渐进达标的治疗策略培训ppt课件

渐进渐进达达标标的治的治疗疗策略策略渐进达标的治疗策略1案例案例1 1一一位位8282岁岁老老先先生生，因因鼻鼻出出血血来来急急诊诊，医医生生查查体体发发现现血血压压220/110220/110毫毫米米汞汞柱柱。经经五五官官科科做做鼻鼻腔腔填填塞塞止止血血后后收收入入心心内内科科病病房房。住住院院期期中中同同时时使使用用了了5-65-6种种降降压压药药，血血压压降降至至120/80120/80毫毫米米汞汞柱柱，医医生生感感到到满满意意，但但病病人人头晕、视物模糊、腿软，不能走路头晕、视物模糊、腿软，不能走路减减药药，血血压压回回升升至至140/90140/90毫毫米米汞汞柱柱，症症状状消消失出院失出院为什么这样？为什么这样？2渐进达标的治疗策略案例1一位82岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发现血压222n n一种疾病的发生，总是由于机体某处一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变的结构或功能发生了异常的改变n n医生的任务就是要千方百计地使它尽医生的任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态可能恢复到正常状态3渐进达标的治疗策略一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变3原则上n n应该是：早发现，早诊断，早治疗应该是：早发现，早诊断，早治疗n n对一些急重病症对一些急重病症特别是：猝死、心跳骤停特别是：猝死、心跳骤停n n需要争分夺秒需要争分夺秒n n因为，脑血流循环停止因为，脑血流循环停止3秒秒-头晕头晕循环停止循环停止10-20秒秒-晕厥、抽搐晕厥、抽搐循环停止循环停止30-60秒秒-瞳孔散大瞳孔散大循环停止循环停止4-6分分-脑细胞死亡脑细胞死亡n n心脏：冠脉阻断心脏：冠脉阻断2分即可室速室颤分即可室速室颤4渐进达标的治疗策略原则上应该是：早发现，早诊断，早治疗4渐进达标的治疗策略4心肺复苏，争分夺秒！n nA-A-保持气道通畅保持气道通畅n nB-B-人工呼吸，吹气人工呼吸，吹气n nC-C-胸前捶击、按压胸前捶击、按压n nD-D-电击复律电击复律5渐进达标的治疗策略心肺复苏，争分夺秒！A-保持气道通畅5渐进达标的治疗策略5急症，紧急处理n n急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、重症心律失常、休克、大量出血、复杂骨重症心律失常、休克、大量出血、复杂骨折、急重感染折、急重感染n n也需尽快处理也需尽快处理6渐进达标的治疗策略急症，紧急处理急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、重症心律失6n一一方方面面是是病病人人对对疾疾病病的的态态度度，另另一一方方面面是是病人机体内部的实际情况病人机体内部的实际情况n其其中中，有有些些是是医医生生通通过过询询问问、观观察察、查查体体和特殊检测手段能够了解或判断的和特殊检测手段能够了解或判断的但是，了解病人的情况 是一个重要环节7渐进达标的治疗策略一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况但7n但还有一些情况，如病人机体对疾但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、对不同机体内疗方式的应答程度、对不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际部有病器官和无病器官产生的实际后果，则事先往往难以完全掌握后果，则事先往往难以完全掌握。医学的不确定性！医学的不确定性！8渐进达标的治疗策略但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治8n由于病人机体存在多方面不同的功能由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料疗前很难预料n实际上，同一疗法或药物的同一剂量，实际上，同一疗法或药物的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临床下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩医疗工作总是带着探索的色彩 9渐进达标的治疗策略由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实9n n为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进察监测，探索前进察监测，探索前进察监测，探索前进n n战略上：积极；战术上：稳步战略上：积极；战术上：稳步战略上：积极；战术上：稳步战略上：积极；战术上：稳步n n现通过以下事例，讨论在治疗过程中的探索性和现通过以下事例，讨论在治疗过程中的探索性和现通过以下事例，讨论在治疗过程中的探索性和现通过以下事例，讨论在治疗过程中的探索性和“渐进达标渐进达标渐进达标渐进达标”的实用意义的实用意义的实用意义的实用意义 10渐进达标的治疗策略为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，即使确认正确的处理10，高血压治疗，高血压治疗n n因为已有众多有效降压药，医生常愿因为已有众多有效降压药，医生常愿病人在一次就诊后血压即恢复正常病人在一次就诊后血压即恢复正常n n医生可以根据病人的性别、年龄、收医生可以根据病人的性别、年龄、收缩缩/舒张血压值、心率等数据考虑选用舒张血压值、心率等数据考虑选用药物种类药物种类n n但事实上，由于不同机体对药物的反但事实上，由于不同机体对药物的反应可能存在差异，同样剂量的药既可应可能存在差异，同样剂量的药既可能疗效不满意，也可能降压过多能疗效不满意，也可能降压过多11渐进达标的治疗策略，高血压治疗因为已有众多有效降压药，医生常愿病人在一次就诊11n n高血压并非短期形成，机体为了防止高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的冲击，增高的血压对重要器官内动脉的冲击，已通过自身调节产生一定的适应性，已通过自身调节产生一定的适应性，如末梢小动脉的收缩、痉挛如末梢小动脉的收缩、痉挛n n或已有血管壁增厚，管腔狭窄或已有血管壁增厚，管腔狭窄n n这些病理生理反应或病理性改变，使这些病理生理反应或病理性改变，使高血压患者重要器官的血流量，保持高血压患者重要器官的血流量，保持在相对平衡的范围在相对平衡的范围12渐进达标的治疗策略高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的12n如果一次给予足量降压药，即使并未如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引起病人重要器突然血压降低较多，引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不官血流灌注减少而产生头晕无力等不适适n病人自觉症状比不用药反而多些，因病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药而不愿继续用药有可能使医患关系终止！有可能使医患关系终止！13渐进达标的治疗策略如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒13n若先给予单药较小剂量，使血压有所降若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则在降压过程中病人症状到理想血压，则在降压过程中病人症状比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加不适，容易体会到治疗的好处不适，容易体会到治疗的好处14渐进达标的治疗策略若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量14n特别是，对血压急剧升高的高血压急特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到症，医生不宜立即使之降到120/80120/80以以下，应该在血压脱离危险范围（如下，应该在血压脱离危险范围（如160/90160/90）后稳定一段时期，然后视实）后稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压际情况逐渐降低血压n因为这种突然降压可能导致某些重要因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果转的失明或瘫痪等严重后果15渐进达标的治疗策略特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到1215n n值得注意的是，由于高龄老人多有不值得注意的是，由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化，使心、脑、肾等同程度的动脉硬化，使心、脑、肾等重要器官的血液灌注量原已有所减低，重要器官的血液灌注量原已有所减低，血压随年龄增加是一种代偿，因而所血压随年龄增加是一种代偿，因而所谓谓120/80120/80为为“标准血压标准血压”的概念对他的概念对他们并不一定适用们并不一定适用 16渐进达标的治疗策略值得注意的是，由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化，使心、脑、162 2 心绞痛心绞痛n n硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛、欣康硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛、欣康等）是抗心绞痛的经典有效药物。当前常等）是抗心绞痛的经典有效药物。当前常见的误区是，一旦发生过心绞痛，就成年见的误区是，一旦发生过心绞痛，就成年累月地持续用药累月地持续用药n n本类药品的重要缺点是本类药品的重要缺点是 “快速耐药快速耐药（tachyphylaxistachyphylaxis）”对此对此17渐进达标的治疗策略2 心绞痛硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛、欣康等）是抗心绞痛17n n早有实验证明，消心痛早有实验证明，消心痛1010毫克每天毫克每天4 4次次1414天，天，有有70%70%病人已无效；硝酸甘油静滴病人已无效；硝酸甘油静滴3 3天，疗天，疗效已明显减退。效已明显减退。n n正确的用法应该是：对偶发心绞痛者，备正确的用法应该是：对偶发心绞痛者，备而不用；对稳定性心绞痛者，在预计可能而不用；对稳定性心绞痛者，在预计可能劳累激动前预防性使用；对一段时期内频劳累激动前预防性使用；对一段时期内频繁发作者，持续用药繁发作者，持续用药1-21-2周即试行停药，如周即试行停药，如再发，应换其他药。再发，应换其他药。18渐进达标的治疗策略早有实验证明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已无18n n硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，实验证明仅实验证明仅16-2016-20小时即可恢复疗效。因而，小时即可恢复疗效。因而，在西方国家，对劳动时易发心绞痛的工人，在西方国家，对劳动时易发心绞痛的工人，主张早、午各用药一次，晚间及周末不用主张早、午各用药一次，晚间及周末不用药。药。n n欣康、德明、易乐定等为消心痛的长效部欣康、德明、易乐定等为消心痛的长效部分（分（5-5-单硝基异山梨醇）疗效持续时间较单硝基异山梨醇）疗效持续时间较长，但因血药浓度持续时间久，故从理论长，但因血药浓度持续时间久，故从理论上说更易发生耐药，值得注意。上说更易发生耐药，值得注意。19渐进达标的治疗策略硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，实验证明仅16-20小193 3 早搏早搏n n早搏虽然属于一种病理情况，但大多无器早搏虽然属于一种病理情况，但大多无器质性病理基础。其治疗的必要性主要依靠质性病理基础。其治疗的必要性主要依靠几方面，即基本病因、早搏性质、频率及几方面，即基本病因、早搏性质、频率及病人的主观症状。病人的主观症状。n n如无器质性病因，早搏次数不太多，病人如无器质性病因，早搏次数不太多，病人无明显不适，可以不处理；如早搏虽然不无明显不适，可以不处理；如早搏虽然不太多，但病人症状明显，则应适当治疗。太多，但病人症状明显，则应适当治疗。20渐进达标的治疗策略3 早搏早搏虽然属于一种病理情况，但大多无器质性病理基础。其20n n治疗目标是使早搏在一定程度减少，到症治疗目标是使早搏在一定程度减少，到症状不明显即可，而并非全部消失。状不明显即可，而并非全部消失。n n基本处理：适当休息，消除诱因（劳累、基本处理：适当休息，消除诱因（劳累、激动、烟酒、饱餐、电解质失衡激动、烟酒、饱餐、电解质失衡）。）。n n药物：对心率偏快者，可用药物：对心率偏快者，可用阻滞剂；血压阻滞剂；血压高者，可用降压药；激动和睡眠不佳者，高者，可用降压药；激动和睡眠不佳者，可用镇静解焦虑药。可用镇静解焦虑药。n n通常补充钾、镁对减少早搏有帮助。通常补充钾、镁对减少早搏有帮助。21渐进达标的治疗策略治疗目标是使早搏在一定程度减少，到症状不明显即可，而并非全部21n n若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑用胺碘酮，见雷西嗪；对顽固重症才考虑用胺碘酮，见效后减至最小维持量，逐渐停药。效后减至最小维持量，逐渐停药。n n对一般室性早搏，不宜用利多卡因。对一般室性早搏，不宜用利多卡因。n n注意治心律失常药可能存在的致心律失常注意治心律失常药可能存在的致心律失常作用。作用。n n防止药物的毒副作用超过早搏本身的危害防止药物的毒副作用超过早搏本身的危害性。性。22渐进达标的治疗策略若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑224,心力衰竭心力衰竭案例案例2 2：7878岁女性，因突发心慌憋气一小时来岁女性，因突发心慌憋气一小时来急诊急诊 查体：不能平卧，血压查体：不能平卧，血压110/60110/60，心率，心率140/140/分，完全不整，中下肺野细湿罗音。分，完全不整，中下肺野细湿罗音。n n诊断：心房纤颤。诊断：心房纤颤。n n西地兰西地兰0.40.4毫克小壶滴入，毫克小壶滴入，3 3次后，转为窦律次后，转为窦律n n带药：地高辛带药：地高辛0.250.25毫克，毫克，2 2次次/日日n n5 5天后，因心慌憋气，再来急诊天后，因心慌憋气，再来急诊n n心电图：窦缓，频发室早心电图：窦缓，频发室早 是何原因？是何原因？23渐进达标的治疗策略4,心力衰竭案例2：78岁女性，因突发心慌憋气一小时来急诊23n n此病例，用此病例，用西地兰西地兰虽然有效，问题在于后虽然有效，问题在于后续治疗续治疗n n老年人洋地黄制剂耐受差，特别是在用老年人洋地黄制剂耐受差，特别是在用西西地兰基础上，剂量难估计地兰基础上，剂量难估计n n地高辛地高辛0.125-0.250.125-0.25毫克毫克/每日，观察每日，观察n n原无慢性心衰者，复律后可用原无慢性心衰者，复律后可用阻滞剂钾阻滞剂钾镁制剂，观察镁制剂，观察 24渐进达标的治疗策略此病例，用西地兰虽然有效，问题在于后续治疗24渐进达标的治疗245，糖尿病治疗糖尿病治疗n案例案例3：男性男性6868岁，体重指数岁，体重指数2525，糖尿病史，糖尿病史8 8年，年，长期控制不达标。就诊时空腹血糖长期控制不达标。就诊时空腹血糖11.4 mmol/L11.4 mmol/L，餐后，餐后2h 15.8 mmol/L2h 15.8 mmol/L，尿素氮、肌酐正常。，尿素氮、肌酐正常。按计算值给予长效胰岛素按计算值给予长效胰岛素3636单位，第单位，第5 5天空腹血天空腹血糖糖5.0 mmol/L5.0 mmol/L，餐后，餐后2h 11.2 mmol/L2h 11.2 mmol/L。但患者。但患者出现浮肿，尿量仅出现浮肿，尿量仅600600毫升毫升/日，尿素氮、肌酐日，尿素氮、肌酐显著升高显著升高 将胰岛素减为将胰岛素减为2424单位后，空腹血糖单位后，空腹血糖7.8 mmol/L7.8 mmol/L，餐后，餐后2h 13.8 mmol/L2h 13.8 mmol/L，浮肿消失，尿量复常，浮肿消失，尿量复常，尿素氮及肌酐恢复入院时水平尿素氮及肌酐恢复入院时水平什么机理？什么机理？25渐进达标的治疗策略5，糖尿病治疗案例3：男性68岁，体重指数25，糖尿病史8年25n对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理对一般病例是正确的对一般病例是正确的n但是，对某些病程较长，长期血糖控但是，对某些病程较长，长期血糖控制不达标，并可能存在靶器官损害或制不达标，并可能存在靶器官损害或其他伴行症的老年患者，则有可能并其他伴行症的老年患者，则有可能并不合适不合适26渐进达标的治疗策略对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据血糖数值按公式计算所需剂26n例如：随着血糖迅速恢复正常而出现例如：随着血糖迅速恢复正常而出现胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血肌酐、胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、肾功能损害的尿素氮升高等反映心、肾功能损害的表现表现n其原因是高血糖导致血浆渗透压较高，其原因是高血糖导致血浆渗透压较高，客观上有一定的利尿作用，使原本存客观上有一定的利尿作用，使原本存在而临床表现不明显的潜在性心、肾在而临床表现不明显的潜在性心、肾功能损害得以代偿功能损害得以代偿27渐进达标的治疗策略例如：随着血糖迅速恢复正常而出现胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血27n快速降糖使机体突然失去这种代偿机快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，是引起那些不良反应的主要原因制，是引起那些不良反应的主要原因n据此，采用减少胰岛素剂量的方法，据此，采用减少胰岛素剂量的方法，使血糖下降较缓慢，即避免了那种情使血糖下降较缓慢，即避免了那种情况发生。从而提出况发生。从而提出“分段治疗分段治疗”或或“渐进渐进达标达标”的治疗建议，以避免上述不良反的治疗建议，以避免上述不良反应应28渐进达标的治疗策略快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，是引起那些不良反应的主要286 6，消化道出血，消化道出血n n案例案例4 4：5252岁男性患者，因溃疡病、消化道大岁男性患者，因溃疡病、消化道大量出血急症收入病房。医生按教科书给予止量出血急症收入病房。医生按教科书给予止血药血药6 6氨基己酸氨基己酸6 6克加入克加入5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水100100毫升毫升静滴，氨甲苯酸静滴，氨甲苯酸0.30.3克以生理盐水克以生理盐水1010毫升静脉毫升静脉内缓慢推注内缓慢推注n n病人在出血停止后随即发生了偏瘫失语，且病人在出血停止后随即发生了偏瘫失语，且虽经长期治疗，半年后仍无好转。从这个病虽经长期治疗，半年后仍无好转。从这个病例看，可以说，虽然医生的治疗基本正确，例看，可以说，虽然医生的治疗基本正确，但却导致了不良后果，且其后果比较严重但却导致了不良后果，且其后果比较严重29渐进达标的治疗策略6，消化道出血案例4：52岁男性患者，因溃疡病、消化道大量出29n消化道出血时，医生希望用止血药使出血消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是良好的迅速停止，这种动机无疑是良好的n但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制n一方面是病人临床表现取决于出血的量和一方面是病人临床表现取决于出血的量和速度，另一方面，其后病情发展的趋势，速度，另一方面，其后病情发展的趋势，又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系统的功能状态有密切关系n而这些却是医生在急诊治疗中难以确而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握的情况切掌握的情况30渐进达标的治疗策略消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是30n分析原因：医生对出血时患者机体的分析原因：医生对出血时患者机体的促凝血功能高估计不足，药物导致外促凝血功能高估计不足，药物导致外源性高凝状态而诱发脑血栓形成源性高凝状态而诱发脑血栓形成n事后讨论，如果急诊处理时适当减少事后讨论，如果急诊处理时适当减少止血药用量，根据病情需要再补充给止血药用量，根据病情需要再补充给药，也许可能避免这种严重后果药，也许可能避免这种严重后果31渐进达标的治疗策略分析原因：医生对出血时患者机体的促凝血功能高估计不足，药物导317 7，甲状腺功能减低的纠正，甲状腺功能减低的纠正n案例案例5 5：5454岁男性，因发现甲状腺包块经同位素甲岁男性，因发现甲状腺包块经同位素甲状腺扫描检查为冷结节，不能除外恶性病变，故状腺扫描检查为冷结节，不能除外恶性病变，故做次全切除做次全切除n活检证明为良性，但术后半年出现畏寒、乏力、活检证明为良性，但术后半年出现畏寒、乏力、迟钝现象，甲状腺功能检查证实迟钝现象，甲状腺功能检查证实T3T3、T4T4降低，降低，TSHTSH明显升高，诊断甲状腺功能减退明显升高，诊断甲状腺功能减退n给予甲状腺片给予甲状腺片1010毫克毫克/日。日。2 2月后病人感心悸，心月后病人感心悸，心电图示窦性心动过速，偶有室性早搏，甲状腺功电图示窦性心动过速，偶有室性早搏，甲状腺功能检查接近正常，但出现可疑心绞痛，未引起重能检查接近正常，但出现可疑心绞痛，未引起重视视n某日，突发持续胸闷憋气、出汗某日，突发持续胸闷憋气、出汗 心电图证实为急性前壁心肌梗死心电图证实为急性前壁心肌梗死32渐进达标的治疗策略7，甲状腺功能减低的纠正案例5：54岁男性，因发现甲状腺包块32n对确诊甲状腺功能减低的患者，原则对确诊甲状腺功能减低的患者，原则上应补充甲状腺制剂上应补充甲状腺制剂n医生和患者都希望尽快恢复正常医生和患者都希望尽快恢复正常n但在这种替代疗法过程中，有时会由但在这种替代疗法过程中，有时会由于给药剂量过多、纠正过快，而产生于给药剂量过多、纠正过快，而产生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的现象现象33渐进达标的治疗策略对确诊甲状腺功能减低的患者，原则上应补充甲状腺制剂33渐进达33n甚至因而诱发心肌梗死甚至因而诱发心肌梗死n这是因为甲状腺功能减低患者常有高这是因为甲状腺功能减低患者常有高脂血症致使血黏度升高，心肌的黏液脂血症致使血黏度升高，心肌的黏液水肿又致使其收缩阻力增大水肿又致使其收缩阻力增大n致心脏作功量致心脏作功量/耗氧量耗氧量n这些异常原本在甲状腺功能低下、基这些异常原本在甲状腺功能低下、基础代谢降低的情况下得以代偿础代谢降低的情况下得以代偿34渐进达标的治疗策略甚至因而诱发心肌梗死34渐进达标的治疗策略34n如果替代用药剂量过多，使新陈代谢如果替代用药剂量过多，使新陈代谢迅速增高，心脏及全身氧耗量进一步迅速增高，心脏及全身氧耗量进一步增大，而高脂血症及心肌黏液水肿尚增大，而高脂血症及心肌黏液水肿尚未被消除，就可能出现心肌甚至全身未被消除，就可能出现心肌甚至全身需氧和供氧之间的矛盾尖锐化需氧和供氧之间的矛盾尖锐化n小剂量缓慢纠正，容许机体自身逐渐小剂量缓慢纠正，容许机体自身逐渐调节，就可以避免上述损害发生调节，就可以避免上述损害发生35渐进达标的治疗策略如果替代用药剂量过多，使新陈代谢迅速增高，心脏及全身氧耗量进358 8，肿瘤化疗，肿瘤化疗n案例案例6：男性男性7474岁，因痰中带血经胸部岁，因痰中带血经胸部X X片及片及CTCT证明为右上肺癌证明为右上肺癌n手术切除后开始进行化疗。一月后手术切除后开始进行化疗。一月后CTCT复查认为复查认为情况良好，经治医生认为可以终止化疗情况良好，经治医生认为可以终止化疗n但家属不放心，希望增加化疗剂量，未获同意，但家属不放心，希望增加化疗剂量，未获同意，遂自动转他院，求熟悉的医生加量遂自动转他院，求熟悉的医生加量n经继续化疗一周后，病人白细胞及血小板迅速经继续化疗一周后，病人白细胞及血小板迅速降低，情况急剧恶化，死亡降低，情况急剧恶化，死亡36渐进达标的治疗策略8，肿瘤化疗案例6：男性74岁，因痰中带血经胸部X片及CT证36n n化疗是治疗肿瘤的有效手段之一，化疗药化疗是治疗肿瘤的有效手段之一，化疗药物杀伤肿瘤细胞虽然有一定的选择性，但物杀伤肿瘤细胞虽然有一定的选择性，但不可避免地也会杀伤正常细胞，产生毒副不可避免地也会杀伤正常细胞，产生毒副作用，因而剂量十分重要，一般要求按体作用，因而剂量十分重要，一般要求按体重重/体表面积算，并分次给予。除考虑瘤细体表面积算，并分次给予。除考虑瘤细胞的生物活动周期外，其总剂量应既能最胞的生物活动周期外，其总剂量应既能最大限度杀灭肿瘤细胞，又尽可能减少对正大限度杀灭肿瘤细胞，又尽可能减少对正常细胞的损伤常细胞的损伤37渐进达标的治疗策略化疗是治疗肿瘤的有效手段之一，化疗药物杀伤肿瘤细胞虽然有一定37n n从这个角度看，分次给予也是为了观察疗效从这个角度看，分次给予也是为了观察疗效和毒副反应。特别是在接近总剂量时要谨慎和毒副反应。特别是在接近总剂量时要谨慎权衡利弊。为此，权衡利弊。为此，“渐进达标渐进达标”也是可取的策也是可取的策略略n n老年人肿瘤有特点老年人肿瘤有特点n n勉强增加剂量的结果适得其反勉强增加剂量的结果适得其反对肿瘤对肿瘤是是“赶尽杀绝赶尽杀绝”还是还是“带瘤生存带瘤生存”？38渐进达标的治疗策略从这个角度看，分次给予也是为了观察疗效和毒副反应。特别是在接38因此应知因此应知n总剂量都是一个范围总剂量都是一个范围n分次给予也是为了观察分次给予也是为了观察 -疗效、毒副反应疗效、毒副反应n接近总剂量时要谨慎接近总剂量时要谨慎n权衡利弊权衡利弊-渐进达标渐进达标39渐进达标的治疗策略因此应知总剂量都是一个范围39渐进达标的治疗策略399 9，酸硷平衡及水电解质平衡失调，酸硷平衡及水电解质平衡失调n案例案例7 7：男性男性3131岁，糖尿病岁，糖尿病8 8年，用胰岛素治疗。因年，用胰岛素治疗。因突发寒战、呕吐、左胸痛数小时入院突发寒战、呕吐、左胸痛数小时入院n神志清楚，血压神志清楚，血压110/70110/70，心率，心率140/140/分，呼吸分，呼吸30/30/分，分，快而深，体温快而深，体温3636度，左肺粗罗音度，左肺粗罗音n血红蛋白血红蛋白138g/L,138g/L,白细胞白细胞14680/mm3,14680/mm3,中性中性80%80%n血生化：血生化：Na 140mmol/L,K 4.5mmol/L,Cl 97mmol/L,Urea 9.6mmol/L,Cr 203.3mmol/L,Glu 32.54mmol/L,pH6.89 尿糖，血清酮体尿糖，血清酮体1 1：1616（）（）n诊断：糖尿病酮症酸中毒（诱因：感染）诊断：糖尿病酮症酸中毒（诱因：感染）40渐进达标的治疗策略9，酸硷平衡及水电解质平衡失调案例7：男性31岁，糖尿病8年40处理原则处理原则n n补液：先用生理盐水，血糖降至补液：先用生理盐水，血糖降至250250毫克毫克/升再用升再用5%5%葡萄糖葡萄糖n n胰岛素：胰岛素：5 5（1-121-12）单位）单位/小时小时n n电解质：先用电解质：先用NaHCO3NaHCO3,pHpH至至7.107.10后可加后可加KCl KCl n n纠正酸中毒：先将纠正酸中毒：先将pHpH纠正至纠正至7.10-7.207.10-7.20，不，不宜立即将宜立即将pHpH纠正至正常纠正至正常41渐进达标的治疗策略处理原则补液：先用生理盐水，血糖降至250毫克/升再用5%葡41n酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一定限度，在临床上大多属于危急状态定限度，在临床上大多属于危急状态n为纠正这些情况，在治疗处理上早有为纠正这些情况，在治疗处理上早有一套严格按生化原理制定的计算公式，一套严格按生化原理制定的计算公式，但是均注明在实际应用时，先按计算但是均注明在实际应用时，先按计算值的值的1/21/2或或1/31/3剂量给予剂量给予n医生应该理解医生应该理解“分段给药分段给药”的用意的用意42渐进达标的治疗策略酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一定限度，在临床上大多属于危急42n原因是，一方面检测结果可能存在误差，原因是，一方面检测结果可能存在误差，另一方面各个患者机体本身的调节能力另一方面各个患者机体本身的调节能力不完全相同不完全相同n即使初次剂量未能达到完全纠正，可以即使初次剂量未能达到完全纠正，可以根据临床表现及检验结果继续补充给药根据临床表现及检验结果继续补充给药n反之，若剂量过多则可能走向另一极端，反之，若剂量过多则可能走向另一极端，使病情复杂化使病情复杂化n其中体现的也是其中体现的也是“渐进达标渐进达标”的原则的原则43渐进达标的治疗策略原因是，一方面检测结果可能存在误差，另一方面各个患者机体本身43值得记取的教训值得记取的教训n n一例老年糖尿病酮症酸中毒昏迷患者一例老年糖尿病酮症酸中毒昏迷患者n n积极治疗积极治疗n n病人持续昏迷，最后死亡病人持续昏迷，最后死亡n n尸体解剖时取心腔血查糖，尸体解剖时取心腔血查糖，2020毫克毫克%！n n胰岛素使用过量胰岛素使用过量n n血糖过高血糖过高血糖过低！血糖过低！44渐进达标的治疗策略值得记取的教训一例老年糖尿病酮症酸中毒昏迷患者44渐进达标的441010，免疫功能失常的调节，免疫功能失常的调节n免疫系统主要具备免疫系统主要具备防御、监视和自稳防御、监视和自稳三方面的功能，是清除异己、保护自三方面的功能，是清除异己、保护自身的重要机构身的重要机构n因而它的识别和处理能力的强度和灵因而它的识别和处理能力的强度和灵敏度都十分重要敏度都十分重要n免疫功能过强（失常）导致自身免疫免疫功能过强（失常）导致自身免疫疾病，过弱导致免疫缺陷病（包括感疾病，过弱导致免疫缺陷病（包括感染、肿瘤和艾滋病）染、肿瘤和艾滋病）45渐进达标的治疗策略10，免疫功能失常的调节免疫系统主要具备防御、监视和自稳三方45渐进达标的治疗策略培训ppt课件46“过犹不及过犹不及”n n对红斑狼疮或肾病综合征使用激素对红斑狼疮或肾病综合征使用激素过量可致感染、引发肿瘤过量可致感染、引发肿瘤n n为增强免疫给予免疫球蛋白为增强免疫给予免疫球蛋白可能削弱身体本身免疫系统的应答能力可能削弱身体本身免疫系统的应答能力47渐进达标的治疗策略“过犹不及”对红斑狼疮或肾病综合征使用激素过量可致感染、引4711，大量心包积液、胸、腹水大量心包积液、胸、腹水n n对大量胸水、腹水或心包积液患者，抽液对大量胸水、腹水或心包积液患者，抽液过快、过急、过多，也可引起某些不良反过快、过急、过多，也可引起某些不良反应，表明：为了防止处理过头，应，表明：为了防止处理过头，“渐进达渐进达标标”也较稳妥也较稳妥n n穿刺抽液时穿刺抽液时速度不宜过快速度不宜过快不必求一次抽尽不必求一次抽尽以免对血压及循环发生重大影响以免对血压及循环发生重大影响以免刺伤临近器官以免刺伤临近器官48渐进达标的治疗策略11，大量心包积液、胸、腹水对大量胸水、腹水或心包积液患者，48案例案例8 8n n报载：一位报载：一位8888岁老太太因下腹痛，排不出岁老太太因下腹痛，排不出尿带着导尿管到肾内科就诊。检查有重度尿带着导尿管到肾内科就诊。检查有重度贫血（血红蛋白贫血（血红蛋白3 3克），导尿管滴出血尿克），导尿管滴出血尿n n外院外院B B超检查见膀胱内拳头大包块超检查见膀胱内拳头大包块n n诊断：肿瘤，建议手术诊断：肿瘤，建议手术49渐进达标的治疗策略案例8报载：一位88岁老太太因下腹痛，排不出尿带着导尿管到肾49n n其后，医生了解到其后，医生了解到3 3日前外院医生曾为患者日前外院医生曾为患者“一次导出半盆尿一次导出半盆尿”，警惕到有其他异常，警惕到有其他异常n n双合诊检查，有血块从尿道排出双合诊检查，有血块从尿道排出n n复查复查B B超，包块消失超，包块消失n n诊断：膀胱内血肿诊断：膀胱内血肿n n原因是导尿过快、过急，膀胱内压突然降原因是导尿过快、过急，膀胱内压突然降低引起毛细管渗血，形成血肿低引起毛细管渗血，形成血肿50渐进达标的治疗策略其后，医生了解到3日前外院医生曾为患者“一次导出半盆尿”，警50类似的情况类似的情况n为防止抗心律失常药致心律失常的问题，为防止抗心律失常药致心律失常的问题，降糖药致低血糖的问题等，适当注意降糖药致低血糖的问题等，适当注意“渐渐进达标进达标”也可有助于避免治疗上的失误也可有助于避免治疗上的失误n对存在多种疾病，特别是老年患者，在处对存在多种疾病，特别是老年患者，在处理上应分清轻重缓急，并顾及针对某一病理上应分清轻重缓急，并顾及针对某一病的治疗措施对其他病有无不良影响的治疗措施对其他病有无不良影响 51渐进达标的治疗策略类似的情况51渐进达标的治疗策略51案例案例9 9n n女性女性8282岁，患有高血压、糖尿病及高脂血症岁，患有高血压、糖尿病及高脂血症n n因口唇及左上肢麻木感，神经内科怀疑脑血因口唇及左上肢麻木感，神经内科怀疑脑血管病，嘱：肠溶阿司匹林管病，嘱：肠溶阿司匹林0.1 0.1 每日每日n n出现胃痛、返酸、皮下淤斑出现胃痛、返酸、皮下淤斑n n既往有溃疡病史既往有溃疡病史n n改为肠溶阿司匹林改为肠溶阿司匹林0.05 0.05 每日每日n n不良反应消失不良反应消失52渐进达标的治疗策略案例9女性82岁，患有高血压、糖尿病及高脂血症52渐进达标的52案例案例1010n n男性男性8686岁，因手抖，外院神经科诊断帕金岁，因手抖，外院神经科诊断帕金森综合征，给予左旋多巴治疗森综合征，给予左旋多巴治疗n n病人服后有剧烈腹痛，来门诊病人服后有剧烈腹痛，来门诊n n既往有大肠扭转，手术后粘连既往有大肠扭转，手术后粘连n n检查：病人步态及发音基本正常检查：病人步态及发音基本正常n n停药停药n n帕金森综合征的用药时机？帕金森综合征的用药时机？53渐进达标的治疗策略案例10男性86岁，因手抖，外院神经科诊断帕金森综合征，给予53 “大毒治病，十去其六；大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九无毒治病，十去其九”内经内经内经内经.素问素问素问素问 主要的是指首次用药时宜适当留有余地。主要的是指首次用药时宜适当留有余地。这种提示，实际上反映了古代医生在治疗过这种提示，实际上反映了古代医生在治疗过程中的谨慎态度程中的谨慎态度现代医生仍须谨慎！现代医生仍须谨慎！54渐进达标的治疗策略 “大毒治病，十去其六；54渐进达标的治疗策略54n某些危重病情要求医生立即给予果断处理。某些危重病情要求医生立即给予果断处理。但愈是在这种情况下，医生愈应牢记：但愈是在这种情况下，医生愈应牢记：“真理真理越过一步就成了谬误越过一步就成了谬误”n各种治疗措施都可能是各种治疗措施都可能是“双刃剑双刃剑”既可能既可能产生疗效，也可能造成危害产生疗效，也可能造成危害n n一个年轻医生问：痛风急性发作时秋水仙的一个年轻医生问：痛风急性发作时秋水仙的用法用法n n回答：得先告诉你，怎么停回答：得先告诉你，怎么停 当心“骑虎难下”！55渐进达标的治疗策略某些危重病情要求医生立即给予果断处理。但愈是在这种情况下，医55n特别是在应用某些效用显著的治疗手特别是在应用某些效用显著的治疗手段时，必须冷静分析，酌情处理段时，必须冷静分析，酌情处理n在一些病情复杂或医生对病势发展难在一些病情复杂或医生对病势发展难以估量的情况下，以估量的情况下，“渐进达标渐进达标”不失为不失为避免误诊误治的策略之一避免误诊误治的策略之一56渐进达标的治疗策略特别是在应用某些效用显著的治疗手段时，必须冷静分析，酌情处理56n除以上所述较典型的情况外，对于一除以上所述较典型的情况外，对于一些慢性病患者，纠正他们的不良生活些慢性病患者，纠正他们的不良生活方式时，方式时，“渐进达标渐进达标”也是值得重视的也是值得重视的治疗策略治疗策略n因为，对病人来说，从原本没有接受因为，对病人来说，从原本没有接受治疗到接受治疗；从不正规的治疗到治疗到接受治疗；从不正规的治疗到全方位的规范化管理，也有一个逐渐全方位的规范化管理，也有一个逐渐理解和适应的过程理解和适应的过程n改变生活方式十分重要，改变生活方式十分重要，但也是最困难的但也是最困难的57渐进达标的治疗策略除以上所述较典型的情况外，对于一些慢性病患者，纠正他们的不良57n如果不了解这一点，医生容易急于求如果不了解这一点，医生容易急于求成，在初次接诊时就对病人饮食、工成，在初次接诊时就对病人饮食、工作、运动等方面提出过多过高的要求；作、运动等方面提出过多过高的要求；病人则会因医生的要求对他原有生活病人则会因医生的要求对他原有生活方式干预过多而难以接受，以致双方方式干预过多而难以接受，以致双方的信心都受影响的信心都受影响n这是当前慢病管理中经常碰到的一个这是当前慢病管理中经常碰到的一个难点难点58渐进达标的治疗策略如果不了解这一点，医生容易急于求成，在初次接诊时就对病人饮食58n在这种情况下，如果医生认识在这种情况下，如果医生认识“渐进达渐进达标标”的意义，起初只向病人提出标准较的意义，起初只向病人提出标准较低的、最基本的期望低的、最基本的期望n等待他们真正做到后，再逐渐等待他们真正做到后，再逐渐“加码加码”以期最后达到理想目标以期最后达到理想目标n这无疑也是一种为提高病人遵医程度这无疑也是一种为提高病人遵医程度较为可取和有效的方式较为可取和有效的方式59渐进达标的治疗策略在这种情况下，如果医生认识“渐进达标”的意义，起初只向病人提59对基层医生的意义对基层医生的意义n随着国内形势发展，社区医疗保健工随着国内形势发展，社区医疗保健工作将更加受到重视作将更加受到重视n工作在基层的全科医生可能接触和处工作在基层的全科医生可能接触和处理一些复杂疾病理一些复杂疾病n社区不可能具备足够的检测条件社区不可能具备足够的检测条件n主要依靠医生观察、分析、思考主要依靠医生观察、分析、思考n在治疗处理上探索前进在治疗处理上探索前进n“渐进达标渐进达标”是明智的治疗策略是明智的治疗策略60渐进达标的治疗策略对基层医生的意义随着国内形势发展，社区医疗保健工作将更加受到60谢谢 谢！谢！61渐进达标的治疗策略谢 谢！61渐进达标的治疗策略61