温病卫气营血治则的临床运用课件

卫气营血理论卫气营血理论的临床运用的临床运用1 卫气营血理论的临床运用1一、温热论有关卫气一、温热论有关卫气营血理论的论述营血理论的论述 2一、温热论有关卫气营血理论的论述 2 温热论中提出的卫气营血理论奠定了温温热论中提出的卫气营血理论奠定了温病学辨证论治的理论基础：病学辨证论治的理论基础：叶氏按卫气营血划叶氏按卫气营血划分温病病变阶段，以揭示病变浅深、轻重层次，分温病病变阶段，以揭示病变浅深、轻重层次，以此作为对温病辨证之纲。同时，按卫气营血以此作为对温病辨证之纲。同时，按卫气营血确立了温病各阶段的治疗原则，这一原则至今确立了温病各阶段的治疗原则，这一原则至今仍在指导着临床。仍在指导着临床。全篇论及卫气营血的有全篇论及卫气营血的有17条，约占全文条，约占全文46%，可见叶氏对该理论的重视。，可见叶氏对该理论的重视。卫气营血理论的建立，使温病的辨证论治卫气营血理论的建立，使温病的辨证论治自成体系，与伤寒的六经辨证有明显的不同。自成体系，与伤寒的六经辨证有明显的不同。而且这一理论能提纲挚领、执简驭繁，与临床而且这一理论能提纲挚领、执简驭繁，与临床实际较为贴近，因而在实际运用中价值较大。实际较为贴近，因而在实际运用中价值较大。3 温热论中提出的卫气营血理论奠定了温病学辨证论【原原文文】1、温温邪邪上上受受，首首先先犯犯肺肺，逆逆传传心心包包。肺肺主主气气属属卫卫，心心主主血血属属营营，辨辨营营卫卫气气血血虽虽与与伤伤寒寒同同，若若论论治治法法则则与与伤伤寒寒大大异也。异也。(1)4【原文】1、温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血肺肺心心与与卫卫气气营营血血的的关关系系：叶叶氏氏提提出出“肺肺主主气气属属卫卫，心心主主血血属属营营”，由由于于肺肺与与心心同同居居上上焦焦，肺肺主主一一身身之之气气，与与卫卫气气相相通通，卫卫行行脉脉外外，有有卫卫外外功功能能；心心主主一一身身之之血血，营营行行脉脉中中，营营气气通通于于心心。肺肺与与心心同同处处于于上上焦焦，与与卫卫气气营营血血的的生生成成、运运行行有有密密切切的的关关系系。这这是是从从生理上分析肺心与卫气营血的关系。生理上分析肺心与卫气营血的关系。5肺心与卫气营血的关系：叶氏提出“肺主气属卫，心主血属营”思思考考：卫卫气气营营血血与与心心肺肺关关系系的的理理解解：不不可可认认为为卫卫、气气的的病病变变只只与与肺肺有有关关，而而营营、血血的的病病变变只只与与心心有有关关。例例如如，脾脾胃胃为为人人身身的的生生化化之之源源，与与气气的的形形成成、输输布布有有很很大大的的关关系系，所所以以脾脾胃胃气气分分的的病病变变也也很很常常见见；又又如如脾脾胃胃主主肌肌肉肉，亦亦与与卫卫气气相相通通，如如陈陈平平伯伯说说：“人人身身之之中中，肺肺主主卫卫，又又胃胃为为卫卫之之本本。”薛薛生生白白在在湿湿热热病病篇篇中中也也提提出出湿湿热热病病起起于于脾脾胃胃，初初起起也也可可见见“湿湿遏遏卫卫阳阳之之表表证证”，并并认认为为：“所所云云表表者者，乃乃太太阴阴阳阳明明之之表表”，可可见见并并非非只只有有肺肺经经才才有有卫卫分分。我我们们习习惯惯上上常常把把肺肺卫卫并并称称，所所以以容容易易误误解解为为只只有有肺肺才才与与卫卫分分有有关关。同同样样，营营血血分分的的病病变变与与肝肝、肾肾等等脏脏也也有有密密切切的的生生理理与与病病理理上的关系，也不能误解为营血分病变仅与心有关。上的关系，也不能误解为营血分病变仅与心有关。6思考：卫气营血与心肺关系的理解：不可认为卫、气的病变只与 【原原文文】2、大大凡凡看看法法，卫卫之之后后方方言言气气，营营之之后后方方言言血血。在在卫卫汗汗之之可可也也，到到气气才才可可清清气气，入入营营犹犹可可透透热热转转气气，如如犀犀角角、玄玄参参、羚羚羊羊角角等等物物，入入血血就就恐恐耗耗血血动动血血，直直须须凉凉血血散散血血，如如生生地地、丹丹皮皮、阿阿胶胶、赤赤芍芍等等物物。否否则则前前后后不不循循缓缓急急之之法法，虑虑其动手便错，反致慌张矣。其动手便错，反致慌张矣。(8)7 【原文】2、大凡看法，卫之后方言气，营之后方言 本本节节提提出出了了温温病病的的辨辨治治纲纲领领。文文中中主主要要讨讨论论了了“卫卫气气营营血血”病病机机的的浅浅深深层层次次及及其其不不同同治治法法，其其内内容容实实质质上上是是温温病病学卫气营血辨治理论的主要核心。学卫气营血辨治理论的主要核心。8 本节提出了温病的辨治纲领。文中主要讨论了“卫气温病病变过程的发展层次：温病病变过程的发展层次：“卫之后卫之后卫之后卫之后方言气，营之后方言血方言气，营之后方言血方言气，营之后方言血方言气，营之后方言血”，是继，是继，是继，是继“肺主气属卫，肺主气属卫，肺主气属卫，肺主气属卫，心主血属营心主血属营心主血属营心主血属营”之说后，进一步标明了卫气营血病之说后，进一步标明了卫气营血病之说后，进一步标明了卫气营血病之说后，进一步标明了卫气营血病机的浅深层次及轻重程度，标志病情由表入里、机的浅深层次及轻重程度，标志病情由表入里、机的浅深层次及轻重程度，标志病情由表入里、机的浅深层次及轻重程度，标志病情由表入里、由浅入深、由轻转重的演变过程。这一划分温病由浅入深、由轻转重的演变过程。这一划分温病由浅入深、由轻转重的演变过程。这一划分温病由浅入深、由轻转重的演变过程。这一划分温病发展阶段的方法是切合临床实际情况的，因而沿发展阶段的方法是切合临床实际情况的，因而沿发展阶段的方法是切合临床实际情况的，因而沿发展阶段的方法是切合临床实际情况的，因而沿用至今。用至今。用至今。用至今。思考思考：温病发展过程的顺序：温病发展过程的顺序：温病发展过程的顺序：温病发展过程的顺序：决不是机械决不是机械决不是机械决不是机械的。在临床上，温病的发展是错综复杂的，所以的。在临床上，温病的发展是错综复杂的，所以的。在临床上，温病的发展是错综复杂的，所以的。在临床上，温病的发展是错综复杂的，所以在理解卫气营血发展规律时要注意以下几个方面在理解卫气营血发展规律时要注意以下几个方面在理解卫气营血发展规律时要注意以下几个方面在理解卫气营血发展规律时要注意以下几个方面的问题的问题的问题的问题:9温病病变过程的发展层次：“卫之后方言气，营之后方言血”其一其一其一其一，温病传变形式的多样性温病传变形式的多样性温病传变形式的多样性温病传变形式的多样性。也有许多温病不。也有许多温病不。也有许多温病不。也有许多温病不完全依此规律传变的，如王孟英注中所提示的完全依此规律传变的，如王孟英注中所提示的完全依此规律传变的，如王孟英注中所提示的完全依此规律传变的，如王孟英注中所提示的“若伏若伏若伏若伏气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分，不比外感温邪，由卫及气自营而血也，不比外感温邪，由卫及气自营而血也，不比外感温邪，由卫及气自营而血也，不比外感温邪，由卫及气自营而血也”。故卫气营。故卫气营。故卫气营。故卫气营血的传变顺序仅是新感温病的一般的、常见的传变方血的传变顺序仅是新感温病的一般的、常见的传变方血的传变顺序仅是新感温病的一般的、常见的传变方血的传变顺序仅是新感温病的一般的、常见的传变方式，临床尚可见初起即发于气分，或营血分者。式，临床尚可见初起即发于气分，或营血分者。式，临床尚可见初起即发于气分，或营血分者。式，临床尚可见初起即发于气分，或营血分者。其二其二其二其二，温病的病变阶段的复杂性温病的病变阶段的复杂性温病的病变阶段的复杂性温病的病变阶段的复杂性。温病过程中，往。温病过程中，往。温病过程中，往。温病过程中，往往不是单纯的表现为一个证型，每有卫气同病、卫营往不是单纯的表现为一个证型，每有卫气同病、卫营往不是单纯的表现为一个证型，每有卫气同病、卫营往不是单纯的表现为一个证型，每有卫气同病、卫营同病、卫气营同病、气营血同病，甚至卫气营血同病同病、卫气营同病、气营血同病，甚至卫气营血同病同病、卫气营同病、气营血同病，甚至卫气营血同病同病、卫气营同病、气营血同病，甚至卫气营血同病者。如流行性出血热初起就有卫气营同病者。者。如流行性出血热初起就有卫气营同病者。者。如流行性出血热初起就有卫气营同病者。者。如流行性出血热初起就有卫气营同病者。10其一，温病传变形式的多样性。也有许多温病不完全依此规律传 其三其三其三其三，温病各阶段间的过渡性温病各阶段间的过渡性温病各阶段间的过渡性温病各阶段间的过渡性。在温病发展。在温病发展。在温病发展。在温病发展过程的每一阶段之间还可出现一些过渡证型。在过程的每一阶段之间还可出现一些过渡证型。在过程的每一阶段之间还可出现一些过渡证型。在过程的每一阶段之间还可出现一些过渡证型。在卫气营血各阶段之间不可能是突然跳跃到下一阶卫气营血各阶段之间不可能是突然跳跃到下一阶卫气营血各阶段之间不可能是突然跳跃到下一阶卫气营血各阶段之间不可能是突然跳跃到下一阶段的，因而不可拘于卫气营血的某一固定模式，段的，因而不可拘于卫气营血的某一固定模式，段的，因而不可拘于卫气营血的某一固定模式，段的，因而不可拘于卫气营血的某一固定模式，要知常而达变。要知常而达变。要知常而达变。要知常而达变。其四其四其四其四，卫气营血的概括性。卫气营血的概括性。卫气营血的概括性。卫气营血的概括性。卫气营血只是反卫气营血只是反卫气营血只是反卫气营血只是反映了一个大致的病变阶段，在每个阶段还有许多映了一个大致的病变阶段，在每个阶段还有许多映了一个大致的病变阶段，在每个阶段还有许多映了一个大致的病变阶段，在每个阶段还有许多具体的证候类型，如在卫之邪有风热、湿热、暑具体的证候类型，如在卫之邪有风热、湿热、暑具体的证候类型，如在卫之邪有风热、湿热、暑具体的证候类型，如在卫之邪有风热、湿热、暑热、燥热之别；在气分之病有在肺、胃、脾、胆、热、燥热之别；在气分之病有在肺、胃、脾、胆、热、燥热之别；在气分之病有在肺、胃、脾、胆、热、燥热之别；在气分之病有在肺、胃、脾、胆、肠等之别；在营之邪有营热炽盛、营阴耗损及邪肠等之别；在营之邪有营热炽盛、营阴耗损及邪肠等之别；在营之邪有营热炽盛、营阴耗损及邪肠等之别；在营之邪有营热炽盛、营阴耗损及邪入心包等之别；在血分之病有瘀热阻于下焦、瘀入心包等之别；在血分之病有瘀热阻于下焦、瘀入心包等之别；在血分之病有瘀热阻于下焦、瘀入心包等之别；在血分之病有瘀热阻于下焦、瘀热交结于胸、热入血室之别。热交结于胸、热入血室之别。热交结于胸、热入血室之别。热交结于胸、热入血室之别。11 其三，温病各阶段间的过渡性。在温病发展过程的 其五其五其五其五，卫气营血的不完整性卫气营血的不完整性卫气营血的不完整性卫气营血的不完整性：卫气营血虽然：卫气营血虽然：卫气营血虽然：卫气营血虽然反映了温病的发展阶段，但并不是代表了温病的反映了温病的发展阶段，但并不是代表了温病的反映了温病的发展阶段，但并不是代表了温病的反映了温病的发展阶段，但并不是代表了温病的全过程，特别是有学者提出了在血分证之后，应全过程，特别是有学者提出了在血分证之后，应全过程，特别是有学者提出了在血分证之后，应全过程，特别是有学者提出了在血分证之后，应加入一个虚多邪少阶段，即温病的后期及恢复期加入一个虚多邪少阶段，即温病的后期及恢复期加入一个虚多邪少阶段，即温病的后期及恢复期加入一个虚多邪少阶段，即温病的后期及恢复期阶段，或称为阴伤期。此外，还有一此病证，如阶段，或称为阴伤期。此外，还有一此病证，如阶段，或称为阴伤期。此外，还有一此病证，如阶段，或称为阴伤期。此外，还有一此病证，如“化源欲绝化源欲绝化源欲绝化源欲绝”、“正气外脱正气外脱正气外脱正气外脱”等，也难以归纳到等，也难以归纳到等，也难以归纳到等，也难以归纳到卫气营血中去。当然，对包括温病后期的阴伤在卫气营血中去。当然，对包括温病后期的阴伤在卫气营血中去。当然，对包括温病后期的阴伤在卫气营血中去。当然，对包括温病后期的阴伤在内的的上述诸证，叶天士作了详细的论述，并有内的的上述诸证，叶天士作了详细的论述，并有内的的上述诸证，叶天士作了详细的论述，并有内的的上述诸证，叶天士作了详细的论述，并有丰富的治法，反映在温热论和临证指南医丰富的治法，反映在温热论和临证指南医丰富的治法，反映在温热论和临证指南医丰富的治法，反映在温热论和临证指南医案之中，吴鞠通据此提出了三焦辨证，对温病案之中，吴鞠通据此提出了三焦辨证，对温病案之中，吴鞠通据此提出了三焦辨证，对温病案之中，吴鞠通据此提出了三焦辨证，对温病后期可以伤及后期可以伤及后期可以伤及后期可以伤及“肾肾肾肾”的规律作了明确的阐述。的规律作了明确的阐述。的规律作了明确的阐述。的规律作了明确的阐述。12 其五，卫气营血的不完整性：卫气营血虽然反映了另另外外，还还有有一一点点要要注注意意的的是是，卫卫气气营营血血虽虽是是作作为为四四个个阶阶段段，但但如如再再粗粗一一些些，有有时时也也更更概概括括地地用用气气、血血为为纲纲，如如陈陈光光淞淞说说：“约约言言之之，则则卫卫为为气气，营营为为血血”。正正如如叶叶氏氏所所说说的的：“肺肺主主气气属属卫卫，心心主主血血属属营营”，指指出出了了卫卫可可属属于于气气，营营可可属属于于血血。叶叶氏氏还还论论及及“气气病病有有不不传传血血分分”，实实质质上上，这这里里所所谓谓的的血血分分就就包包括括了了营营分分在在内内。在在其其他他医医家家的的论论述述中中，以以气气赅赅卫卫，或或以以血血赅赅营营（也也有有言言营营而而实实指指血血）的的场场合合还还是是不不少少的的。这在阅读时应予注意。这在阅读时应予注意。13另外，还有一点要注意的是，卫气营血虽是作为四个阶段，但如卫气营血的治疗大法：卫气营血的治疗大法：在论述在论述卫气营血的浅深层次后，叶氏继而又卫气营血的浅深层次后，叶氏继而又确定了各个层次的治疗大法。确定了各个层次的治疗大法。关于卫气营血治法，我们作了较关于卫气营血治法，我们作了较为深入的临床和实验研究，以下就结为深入的临床和实验研究，以下就结合对叶氏原文的理解，结合我们的研合对叶氏原文的理解，结合我们的研究情况作一介绍。究情况作一介绍。14卫气营血的治疗大法：在论述卫气营血的浅深层次后，叶氏继 、卫卫分分证证治治法法汗汗：卫卫分分证证即即通通常常所所说说的的表表证证，见见于于温温病病初初期期，由由于于温温邪邪袭袭表表，卫卫气气失失宣宣，皮皮毛毛开开合合失失司司所所致致，故故治治疗疗应应以以解解表表透透邪邪为为基基本本大大法法。温温病病卫卫分分表表证证病病虽虽在在肌肌表表，但但因因系系温温热热之之邪邪为为患患，故故解解表表宜宜辛辛凉凉之之剂剂，解解表表泄泄热热，透透邪邪外外达达，而而忌忌予予辛辛温温发发散散之之剂剂。本本证证病病机机虽虽属属卫卫气气失失宣宣，皮皮毛毛开开合合失失司司，但但其其肌肌表表皮皮毛毛闭闭塞塞程程度度远远较较风风寒寒束束表表的的表表证证为为轻轻，所所以以解解表表透透邪邪又又只只宜宜轻轻散散宣宣透透而而切切忌忌峻峻猛猛发发汗汗之之剂剂，以以免免助助热热伤伤津津，导导致致病病情情恶恶化化。至至于于叶叶氏氏所所说说“在在卫卫汗汗之之可可也也”，其其含含义义乃乃是是指指疏疏通通皮皮毛毛，透透邪邪外外达达，并并不不以以发发汗汗为为主主要要目目的的，即即使使发汗也只是微汗。发汗也只是微汗。15 、卫分证治法汗：卫分证即通常所说的表 根据叶氏治则精神，吴鞠通所创制的卫根据叶氏治则精神，吴鞠通所创制的卫分证治疗主方银翘散，即充分体现了上述要求，分证治疗主方银翘散，即充分体现了上述要求，它具有辛散而不过汗、凉解而不寒滞的特点，它具有辛散而不过汗、凉解而不寒滞的特点，是一张辛凉解表的代表方剂，直到现在仍为临是一张辛凉解表的代表方剂，直到现在仍为临床所沿用。为了增加疏表之力，对表气郁闭较床所沿用。为了增加疏表之力，对表气郁闭较甚者，在辛凉之剂中可酌加辛温之品，如银翘甚者，在辛凉之剂中可酌加辛温之品，如银翘散中所用淡豆豉、荆芥即是此意。另外，对于散中所用淡豆豉、荆芥即是此意。另外，对于湿热之邪在表者，多以芳香之剂以化湿解表。湿热之邪在表者，多以芳香之剂以化湿解表。思考：思考：1、温病解表是否要发汗？温病解表是否要发汗？2、温病是否可用辛温解表方药？温病是否可用辛温解表方药？3、“祛风祛风”在解表中的作用是什么？在解表中的作用是什么？4、从辛温解表到辛凉解表说明了什么？从辛温解表到辛凉解表说明了什么？16 根据叶氏治则精神，吴鞠通所创制的卫分证治疗 、气气分分证证治治法法清清气气：气气分分证证为为邪邪热热入入里里，里里热热亢亢炽炽之之证证，故故治治疗疗当当以以寒寒凉凉之之剂剂清清泻泻邪邪热热。里里热热得得清清，津津液液得得存存，则则可可中中止止病病情情发发展展，不不致致产产生生营营血血之之变变。由由于于清清气气泄泄热热之之品品性性味味大大寒寒，故故表表热热未未解解、里里热热未未盛盛者者不不宜宜早早用用。叶叶氏氏所所提提出出的的“到到气气才才可可清清气气”，即针对这一要求而言。，即针对这一要求而言。17 、气分证治法清气：气分证为邪热入里，里 热热炽炽气气分分，虽虽属属邪邪热热入入里里，但但此此际际邪邪正正剧剧烈烈交交争争，里里热热亢亢炽炽，外外蒸蒸上上炎炎而而形形成成表表里里俱俱热热的的局局面面，所所以以清清热热须须以以大大寒寒之之剂剂大大清清气气热热，为为了了“达达热热出出表表”，使使里里热热外外透透而而解解，故故又又宜宜予予辛辛寒寒之之剂剂。伤伤寒寒论论之之白白虎虎汤汤为为本本证证治治疗疗的的代代表表方方剂剂，因因其其在在方方药药组组合合上上具具有有“清清中中兼兼透透，透透而而不不散散”作作用用特特点点，用用于于本本证证正正切切合合里里热热蒸蒸腾腾于于外外的的病病机机态态势势，故故为为清清代代温温病病学学家家列列为为治治疗疗气分证的主方。气分证的主方。18 热炽气分，虽属邪热入里，但此际邪正剧烈交争，思考思考：1、清气能否包括气分证的所有治法清气能否包括气分证的所有治法？气分之邪有的属有形之邪，如湿、痰、食、燥气分之邪有的属有形之邪，如湿、痰、食、燥屎等，就要用化、燥、消、下等多种治法，不能屎等，就要用化、燥、消、下等多种治法，不能拘泥于清气一法。拘泥于清气一法。2、对气分证中对气分证中“瘀瘀”的认识及处理。的认识及处理。3、清气的具体运用有何不同？清气的具体运用有何不同？气分证由于气分证由于范围广泛，类型较多，具体病机不尽一致，所以范围广泛，类型较多，具体病机不尽一致，所以清气法方药的具体配伍亦同中有异。例如热伏气清气法方药的具体配伍亦同中有异。例如热伏气分，郁而不达之证，治疗上就非辛寒清热之剂所分，郁而不达之证，治疗上就非辛寒清热之剂所宜，而须投以苦寒清热之剂，方可收到清里热郁宜，而须投以苦寒清热之剂，方可收到清里热郁火之效。火之效。4、清气法能否代替解表法？清气法能否代替解表法？结合对截断疗结合对截断疗法的认识，我们有以下几点看法：法的认识，我们有以下几点看法：19 思考：1、清气能否包括气分证的所有治法？气分 关于关于“才可才可”的认识，结合的认识，结合“截断疗法截断疗法”的提法，我的认识是：的提法，我的认识是：一、温病学一贯强调要阻止病邪深入，一、温病学一贯强调要阻止病邪深入，透邪外达，透邪外达，“先安未受邪之地先安未受邪之地”。辛凉解表。辛凉解表法的提出正是重视了清热解毒方药早期运用法的提出正是重视了清热解毒方药早期运用的明证。的明证。二、强调二、强调“截断截断”是有积极意义的，但是有积极意义的，但必须有前提，不是盲目必须有前提，不是盲目“提前用药提前用药”。三、解表法在温病的治疗中并不是可有三、解表法在温病的治疗中并不是可有可无的，其对表证的治疗还是有重要作用的，可无的，其对表证的治疗还是有重要作用的，不能因为要不能因为要“截断截断”而否认解表方药的作用。而否认解表方药的作用。20 关于“才可”的认识，结合“截断疗法”的提法 、营营分分证证治治法法透透热热转转气气：营营分分证证多多由由气气分分证证传传变变而而来来，热热在在气气分分不不能能及及时时清清解解，每每易易内内传传入入营营。一一旦旦热热邪邪入入营营，不不仅仅营营阴阴受受损损而而且且扰扰乱乱心心神神，窜窜及及血血络络，所所以以在在治治疗疗上上以以清清热热为为法法，但但在在方方药药组组合合上上则则着着重重凉凉营营养养阴阴，适适当当佐佐以以既既能能清清热热又又具具轻轻透透作作用用的的药药物物，以以使使入入营营之之邪邪能能透透出出气气分分而而解解。叶叶天天士士说说：“入入营营犹犹可可透透热热转转气气”，其其意意义义即即在在于于此此。吴吴鞠鞠通通所所创创制制的的清清营营汤汤功功能能凉凉营营养养阴阴，清清心心泄泄热热，并并具具有有“凉凉中中有有透透，清清中中有有滋滋”的的作作用用，完完全全切切合合营营分分证证的的病病机机特特点点和和“透透热热转转气气”之之旨旨，故一直为营分证的治疗主方。故一直为营分证的治疗主方。21 、营分证治法透热转气：营分证多由气分证 思考：思考：1、透热转气的作用包括哪些？透热转气的作用包括哪些？包包括了凉营清热、透热外达、滋养营阴三个方括了凉营清热、透热外达、滋养营阴三个方面。面。(附附:对营分证治疗运用化瘀法的认识对营分证治疗运用化瘀法的认识)2、透热转气是否代表整个营分证的治疗透热转气是否代表整个营分证的治疗大法？大法？应是营分证的治疗大法，而不能理解应是营分证的治疗大法，而不能理解为是营分证前阶段的治法。也就是说，透热为是营分证前阶段的治法。也就是说，透热转气与凉营滋阴在本质上是一致的。转气与凉营滋阴在本质上是一致的。3、透热转气与气营两清两法有何不同？透热转气与气营两清两法有何不同？二者在用药上有类似之处，都有凉营养阴药二者在用药上有类似之处，都有凉营养阴药与清气药，但所治疗的病证是有所区别的，与清气药，但所治疗的病证是有所区别的，前者治疗营分证，后者治疗的是气营同病证。前者治疗营分证，后者治疗的是气营同病证。二者用清气药的目的和作用不同。二者用清气药的目的和作用不同。22 思考：1、透热转气 、血血分分证证治治法法凉凉血血散散血血：叶叶氏氏提提出出的的这这一一治治则则，至至今今仍仍有有效效地地指指导导着着临临床床实实践践。温温病病邪邪入入血血分分病病势势深深重重，血血热热炽炽盛盛，不不仅仅营营血血耗耗损损，扰扰乱乱心心神神，而而且且伤伤络络动动血血，造造成成广广泛泛出出血血，进进而而导导致致热热瘀瘀相相搏搏，甚甚或或内内闭闭外外脱脱的的严严重重病病变变。“凉凉血血散散血血”即即针针对对这这一一病病机机而而设设，其其作作用用主主要要在在于于凉凉血血解解毒毒、活活血血化化瘀瘀。血血热热得得清清，瘀瘀血血得得散散则则可可收收止止血血防防脱脱之之效效，犀犀角角地地黄黄汤为本证治疗的代表方剂。汤为本证治疗的代表方剂。23 、血分证治法凉血散血：思考思考：1、犀角的代用品：犀角的代用品：在现代临床上，在现代临床上，由于犀角不能使用，多用水牛角代替，但实由于犀角不能使用，多用水牛角代替，但实际上重用生地往往也有良好的作用。际上重用生地往往也有良好的作用。2、血分证是否要用止血之法？血分证是否要用止血之法？本证虽本证虽有明显的出血（动血），但叶天士不提有明显的出血（动血），但叶天士不提“止止血血”的治法，反而用的治法，反而用“散血散血”之法治疗，这之法治疗，这是十分难能可贵的。是十分难能可贵的。3、滋养阴液对血分证的治疗是否有作滋养阴液对血分证的治疗是否有作用？用？对于叶氏提出对于叶氏提出“耗血耗血”的病机，是否要的病机，是否要用滋养阴血的药物？从叶天士原文后所举的用滋养阴血的药物？从叶天士原文后所举的药物就可以看到答案是肯定的。（如生地、药物就可以看到答案是肯定的。（如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。丹皮、阿胶、赤芍等物。）对此我们曾作了）对此我们曾作了一些专门的研究，将在下面再作介绍。一些专门的研究，将在下面再作介绍。24 思考：1、犀角的代用品：在现代临床上，由于犀角不能 4、对传统运用金汁、童便治疗血分热对传统运用金汁、童便治疗血分热毒的认识。毒的认识。作为已被淘汰了的这两种历代作为已被淘汰了的这两种历代医家和民间习用的中药是否有再探讨的必医家和民间习用的中药是否有再探讨的必要？要？名医别录载：粪清主治名医别录载：粪清主治“时行大时行大热，狂走。热，狂走。”朱丹溪称其治疗朱丹溪称其治疗“热毒、湿热毒、湿毒，大解五脏实热。毒，大解五脏实热。”大明本草载：童便治疗大明本草载：童便治疗“瘀血在内，瘀血在内，运绝，止吐血鼻衄。运绝，止吐血鼻衄。”李时珍称：童便李时珍称：童便“滋阴降火，消瘀血，止吐衄诸血滋阴降火，消瘀血，止吐衄诸血”25 4、对传统运用金汁、童便治疗血分热毒的认识。作 二、卫气营血理论的临床意义二、卫气营血理论的临床意义26 二、卫气营血理论的临床意义26 （一一）区区分分证证候候类类型型 卫卫气气营营血血理理论论作作为为指指导导温温病病辨辨证证的的大大纲纲依依据据，其其作作用用首首先先表表现现在在对对温温病病过过程程的的不不同同证证候候表表现现进进行行划划分分，以以区区别别其其证证候候性性质质。这这种种类类型型划划分分看看似似简简单单，但但也也有有一些问题值得探讨。一些问题值得探讨。27 （一）区分证候类型 卫气营血理论作为指导温 、卫分证、卫分证 以发热微恶寒为主症，以发热微恶寒为主症，可伴见头痛、少汗、咳嗽、苔薄白舌边尖可伴见头痛、少汗、咳嗽、苔薄白舌边尖稍红、脉浮数等。稍红、脉浮数等。思考思考：如何理解古人所说的：如何理解古人所说的：“有一分有一分恶寒，便有一分表证恶寒，便有一分表证”和和“有一分白苔便有一分白苔便有一分表证有一分表证”？28 、卫分证 以发热微恶寒为主症，可伴见头痛、卫分证诊察要点卫分证诊察要点 卫分证是温病初起常见的一种类卫分证是温病初起常见的一种类型，由于温邪侵入人体，导致卫气功型，由于温邪侵入人体，导致卫气功能失常所致。因其证候比较典型，病能失常所致。因其证候比较典型，病机亦不复杂，所以一般情况下不难识机亦不复杂，所以一般情况下不难识别。主要在于掌握好以下几个环节：别。主要在于掌握好以下几个环节：29 卫分证诊察要点 卫分证是 一一要要掌掌握握卫卫分分证证的的临临床床特特点点。温温病病卫卫分分证证是是因因温温热热病病邪邪袭袭表表所所致致，证证属属表表热热性性质质，所所以以临临床床除除具具有有发发热热、恶恶寒寒、脉脉浮浮、苔苔薄薄白白等等一一般般邪邪在在卫卫表表的的表表证证见见症症外外，并并表表现现出出发发热热重重恶恶寒寒轻轻、口口微微渴渴、舌舌边边尖尖红红、脉脉浮浮数数等等热热象象偏偏重重的的症症象象，这这是是确确定定表表热热性性质质，从从而而与与风风寒寒外外感感所所致致表表寒寒证证作作出出区区别别的的依依据据所所在在。此此外外，注注意意证证候候的的阶阶段段和和病病势势分分析析亦亦是是掌掌握握临临床床特特点点的的一一个个方方面面。以以阶阶段段而而言言，卫卫分分证证主主要要出出现现于于某某些些温温病病的的初初期期阶阶段段，一一般般病病程程较较短短，持持续续时时间间不不长长。就就病病势势而而论论，卫卫分分证证病病势势偏偏于于上上焦焦、体体表，病情大多单纯，病势亦较轻浅。表，病情大多单纯，病势亦较轻浅。30 一要掌握卫分证的临床特点。温病卫分证是因温热病邪袭 二二要要审审察察形形成成卫卫分分证证的的具具体体病病因因，藉藉以以区区分分卫卫分分证证的的不不同同类类型型。一一般般说说，温温病病卫卫分分证证大大多多由由于于风风热热病病邪邪侵侵袭袭肺肺卫卫所所致致，故故多多见见于于风风温温初初起起阶阶段段。秋秋令令燥燥热热病病邪邪侵侵袭袭肺肺卫卫也也是是形形成成卫卫分分表表热热证证的的一一个个重重要要原原因因，其其特特点点除除具具有有风风热热卫卫分分证证的的临临床床表表现现外外，并并可可伴伴有有口口鼻鼻唇唇咽咽等等清清窍窍干干燥燥见见症症。它它主主要要见见于于秋秋燥燥中中温温燥燥类类型型的的初初起起阶阶段。段。31 二要审察形成卫分证的具体病因，藉以区分卫分证 此此外外，湿湿热热病病邪邪入入侵侵人人体体除除以以脾脾胃胃为为病病变变重重心心外外，亦亦常常伴伴有有邪邪着着肌肌腠腠的的卫卫表表见见症症，从从而而形形成成内内外外合合邪邪、卫卫气气同同病病的的独独特特类类型型。其其表表证证虽虽亦亦具具发发热热恶恶寒寒的的特特点点，但但具具体体表表现现则则与与一一般般温温热热之之邪邪侵侵袭袭肺肺卫卫的的表表热热见见症症有有所所不不同同，如如其其发发热热大大多多表表现现为为身身热热不不扬扬，头头昏昏身身重重，苔苔白白腻腻而而舌舌质质正正常常。此此外外，还还必必伴伴有有胸胸闷闷脘脘痞痞等等湿湿阻阻气气机机的的特特有见症。有见症。32 此外，湿热病邪入侵人体除以脾胃为病变重心外，又又如如暑暑邪邪侵侵袭袭人人体体，一一般般虽虽多多先先发发于于气气分分，但但亦亦有有因因兼兼感感寒寒邪邪束束于于肌肌腠腠，或或因因兼兼夹夹湿湿邪邪而而伴伴见见表表证证的的。但但这这种种卫卫表表见见症症既既非非单单独独存存在在，亦亦不不同同于于其其它它温温邪邪在在表表的的见见症症，临临床床一一般般不不难难区区别别。由由此此可可见见，在在掌掌握握卫卫分分证证主主症症的的基基础础上上，进进一一步步辨辨察察其其特特异异表表现现及及伴随见症，便可正确地探求病因、区分类型。伴随见症，便可正确地探求病因、区分类型。33 又如暑邪侵袭人体，一般虽多先发于气分，但亦有 三三要要进进一一步步审审察察其其病病变变的的病病位位重重心心所所在在，以以期期达达到到辨辨证证与与辨辨病病相相结结合合的的目目的的。卫卫分分证证是是多多种种急急性性传传染染病病和和急急性性感感染染性性疾疾病病早早期期的的共共有有证证候候。但但不不同同的的病病种种毕毕竞竞由由于于病病因因病病理理的的不不同同、病病位位的的差差异异，而而常常各各具具有有独独特特表表现现，只只是是在在卫卫分分阶阶段段由由于于病病程程较较短短，而而往往往往不不能能与与卫卫分分证证的的一一些些基基本本见见症症同同时时显显露露出出来来。因因此此，辨辨察察时时就就必必须须有有意意识识地地注注意意诊诊查查能能体体现现不不同同病病种种病病位位所所在在的的独独特特征征象象。如如皮皮疹疹、项项强强呕呕吐吐、咽咽喉喉溃溃烂烂白白腐腐、头头面面肿肿胀胀、嗜嗜睡睡、咳咳喘喘胸胸痛痛、腹腹胀胀下下利利等等症症，在在辨辨别别病病种种及及其其病病位位方方面面均均具具有有独独特特意意义义。辨辨察察时时应应早早期发现，以期达到辨证与早期辨病相结合的目的。期发现，以期达到辨证与早期辨病相结合的目的。34 三要进一步审察其病变的病位重心所在，以期达到辨 、气分证、气分证 以但发热不恶寒反恶热以但发热不恶寒反恶热为主症，多伴见口渴引饮、大汗、苔黄、为主症，多伴见口渴引饮、大汗、苔黄、脉洪数等。脉洪数等。思考思考：1、气分证中温热性病证与湿热气分证中温热性病证与湿热性病证的临床表现区别。性病证的临床表现区别。湿热性病证有一个湿邪逐步化燥化热湿热性病证有一个湿邪逐步化燥化热的过程。的过程。2、如何认识温病气分证中的少阳病？如何认识温病气分证中的少阳病？少阳病证如何治疗少阳病证如何治疗?35 、气分证 以但发热不恶寒反恶热为主症，气分证诊察要点气分证诊察要点 气分证是温病过程中由于邪热入里后影响气分证是温病过程中由于邪热入里后影响气的功能活动所导致的一个常见证候类型。它气的功能活动所导致的一个常见证候类型。它是温病发展过程中的一个关键性阶段，不仅持是温病发展过程中的一个关键性阶段，不仅持续时间长，病情复杂多变，而且常是病情好转续时间长，病情复杂多变，而且常是病情好转或恶化的转折关头。因此，临床重视气分证的或恶化的转折关头。因此，临床重视气分证的辨别，是提高整个温病治疗效果的一个重要环辨别，是提高整个温病治疗效果的一个重要环节。辨别气分证的关键在于掌握以下几点：节。辨别气分证的关键在于掌握以下几点：36 气分证诊察要点 气分证是温 一一是是分分清清气气分分里里热热外外蒸蒸、内内郁郁的的不不同同态态势势。气气分分证证以以邪邪热热郁郁蒸蒸于于里里、症症见见发发热热、口口渴渴、苔苔黄黄等等为为基基本本特特点点，但但其其病病变变态态势势则则有有“外外蒸蒸”、“内内郁郁”的的不不同同，临临床床表表现现相相应应有有异异。一一般般说说，里里热热蒸蒸腾腾于于外外的的表表现现为为体体表表壮壮热热，面面赤赤大大汗汗，脉脉象象洪洪数数有有力力等等，通通常常称称其其为为表表里里俱俱热热证证。热热郁郁于于里里的的，虽虽体体表表热热象象不不及及前前者者壮壮盛盛，但但心心烦烦、口口苦苦、溲溲赤赤等等热热邪邪内内郁郁的的证证候候则则比比较较突突出出，一一般般多多称称其其为为气气分分郁郁热热证证或或气气分分伏伏热热证证。辨辨清清气气分分里里热热的的不不同同态态势势，是是决决定定治治疗疗使使用用辛辛寒寒泄泄热热外外达达，还还是是苦苦寒寒直直清清里里热热两两种种不不同同治治法法的的前前提提，同同时时也也是是把把握握证证候候传传变变趋趋向向的的依依据据。但二者也不是绝然对立的。但二者也不是绝然对立的。37 一是分清气分里热外蒸、内郁的不同态势。气分证以 二二是是辨辨明明病病位位所所在在进进而而区区别别具具体体证证型型。气气气气分分分分证证证证虽虽虽虽以以以以热热热热邪邪邪邪在在在在里里里里为为为为基基基基本本本本病病病病机机机机变变变变化化化化，但但但但其其其其病病病病变变变变范范范范围围围围则则则则甚甚甚甚为为为为广广广广泛泛泛泛，病病病病位位位位可可可可涉涉涉涉及及及及人人人人体体体体上上上上、中中中中、下下下下三三三三焦焦焦焦脏脏脏脏器器器器。热热热热邪邪邪邪入入入入里里里里后后后后，由由由由于于于于作作作作用用用用部部部部位位位位的的的的不不不不同同同同，而而而而可可可可产产产产生生生生不不不不同同同同类类类类型型型型的的的的气气气气分分分分证证证证候候候候。常常常常见见见见的的的的如如如如热热热热壅壅壅壅肺肺肺肺气气气气、热热热热郁郁郁郁胸胸胸胸膈膈膈膈、热热热热郁郁郁郁少少少少阳阳阳阳、热热热热盛盛盛盛阳阳阳阳明明明明以以以以及及及及湿湿湿湿热热热热困困困困脾脾脾脾等等等等证证证证，这这这这些些些些病病病病邪邪邪邪在在在在里里里里的的的的证证证证候候候候，虽虽虽虽均均均均属属属属气气气气分分分分证证证证范范范范围围围围，但但但但因因因因其其其其病病病病位位位位不不不不同同同同，病病病病机机机机、证证证证候候候候有有有有异异异异，故故故故具具具具体体体体治治治治法法法法亦亦亦亦有有有有区区区区别别别别。如如如如热热热热壅壅壅壅肺肺肺肺气气气气所所所所见见见见的的的的咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、气气气气喘喘喘喘等等等等肺肺肺肺经经经经症症症症状状状状，热热热热结结结结阳阳阳阳明明明明所所所所见见见见的的的的腹腹腹腹满满满满、便便便便秘秘秘秘的的的的肠肠肠肠腑腑腑腑症症症症状状状状。掌掌掌掌握握握握了了了了这这这这些些些些不不不不同同同同的的的的证证证证候候候候特特特特点点点点的的的的诊诊诊诊断断断断意义，辨证时就能正确分析证候的异同。意义，辨证时就能正确分析证候的异同。意义，辨证时就能正确分析证候的异同。意义，辨证时就能正确分析证候的异同。38 二是辨明病位所在进而区别具体证型。气分证虽以 三三是是进进行行动动态态观观察察，把把握握传传变变趋趋向向。气气分分证证是是温温病病过过程程中中邪邪正正处处于于剧剧烈烈交交争争的的一一个个阶阶段段，是是病病情情恶恶化化或或好好转转的的转转折折关关头头，此此际际证证候候虽虽有有典典型型表表现现，但但却却易易于于变变幻幻。因因此此辨辨证证时时不不仅仅要要根根据据其其当当时时表表现现辨辨明明其其证证候候性性质质，而而且且要要注注意意审审视视证证候候的的动动态态变变化化，特特别要辨察有无邪热内传的征象出现。别要辨察有无邪热内传的征象出现。39 三是进行动态观察，把握传变趋向。气分证是温病 气气分分证证虽虽然然相相对对病病情情较较轻轻，但但也也会会发发生生一一些些危危重重病病证证，必必须须注注意意对对一一些些重重证证前前兆兆表表现现的的观观察察。如如邪邪热热将将传传营营时时的的斑斑疹疹隐隐隐隐、心心烦烦不不宁宁、舌舌色色转转深深等等，热热盛盛欲欲引引动动动动风风时时的的局局部部惊惊搐搐、手手足足震震颤颤、两两目目直直视视等等。与与此此同同时时，还还要要注注意意诊诊察察有有无无正正气气欲欲脱脱的的征征兆兆，如如骤骤然然发发生生的的身身热热陡陡降降，肢肢冷冷汗汗出出，面面色色苍苍白白，脉脉象象细细数数等等。肺肺经经的的气气分分证还会出现证还会出现“化源欲绝化源欲绝”之危象。之危象。40 气分证虽然相对病情较轻，但也会发生一些危重病 根根据据临临床床证证候候表表现现的的动动态态变变化化进进行行辨辨证证分分析析，不不仅仅是是判判断断证证候候传传变变、进进行行随随证证施施治治的的需需要要，而而且且是是掌掌握握疾疾病病转转归归愈愈后后，在在治治疗疗上上探探索索有有效效措措施施以以截截断断证证候候传传变变的的依依据据，因因此此是是临临床床诊断过程中不可忽视的重要一环。诊断过程中不可忽视的重要一环。41 根据临床证候表现的动态变化进行辨证分析，不仅 、营分证、营分证 以身热夜甚、心烦、舌以身热夜甚、心烦、舌绛为主症，可伴见口干不甚渴饮、时有谵绛为主症，可伴见口干不甚渴饮、时有谵语或斑疹隐隐、脉细数等。语或斑疹隐隐、脉细数等。思考思考：对营分证特异性症状的辨别。对营分证特异性症状的辨别。如身热夜甚、口干而不甚渴饮的表现及发如身热夜甚、口干而不甚渴饮的表现及发生原因。对斑疹隐隐的认识，不可与出疹生原因。对斑疹隐隐的认识，不可与出疹混淆。混淆。42 、营分证 以身热夜甚、心烦、舌绛为主症 营分证诊察要点营分证诊察要点 营分证是热邪深入营分劫灼营阴、营分证是热邪深入营分劫灼营阴、干扰心神甚或窜及血络所产生的一种干扰心神甚或窜及血络所产生的一种证候类型。大多由卫分、气分传变而证候类型。大多由卫分、气分传变而来，为病情转重的标志。因此，及早来，为病情转重的标志。因此，及早辨识邪热内传入营的营分证候并及时辨识邪热内传入营的营分证候并及时进行治疗，对防止邪热进一步内传导进行治疗，对防止邪热进一步内传导致病情发展恶化具有十分重要的意义。致病情发展恶化具有十分重要的意义。辨析营分证的关键在于：辨析营分证的关键在于：43 营分证诊察要点 营分证是 一一是是正正确确掌掌握握热热在在营营分分的的基基本本特特征征，以以期期及及早早发发现现邪邪热热入入营营的的病病机机传传变变，从从而而为为治治疗疗提提供供依依据据。温温邪邪传传入入营营分分，其其早早期期见见症症多多以以神神志志、斑斑疹疹隐隐隐隐和和舌舌象象变变化化为为主主。如如在在气气分分证证阶阶段段，出出现现身身热热夜夜甚甚、心心烦烦不不宁宁、间间有有谵谵语语、舌舌渐渐红红绛绛或或斑斑疹疹隐隐隐隐等等症症，即即为为邪邪热热深深入入营营分分的的征征象象，治治疗疗即即应应及及时时采采取取有有效效措措施施，以以冀冀初初入入营营分分之之邪邪透透出出气气分分而而解解。口口渴渴状状况况与与气气逆逆气气分分证证阶阶段段可可有有不不同同，但但不不是是诊诊断断的的主主要要依依据。据。44 一是正确掌握热在营分的基本特征，以期及早发现邪 二二是是重重视视辨辨察察神神志志的的异异常常变变化化。“营营气气通通于于心心”，邪邪热热入入营营，易易侵侵扰扰心心神神，故故营营分分证证均均有有神神志志方方面面的的异异常常变变化化，只只是是在在程程度度上上因因邪邪势势的的强强弱弱不不同同而而有有着着轻轻重重之之异异。一一般般说说，邪邪热热乍乍入入营营分分时时，由由于于邪邪势势尚尚不不太太盛盛，神神志志见见症症较较轻轻，大大多多表表现现为为心心烦烦不不宁宁，“夜夜甚甚无无寐寐”；此此后后随随着着营营分分之之热热转转盛盛，心心神神被被扰扰程程度度加加剧剧，则则神神志志见见症症亦亦相相应应加加重重，多多表表现现为为躁躁扰扰不不宁宁，时时有有谵谵语语等等。若若营营热热炽炽盛盛内内陷陷心心包包，则则可可进进而而出出现现神神昏昏谵谵语语甚甚或或昏昏愦愦不不语语的的严严重重见见症症。因因此此，辨辨别别神神志志见见症症的的具具体体表表现现及及其其程程度度轻轻重重，是是确确认认营营分分证证候候、判判断断其其轻轻重重转转归归和和判判断断是是否否同同时时有热闭心包证（即有热闭心包证（即热入心营热入心营）的重要依据。）的重要依据。45 二是重视辨察神志的异常变化。“营气通于心”，三三是是注注意意审审视视证证候候的的复复杂杂性性及及患患者者体体质质差差异异。邪邪入入营营分分虽虽有有其其独独特特的的病病机机变变化化和和症症候候表表现现，但但在在证证候候传传变变过过程程中中每每常常出出现现营营热热已已炽炽而而卫卫分分、气气分分之之邪邪未未净净的的情情况况，即即通通常常所所说说的的“卫卫营营同同病病”和和“气气营营两两燔燔”。这这在在治治疗疗上上就就与与单单纯纯营营分分证证有有所所不不同同，必必须须根根据据具具体体证证情情采采用用泄泄卫卫透透营营和和气气营营两两清清之之法法。因因此此临临床床辨辨证证在在识识得得营营分分证证的的基基础础上上，还还须须进进一一步步辨辨察察有有无无卫卫分分或或气气分分邪邪热热未未解解或或解解而而未未净净的的征征象象，其其中中舌舌苔苔表表现现是是一一个个重重要要依依据据。如如邪邪热热入入营营后后，舌舌色色虽虽呈呈红红绛绛但但舌舌面面有有黄黄白白苔苔未未退退者者，即即为为气气分分或或卫卫分分之之邪邪未未解解之之征征。同同时时，营营分分证证也也有有兼兼夹夹痰痰湿湿秽秽浊浊之之邪邪者者，表表现现为为绛舌上有粘腻苔。绛舌上有粘腻苔。46 三是注意审视证候的复杂性及患者体质差异。邪入 此此外外，注注意意患患者者的的体体质质差差异异，并并分分析析其其对对证证候候发发展展变变化化的的影影响响，亦亦是是辨辨析析营营分分证证应应予予重重视视的的一一个个环环节节。如如小小儿儿患患者者脏脏腑腑娇娇嫩嫩，气气血血未未充充，邪邪热热入入营营劫劫灼灼营营阴阴后后，极极易易产产生生闭闭窍窍动动风风之之变变。年年老老体体弱弱患患者者，邪邪入入营营分分后后不不仅仅易易于于进进一一步步内内陷陷深深入入，而而且且极极易易导导致致内内闭闭外外脱脱之之变变；产产妇妇血血室室空空虚虚，一一旦旦邪邪热热入入营营，极极易易内内陷陷而而成成热热入入血血室室之之证证；“平平素素心心虚虚有有痰痰”者者，热热入入营营分分后后，极极易易内内闭闭胞胞络络；素素有有“瘀瘀伤伤宿宿血血”者者，热热邪邪传传营营后后极极易易形形成成瘀瘀热热互互结结之之证证。凡凡此此种种种种，皆皆因因患患者者体体质质差差异异而而变变化化不不一一。临临床床辨辨证证掌掌握握了了这这些些特特点点，治治疗疗上上就就能能采采取取相相应应的的措措施施而而防防其演变。其演变。47 此外，注意患者的体质差异，并分析其对证候发展 四四是是辨辨察察有有无无痰痰湿湿兼兼挟挟。气气分分证证虽虽以以热热盛盛伤伤津津为为基基本本特特点点，但但在在病病程程中中亦亦可可因因气气机机被被郁郁，津津液液不不布布，产产生生夹夹痰痰兼兼湿湿的的情情况况。痰痰湿湿性性属属阴阴邪邪，与与阳阳热热相相兼兼夹夹，病病情情颇颇为为复复杂杂，临临床床治治疗疗必必须须充充分分考考虑虑，给给予予必必要要的的兼兼顾顾。否否则则邪邪热热每每多多留留恋恋难难解解，易易致致病病情情迁迁延延难难愈愈。辨辨察察是是否否兼兼挟挟痰痰湿湿，注注意意胸胸脘脘有有无无异异常常感感觉觉及及舌舌苔苔表表现现是是辨辨证证的的重重要要依依据据。如如在在气气分分证证的的基基础础上上伴伴见见胸胸闷闷咯咯痰痰或或脘脘痞痞呕呕逆逆、舌舌苔苔粘粘腻腻等等症症，则则为为兼兼夹夹痰痰湿湿之之象象。但但其其中中又又有有偏偏痰痰偏偏湿湿的的不不同，临床还须根据具体表现加以区别。同，临床还须根据具体表现加以区别。48 四是辨察有无痰湿兼挟。气分证虽以热盛伤津为 、血分证、血分证 以吐血、衄血、斑疹或以吐血、衄血、斑疹或便血、溲血等出血见症为主症，可伴见灼便血、溲血等出血见症为主症，可伴见灼热躁扰、狂乱谵妄、舌质深绛等症。热躁扰、狂乱谵妄、舌质深绛等症。思考思考：有人提出，血分证就是西医所：有人提出，血分证就是西医所说的弥散性血管内凝血（说的弥散性血管内凝血（DIC），这话是），这话是否正确？否正确？49 、血分证 以吐血、衄血、斑疹或便血、溲血 血分证诊察要点血分证诊察要点 血分证是因邪热深入血分，导致血分证是因邪热深入血分，导致血液运行失常而形成的一种证候，是血液运行失常而形成的一种证候，是温病发展过程中病情最为深重的一个温病发展过程中病情最为深重的一个阶段。因此，辨证的正确与否，直接阶段。因此，辨证的正确与否，直接关系到临床治疗效果，从而影响整个关系到临床治疗效果，从而影响整个疾病的预后转归。根据血分证的变化疾病的预后转归。根据血分证的变化特点，抓住以下几个环节是正确辨证特点，抓住以下几个环节是正确辨证的前提。的前提。50 血分证诊察要点 血分证是 一是辨出血部位与性状一是辨出血部位与性状。出血见症出血见症是血分证的主要特点，由于热盛动血所引起。是血分证的主要特点，由于热盛动血所引起。它除了可表现为全身广泛出血外，还往往因病它除了可表现为全身广泛出血外，还往往因病种不同，病位重心有异，伤络动血的部位有别种不同，病位重心有异，伤络动血的部位有别而出现不同部位的出血见症。辨证时分清出血而出现不同部位的出血见症。辨证时分清出血部位，不仅有助于明确病位所在，区分病证类部位，不仅有助于明确病位所在，区分病证类型，而且对于治疗上加强制方用药的针对性以型，而且对于治疗上加强制方用药的针对性以提高疗效也有着重要意义。提高疗效也有着重要意义。血分证有瘀血存在，有文献提出，瘀血引血分证有瘀血存在，有文献提出，瘀血引起的出血表现为色紫暗或有瘀块，但实际上不起的出血表现为色紫暗或有瘀块，但实际上不尽然。尽然。51 一是辨出血部位与性状。出血见症是血分证的主要特 二二是是察察神神志志变变化化。血血属属心心所所主主，血血热热炽炽盛盛，心心神神必必受受侵侵扰扰，故故邪邪入入血血分分后后多多有有神神志志方方面面的的异异常常变变化化。因因此此，辨辨证证时时注注意意审审察察神神志志异异常常变变化化的的轻轻重重程程度度及及其其表表现现差差异异，对对于于判判断断邪邪热热的的轻轻重重、病病机机的的浅浅深深有有着着重重要要意意义义。一一般般说说，血血热热较较轻轻者者多多表表现现为为躁躁扰扰不不宁宁，甚甚或或偶偶有有谵谵语语；热热毒毒炽炽盛盛者者可可为为昏昏狂狂谵谵妄妄；若若血血热热致致瘀瘀，瘀瘀热热扰扰乱乱心心神神则则可可见见如如狂狂发发狂狂的的狂狂乱乱之之象象；营营血血热热邪邪内内陷陷心心包包，灼灼液液为为痰痰堵堵闭闭清清窍窍，则则可可见见神神昏昏谵谵语语或或昏昏愦愦不不语语，而而躁躁狂狂之之象象则则不不及及前者为甚。前者为甚。52 二是察神志变化。血属心所主，血热炽盛，心神必受 三三是是析析血血脉脉瘀瘀滞滞程程度度和和部部位位。血血分分证证在在热热盛盛动动血血过过程程中中，每每常常产产生生血血脉脉瘀瘀滞滞甚甚或或瘀瘀热热搏搏结结的的病病机机变变化化。临临床床上上常常因因其其存存在在而而影影响响“动动血血”的的控控制制，严严重重者者可可导导致致血血瘀瘀气气脱脱之之变变。因因此此，辨辨证证时时不不仅仅要要着着眼眼于于热热盛盛动动血血症症状状的的辨辨析析，而而且且还还要要注注意意审审察察血血瘀瘀表表现现并并分分析析其其轻轻重重程程度度，其其中中舌舌象象变变化化、斑斑疹疹色色泽泽、血血液液颜颜色色以以及及神神志志、脉脉象象等等变变化化是是辨辨证证主主要要着着眼眼点点。辨辨证证时时及及时时发发现现血血瘀瘀变变化化，对对判判断断病病情情轻轻重重转转归归，治治疗疗上上及及时时配配合合应应用用活活血血化化瘀瘀之之法法以以阻阻断断病病情情发发展展具具有有十分重要的意义。十分重要的意义。53 三是析血脉瘀滞程度和部位