深静脉血栓剖析课件

深静脉血栓深静脉血栓（DVT)血管外科血管外科 深静脉血栓（DVT)学习目标n DVT形成的病因病理及高危因素n DVT的临床分型及表现n DVT的辅助检查及治疗n PTE的表现及下腔静脉滤器植入n护理措施学习目标DVT形成的病因病理及高危因素外科手术并发外科手术并发DVTDVT的流行病学情况的流行病学情况疾病人群疾病人群 DVT发生率发生率普通外科手术普通外科手术 15-40%神经外科手术神经外科手术 15-40%胫骨骨折胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术髋部或膝盖手术 40-60%脊髓损伤脊髓损伤 60-80%肺切除术：肺切除术：26-60%冠脉搭桥手术：冠脉搭桥手术：17-45%大创伤大创伤 40-70%胸腹复合外伤：胸腹复合外伤：50-60%心肺移植：心肺移植：12-27%外科手术并发DVT的流行病学情况疾病人群血栓形成的血栓形成的Virchows Virchows 三要素三要素血管壁的损伤血管壁的损伤1.化学性损伤 2.机械性损伤 3.感染性损伤血流瘀滞血流瘀滞高凝状态高凝状态 主要是凝血的激活，也是形成DVT的关键步骤。通过内源性和组织因子途径激活一系列酶原的凝血过程，最后由凝血酶原复合物形成血栓。当凝血和纤溶失衡或激活的凝血状态超过了抗凝能力，将导致血栓前状态，继而引发血栓形成 血管壁损伤血管壁损伤血流瘀滞血流瘀滞高凝状态高凝状态血栓形成的Virchows三要素血管壁的损伤1.化学性高危因素高危因素将有明确危险因素的将有明确危险因素的DVTDVT定义为继发性，无确切危险因素的称为原发性或定义为继发性，无确切危险因素的称为原发性或特发性特发性（一）内在和环境因素（一）内在和环境因素所指的是非疾病的内在和所处外部环境条件，与DVT发病相关的因素1.年龄 2.制动 一份尸检报告证实：在卧床0-7天死亡的病人中15%发现有DVT，2-12周中为79%-94%。术前即制动者，术后DVT发生率增加2倍3.长途旅行4.原发性高凝状态 由基因突变引起的原发性高凝状态，包括非遗传性缺陷，活化蛋白C抵抗现象，高半胱氨酸血症和纤溶系统部分因子缺乏。5.血型6.地域差异7.肥胖高危因素将有明确危险因素的DVT定义为继发性，无确切危险因素高危因素高危因素（二）手术与创伤二）手术与创伤 手术与创伤与DVT发病的关系密切，而且是重要的高危因素（三）疾病因素（三）疾病因素 1.既往DVT病史 2.恶性肿瘤 3.系统性红斑狼疮 4.炎症性肠病（四）女性的特殊因素（四）女性的特殊因素 1.妊娠 2.口服避孕药与雌激素治疗高危因素（二）手术与创伤临床分型临床分型u中央型中央型：血栓局限于髂静脉和股总静脉，不累及下腔静脉和股总静脉的远端。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。u周围型周围型：血栓发生在腘静脉和小腿肌间静脉丛内u混合型混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。临床分型中央型：血栓局限于髂静脉和股总静脉，不累及下腔静脉和临床表现临床表现最常见的主要临床表现是一侧肢体的突一侧肢体的突发肿胀，局部感疼痛，行走时加剧发肿胀，局部感疼痛，行走时加剧。沿深静脉的压痛以及红斑、紫绀。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。临床表现最常见的主要临床表现是一侧肢体的压痛Homans征浅静脉曲张患肢肿胀体征肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性压痛Homans征浅静脉患肢肿胀体征肿胀的发展程度，须依据每DVTDVT的诊断的诊断-WellsWells临床评分临床评分肿瘤肿瘤+1瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定+1近期卧床近期卧床3天，或大手术后天，或大手术后12周内周内+1沿深静脉走行的局部压痛沿深静脉走行的局部压痛+1整个下肢水肿整个下肢水肿+1与健侧相比，小腿水肿与健侧相比，小腿水肿3cm（胫骨粗隆下（胫骨粗隆下10cm）+1既往既往DVT+1凹陷性水肿凹陷性水肿+1浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）+1其他诊断（可能性其他诊断（可能性DVT）-2临床可能性：低度临床可能性：低度0；中度；中度 1-2；高度；高度3DVT的诊断-Wells临床评分肿瘤+1瘫痪或近期下肢石DVT的诊断的诊断-辅助检查辅助检查彩色多普勒超声彩色多普勒超声放射性同位素扫描放射性同位素扫描CTV静脉造影静脉造影血浆血浆D二聚体二聚体DVT的诊断-辅助检查彩色多普勒超声深静脉血栓剖析课件深静脉血栓剖析课件深静脉血栓剖析课件肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。其诊断率低、误诊率和病死率高。据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人。有学者认为80%90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%30%。肺血栓栓塞症（PTE)北京协和医院术后的北京协和医院术后的PEPE（1996,1-1996,1-2004,5)2004,5)发生率发生率16.5%(50/303)16.5%(50/303)，死亡率，死亡率2828（14/50)14/50)年龄年龄27277979岁，平均岁，平均5757岁；岁；发病时间发病时间1 114d14d，以术后以术后3 34 4天最多见天最多见，常在制动后，常在制动后下床后发生；下床后发生；构成比：构成比：妇科手术及腹部手术妇科手术及腹部手术1616；胸部手术及下肢血管手术胸部手术及下肢血管手术1414；心内科介入治疗心内科介入治疗1212；泌尿外科术后泌尿外科术后1010；骨关节手术后骨关节手术后8 8；其他其他6 6；北京协和医院术后的PE（1996,1-2004,5)发生率1血栓延伸可顺血流方向延伸至下腔静脉或逆血流方向下行累及整个下腔静脉系统，使血管腔阻塞局部血流停止血液迅速凝固，形成新的血栓，突入血管腔内较大的血栓以及新鲜的血栓或不稳固的血栓尾，可因血流冲击或受下肢活动时肌肉挤压而脱落发生PTE.血栓延伸可顺血流方向延伸至下腔静脉或逆血流方向下行累及整个下肺栓塞症状呼吸困难、急促胸痛咳血、咳嗽晕厥烦躁不安、惊恐濒死感肺栓塞症状呼吸困难、急促胸痛咳血、咳嗽晕厥烦躁不安、惊恐PE的诊断的诊断-临床特点临床特点胸像胸像血气血气（低（低O2 O2；20%20%正常）正常）心电图（右心负荷重）心电图（右心负荷重）放射性同位素扫描（放射性同位素扫描（Vt/VqVt/Vq）CTPACTPA肺动脉造影肺动脉造影血浆血浆D D二聚体二聚体PE的诊断-临床特点胸像深静脉血栓剖析课件深静脉血栓剖析课件深静脉血栓剖析课件PE临床可能性评分（Wells方法）变量变量分数分数DVT的临床症状和体征的临床症状和体征3.0分分鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低低3.0分分心率心率100次次/分钟分钟1.5分分近近4周内的卧床和手术史周内的卧床和手术史1.5分分既往既往DVT或或PE病史病史1.5分分喀血喀血1.0分分恶性肿瘤恶性肿瘤1.0分分预测可能性分级：低可能预测可能性分级：低可能 2分分；中可能性；中可能性 26分；高可能性分；高可能性6分分PE临床可能性评分（Wells方法）变量分数DVT的临床症状DVT的治疗方法（一）抗凝治疗1.肝素治疗 肝素可避免新的血栓形成，并促进病人自身机体纤溶系统的活性来消除血栓，在开始前，应行活化部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（PT）及血小板计数的检查。（1）适应证 无出血倾向的DVT病人原则上均可应用（2）禁忌证 出血体质、肝素过敏、出现肝素抗体者，溃疡病急流产后不久的病人慎用（3）使用方法 静脉持续泵入、静脉间断推注和间断皮下注射DVT的治疗方法（一）抗凝治疗2.低分子肝素（LMWH）治疗 具有很强的抗凝血因子Xa的功能，达到防止血 栓形成。在各适应证规定的剂量下，不会引起总的凝血方面的明显变化，亦不延长出血时间。与普通肝素相比，血中半衰期明显延长，作用时间长达24小时，对APTT作用极弱，因而极少增加出血倾向。建议用量0.1ml/10kg q12h3.华法林治疗 在肝素治疗的中期或开始后不久开始服用，检测INR，满足2-3。华发林的使用时间根据患者病情有所调整肌间静脉血栓：3月有明确的致栓短期因素(妊娠，飞行，外伤等）：6月无明确的致栓因素：6-12月其他的致栓长期因素（肿瘤，高凝状态等）：长期 2.低分子肝素（LMWH）治疗(二）静脉置管溶栓3天之内（特别是24h之内）的新鲜及非闭塞性血栓是溶栓的最好适应症。溶栓药物包括链激酶、尿激酶，重组纤溶酶原激活物（TPA)。禁忌症：大中型手术不足1个月、分娩期及产褥期、胃肠道出血及严重创伤等有可能造成严重出血的病例，出血体质、颅内病变、近期的中风（不足2个月）及颅内、脊柱手术(二）静脉置管溶栓溶栓治疗新技术溶栓治疗新技术脉冲喷射法脉冲喷射法溶解及等待溶解及等待溶栓治疗新技术脉冲喷射法（三）手术取栓（三）手术取栓深静脉血栓剖析课件深静脉血栓剖析课件深静脉血栓剖析课件深静脉血栓剖析课件深静脉血栓剖析课件（四）下腔静脉滤器植入手术指征 目前普遍认同的下腔静脉滤器植入的手术指征为:深静脉血栓形成或肺栓塞抗凝治疗有禁忌者;尽管施以足量抗凝 药物仍然出现肺栓塞再发者;深静脉血栓形成或肺栓塞抗凝治疗过程中因出血并发症需终止者;其他的下腔静脉阻断手术失败,肺栓塞再发者。其他指征：1.严重肢体创伤,特别是挤压伤时,约32%58%可能导致静脉血栓栓塞症。在此情况下,抗凝当属禁忌,因此不少学者建议创伤发生后48h内植入下腔静脉滤器。2.恶性肿瘤是深静脉血栓形成和肺栓塞的高危因素。这类病人,特别是肿瘤3期或4期病人,常需预防性植入下腔静脉滤器。3.妊娠合并深静脉血栓或肺栓塞，现多主张预防性使用下腔静脉滤器。4.右侧股静脉血栓形成时，因右侧髂静脉解剖上的原因导致易造成肺梗死。（四）下腔静脉滤器植入手术指征下腔静脉滤器的类型多达 10 余种，基本结构为金属丝制作的网状、伞状或鸟巢状构型，籍此阻挡较大的栓子。下腔静脉滤器的类型多达10余种，基本结构为金属丝制作的网深静脉血栓剖析课件深静脉血栓剖析课件深静脉血栓剖析课件深静脉血栓剖析课件并发症滤器位置不当 少见，置入的最佳位置是第2、3腰椎之间滤器张开不全深静脉血栓形成 植入过程中血管壁的损伤，术后压迫时间过长，抗凝不够等下腔静脉壁穿透 少见下腔静脉血栓形成再发肺栓塞 直径较小的栓子还是可以通过滤器造成肺栓塞的，只是程度较轻并发症TemporaryIVC FilterRVL4ThrombosisTemporaryRVL4ThrombosisIVCIVC深静脉血栓剖析课件护理措施1.心理护理 我们要及时做好宣教工作，让患者了解本病的发生、治疗及预后情况;要关心和体贴患者，反复进行开导安慰，积极帮助患者消除不良情绪，树立战胜疾病的信心，全身心配合治疗。2.一般护理 保持大便通畅，避免肢体过多活动及腹压过高，引起血栓脱落。卧床期间，注意更换体位，保持皮肤清洁，防止压疮发生。护理措施1.心理护理我们要及时做好宣教工作，让患者了解3.患肢护理 DVT发病12周内最不稳定，栓子极易脱落。急性期患者应绝对卧床休息，抬高患肢，使患肢高于心脏水平2030 cm，以利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。严禁按摩患肢，以免栓子脱落。下肢广泛水肿者，注意保护患肢，避免碰撞、挤压及热敷，以免皮肤损伤感染，加重病情。同时要密切观察患肢周径、颜色及温度的变化:患肢周径不断增加，颜色加深，说明静脉回流受阻，病情加重;患肢皮温升高说明出现感染，应及时协助医生处理。3.患肢护理DVT发病12周内最不稳定，栓子极易脱落。4.饮食护理 血黏度增高是诱发DVT的重要原因，应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，且饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣肥厚之品，降低血黏度，以有利疾病的恢复。5.溶栓护理 由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝药物，所以应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时，应及时通知医生处理，调整用药。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。4.饮食护理血黏度增高是诱发DVT的重要原因，应给予6.恢复期护理 在患肢水肿明显减轻后，应下床适当活动，增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。活动应循序渐进，不可过度，避免久站。有些患者由于遗留下肢静脉瓣功能不全，活动后水肿等，应在活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻症状，在休息时也应抬高患肢。6.恢复期护理在患肢水肿明显减轻后，应下床适当活动，增提问1.DVT的高危因素有哪些2.DVT及PTE的临床表现3.DVT的患肢护理及溶栓护理提问1.DVT的高危因素有哪些 谢谢 谢谢