停用肝素。应停用肝素。应停用肝素。2.方法方法肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024791.肝素:予2,0005,000IU或按80IU/kg静2.低分子肝素：低分子肝素：AlteparinAlteparin钠：钠：钠：钠：200anti-Xa IU/kg200anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1 1次次次次/d/d。EnoxaparinEnoxaparin钠：钠：钠：钠：1mg/kg1mg/kg皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1212小时小时小时小时1 1次。次。次。次。NadroparinNadroparin钙：钙：钙：钙：86anti-Xa IU/kg86anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1212小小小小 时时时时1 1次，连用次，连用次，连用次，连用1010天。天。天。天。TinzaparinTinzaparin钠：钠：钠：钠：175anti-Xa IU/kg175anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射,1,1次次次次/d/d。3.华法林：华法林：3 3 5mg/5mg/天。天。天。天。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024802.低分子肝素：肺栓塞的规范化诊疗和治疗8/12/2023注意事项：注意事项：应用肝素应用肝素/低分子肝素前应测定基础低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规，对于肾功能不全者，及血常规，对于肾功能不全者，低分子肝素慎用，妊娠的前低分子肝素慎用，妊娠的前3个月和最后个月和最后6周周禁用华法林，抗凝治疗时间因人而异。禁用华法林，抗凝治疗时间因人而异。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202481注意事项：应用肝素/低分子肝素前应测定基础AP1.肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 2.静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓 3.静脉滤器静脉滤器（五）外科和介入治疗（五）外科和介入治疗肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/2024821.肺动脉血栓摘除术2.静脉导管碎解和抽吸（六）慢性栓塞性肺（六）慢性栓塞性肺A高压的治疗高压的治疗1.手术治疗：肺手术治疗：肺A血栓内膜剥脱术。血栓内膜剥脱术。2.介入治疗：球囊扩张肺介入治疗：球囊扩张肺A成型术。成型术。3.口服华法令，抗凝治疗。口服华法令，抗凝治疗。4.存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。静脉滤器。5.使用血管扩张剂降低肺使用血管扩张剂降低肺A压，治疗心衰。压，治疗心衰。肺栓塞的规范化诊疗和治疗6/29/202483（六）慢性栓塞性肺A高压的治疗1.手术治疗：肺A血栓内膜