激素补充治疗的利弊分析课件

激素补充治疗激素补充治疗（HRTHRT）对于卵巢功）对于卵巢功能衰竭的女性能衰竭的女性是否有益？是否有益？答案答案 2021/3/121激素补充治疗（激素补充治疗（HRT）对于卵巢功答案）对于卵巢功答案 2021/3/12绝经期各个阶段的症状与危害绝经期各个阶段的症状与危害阴道粘膜萎缩阴道粘膜萎缩性交疼痛性交疼痛尿急尿急皮肤萎缩皮肤萎缩中期症状中期症状潮热、盗汗潮热、盗汗失眠失眠心理症状心理症状月经紊乱月经紊乱早期症状早期症状骨质疏松骨质疏松心血管疾病心血管疾病老年痴呆老年痴呆远期后果远期后果以上种种极大地降低了妇女的生活质量！以上种种极大地降低了妇女的生活质量！2021/3/122绝经期各个阶段的症状与危害阴道粘膜萎缩中期症状潮热、盗汗早期绝经期各个阶段的症状与危害阴道粘膜萎缩中期症状潮热、盗汗早期“利大于弊利大于弊”还是还是“弊大于利弊大于利”?”?目前是这一领域中研究的热点目前是这一领域中研究的热点!2021/3/123“利大于弊利大于弊”还是还是“弊大于利弊大于利”?目前是这一领域中研究的热点目前是这一领域中研究的热点!2HRTHRT有悠久的历史有悠久的历史900-1500189019281935-41194360s70s80s90s2002-04中国中国:利用尿液提取物治疗利用尿液提取物治疗“性欲减退性欲减退”，并企图使女性永葆青春，并企图使女性永葆青春欧洲欧洲:利用卵巢提取物治疗利用卵巢提取物治疗“歇斯底里歇斯底里”的女人的女人德国德国:“孕尿孕尿”发现雌激素发现雌激素欧洲欧洲/美国：发现对潮热与骨质疏松的疗效美国：发现对潮热与骨质疏松的疗效合成了结合雌激素合成了结合雌激素围绝经期围绝经期 综合征综合征可预防的疾病可预防的疾病雌激素可引起子宫内膜癌雌激素可引起子宫内膜癌孕激素对子宫内膜具有保护作用孕激素对子宫内膜具有保护作用美国与欧洲美国与欧洲20-30%围绝经期妇女接受围绝经期妇女接受HRT治疗治疗HERS,WHI,MWHERS,WHI,MW等等研究重新评估了研究重新评估了 HRTHRT的疗效与安全的疗效与安全性，并建议使用性，并建议使用低剂量治疗低剂量治疗2021/3/124HRT有悠久的历史有悠久的历史900-1500189019281935激素治疗激素治疗(HRT)(HRT)的历程的历程19401950196019701980199020002010子宫子宫内膜癌内膜癌WHI激激素素的的应应用用ETHRTHERS IHERS IIMWS2021/3/125激素治疗激素治疗(HRT)的历程的历程194019501960197019Women health initiative,WHI首首次次探探索索“健健康康”绝绝经经后后妇妇女女长长期期HT预预防防退化性疾病（一级预防）的受益风险比退化性疾病（一级预防）的受益风险比1993-1998年年,平平均均63(50-79)岁岁,无无绝绝经经症症状妇女状妇女 JAMA,July17,2002;vol 283(3)321-333JAMA,July17,2002;vol 283(3)321-333 (WHI)WHI)研究中期报告研究中期报告2021/3/126Women health initiative,WHI首次探首次探研究目的研究目的评价在美国对绝经后妇女长期应用连续联评价在美国对绝经后妇女长期应用连续联合雌、孕激素或单用雌激素补充治疗的危险合雌、孕激素或单用雌激素补充治疗的危险/受益比。受益比。2021/3/127研究目的研究目的评价在美国对绝经后妇女长期应用连续联合雌、孕激素评价在美国对绝经后妇女长期应用连续联合雌、孕激素主要终点：主要终点：-心血管疾病心血管疾病 冠心病冠心病 非致死性心肌梗塞非致死性心肌梗塞-乳腺癌乳腺癌研究终点指标研究终点指标2021/3/128主要终点：研究终点指标主要终点：研究终点指标2021/3/128研究终点指标研究终点指标次要终点：次要终点：-卒中卒中-血栓病（肺栓塞、深静脉血栓）血栓病（肺栓塞、深静脉血栓）-子宫内膜癌子宫内膜癌-髋骨骨折髋骨骨折-结肠癌结肠癌-各种原因引起的死亡各种原因引起的死亡2021/3/129研究终点指标次要终点：研究终点指标次要终点：2021/3/129WHIWHI设计方案设计方案JAMA.2002;288:321-333.子宫切除子宫切除CEE*0.625 mg/d 安慰剂安慰剂CEE 0.625 mg/d+MPA*2.5 mg/d 是是N=10,739不是不是N=16,608安慰剂安慰剂2021/3/1210WHI设计方案设计方案JAMA.2002;288:321-333.WHI E+PWHI E+P组中期报告（组中期报告（5.25.2年）年）健康事件健康事件相对风险相对风险 绝对风险绝对风险 （/10000/10000 妇女年）妇女年）乳腺癌乳腺癌1.26*(1.00-1.59)+8冠心事件冠心事件1.29(1.02-1.63)+7卒中卒中1.41(1.07-1.85)+8肺栓塞肺栓塞2.13(1.39-3.25)+8子宫内膜癌子宫内膜癌0.83(0.47-1.47)-1结肠癌结肠癌0.63*(0.43-0.92)-6髋部骨折髋部骨折0.66(0.45-0.98)-5 A A级证据级证据2021/3/1211WHI E+P组中期报告（组中期报告（5.2年）健康事件年）健康事件相对风险相对风险健康事件健康事件相对危险相对危险绝对危险绝对危险（/10000/10000 妇女年）妇女年）乳癌乳癌0.77(0.59-1.01)-7冠心病冠心病0.91(0.75-1.12)-5卒中卒中1.39(1.01-1.77)*+12肺栓塞肺栓塞1.34(0.87-2.06)+7结肠癌结肠癌1.08(0.75-1.55)+1髋骨骨折髋骨骨折0.61(0.41-0.91)*-6WHI单用雌激素组结果单用雌激素组结果(6.8年年)A级证据级证据2021/3/1212健康事件相对危险绝对危险乳癌健康事件相对危险绝对危险乳癌0.77(0.59-1.01)三项大型临床试验的风险对比三项大型临床试验的风险对比Hazard Ratio(95%CI）HERSWHIWHI临床事件临床事件 (E+P)(E+P)(E)CHD0.98(0.80-1.22)1.29(1.02-1.63)0.91(0.75-1.12)中风中风1.23(0.80-1.70)1.41(1.07-1.85)1.39(1.10-1.77)肺栓塞肺栓塞2.79(0.85-8.75)2.13(1.30-3.26)1.34(0.87-2.06)乳腺癌乳腺癌1.30(0.77-2.19)1.26(1.00-1.59)0.77(0.89-1.01)结肠癌结肠癌0.69(0.32-1.49)0.63(0.43-0.92)1.08(0.75-1.55)髋骨骨折髋骨骨折1.10(0.49-2.50)0.66(0.45-0.99)0.81(0.41-0.91)死亡死亡1.08(0.84-1.38)0.98(0.82-1.18)1.04(0.88-1.22)总体指数总体指数1.15(1.03-1.28)1.01(0.01-1.12)*The WHI Estrogen-Alone Trial-Do Things Look Any Better?Stephen B.Hulley,MD,MPH;Deborah Grady,MD,PMH JAMA,April 14 20042021/3/1213三项大型临床试验的风险对比三项大型临床试验的风险对比Hazard Ratio(95%年龄偏大，结果不能任意推广年龄偏大，结果不能任意推广 WHIWHI 63.3 63.3岁岁HERSHERS 67 67岁岁ERASERAS 65 65岁岁不是有绝经症状人群，不是有绝经症状人群，WHIWHI（E+PE+P）中）中 有症状的妇女被限制在有症状的妇女被限制在10%10%以下以下国际绝经学会（国际绝经学会（IMSIMS）的评论的评论Climacteric 2004;7:8-11 2021/3/1214年龄偏大，结果不能任意推广国际绝经学会（年龄偏大，结果不能任意推广国际绝经学会（IMS）的评论）的评论CliNo.of CasesHazard P Value(Annualized%)RatioforOutcome By Age.y(95%CI)InteractionCHDCEEPlacebo 50-5916(0.14)29(0.24)0.56(0.30-1.06)60-6987(0.54)98(0.59)0.92(0.69-1.23).14 70-7974(0.88)72(0.84)1.04(0.75-1.44)Stroke 50-5919(0.16)19(0.16)1.08(0.57-2.04)60-6979(0.49)50(0.30)1.65(1.16-2.36).59 70-7960(0.71)49(0.57)1.25(0.85-1.82)Venous Thromboembolism 50-5918(0.15)15(0.13)1.22(0.62-2.42)60-6949(0.31)39(0.23)1.31(0.86-2.00).39 70-7934(0.40)24(0.28)1.44(0.86-2.44)Invasive Breast Cancer 50-5925(0.21)35(0.29)0.72(0.43-1.21)60-6942(0.26)60(0.36)0.72(0.49-1.07).51 70-7927(0.32)29(0.34)0.94(0.56-1.60)WHI-ERTWHI-ERT按年龄分组的按年龄分组的HRHR2021/3/1215No.of CasesHazard P Value(AnNo.of CasesHazard P Value(Annualized%)RatioforOutcome By Age.y(95%CI)InteractionCobrectal Cancer50-598(0.07)14(0.12)0.59(0.25-1.41)60-6926(0.16)31(0.19)0.88(0.52-1.48).04870-7927(0.32)13(0.15)2.09(1.08-4.04)Hip Fracture50-595(0.04)1(0.01)5.04(0.59-43.17)60-696(0.04)19(0.11)0.33(0.13-0.83).3970-7927(0.32)44(0.52)0.62(0.38-1.00)Total Death50-5934(0.29)47(0.39)0.73(0.47-1.13)60-69127(0.79)131(0.79)1.01(0.79-1.29).1970-79130(1.54)111(1.30)1.20(0.93-1.54)Globol Index50-59104(0.89)132(1.11)0.80(0.62-1.06)60-69312(1.96)327(1.97)0.96(0.84-1.15).0870-79276(3.28)246(2.88)1.16(0.97-1.37)WHI-ERT按年龄分组的按年龄分组的HR2021/3/1216No.of CasesHazard P Value(AnWHI CEE组年龄相关的风险比组年龄相关的风险比冠心病冠心病50-590.56(0.30-1.03)60-690.92(0.69-1.23)70-791.04(0.75-1.44)静脉静脉 血栓栓塞血栓栓塞50-591.22(0.62-2.42)60-691.31(0.96-2.00)70-791.44(0.86-2.44)总死亡总死亡50-590.73(0.47-1.13)60-691.01(0.79-1.29)70-791.20(0.93-1.54)总的指数总的指数50-590.80(0.62-1.03)60-690.96(0.84-1.15)70-791.16(0.97-1.37)安慰剂占优安慰剂占优雌激素雌激素绝经早期启用是否有益？绝经早期启用是否有益？01234WHI Investigators.JAMA 2004;291:1701-1712.2021/3/1217WHI CEE组年龄相关的风险比冠心病组年龄相关的风险比冠心病 静脉静脉 血血基线年龄基线年龄 50-59 60-69 70-79 心肌梗死心肌梗死 0.63（0.36-1.08)0.86(0.60-1.25)1.10(0.69-1.73)冠脉搭桥冠脉搭桥 0.55*(0.35-0.86)0.55*(0.35-0.86)0.99(0.78-1.27)1.04(0.78-1.39)单用雌激素组和安慰剂组的心血管事件单用雌激素组和安慰剂组的心血管事件按基线年龄按基线年龄(风险比风险比)IMS（2006）：）：WHI 不足以研究不足以研究60岁妇女岁妇女HT的后果（因样本小）的后果（因样本小）WHI ET组按年龄分层再分析组按年龄分层再分析(2006)Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-36510738名切除子宫妇女使用倍美力治疗名切除子宫妇女使用倍美力治疗7.1年年2021/3/1218基线年龄基线年龄 50-59 雌激素对雌激素对ASAS心血管病存在心血管病存在“预防窗口期预防窗口期”2021/3/1219雌激素对雌激素对AS心血管病存在心血管病存在“预防窗口期预防窗口期”2021/3/121雌激素与心血管系统雌激素与心血管系统(35(35岁产生脂纹岁产生脂纹,45,45岁纤维帽明显岁纤维帽明显)早期受益早期受益2021/3/1220雌激素与心血管系统雌激素与心血管系统(35岁产生脂纹岁产生脂纹,45岁纤维帽明显岁纤维帽明显雌激素与心血管系统雌激素与心血管系统(5555岁粥样硬化斑块钙化与坏死岁粥样硬化斑块钙化与坏死,6565岁坏死增加岁坏死增加)晚期有害晚期有害2021/3/1221雌激素与心血管系统雌激素与心血管系统(55岁粥样硬化斑块钙化与坏死岁粥样硬化斑块钙化与坏死,HERS、WHI不支持不支持HRT/ET对心血管病有预防作对心血管病有预防作用。预防心血管病不是用。预防心血管病不是HTR/ET的适应证的适应证HERS、WHI对象年龄（对象年龄（67、63.3）高于平均绝经高于平均绝经年龄年龄10年以上，入组时已是心血管疾病的亚临床状年以上，入组时已是心血管疾病的亚临床状态，不能认为态，不能认为WHI为为HRT/ET是对心血管病一级预是对心血管病一级预防的临床研究防的临床研究目前关于目前关于HRT对绝经早期妇女心血管疾病预防作用对绝经早期妇女心血管疾病预防作用的证据仍然只是流行病学观察性研究结果。的证据仍然只是流行病学观察性研究结果。绝经学会评论绝经学会评论2021/3/1222HERS、WHI不支持不支持HRT/ET对心血管病有预防作用。预防对心血管病有预防作用。预防20022002年年IMSIMS 的共识的共识HRTHRT有效地缓解绝经症状有效地缓解绝经症状HRTHRT预防绝经后骨质疏松预防绝经后骨质疏松应用应用 4 4 4年风险增加，应每年评估年风险增加，应每年评估HRTHRT不用于心血管病的一级预防和二级预防不用于心血管病的一级预防和二级预防2021/3/12232002年年IMS 的共识的共识HRT有效地缓解绝经症状有效地缓解绝经症状2021/320042004年年IMSIMS 的共识的共识l风险效益比不支持在绝经后使用激素来预防慢风险效益比不支持在绝经后使用激素来预防慢性疾病性疾病 l20042004年绝经后治疗声明指南中谨慎的将年绝经后治疗声明指南中谨慎的将HTHT应用应用于症状非常明显的妇女，并限定于症状非常明显的妇女，并限定“最短用药时最短用药时间间”和和“最小有效剂量最小有效剂量”20032003年年 维也纳维也纳2021/3/12242004年年IMS 的共识风险效益比不支持在绝经后使用激素来预的共识风险效益比不支持在绝经后使用激素来预20072007年年IMSIMS 的共识的共识HRT被认为是被认为是维护绝经后妇女健康策略的一部分维护绝经后妇女健康策略的一部分围绝经期妇女与更年老的妇女使用围绝经期妇女与更年老的妇女使用HTHT的风险和获的风险和获益不同益不同早期使用早期使用,可能可能对心血疾病和骨质疏松症有保护对心血疾病和骨质疏松症有保护作用作用最低有效剂量最低有效剂量没有理由对治疗的时间进行强制性限制没有理由对治疗的时间进行强制性限制机会窗机会窗20072007年年2 2月，布达佩斯月，布达佩斯2021/3/12252007年年IMS 的共识的共识HRT被认为是维护绝经后妇女健康策略被认为是维护绝经后妇女健康策略20082008年年IMSIMS全球高峰论坛全球高峰论坛HRT启用的目标人群通常是启用的目标人群通常是55岁以内的妇女岁以内的妇女在绝经后早期开始使用在绝经后早期开始使用,HRT对健康妇女是安全对健康妇女是安全的的HRT应当有适应证应当有适应证 2008 2008 瑞瑞 士士2021/3/12262008年年IMS全球高峰论坛全球高峰论坛HRT启用的目标人群通常是启用的目标人群通常是55岁岁1010年后对年后对WHIWHI研究结果的解释研究结果的解释WHIWHI研究出人意料的结果促使人们逐渐认识到研究出人意料的结果促使人们逐渐认识到：个体的病理生理状态个体的病理生理状态(如有无血管舒缩症状如有无血管舒缩症状)生物学年龄生物学年龄(如年龄、绝经年限等如年龄、绝经年限等)治疗的持续时间治疗的持续时间 与与HRTHRT的某些结局之间可能存在相互作用的某些结局之间可能存在相互作用。是是HRTHRT发展史上具有里程碑意义的认识。发展史上具有里程碑意义的认识。10年年经历了震惊、恐惧、排斥，争论、再思考与澄清经历了震惊、恐惧、排斥，争论、再思考与澄清2021/3/122710年后对年后对WHI研究结果的解释研究结果的解释WHI研究出人意料的结果促使人研究出人意料的结果促使人1010年后对年后对WHIWHI研究结果的解释研究结果的解释WHI的干预组与对照组的失访的干预组与对照组的失访率分别为率分别为42与与38，而交，而交叉用药率分别为叉用药率分别为6与与11，但就但就RCT研究而言，失访一研究而言，失访一般导致结果无统计学意义，般导致结果无统计学意义，而并不导致出现错误的负相而并不导致出现错误的负相关关(Langer，2012)。WHI研究结果明确告诉我们，研究结果明确告诉我们，在平均年龄在平均年龄63岁、绝经岁、绝经12年的女性中再开始年的女性中再开始HRT治疗并不能带来心血管系治疗并不能带来心血管系统与预防痴呆方面的益处统与预防痴呆方面的益处.2021/3/122810年后对年后对WHI研究结果的解释研究结果的解释2021/3/12281010年后对年后对WHIWHI研究结果的解释研究结果的解释WHI研究本身的一些特征限研究本身的一些特征限制了将其结果推广到所有绝制了将其结果推广到所有绝经后女性。这些特征包括：经后女性。这些特征包括：该试验纳入的研究对象多数该试验纳入的研究对象多数为绝经后多年的女性、仅使为绝经后多年的女性、仅使有一种给药途径有一种给药途径(口服口服)、只、只有一种雌激素制剂有一种雌激素制剂(结合雌激结合雌激素，素，CEE)、只有一种孕激素、只有一种孕激素(醋酸甲羟孕酮，醋酸甲羟孕酮，MPA)等等。将将WHI的研究结果应用至临的研究结果应用至临床实践时，应当考虑这些床实践时，应当考虑这些特征。特征。我们的错误在于将我们的错误在于将WHI的的结果无限外推至结果无限外推至WHI的研的研究对象所不能代表的人群究对象所不能代表的人群中去。中去。2021/3/122910年后对年后对WHI研究结果的解释研究结果的解释2021/3/122920112011年年IMSIMS 的利弊分析观点的利弊分析观点客观看待获益和潜在风险客观看待获益和潜在风险早期使用早期使用,会形成对会形成对心血管和神经系统的保护作用心血管和神经系统的保护作用潜力治疗窗潜力治疗窗HRTHRT对健康的影响：血管舒缩症状、泌尿生殖道症状、生对健康的影响：血管舒缩症状、泌尿生殖道症状、生活质量、骨质疏松与骨折风险、心血管系统疾病活质量、骨质疏松与骨折风险、心血管系统疾病(冠心病、冠心病、中风与静脉血栓栓塞性疾病中风与静脉血栓栓塞性疾病)、认知功能与痴呆风险、糖、认知功能与痴呆风险、糖尿病、乳腺癌、结直肠癌、卵巢癌、肺癌等的影响。尿病、乳腺癌、结直肠癌、卵巢癌、肺癌等的影响。2021/3/12302011年年IMS 的利弊分析观点客观看待获益和潜在风险潜力治的利弊分析观点客观看待获益和潜在风险潜力治20112011年年IMSIMS 的利弊分析观点的利弊分析观点HRT的利弊关系最主要的影响因素的利弊关系最主要的影响因素1.开始开始HRT的年龄，越接近绝经利越大的年龄，越接近绝经利越大2.病人的基础疾病状态病人的基础疾病状态3.不同的孕激素和给药途径不同的孕激素和给药途径2021/3/12312011年年IMS 的利弊分析观点的利弊分析观点HRT的利弊关系最主要的影响的利弊关系最主要的影响HRT的的“利利”绝经症状绝经症状：绝经相关的血管舒缩症状与其导致的睡眠质量绝经相关的血管舒缩症状与其导致的睡眠质量下降、易怒下降、易怒睡眠质量下降、注意力集中困难与引起的生活质量的下降睡眠质量下降、注意力集中困难与引起的生活质量的下降是是HRTHRT最主要的适应症。最主要的适应症。HRTHRT一直都是缓解绝经相关血管舒缩症状最有效的措施，一直都是缓解绝经相关血管舒缩症状最有效的措施，在该方面具有无可替代的地位。在该方面具有无可替代的地位。IMSNAMS2021/3/1232HRT的的“利利”绝经症状：绝经症状：IMS2021/3/1232HRT的的“利利”阴道症状阴道症状 HRTHRT也是缓解绝经相关的泌尿生殖道萎缩症状最有效的措也是缓解绝经相关的泌尿生殖道萎缩症状最有效的措施，若仅仅为缓解泌尿生殖道症状，推荐局部应用的施，若仅仅为缓解泌尿生殖道症状，推荐局部应用的HRTHRT制剂。制剂。ETET是针对中重度外阴阴道萎缩（阴道干涩、性交不适和是针对中重度外阴阴道萎缩（阴道干涩、性交不适和萎缩性阴道炎）最有效的治疗方法。萎缩性阴道炎）最有效的治疗方法。一些低剂量的口服方案作用不足以缓解阴道症状，而需适一些低剂量的口服方案作用不足以缓解阴道症状，而需适当加用低剂量局部应用的当加用低剂量局部应用的ETET方可达到理想的治疗效果。方可达到理想的治疗效果。IMSNAMS2021/3/1233HRT的的“利利”阴道症状阴道症状IMS2021/3/1233HRT的的“利利”泌尿系统健康泌尿系统健康 局部局部ETET可能使某些膀胱过度的妇女症状得到改善。可能使某些膀胱过度的妇女症状得到改善。口服口服HTHT可能会加重或引起张力性尿失禁。可能会加重或引起张力性尿失禁。超低剂量皮贴既不增加也不降低尿失禁的发生。超低剂量皮贴既不增加也不降低尿失禁的发生。两项研究报道经阴道使用雌激素可以减少泌尿系感染反两项研究报道经阴道使用雌激素可以减少泌尿系感染反 复发作的风险，仅复发作的风险，仅ETET方案经阴道用药有效。方案经阴道用药有效。IMSNAMS2021/3/1234HRT的的“利利”泌尿系统健康泌尿系统健康IMS2021/3/1234HRT的的“利利”性：性：HRTHRT对对阴道萎缩导致的性功能问题、阴道干涩等症状有明阴道萎缩导致的性功能问题、阴道干涩等症状有明显的改善。显的改善。低剂量局部低剂量局部ETET可能可以通过增加润滑度和阴道组织的血供可能可以通过增加润滑度和阴道组织的血供与感觉而改善性生活的满意度。与感觉而改善性生活的满意度。IMSNAMS2021/3/1235HRT的的“利利”性：性：IMS2021/3/1235HRT的的“利利”骨质疏松与骨折风险骨质疏松与骨折风险 标准剂量的标准剂量的HRTHRT可降低绝经后女性骨质疏松性骨折的发生，可降低绝经后女性骨质疏松性骨折的发生，包括髋部骨折、椎体骨折与非椎体骨折；低剂量的包括髋部骨折、椎体骨折与非椎体骨折；低剂量的HRTHRT可有可有效维持或改善绝经后女性的骨密度。效维持或改善绝经后女性的骨密度。卵巢早衰或者早绝经的女性而言，除非存在卵巢早衰或者早绝经的女性而言，除非存在HRTHRT的禁忌，否的禁忌，否则则HRTHRT是预防骨量丢失的最佳选择。是预防骨量丢失的最佳选择。HTHT对骨量丢失和减少骨折发生的益处会在停药后很快消失，对骨量丢失和减少骨折发生的益处会在停药后很快消失，这就需要很快采取其他骨质疏松的治疗和预防方案，以保这就需要很快采取其他骨质疏松的治疗和预防方案，以保持骨量。持骨量。IMSNAMS2021/3/1236HRT的的“利利”骨质疏松与骨折风险骨质疏松与骨折风险IMS2021/3/123HRT的的“利利”生活质量（生活质量（QOLQOL）使用使用HRTHRT确实能够通过减轻有不适感的女性的症状，从而确实能够通过减轻有不适感的女性的症状，从而改善与健康相关的生活质量（改善与健康相关的生活质量（HQOLHQOL）。）。IMSNAMS2021/3/1237HRT的的“利利”生活质量（生活质量（QOL）IMS2021/3/1237HRT的的“利利”结直肠癌：结直肠癌：WHIWHI研究中研究中EPTEPT组的结果显示结直肠癌的发生率降低，而组的结果显示结直肠癌的发生率降低，而ETET组却未发现对结直肠癌的影响组却未发现对结直肠癌的影响。观察性研究显示无论雌孕激素联合还是单用雌激素可使结直观察性研究显示无论雌孕激素联合还是单用雌激素可使结直肠癌的发生率降低约肠癌的发生率降低约4040(Barnes(Barnes，2012)2012)。IMSNAMS2021/3/1238HRT的的“利利”结直肠癌：结直肠癌：IMS2021/3/1238HRT的的“利利”2 2型糖尿病型糖尿病：WHIWHI研究研究EPTEPT组的结果显示，与安慰剂组比较，应用组的结果显示，与安慰剂组比较，应用EPTEPT的女的女性的性的2 2型糖尿病的发生率显著下降型糖尿病的发生率显著下降(HR(HR：0 07979，9595可信区可信区间为间为0 067670 093)93)，绝对风险相当于每，绝对风险相当于每1000010000个应用个应用EPTEPT的的女性每年女性每年2 2型糖尿病的发生例数减少型糖尿病的发生例数减少1515例例(Margolis(Margolis，2004)2004)ET ET组的结果显示组的结果显示2 2型糖尿病风险有降低趋势，但未达到统计型糖尿病风险有降低趋势，但未达到统计学意义学意义(HR(HR为为0 08888，9595可信区间为可信区间为0 077771 101)01)(Bonds(Bonds，2006)2006)目前尚无证据支持目前尚无证据支持HRTHRT单纯用于单纯用于2 2型糖尿病的预防型糖尿病的预防IMSNAMS2021/3/1239HRT的的“利利”2型糖尿病：型糖尿病：IMS2021/3/1239HRT的的“利利”总死亡率：总死亡率：20072007年年WHIWHI研究结果显示研究结果显示:HRT HRT可降低可降低50505959岁开始岁开始HRTHRT女性的总死亡率，与安慰剂组比女性的总死亡率，与安慰剂组比较，每较，每1000010000个应用个应用HRTHRT女性每年的总死亡数减少女性每年的总死亡数减少1010个；总个；总死亡率下降死亡率下降3030(Rossouw(Rossouw，2007)2007)。IMSNAMS2021/3/1240HRT的的“利利”总死亡率：总死亡率：IMS2021/3/1240HRT的的“弊弊”乳腺癌乳腺癌 WHI：乳腺癌的相对危险度为：乳腺癌的相对危险度为129，而且乳腺癌的风险在，而且乳腺癌的风险在应用应用EPT 34年后开始增加，与开始年后开始增加，与开始EPT的绝经年限、年的绝经年限、年龄与乳腺癌家族史无明显相关。龄与乳腺癌家族史无明显相关。ET组的结果显示乳腺癌风险均有非显著性的下降组的结果显示乳腺癌风险均有非显著性的下降。IMSNAMS2021/3/1241HRT的的“弊弊”乳腺癌乳腺癌IMS2021/3/1241影响乳腺癌的不同危险因素影响乳腺癌的不同危险因素2021/3/1242影响乳腺癌的不同危险因素影响乳腺癌的不同危险因素2021/3/1242国际绝经学会国际绝经学会(IMS)(IMS)关于关于绝经后激素治疗的最新推荐绝经后激素治疗的最新推荐(2007)(2007)n关于激素治疗与乳腺关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论癌的关系仍有争论n目前可以肯定的是激目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于能风险很小（小于0.1%/年）年）IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会医学科学国际组织顾问委员会分类分类发生率发生率(P)很常见很常见P 1/10常见常见1/100 P 1/10少见少见1/1000 P 1/100罕见罕见1/10000 P 1/1000极罕见极罕见P 60岁。岁。WHI研究研究ET组的数据未发现肺癌发生率的差异。组的数据未发现肺癌发生率的差异。关于关于HRT对肺癌的影响有待于进一步研究。对肺癌的影响有待于进一步研究。IMSNAMS2021/3/1247HRT的的“弊弊”卵巢癌与肺癌：卵巢癌与肺癌：IMS2021/3/1247卵巢早衰与早绝经患者卵巢早衰与早绝经患者HRTHRT的利弊的利弊自然绝经女性自然绝经女性HRTHRT使用的现有数据不适用于过早使用的现有数据不适用于过早绝经并开始绝经并开始HRTHRT治疗的女性。治疗的女性。在没有禁忌症的情况下，在没有禁忌症的情况下，NAMSNAMS推荐这些患者使用推荐这些患者使用HRTHRT或或OCOC直至平均自然绝经年龄，并进行周期性直至平均自然绝经年龄，并进行周期性复查评估。复查评估。IMSNAMS2021/3/1248卵巢早衰与早绝经患者卵巢早衰与早绝经患者HRT的利弊自然绝经女性的利弊自然绝经女性HRT使用的现使用的现如何评估风险如何评估风险HRT增加风险：增加风险：乳腺癌乳腺癌 0.26心脏事件心脏事件 0.29中风中风 0.41肺栓塞肺栓塞 0.13WHI吸烟增加风险：吸烟增加风险：肺癌：肺癌：5-30Lancet Oncol 2003 Jan;4(1):452021/3/1249如何评估风险如何评估风险HRT增加风险：增加风险：2021/3/1249如何评估风险如何评估风险HRT增加风险：增加风险：乳腺癌乳腺癌 0.26心脏事件心脏事件 0.29中风中风 0.41肺栓塞肺栓塞 0.13WHI烟、酒增加风险：烟、酒增加风险：肝癌：肝癌：吸烟吸烟2 2饮酒饮酒2 2 烟烟+酒酒 9.6 9.62021/3/1250如何评估风险如何评估风险HRT增加风险：烟、酒增加风险：增加风险：烟、酒增加风险：2021/3/1如何评估风险如何评估风险HRT增加风险：增加风险：乳腺癌乳腺癌 0.26心脏事件心脏事件 0.29中风中风 0.41肺栓塞肺栓塞 0.13WHI咖啡增加风险：咖啡增加风险：胰腺癌：胰腺癌：4杯杯/日日 2Int J Cancer 2002;99(5):7422021/3/1251如何评估风险如何评估风险HRT增加风险：咖啡增加风险：增加风险：咖啡增加风险：2021/3/12如何评估风险如何评估风险HRT增加风险：增加风险：乳腺癌乳腺癌 8/10000心脏事件心脏事件 7/10000中风中风 8/10000肺栓塞肺栓塞 8/10000WHI飞机坠毁风险：飞机坠毁风险：2.5/100,0005年内往返美国年内往返美国1次次/年年风险风险:25/100002021/3/1252如何评估风险如何评估风险HRT增加风险：飞机坠毁风险：增加风险：飞机坠毁风险：2021/3/12停用停用HRTHRT后人群长期随访的结果后人群长期随访的结果40406969岁女性骨质疏松性骨折的发生率明显增加岁女性骨质疏松性骨折的发生率明显增加子宫内膜癌的死亡率从子宫内膜癌的死亡率从20032003年之前的年之前的0 07 7上升至上升至20032003年之后的年之后的1111血管舒缩症状在血管舒缩症状在HRTHRT停药后大约有停药后大约有5050的复发率的复发率总的肿瘤发病率增加总的肿瘤发病率增加，乳癌下降（亚洲不同），乳癌下降（亚洲不同）急性心肌梗死发生率的下降急性心肌梗死发生率的下降2021/3/1253停用停用HRT后人群长期随访的结果后人群长期随访的结果4069岁女性骨质疏松性骨折岁女性骨质疏松性骨折IMSIMS、NAMSNAMS最新的共识指南最新的共识指南绝大多数处于绝经早期并有明确指证的女性给予绝大多数处于绝经早期并有明确指证的女性给予HRT是利大于弊的，可改善绝经症状、提高生活是利大于弊的，可改善绝经症状、提高生活质量，降低心血管疾病风险、骨折风险、结直肠质量，降低心血管疾病风险、骨折风险、结直肠癌风险与糖尿病风险，降低总死亡率。癌风险与糖尿病风险，降低总死亡率。越来越多的证据证实越来越多的证据证实HRT对心血管系统保护作用对心血管系统保护作用的的“时间窗时间窗”观点观点。非口服途径的非口服途径的HRT方案可能降低血栓栓塞风险。方案可能降低血栓栓塞风险。适应证适应证2021/3/1254IMS、NAMS最新的共识指南绝大多数处于绝经早期并有明确指最新的共识指南绝大多数处于绝经早期并有明确指IMSIMS、NAMSNAMS最新的共识指南最新的共识指南无论任何年龄，无论任何年龄，HRT仍不推荐用于冠心病的预防，仍不推荐用于冠心病的预防，为了治疗绝经早期女性的绝经症状而应用为了治疗绝经早期女性的绝经症状而应用HRT不增不增加心血管疾病风险，而可能降低心血管疾病的风险。加心血管疾病风险，而可能降低心血管疾病的风险。应用最低有效剂量的应用最低有效剂量的HRT药物，强调个体化用药。药物，强调个体化用药。剂量，方案剂量，方案2021/3/1255IMS、NAMS最新的共识指南无论任何年龄，最新的共识指南无论任何年龄，HRT仍不推荐用仍不推荐用IMSIMS、NAMSNAMS最新的共识指南最新的共识指南乳腺癌的风险主要与孕激素而非雌激素相关，而且乳腺癌的风险主要与孕激素而非雌激素相关，而且新增的乳腺癌患者多数为在入组前已经有应用新增的乳腺癌患者多数为在入组前已经有应用HRT的病史的女性，的病史的女性，EPT停用停用35年后乳腺癌的风险降年后乳腺癌的风险降至基线水平至基线水平。2012年最新版的年最新版的NAMS立场声明对立场声明对HRT的使用年限的使用年限给出建议，由于使用给出建议，由于使用EPT导致乳腺癌风险增加，故导致乳腺癌风险增加，故EPT使用不宜超过使用不宜超过35年；与之相比，年；与之相比，ET具有更具有更高的收益高的收益风险比，风险比，可灵活延长使用期限。可灵活延长使用期限。续用时间续用时间2021/3/1256IMS、NAMS最新的共识指南乳腺癌的风险主要与孕激素而非雌最新的共识指南乳腺癌的风险主要与孕激素而非雌IMSIMS、NAMSNAMS最新的共识指南最新的共识指南20112011年年IMSIMS指南的最终意见是指南的最终意见是“新的证据以与根据新的证据以与根据年龄对旧研究的重新分析的结果提下，对于绝大年龄对旧研究的重新分析的结果提下，对于绝大多数的女性而言，若有应用多数的女性而言，若有应用HRTHRT的明确指证，在绝的明确指证，在绝经后早期开始经后早期开始HRTHRT所带来的益处是很所带来的益处是很大的，而风险大的，而风险是很小的是很小的”。20122012年年NAMSNAMS立场声明指出立场声明指出“在在50-5950-59岁的健康女性岁的健康女性中应用中应用HRTHRT的绝对风险足很低的的绝对风险足很低的”。启用时间启用时间2021/3/1257IMS、NAMS最新的共识指南最新的共识指南2011年年IMS指南的最终意见指南的最终意见正在进行中：正在进行中：KEEPSKEEPS(KronosEady Est(KronosEady Est：rogen Prevention rogen Prevention Study)Study)，拟在，拟在729729名绝经早期女性中评价中等剂名绝经早期女性中评价中等剂量量(0(045mg/d)45mg/d)的的CEIiCEIi、低剂量、低剂量(50ug(50ugd)d)经皮雌经皮雌二醇，联合周期性应用微粒化黄体酮的效果；二醇，联合周期性应用微粒化黄体酮的效果；ELITEELITE(EarlyversusLateInterventionTrialwith(EarlyversusLateInterventionTrialwith Estradi01)Estradi01)，拟在，拟在643643名绝经名绝经61010年的女性年的女性中评价常规剂量的口服雌二醇中评价常规剂量的口服雌二醇1mg1mgd d联合阴道用联合阴道用黄体酮凝胶的效果黄体酮凝胶的效果对于窗口期使用对于窗口期使用HRT的前瞻性研究的前瞻性研究未来未来2021/3/1258正在进行中：对于窗口期使用正在进行中：对于窗口期使用HRT的前瞻性研究未来的前瞻性研究未来2021/3结结 论论合适的时间：早期启动，安全持续合适的时间：早期启动，安全持续合适的人群：有适应证合适的人群：有适应证合适的药物与用药途径合适的药物与用药途径2021/3/1259结结 论合适的时间：早期启动，安全持续论合适的时间：早期启动，安全持续2021/3/125结结 论论HRTHRT作为一种作为一种治疗措施治疗措施，肯定不是任何人都适合应，肯定不是任何人都适合应用，考虑用，考虑HTHT治疗时，应当进行个本化的风险收益治疗时，应当进行个本化的风险收益预测。预测。对于有绝经症状与其他适应症的女性中，在绝经早对于有绝经症状与其他适应症的女性中，在绝经早期开始期开始HRTHRT是是利大于弊利大于弊的。的。对对卵巢早衰与早绝经卵巢早衰与早绝经的女性而言，的女性而言，HRTHRT可能具有更可能具有更多的利处多的利处，确切证据有待进一步研究。，确切证据有待进一步研究。2021/3/1260结结 论论HRT作为一种治疗措施，肯定不是任何人都适合应用，作为一种治疗措施，肯定不是任何人都适合应用，2021/3/1261谢谢！谢谢！2021/3/1261