深静脉静脉血栓形成及诊治课件

深静脉血栓形成的诊断及治疗普雪瑞普雪瑞普雪瑞普雪瑞弥勒市人民医院弥勒市人民医院 深静脉血栓形成的诊断及治疗普雪瑞弥勒市人民医院1 1深静脉血栓形成（）概念深静脉血栓形成（）概念是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（），两者合称为静脉血栓引起肺动脉栓塞（），两者合称为静脉血栓栓塞征。栓塞征。深静脉血栓形成（）概念是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回2急急 性性 期：发病后天以内期：发病后天以内亚急性期：发病亚急性期：发病天天慢慢 性性 期：发病天期：发病天（一般所说的早期是指急性期和亚急性（一般所说的早期是指急性期和亚急性期）期）临床分期临床分期临床分期3慢性期可发生，主要症状是下肢肿胀、疼痛慢性期可发生，主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间延长而变化），体征包括（严重程度随时间延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹，静脉曲张、溃下肢水肿、色素沉着、湿疹，静脉曲张、溃疡，严重者出现足靴区脂硬性皮病和溃疡。疡，严重者出现足靴区脂硬性皮病和溃疡。慢性期可发生，主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间延长而4病因和危险因素病因和危险因素 病因：病因：静脉壁损伤静脉壁损伤 血流缓慢血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 危险因素：危险因素：原发性因素原发性因素 继发性因素继发性因素病因和危险因素 病因：5危险因素危险因素 原发性危险因素：抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体阳性 纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原基因变异危险因素 原发性危险因素：6危险因素危险因素继发性危险因素：继发性危险因素：髂静脉压迫综合症髂静脉压迫综合症 维生素缺乏维生素缺乏 心、肺功能不全心、肺功能不全损伤、骨折损伤、骨折 因子缺乏因子缺乏 长时间坐位长时间坐位脑卒中、瘫痪或长期卧床脑卒中、瘫痪或长期卧床 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 口服避孕药口服避孕药高龄高龄 异常纤溶酶异常纤溶酶原血症原血症 狼疮抗凝物狼疮抗凝物中心静脉置管中心静脉置管 蛋白缺乏蛋白缺乏 人工血管人工血管 下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全 因子缺乏因子缺乏 血管腔内移植物血管腔内移植物吸烟吸烟 血小板异常血小板异常 血栓病病史血栓病病史妊娠、产后妊娠、产后 手术与制动手术与制动 重症感染重症感染克罗恩病克罗恩病 长期使用雌长期使用雌激素激素肾病综合症肾病综合症 良性肿瘤良性肿瘤血液高凝血液高凝 肥胖肥胖危险因素继发性危险因素：7临床表现临床表现主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。静脉血栓部位常有压痛。发病周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。发病周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。临床表现主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动8临床表现临床表现严重的可表现为股白肿，甚至是股青肿。严重的可表现为股白肿，甚至是股青肿。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。温升高和心率增快。股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，下肢呈高度塞，静脉回流受阻，组织张力高，下肢呈高度水肿，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，水肿，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，广泛的静脉血栓形成，肢体严重淤血，皮肤呈广泛的静脉血栓形成，肢体严重淤血，皮肤呈青紫色。青紫色。临床表现严重的可表现为股白肿，甚至是股青肿。9预后预后肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型“三联征三联征”，常伴有动脉缺血、下肢动脉搏动或，常伴有动脉缺血、下肢动脉搏动或消失、皮温降低，截肢率高达。消失、皮温降低，截肢率高达。预后肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型“三联征”，常伴有10病理病理分类分类红血栓：圆柱状血凝块，是血栓形成的红血栓：圆柱状血凝块，是血栓形成的初始产物；初始产物；白血栓：主要由血小板、白细胞和纤维白血栓：主要由血小板、白细胞和纤维素及少量红细胞组成，为血栓形成后的素及少量红细胞组成，为血栓形成后的继发性变化；继发性变化；混合血栓：发病数日后出现，原发部位混合血栓：发病数日后出现，原发部位为白血栓，其余部分为红血栓。为白血栓，其余部分为红血栓。病理分类11病理过程病理过程血栓的变化：血栓形成血栓的变化：血栓形成血栓顺行、血栓顺行、逆行及横向发展（从血栓形成到血栓繁逆行及横向发展（从血栓形成到血栓繁衍至血流阻断约需周）衍至血流阻断约需周）纤维蛋白附纤维蛋白附着于血栓使血栓固化，与静脉壁粘连，着于血栓使血栓固化，与静脉壁粘连，纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状（血栓形成后天）（血栓形成后天）血栓与静脉壁紧血栓与静脉壁紧密粘连（周后密粘连（周后血栓进一步收缩、溶血栓进一步收缩、溶解、吸收，血管部分或完全再通，解、吸收，血管部分或完全再通，病理过程血栓的变化：血栓形成血栓顺行、逆行及横向发展（从12静脉的变化：血栓形成静脉的变化：血栓形成非细菌非细菌性炎症反应性炎症反应静脉壁增厚（周）静脉壁增厚（周）血管闭塞血管闭塞再通再通静脉瓣静脉瓣膜破坏膜破坏侧支循环建立及浅静脉侧支循环建立及浅静脉扩张扩张静脉的变化：血栓形成非细菌性炎症反应静脉壁增厚（周）13分型分型周围型周围型腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型；成，小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型；血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融或机化，少数可向大腿扩展而数可消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合型；成为混合型；症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限；动受限；体征：征及腓肠肌压迫试验阳性体征：征及腓肠肌压迫试验阳性分型周围型14中央型中央型也称髂股静脉血栓形成；也称髂股静脉血栓形成；臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛；走向压痛；血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型；及整个下肢深静脉，成为混合型；血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命；血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命；中央型15混合型混合型全下肢静脉内均有血栓形成；全下肢静脉内均有血栓形成；可由周围型或中央型扩展而来。可由周围型或中央型扩展而来。混合型16诊断诊断不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。.血浆二聚体测定血浆二聚体测定 诊断急性灵敏度，（）诊断急性灵敏度，（）.多普勒超生检查多普勒超生检查 灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。.螺旋静脉成像螺旋静脉成像静脉成像静脉成像.静脉造影静脉造影 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况（金标准）环情况（金标准）诊断不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。17病史及临床表现病史及临床表现评分评分肿瘤肿瘤瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定近期卧床天或近周内大手术近期卧床天或近周内大手术沿深静脉行走的局部压痛沿深静脉行走的局部压痛双下肢水肿双下肢水肿与健侧相比，小腿周径与健侧相比，小腿周径病史病史凹陷性水肿（患肢）凹陷性水肿（患肢）浅静脉侧支循环（非静脉曲张）浅静脉侧支循环（非静脉曲张）与下肢相近或类似的诊断与下肢相近或类似的诊断诊断的临床特征评分诊断的临床特征评分为低度；分为中度；为低度；分为中度；为高度为高度病史及临床表现评分肿瘤瘫痪或近期下肢石膏固定近期卧床天或近18诊断流程诊断流程可能性评估可能性评估低度可能低度可能中、高度可能中、高度可能二聚体检测二聚体检测超声检查超声检查阳性阳性阴性阴性排除诊断排除诊断超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立影像学检查影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断诊断流程可能性评估低度可能中、高度可能二聚体检测超声检查阳性19早期治疗早期治疗抗凝是的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，抗凝是的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。和降低肺栓塞发生率和病死率。普通肝素一般采用静脉给药，起始剂量为,之后以（）静脉泵入，以后每小时根据再做调整，使保持在。在使用的第天复查血常规，若血小板减少症（）诊断成立，应停用。早期治疗抗凝抗凝是的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶20早期治疗早期治疗 低分子肝素出血性不良反应少，发生率较低于普通肝素，使用时无需检测凝血功能。每次，每一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。直接直接因子抑制剂（阿加曲班）因子抑制剂（阿加曲班）相对分子量较低，容易进入血栓内部，相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。及存在风险的患者更适合应用。肝素。及存在风险的患者更适合应用。早期治疗2 21早期治疗早期治疗 间接间接因子抑制剂（磺达肝葵钠）因子抑制剂（磺达肝葵钠）治疗剂量个体差异小，每日一次，无需治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血功能。对肾功能的影响小于低检测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。分子肝素。维生素维生素 拮抗剂（华法林）拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效测。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量，低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量，天后开始检测，使其稳定在，并持续后停天后开始检测，使其稳定在，并持续后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。早期治疗4 间接因子抑制剂（磺达肝葵钠）5 维生素22早期治疗早期治疗 直接直接因子抑制剂（利伐沙班）因子抑制剂（利伐沙班）治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。单药治疗急性与标准治疗（低分子肝素单药治疗急性与标准治疗（低分子肝素法华林）疗效相当。法华林）疗效相当。急性期，建议使用维生素拮抗剂联合低分子肝急性期，建议使用维生素拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当达标且稳定后，停用低分素或者普通肝素，当达标且稳定后，停用低分子肝素或者普通肝素。子肝素或者普通肝素。高度怀疑者，如无抗凝禁忌，在等待检查结果高度怀疑者，如无抗凝禁忌，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据结果决定是否继续抗期间可行抗凝治疗，根据结果决定是否继续抗凝。凝。早期治疗6 直接因子抑制剂（利伐沙班）急性期，建议使用23早期治疗早期治疗溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。的不良反应是出血。一般首次剂量内静推；一般首次剂量内静推；维持剂量：万万，持续，必要时持续。维持剂量：万万，持续，必要时持续。早期治疗溶栓溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，24早期治疗早期治疗溶栓的方法溶栓的方法导管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓药物直导管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓药物直接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遗接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。血系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。血栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的有一定疗栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的有一定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。效，减少血栓栓塞综合征的发生。早期治疗溶栓的方法导管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓药物直25早期治疗早期治疗溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（）溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（）和凝血酶原时间（），当应停药，应控和凝血酶原时间（），当应停药，应控制在制在.对于急性期的，在全身情况好、预期生存对于急性期的，在全身情况好、预期生存期期年、出血风险小的前提下，首选导管年、出血风险小的前提下，首选导管性溶栓。如不具备条件，在考虑系统性溶性溶栓。如不具备条件，在考虑系统性溶栓。栓。早期治疗推荐溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（）和凝血酶原26早期手术治疗早期手术治疗对于急性期，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑对于急性期，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。迅速解除静脉血栓。手术取栓常用导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压手术取栓常用导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉腘静脉血栓。驱栓或顺行取栓清除股静脉腘静脉血栓。对于多数患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对对于多数患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。早期手术治疗对于急性期，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手27长期治疗长期治疗患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓蔓延和患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓蔓延和（或）复发。（或）复发。维生素抑制剂、直接维生素抑制剂、直接因子抑制剂（利伐沙班）因子抑制剂（利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗（）疗效有等对预防复发有效。低标准强度治疗（）疗效有限，而且不能减少出血风险；高标准强度（）并限，而且不能减少出血风险；高标准强度（）并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。险增加。使用维生素抑制剂，治疗过程使维持在，需定使用维生素抑制剂，治疗过程使维持在，需定期检测。期检测。长期治疗患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓蔓延和（或）复发。28长期治疗疗程评估长期治疗疗程评估对于继发于一过性危险因素的初发患者，使用维对于继发于一过性危险因素的初发患者，使用维生素拮抗剂个月，足够；生素拮抗剂个月，足够；危险因素不明的初发患者，使用维生素拮抗剂个危险因素不明的初发患者，使用维生素拮抗剂个月或更长；月或更长；伴有癌症并首次发生伴有癌症并首次发生 的患者，应用低分子肝素个的患者，应用低分子肝素个月后，长期使用维生素拮抗剂；月后，长期使用维生素拮抗剂；对于反复发作的患者和易栓症患者，建议长期抗对于反复发作的患者和易栓症患者，建议长期抗凝，需定期行风险效益评估。凝，需定期行风险效益评估。长期治疗疗程评估对于继发于一过性危险因素的初发患者，使用维生29其他治疗其他治疗静脉血管活性药物：静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。血管张力、改善血液循环、保护血管壁。物理治疗：物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。两者均可以促进静脉回流，减少静治疗）。两者均可以促进静脉回流，减少静脉血在下肢的停留时间，减轻淤血和水肿，脉血在下肢的停留时间，减轻淤血和水肿，是预防发生和复发的重要措施。是预防发生和复发的重要措施。其他治疗1静脉血管活性药物：2物理治疗：30Thank You!31