肺动脉病变的影像学表现学习课件

肺动脉常见病变的影像学表现1 肺动脉常见病变的影像学表现1 n n肺动脉高压n n肺动脉栓塞n n肺动-静脉畸形n n肺动脉瘤n n肺动脉吊带2肺动脉高压2肺肺动动脉脉高高压压正常肺动脉压力（海拔高度）：正常肺动脉压力（海拔高度）：正常肺动脉压力（海拔高度）：正常肺动脉压力（海拔高度）：收缩压收缩压收缩压收缩压 22 223030mmHgmmHg 舒张压舒张压舒张压舒张压 6 61212mmHgmmHg 平均压平均压平均压平均压 10 101212mmHgmmHg 肺动脉高压定义：肺动脉高压定义：肺动脉高压定义：肺动脉高压定义：平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压 2525mmHgmmHg(休息时休息时休息时休息时)(PAP)PAP)或或或或3030mmHgmmHg(活动时活动时活动时活动时)3肺动脉高压正常肺动脉压力（海拔高度）：3肺循环高压临床诊断分类n n肺动脉高压n n左心疾病相关性肺高压n n与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压n n慢性血栓栓塞性肺高压n n未明确的多种因素所致肺高压4肺循环高压临床诊断分类肺动脉高压4肺动脉高压的肺动脉高压的基本线征象基本线征象n n心脏增大-右心室右心房增大n n主肺动脉扩张-肺动脉段突出肺门增大n n右下肺动脉增粗外周肺血管稀疏 n n肺动脉支气管5肺动脉高压的基本线征象心脏增大-右心室右心房增大56677多层螺旋CT在肺血管性病变中在肺血管性病变中的使用技术的使用技术n n三维表面遮盖显示（SSD）n n最大密度（强度）投影（MIP）n n多平面重建(MPR)n n遮盖容积重建（）n n曲面重建（）在肺血管性病变中的应用8多层螺旋CT在肺血管性病变中的使用技术三维表面遮盖显示（SS99101011111212肺肺动动脉脉栓栓塞塞(PE)n nPE是肺动脉主干和（或）其分支被血栓及外源性栓子堵塞后引起相应肺组织供血障碍13肺动脉栓塞(PE)13病病因因n n分先天性和后天性 后天性包括：高危险因素：长期卧床不起或制动，心梗，组织损伤，癌，瓣膜修复术，播散性血管内凝血，存在狼疮抗凝因子等。低危险因素：房颤，心肌病，肾病综合征，血雌激素过多，口服避孕药，镰状细胞贫血，吸烟等。14病因分先天性和后天性14病病理理n n大部分栓子（75%-90%）来自下肢及盆腔深静脉，少数来自上肢及其他部位。n n栓塞几乎都位于肺动脉分支内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。n n因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞，多为心衰者。梗塞多位于下叶，多发，底位于胸膜，尖指向肺门，大多数急性者4-6周吸收。15病理大部分栓子（75%-90%）来自下肢及盆腔深静脉，少数来临临床床表表现现16临床表现16基基本本X线线表表现现n n肺动脉的改变：栓塞近端增宽，远端减小n n肺缺血：Westermark征，肺血灌注少，纹理减少，透亮度增加n n肺体积缩小：肺不张多位于下肺，尖端指向肺门，楔状，无空气支气管征，几周后吸收留有纤维灶。直径大于4cm者可出现空洞，50%伴有胸水。n n心影增大：主要右室增大17基本X线表现肺动脉的改变：栓塞近端增宽，远端减小17患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，46 46 46 46 岁，因突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛及低氧血症就诊于一家医院的急诊科。无特殊既往岁，因突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛及低氧血症就诊于一家医院的急诊科。无特殊既往岁，因突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛及低氧血症就诊于一家医院的急诊科。无特殊既往岁，因突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛及低氧血症就诊于一家医院的急诊科。无特殊既往史和家族病史。史和家族病史。史和家族病史。史和家族病史。18患者，男，46 岁，因突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛及低氧血症就CT表表现现n n平扫：主肺动脉直径2.9cm、主肺动脉直径与升主动脉直径比值1、主肺动脉直径与降主动脉直径比值1.1。急性期肺动脉官腔见高密度影19CT表现平扫：主肺动脉直径2.9cm、主肺动脉直径与升主动202021212222n nCTA：直接征象：有半月形或环形充盈缺损间接征象：主肺动脉及左右肺动脉扩张，栓塞区肺密度减低、肺纹理稀疏、变细、缺支及“马赛克样”影像，肺实变梗死灶，胸膜改变，少量胸腔积液、心包积液等23CTA：直接征象：有半月形或环形充盈缺损23242425252626肺肺动动静静脉脉瘘瘘n n肺动静脉瘘或畸形(Pulmonary Arteriovenous Malformations)n n肺动脉增粗、迂曲与静脉直接相通形成短路，肺动脉血液不经过肺泡直接流入肺静脉，27肺动静脉瘘27n nPAVM虽然是先天性疾病，但少在婴幼儿发病，通常出现症状实在40-60岁。可能是由于幼儿时PAVM微小，引起的血流动力性改变不明显。n n通常孤立的PAVM直径2cm，不引起症状。多发性患者出现临床症状的几率明显增加。而弥漫型患者均有症状。28PAVM虽然是先天性疾病，但少在婴幼儿发病，通常出现症状实在发病原因发病原因n n先天发育：1 1、肺芽时期动静脉丛之间原始连接间隔发育不完全而形成、肺芽时期动静脉丛之间原始连接间隔发育不完全而形成肺动静脉瘘。肺动静脉瘘。2 2、胚胎期多支动脉和引流静脉之间的肺终末毛细血管床、胚胎期多支动脉和引流静脉之间的肺终末毛细血管床囊性扩张，形成肺动静脉瘘。囊性扩张，形成肺动静脉瘘。3 3、单支输入动脉与输出静脉之间缺乏末梢毛细血管袢，、单支输入动脉与输出静脉之间缺乏末梢毛细血管袢，形成腔大壁薄的血管囊，可包括一个肺段或肺叶血管，甚至形成腔大壁薄的血管囊，可包括一个肺段或肺叶血管，甚至有来自体循环血管。有来自体循环血管。4 4、母体孕激素水平异常升高及体液免疫反应增强。、母体孕激素水平异常升高及体液免疫反应增强。有人认为与有人认为与遗传性出血性毛细血管扩张症有关遗传性出血性毛细血管扩张症有关遗传性出血性毛细血管扩张症有关遗传性出血性毛细血管扩张症有关n n后天：于创伤、血吸虫病、肝硬化、放线菌病或转移癌。29发病原因先天发育：29病理病理n n主要分为囊状肺动静脉瘘和弥漫型肺动静脉瘘n n1.囊状肺动静脉瘘：单纯型：单纯型：1 1支肺动脉与支肺动脉与1 1支肺静脉直接相通，瘤囊无分隔。支肺静脉直接相通，瘤囊无分隔。复杂型：复杂型：2 2支以上的肺动、静脉相通，瘤囊有分隔。支以上的肺动、静脉相通，瘤囊有分隔。特殊型：肺动脉与左房交通，分流量极大，右向左分流特殊型：肺动脉与左房交通，分流量极大，右向左分流量占肺血流量的量占肺血流量的80%80%，常伴肺血管、支气管变异。，常伴肺血管、支气管变异。n n2.弥漫型肺动静脉瘘 为肺小动、静脉之间靠扩张的毛细血管网相连，而无明为肺小动、静脉之间靠扩张的毛细血管网相连，而无明显的瘤囊形显的瘤囊形30病理主要分为囊状肺动静脉瘘和弥漫型肺动静脉瘘303131囊囊状状肺肺动动静静脉脉瘘瘘 影影像像学学表表现现n nX线：单纯型：孤立或多发类圆形阴影，边缘清晰、光滑，可见单纯型：孤立或多发类圆形阴影，边缘清晰、光滑，可见增粗的血管延伸至肺门。增粗的血管延伸至肺门。复杂型：可表现为大片致密影复杂型：可表现为大片致密影 透视下，深吸气时病灶增大，呼气时病灶缩小。透视下，深吸气时病灶增大，呼气时病灶缩小。n nCT：平扫呈中等密度的圆形、椭圆形或分叶多囊状，平扫呈中等密度的圆形、椭圆形或分叶多囊状，CTCT值与值与血管一致，少有钙化。明显者可见与其相连的迂曲、扩张的血管一致，少有钙化。明显者可见与其相连的迂曲、扩张的血管影。增强后瘤囊迅速强化，峰值与右心血管影。增强后瘤囊迅速强化，峰值与右心-肺动脉充盈期一肺动脉充盈期一致。至左心期强化程度下降。同时，还观察到供血、引流的致。至左心期强化程度下降。同时，还观察到供血、引流的肺动、静脉。肺动、静脉。MIP MIP（最大密度投影）、（最大密度投影）、SSDSSD（表面容积遮盖）、（表面容积遮盖）、VRVR（容（容积再现）等技术可以更好的显示病变。积再现）等技术可以更好的显示病变。32囊状肺动静脉瘘 影像学表现X线：323333343435353636弥弥漫漫型型肺肺动动静静脉脉瘘瘘n nX线：两两肺肺纹纹理理增增多多，类类似似淤淤血血改改变变。两两肺肺可可见见斑斑片片状状、类类圆圆形形高高密密度度影影，不不均均匀匀。部部分分患患者者可可以以为为阴阴性性。n nCT：血血管管明明显显增增粗粗。胸胸膜膜下下、散散在在的的斑斑点点状状、斑斑片片状状影影。增增强强扫扫描描病病灶灶与与肺肺动动脉脉同同步步强强化化，引引流流肺肺静静脉脉提提前前显显影影。重重组组后后：可可以以显显示示病病灶灶末末端端的的树树枝枝状状血血管管网网。37弥漫型肺动静脉瘘X线：373838肺肺动动脉脉瘤瘤n n定义：目前 PAA 尚无统一定义。CT 成像中成人肺动脉干最大直径为 29mm，因此，有学者将 PAA 定义为肺动脉局部扩张超过最大正常直径。但是，也有学者认为肺动脉直径超过 40mm 才定义为 PAA，以区别肺动脉扩张和真 PAA。39肺动脉瘤定义：39病病因因n n肺动脉瘤病因主要分为三方面：先天性、后天性肺动脉瘤病因主要分为三方面：先天性、后天性和特发性。和特发性。n n先天性：先天性：是是 PAA PAA 最为主要的病因，超过最为主要的病因，超过 50%PAA 50%PAA 与先与先天性心脏病有关。三种最为常见引起天性心脏病有关。三种最为常见引起 PAA PAA 的先天性心脏的先天性心脏病依次为动脉导管未闭、室间隔缺损和房间隔缺损，主要病依次为动脉导管未闭、室间隔缺损和房间隔缺损，主要是由于左向右分流增加肺动脉血流管壁应力，导致动脉瘤是由于左向右分流增加肺动脉血流管壁应力，导致动脉瘤形成。形成。n n后天性：后天性：感染性疾病，血管炎，肺动脉高压及慢性肺动感染性疾病，血管炎，肺动脉高压及慢性肺动脉栓塞，肿瘤，医源性脉栓塞，肿瘤，医源性n n特发性：特发性：关于特发性关于特发性 PAA PAA 的诊断标准，有学者提出的诊断标准，有学者提出 4 4 条条病理标准：肺动脉干单一扩张伴或不伴其余肺动脉分支扩病理标准：肺动脉干单一扩张伴或不伴其余肺动脉分支扩张，无心脏内或心脏外分流，无慢性心脏或肺脏疾病以及张，无心脏内或心脏外分流，无慢性心脏或肺脏疾病以及无动脉炎或肺动脉粥样硬化。无动脉炎或肺动脉粥样硬化。40病因肺动脉瘤病因主要分为三方面：先天性、后天性和特发性。40影影像像学学表表现现n nX线及CT主要表现为：肺动脉主干局限性瘤样扩张。41影像学表现41424243434444肺动脉吊带肺动脉吊带（pulmonary artery slingpulmonary artery sling，PASPAS）n n亦称左肺动脉吊带亦称左肺动脉吊带(left pulmonary ar-terysling(left pulmonary ar-terysling，LPAS)LPAS)又名迷走左又名迷走左肺动脉，是一种罕见的先天性心肺动脉，是一种罕见的先天性心血管畸形，血管畸形，18971897年年GlaeveckeGlaevecke和和DoehleDoehle首次报道本首次报道本病。病。是左肺动脉异常起源于右肺动脉的后方，呈是左肺动脉异常起源于右肺动脉的后方，呈半环形绕过右主支气管或气管远端向左穿行于食半环形绕过右主支气管或气管远端向左穿行于食道和气管间到达左肺门。在其走行过程中，左肺道和气管间到达左肺门。在其走行过程中，左肺动脉包绕右主支气管或气管远端酷似吊带。动脉包绕右主支气管或气管远端酷似吊带。45肺动脉吊带（pulmonary artery sling，PAS可以是整个左肺动脉起源于右肺动脉，也可以左上肺动脉起源正常，左下肺动脉起源于右肺动脉。走行异常的左肺动脉分支较对侧细小，但在肺内的分布正常。左上肺动脉起源于主肺动脉，左下肺动脉起源于右肺动脉近分叉处PAS发病机理发病机理46 PAS可以是整个左肺动脉起源于右肺动n n常常合合并并气气管管下下段段、右右主主支支气气管管和和食食管管不不同同程程度度的的压压迫迫。此此外外，动动脉脉导导管管或或韧韧带带向向左左后后方方与与降降主主动动脉脉相相连连，此此结结构构和和异异常常的的左左肺肺动动脉脉一一起起形形成成的的血血管管环环可可压压迫迫左左主主支支气气管管。n nP PA AS S常常伴伴发发气气管管狭狭窄窄及及畸畸形形，C Ca al lc ca ag gn ni i等等报报道道5 50 0%以以上上病病例例伴伴气气管管性性支支气气管管，尤尤其其多多见见于于伴伴有有完完整整气气管管软软骨骨环环、气气管管远远端端及及支支气气管管发发育育不不良良者者。5 50 0%的的患患儿儿还还合合并并有有其其他他先先天天性性心心脏脏病病，如如房房间间隔隔缺缺损损、动动脉脉导导管管未未闭闭、室室间间隔隔缺缺损损等等其其他他器器官官畸畸形形。PAS发发病病机机理理47常合并气管下段、右主支气管和食管不同程度的压迫。此外，动脉导PAS临临床床表表现现n n临临床床上上，气气道道不不全全梗梗阻阻引引起起的的通通气气障障碍碍是是本本病病患患儿儿最最突突出出的的表表现现，气气管管内内分分泌泌物物的的滞滞留留可可引引起起肺肺不不张张和和肺肺炎炎，阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难和和反反复复肺肺部部感感染染是是患患儿儿就就诊诊的的最最常常见见原原因因。如如无无外外科科治治疗疗，本本病病病病死死率率达达9 90 0%。n n一一般般认认为为，本本病病病病死死率率高高主主要要是是由由于于肺肺动动脉脉吊吊带带引引起起大大段段气气管管狭狭窄窄而而不不是是吊吊带带本本身身所所致致。48PAS临床表现临床上，气道不全梗阻引起的通气障碍是本病患儿最肺动脉吊带49肺动脉吊带49左肺动脉异常起源于右肺动脉近分叉处，并与动脉韧带形成血管环50左肺动脉异常起源于右肺动脉近分叉处，50吞咽困难51吞咽困难51PAS两两种种类类型型：n n第一型：气管正常，气管隆突位于T4-5水平；n n第二型：异常低位的气管分叉(假气管隆突)低于T6水平，伴有长段气管狭窄，主支气管分叉角度变大，部分呈典型倒“T”形征。52PAS两种类型：第一型：气管正常，气管隆突位于T4-5水平；第一型PAS气管隆突位于气管隆突位于T4-5T4-5水平水平吊带压迫气管后部、右主支气管吊带压迫气管后部、右主支气管53第一型PAS气管隆突位于T4-5水平53第二型PAS气管隆突低于气管隆突低于T6T6水平：水平：伴有长段气管狭窄，主支气管水平弯曲伴有长段气管狭窄，主支气管水平弯曲54第二型PAS气管隆突低于T6水平：54第二型PAS合并气管性支气管55第二型PAS合并气管性支气管55肺动脉吊带56肺动脉吊带56肺动脉吊带57肺动脉吊带57肺动脉吊带58肺动脉吊带58肺动脉吊带59肺动脉吊带59肺动脉吊带60肺动脉吊带60男男 4M 呛奶呛奶3个月个月61男 4M 呛奶3个月61肺动脉吊带，右旋心，右肺动脉吊带，右旋心，右肺动脉吊带，右旋心，右肺动脉吊带，右旋心，右肺发育不良肺发育不良肺发育不良肺发育不良62肺动脉吊带，右旋心，右肺发育不良62 谢谢大家！谢谢大家！63 谢谢大家！63