肠外营养支持的合理应用课件

肠外营养支持的合理应用南京军区南京总医院南京军区南京总医院全军普通外科研究所全军普通外科研究所朱维铭肠外营养支持的合理应用南京军区南京总医院朱维铭1 1概要概要营养支持的重要性与肠外营养的必要性营养支持的重要性与肠外营养的必要性“全合一全合一”输注的理论依据输注的理论依据低热卡营养支持的临床意义低热卡营养支持的临床意义合理选择脂肪乳剂合理选择脂肪乳剂概要营养支持的重要性与肠外营养的必要性营养不良是临床普遍问题营养不良是临床普遍问题国家国家病人组病人组 发生率发生率(%)USA普外科普外科65USA普外科普外科50USA内科内科48USA内科内科32 45USA普外科普外科 31UK矫形外科矫形外科18UK普外科普外科17 44UK炎性肠病炎性肠病30 50营养不良是临床普遍问题国家病人组 发生率(%)创伤创伤/应激时的营养需求与供给应激时的营养需求与供给摘自JonathanAsprer:Principlespracticeofparenteralnutrition:AllInOneConcept创伤/应激时的营养需求与供给摘自Jonathan AspreEN/PN摄入量的比较研究摄入量的比较研究562例例肠功能评价肠功能评价结果肯定结果肯定498例（例（88.6%）结果不确定结果不确定64例（例（11.4%）肠功能未完全恢复肠功能未完全恢复TPN(Group1)267例例肠功能完全恢复肠功能完全恢复EN(Group2)231例例随机分组随机分组rTPN(Group3)32例例rEN(Group4)32例例Woodcocketal.Nutrition,2001,17(1):1-12EN/PN摄入量的比较研究562例肠功能评价结果肯定结果不确热卡摄入不足在热卡摄入不足在EN中常见中常见N=267N=231N=32N=32p0.001p5天天共住共住ICU 669天天EN 433天天开始开始EN时间时间3.1 2.2天天热卡供应热卡供应1090 930kcal第1周第2周第3周第4周VilletSetal.ClinNutr,2005;24:502-9ICU病人热卡缺失严重48例外科ICU病人第1周第2周第3周ICU病人常伴有热卡供给不足病人常伴有热卡供给不足接受接受EN的病人问题更严重的病人问题更严重摄入热卡平均只有需要量的摄入热卡平均只有需要量的49%-70%只有只有50%-60%的病人能够耐受的病人能够耐受EN营养和热卡不足是造成预后不良的重要因素营养和热卡不足是造成预后不良的重要因素StapletonRDetal.CritCareMed;2007:35ICU病人常伴有热卡供给不足接受EN的病人问题更严重Stap呼吸支持病人热卡不足很常见呼吸支持病人热卡不足很常见呼吸机支持病人第呼吸机支持病人第1-6天肠内营养量只达到天肠内营养量只达到目标量的目标量的50%-70%Rice et al.Variation in EN delivery in mechanically ventilated patients.Nutrition,2005;21:786-92呼吸支持前呼吸支持前5天肠内营养及氮量的供给量天肠内营养及氮量的供给量总需求量的总需求量的66.6%Kyle et al.Hospitalized mechanically ventilated patients are at higher risk of EN underfeeding than Non-ventilated patients.Clin Nutri;2006,25:727-35呼吸支持病人热卡不足很常见呼吸机支持病人第1-6天肠内营养量EN时肠道不耐受的原因时肠道不耐受的原因蠕动功能异常蠕动功能异常肠道灌注不足（肠缺血）肠道灌注不足（肠缺血）消化液分泌减少消化液分泌减少肝、胰、胃、肠液等分泌肝、胰、胃、肠液等分泌不足不足返流性食管炎返流性食管炎误吸误吸恶心恶心呕吐呕吐腹胀腹胀腹泻腹泻吸收不良吸收不良EN时肠道不耐受的原因蠕动功能异常返流性食管炎危重病人危重病人EN实施中常见的问题实施中常见的问题Engel,ClinNutr2003;22:187-92危重病人EN实施中常见的问题Engel,Clin Nutr营养不良的危害营养不良的危害免疫功能下降免疫功能下降瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力肺部感染，脱离呼吸机困难肺部感染，脱离呼吸机困难伤口愈合能力下降伤口愈合能力下降吻合口瘘，切口裂开，切口疝等吻合口瘘，切口裂开，切口疝等器官功能障碍器官功能障碍住院时间延长住院时间延长营养不良的危害免疫功能下降营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率总的并发症发生率 p=0.0001 ARDS p=0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭 p=0.0001 感染感染 p=0.027 褥疮褥疮 p=0.009Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率 营养支持在外科的适应证营养支持在外科的适应证外科病人外科病人手术时有营养不良手术时有营养不良纠正营养不良纠正营养不良围手术期营养支持围手术期营养支持重大复杂的手术重大复杂的手术重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎复杂创伤复杂创伤食道、胃、十二指肠、食道、胃、十二指肠、胰腺等手术胰腺等手术危重病危重病器官功能支持器官功能支持预防预防MODS严重分解代谢严重分解代谢胃肠道疾病胃肠道疾病肠功能障碍肠功能障碍营养支持在外科的适应证外科病人危重病促进促进病人病人康复康复临床营养支持的目的临床营养支持的目的维持维持氮平衡氮平衡保持保持瘦肉体瘦肉体维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构促进临床营养支持的目的维持维护细胞正常代谢肠外营养使用时机肠外营养使用时机When the gut works,use it!But what should we do if the gut doesnt work?PN何时使用何时使用EN，何时添加，何时添加PN？肠外营养使用时机When the gut works,usEN热卡供给不足的应对措施热卡供给不足的应对措施Heidegger,Pichard et al.Int Care Med,2007;33(6):963-9EN热卡供给不足的应对措施Heidegger,Pichar营养支持的理想模式营养支持的理想模式摘自JonathanAsprer:Principlespracticeofparenteralnutrition:AllInOneConcept营养支持的理想模式摘自Jonathan Asprer:Pr肠外营养的历史肠外营养的历史1937，Elman输注水解蛋白和葡萄糖（静脉营养之父）输注水解蛋白和葡萄糖（静脉营养之父）1940，Wretlind临床应用水解蛋白临床应用水解蛋白1962，静脉用脂肪乳诞生，静脉用脂肪乳诞生1968，Dudrick经中心静脉输注不含脂肪乳的经中心静脉输注不含脂肪乳的IVH1970，“AIO”（全合一）动物实验（全合一）动物实验1972，Solassol报道报道AIO安全用于临床安全用于临床1988，AIO广泛普及，广泛普及，ASPEN将其定名为将其定名为TNA(Total Nutrient Admixture)1999，三腔袋诞生，三腔袋诞生RombeauJL.Parenteralnutrition.SaundersCo.Philadelphia.5-6肠外营养的历史1937，Elman输注水解蛋白和葡萄糖（静脉单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病营养素利用率低营养素利用率低易出现代谢并发症易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差病人耐受性差护理工作量大护理工作量大单瓶输注的弊病营养素利用率低单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担肾脏负担单独输注氨基酸的缺陷能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎单独输注氨基酸的缺陷高氨血症单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷高血糖高血糖葡萄糖输入过快葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降单独输注葡萄糖的缺陷高血糖单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症酮症出血倾向出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果脂肪超载综合征脂肪超载综合征发热发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高脂肪超载综合征发热脂肪超载综合征的机理脂肪超载综合征的机理多不饱和多不饱和多不饱和多不饱和脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸慢输慢输慢输慢输PGEPGE2 2、PGIPGI2 2平滑肌舒张平滑肌舒张平滑肌舒张平滑肌舒张快输快输快输快输PGFPGF2 2 、TXATXA2 2和和和和LTLT平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩 调节调节平滑肌活性平滑肌活性平滑肌活性平滑肌活性血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集PMNPMN粘附、粘附、粘附、粘附、聚集、吞噬、聚集、吞噬、聚集、吞噬、聚集、吞噬、释放释放释放释放OFROFR脂肪超载综合征的机理多不饱和慢输快输 调节避免单瓶输注副作用的措施避免单瓶输注副作用的措施改进输注方式改进输注方式AIO方式方式放慢输注速度放慢输注速度减少输注量减少输注量改善脏器功能改善脏器功能避免单瓶输注副作用的措施改进输注方式“全合一全合一”的概念的概念包括包括“各种营养物质各种营养物质”建立在双能源系统基础上建立在双能源系统基础上科学地混合配制科学地混合配制同一容器同一容器(玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋)所有成份同时输注病人所有成份同时输注病人“全合一”的概念包括“各种营养物质”混合顺序混合顺序微量元素和电解质加入氨基酸微量元素和电解质加入氨基酸磷酸盐加入葡萄糖磷酸盐加入葡萄糖上述二种溶液混合于三腔袋中上述二种溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂乳水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂乳将该混合物加入三腔袋中将该混合物加入三腔袋中排气，轻摇排气，轻摇其它药物不能加入其它药物不能加入TNA中中整个过程中注意无菌操作整个过程中注意无菌操作混合顺序微量元素和电解质加入氨基酸“全合一全合一”的特性和优势的特性和优势更少的护理时间更少的护理时间更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症污染污染，导管感染，导管感染各种成份得到稀释各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995“全合一”的特性和优势更少的护理时间糖脂利用率配制配制TNA液液配制TNA液建立配置中心需要考虑的问题建立配置中心需要考虑的问题土建要求土建要求无菌要求无菌要求空气净化空气净化其他相关设施其他相关设施个性化配方，满足特殊需要个性化配方，满足特殊需要配置中心投资大配置中心投资大配置时间长，产出有限配置时间长，产出有限全国有配置中心的医院全国有配置中心的医院400家家差错和污染问题仍然难以避免差错和污染问题仍然难以避免建立配置中心需要考虑的问题土建要求个性化配方，满足特殊需要“全合一全合一”的稳定性的稳定性包装容器包装容器透氧，不能长期储存透氧，不能长期储存吸附吸附光线光线维生素维生素B2是光增敏剂，是光增敏剂，促进氨基酸的光分解促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差光稳定性差脂肪乳剂的过氧化问题脂肪乳剂的过氧化问题氧气氧气脂肪乳剂的成分脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时保存条件（光线、温度、时间）间）输液袋材料（醋酸乙烯输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）透气性）抗氧化剂浓度（抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）等）微量元素硒、铜、铁、锌、微量元素硒、铜、铁、锌、锰锰新生儿、危重症人和新生儿、危重症人和HPN患患者尤其应注意者尤其应注意“全合一”的稳定性包装容器脂肪乳剂的过氧化问题提高提高“全合一全合一”稳定性的措施稳定性的措施TNA现配现用，当天用完现配现用，当天用完药物不能混入，需通过药物不能混入，需通过Y型管输注型管输注电解质不直接加入脂乳电解质不直接加入脂乳总液体量大于总液体量大于1500ml，葡萄糖终浓度，葡萄糖终浓度23%钙和磷分别加入不同的溶液钙和磷分别加入不同的溶液氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂肪乳肪乳提高“全合一”稳定性的措施TNA现配现用，当天用完“全合一全合一”的污染问题的污染问题北京协和医院北京协和医院1990-1995年年6540袋袋“全合一全合一”用用0.22滤器滤器“富集富集”滤膜电镜检查滤膜电镜检查杂质杂质52次次滤膜培养滤膜培养阳性阳性13个个酵母菌酵母菌4个个硝酸盐阴性杆菌硝酸盐阴性杆菌6个个黑曲酶菌黑曲酶菌3个个 “全合一”的污染问题北京协和医院1990-1995年6540电镜下滤膜上的杂质颗粒电镜下滤膜上的杂质颗粒电镜下滤膜上的杂质颗粒电镜下滤膜上的真菌电镜下滤膜上的真菌电镜下滤膜上的真菌三腔袋和双腔袋三腔袋和双腔袋“三腔袋三腔袋”特点特点适合绝大多数病人（适合绝大多数病人（70%-90%）特殊病人需单独配制特殊病人需单独配制减少污染机会减少污染机会使用方便使用方便配方中如何能够包含最新成分配方中如何能够包含最新成分剂型更适合低热卡要求剂型更适合低热卡要求“三腔袋”特点适合绝大多数病人（70%-90%）配方中如何能创伤创伤/应激病人的内分泌改变应激病人的内分泌改变创伤创伤/应激应激下丘脑下丘脑垂体垂体自主神经系统自主神经系统肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素糖皮质激素糖皮质激素胰岛素胰岛素胰高糖素胰高糖素甲状腺素甲状腺素细胞因子细胞因子糖原分解，血糖增高，葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白分解糖原分解，血糖增高，葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白分解创伤/应激病人的内分泌改变创伤/应激下丘脑垂体自主神经系统肾创伤创伤/应激时糖代谢的改变应激时糖代谢的改变创伤/应激下丘脑髓质肾上腺去甲肾上腺素肾上腺素肝糖原分解肝糖原分解 糖异生糖异生 胰高糖素释放胰高糖素释放 胰岛素分泌胰岛素分泌 胰岛素阻抗胰岛素阻抗（葡萄糖利用（葡萄糖利用）高高 血血 糖糖皮质肾上腺皮质激素肾上腺创伤/应激时糖代谢的改变创伤/应激下丘脑髓质去甲肾上腺素肝糖创伤创伤/应激时脂肪代谢的特点应激时脂肪代谢的特点脂肪动员成为手术创伤病人能量的主要来源，脂肪动员成为手术创伤病人能量的主要来源，大多数组织和器官均依赖脂肪酸获得能量大多数组织和器官均依赖脂肪酸获得能量促进脂肪动员的因素促进脂肪动员的因素应激激素：糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素和应激激素：糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素和生长激素等生长激素等交感神经兴奋交感神经兴奋脂肪动员不受葡萄糖摄入的抑制脂肪动员不受葡萄糖摄入的抑制创伤/应激时脂肪代谢的特点脂肪动员成为手术创伤病人能量的主要创伤创伤/应激时蛋白质代谢的改变应激时蛋白质代谢的改变糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等使蛋糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等使蛋白质分解增加，负氮平衡白质分解增加，负氮平衡蛋白质丢失蛋白质丢失合成急性相蛋白合成急性相蛋白通过糖异生满足部分组织对葡萄糖的需求（糖通过糖异生满足部分组织对葡萄糖的需求（糖150-200g/kg.d,约合约合300-350g蛋白质）蛋白质）为组织修复和更新提供原料为组织修复和更新提供原料骨骼肌分解最明显骨骼肌分解最明显创伤/应激时蛋白质代谢的改变糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺营养需要量的确定营养需要量的确定间接能量测定仪间接能量测定仪25-35kcal/kgdHarris-Benedict公式公式避免过度喂养避免过度喂养营养需要量的确定间接能量测定仪避免过度喂养过度喂养的危害过度喂养的危害 高血糖高血糖控制血糖的优点控制血糖的优点Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359高血脂高血脂氮质血症氮质血症代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等电解质紊乱等Varga P et al.Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-4过度喂养的危害 高血糖Varga P et al.Is p营养支持认识的进步营养支持认识的进步高热卡营养支持（高热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（代谢支持（metabolic support）提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理（代谢调理（metabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢代谢营养支持认识的进步高热卡营养支持（hyperalimenta营养支持种类营养支持种类根据提供能量的多少根据提供能量的多少低热卡营养支持（低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）创伤创伤/应激早期应激早期等热卡营养支持（等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）营养不良或高分解代谢病人，营养不良或高分解代谢病人，1.251.5倍倍REE营养支持种类根据提供能量的多少低热卡营养支持的依据低热卡营养支持的依据创伤创伤/应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降创伤创伤/应激早期机体主要依赖脂肪分解供能应激早期机体主要依赖脂肪分解供能适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解分解提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白质的丢失质的丢失低热卡营养支持的依据创伤/应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降低热卡营养支持的特点低热卡营养支持的特点减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解减少蛋白质分解早期进行（术后早期进行（术后24 48h内开始）内开始）应用时间不应超过应用时间不应超过5 10天天经周围静脉进行经周围静脉进行低热卡营养支持的特点减轻机体代谢负担，减少代谢并发症低热卡营养支持的方法低热卡营养支持的方法碳水化合物碳水化合物 200200g/d减少或避免糖异生减少或避免糖异生过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担加肺负担氨基酸氨基酸 1.21.5g/kg.d不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成低热卡营养支持的方法碳水化合物 200g/d低热卡营养支持对糖代谢的影响低热卡营养支持对糖代谢的影响Muller TF,Muller A,Bachem MG,Lange H.Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients.Intensive Care Med 1995;21(7):561-6低热卡营养支持对糖代谢的影响Muller TF,Mulle低热卡营养支持对能量消耗的影响低热卡营养支持对能量消耗的影响Muller TF et al.Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients.Intensive Care Med 1995;21(7):561-6低热卡营养支持对能量消耗的影响Muller TF et al术后病人不同营养方式的比较术后病人不同营养方式的比较术后病人不同营养方式的比较适当提高脂肪热卡比例适当提高脂肪热卡比例等氮等热卡，不同糖脂比等氮等热卡，不同糖脂比TPN对危重病人的影响对危重病人的影响多中心前瞻性随机对照研究，多中心前瞻性随机对照研究，47例例SAP病人病人糖脂比糖脂比5/5或或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg 氮，共氮，共7天天5/5患者氮平衡显著优于患者氮平衡显著优于8/2每日节氮每日节氮1.367 g8/2组第组第4天血糖和第天血糖和第8天天GGT均显著高于均显著高于5/5组组结论：糖脂比结论：糖脂比8/2不利于节氮和控制血糖不利于节氮和控制血糖BoultreauPetal.Glucose-lipidratioisadeterminantofnitrogenbalanceduringtotalparenteralnutritionincriticallyillpatients:aprospective,randomized,multicenterblindtrialwithanintention-to-treatanalysis.IntensiveCareMed.2005;31(10):1394-400适当提高脂肪热卡比例等氮等热卡，不同糖脂比TPN对危重病人的CO2生成量的差别生成量的差别前瞻性对照研究前瞻性对照研究ICU病人病人8+8例例营养支持营养支持5天，氨基酸量天，氨基酸量15%TPN-L:15%糖糖70%脂肪脂肪TPN-G:75%糖糖10%脂肪脂肪Tappy et al,Crit Care Med 1998,26(5):860-7CO2生成量的差别前瞻性对照研究Tappy et al,C脓毒症时糖和脂肪氧化的变化脓毒症时糖和脂肪氧化的变化Stoneretal.Theeffectofsepsisontheoxidationofcarbohydrateandfat.BrJSurg1983,70:32-5脓毒症时糖和脂肪氧化的变化Stoner et al.The脂肪酸的分类脂肪酸的分类依据脂肪酸碳链的长度分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪酸（中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（长链脂肪酸（14C-24C）依据不饱和双键有无、多少和位置分类依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：n-7、n-9(橄榄油橄榄油)多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(PUFA)：n-3、n-6饱和脂肪酸饱和脂肪酸依据机体能否自行合成分类依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸非必需脂肪酸必需脂肪酸（必需脂肪酸（C18:2，C18:3，C20:4）脂肪酸的分类依据脂肪酸碳链的长度分类部分脂肪乳剂中脂肪酸构成部分脂肪乳剂中脂肪酸构成部分脂肪乳剂中脂肪酸构成血管和支气管，白细胞、血小板血管和支气管，白细胞、血小板血管和支气管，白细胞、血小板血管和支气管，白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能生物活性远不如生物活性远不如生物活性远不如生物活性远不如n-6n-6松驰平滑肌松驰平滑肌松驰平滑肌松驰平滑肌抗血小板聚集、抗凝抗血小板聚集、抗凝抗血小板聚集、抗凝抗血小板聚集、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应减轻免疫抑制和炎症反应减轻免疫抑制和炎症反应减轻免疫抑制和炎症反应收缩血管和支气管收缩血管和支气管收缩血管和支气管收缩血管和支气管白细胞趋化（产生细胞因子）白细胞趋化（产生细胞因子）白细胞趋化（产生细胞因子）白细胞趋化（产生细胞因子）加剧炎症反应加剧炎症反应加剧炎症反应加剧炎症反应抑制免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能n-3、n-6与炎症反应与炎症反应n-3n-3脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸三烯酸环氧化物三烯酸环氧化物三烯酸环氧化物三烯酸环氧化物PGIPGI3 3 、TXATXA3 3五烯酸脂氧化物五烯酸脂氧化物五烯酸脂氧化物五烯酸脂氧化物 LTB LTB5 5n-6n-6脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸二烯酸环氧化物二烯酸环氧化物二烯酸环氧化物二烯酸环氧化物PGIPGI2 2、PGE PGE2 2、TXATXA2 2四烯酸脂氧化物四烯酸脂氧化物四烯酸脂氧化物四烯酸脂氧化物 LTB LTB4 4血管和支气管，白细胞、血小板生物活性远不如n-6收缩血管和支n-3、n-6与细胞因子释放与细胞因子释放PUFAPUFA，膜磷脂，膜磷脂，膜磷脂，膜磷脂+PLA+PLA2 2PUFAPUFA花生四烯酸类炎性介质花生四烯酸类炎性介质花生四烯酸类炎性介质花生四烯酸类炎性介质激活细胞内激活细胞内激活细胞内激活细胞内酶系统酶系统酶系统酶系统细胞增殖细胞增殖细胞增殖细胞增殖受体活性受体活性受体活性受体活性离子通道离子通道离子通道离子通道释放激素释放激素释放激素释放激素基因表达基因表达基因表达基因表达激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等 细胞因子（细胞因子（细胞因子（细胞因子（ILIL，IFNIFN，TNFTNF，ICAM-1ICAM-1，L-selectinL-selectin）n-3、n-6与细胞因子释放PUFA，膜磷脂+PLA2PUn-6 PUFA对感染时炎症反应的影响对感染时炎症反应的影响Mayeretal.Postulatedeffectsofomega-6andomega-3(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsis.CurrOpinClinNutrMetabCare2006,9:140-148n-6 PUFA对感染时炎症反应的影响Mayer et aln-3 PUFA对感染时炎症反应的影响对感染时炎症反应的影响Mayeretal.Postulatedeffectsofomega-6andomega-3(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsis.CurrOpinClinNutrMetabCare2006,9:140-148n-3 PUFA对感染时炎症反应的影响Mayer et aln-3脂肪酸的作用脂肪酸的作用调节免疫功能和炎症反调节免疫功能和炎症反应应治疗炎性肠病，银屑病治疗炎性肠病，银屑病等免疫疾病等免疫疾病改善细胞膜的流动性和改善细胞膜的流动性和反应性反应性抗心率失常（延长不应抗心率失常（延长不应期，降低细胞对刺激的期，降低细胞对刺激的反应性）反应性）松驰平滑肌松驰平滑肌 治疗治疗ARDS减轻血小板聚集，改善减轻血小板聚集，改善组织血供组织血供改善组织灌注和移植器改善组织灌注和移植器官功能官功能降低毛细血管通透性，降低毛细血管通透性，减轻水肿减轻水肿n-3脂肪酸的作用调节免疫功能和炎症反应松驰平滑肌 治疗n-3脂肪乳剂适应证脂肪乳剂适应证创伤和手术后病人创伤和手术后病人减轻炎症反应，调节免疫减轻炎症反应，调节免疫SIRS炎性肠道疾病患者炎性肠道疾病患者支气管哮喘支气管哮喘改善器官血液灌注改善器官血液灌注n-3脂肪乳剂适应证创伤和手术后病人n-3 PUFA对外科病人的影响对外科病人的影响Z.Jiang et al.The impact of i.v.fish oil emulsion on clinical outcome and immune functions of post-operative cancer patients:a randomized,double blind,controlled,multi-center clinical trial for 203 cases Clinical Nutrition 2005,24:609n-3 PUFA对外科病人的影响Z.Jiang et aln-3 PUFA对营养不良外科病人的影响对营养不良外科病人的影响VK Malik et al.Perioperative parenteral fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005;24:590n-3 PUFA对营养不良外科病人的影响VK Malik en-3 PUFA对手术死亡率的影响对手术死亡率的影响n-3 PUFA对手术死亡率的影响n-3 PUFA对腹腔感染的治疗效果对腹腔感染的治疗效果GrecuIetal.ParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsis.ClinNutr2003,22(Suppl1):S23n-3 PUFA对腹腔感染的治疗效果Grecu I et a住院时间明显缩短住院时间明显缩短GrecuIetal.ParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsis.ClinNutr2003,22(Suppl1):S23住院时间明显缩短Grecu I et al.ParentePUFA与脂质过氧化与脂质过氧化PUFA+OH-=PUFA-+H2OPUFA-+O2=PUFAO2-PUFAO2-+PUFA=PUFA-+PUFAO2H-脂质过氧化物破坏细胞膜脂质层、蛋白质和脂质过氧化物破坏细胞膜脂质层、蛋白质和DNA，诱导细胞凋亡、组织损伤、器官功能，诱导细胞凋亡、组织损伤、器官功能障碍、障碍、削弱免疫功能、致癌削弱免疫功能、致癌PUFA与脂质过氧化PUFA+OH-=PUFA-+H2影响脂肪乳化学稳定性的因素影响脂肪乳化学稳定性的因素氧气氧气脂肪乳剂的成分脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）、透气性）抗氧化剂浓度（维生素抗氧化剂浓度（维生素E、C、A等）等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰微量元素硒、铜、铁、锌、锰影响脂肪乳化学稳定性的因素氧气降低脂肪乳剂中降低脂肪乳剂中OFR危害的措施危害的措施用用MCT/LCT或或STG代替代替LCT应用含橄榄油应用含橄榄油(-9 MUFA)的脂肪乳剂的脂肪乳剂添加维生素添加维生素E避免过早加入微量元素（不在贮存的脂肪乳避免过早加入微量元素（不在贮存的脂肪乳剂或剂或AIO中加入维生素和微量元素中加入维生素和微量元素排除排除“三升袋三升袋”中的空气中的空气低温避光保存，现用现配，保存期低温避光保存，现用现配，保存期1周周新生儿、危重症人和新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意患者尤其应注意降低脂肪乳剂中OFR危害的措施用MCT/LCT或STG代替LMCT特点特点饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全除快而完全直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统酶系统更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFA比比LCT更少与白蛋白结合更少与白蛋白结合MCT特点饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化MCT特点特点刺激刺激-细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小不在不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响成影响代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用不产生花生四烯酸，没有免疫抑制不产生花生四烯酸，没有免疫抑制MCT特点刺激-细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用 ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 肉毒碱肉毒碱 长链脂肪酸长链脂肪酸+CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒碱肉毒碱脂酰脂酰转移酶转移酶I肉毒碱脂酰转移酶肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰脂肪酰肉毒碱肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸的氧化过程 ATP 脂肪酰CoA ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸 +CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰肉毒碱中链脂肪酸的氧化过程中链脂肪酸的氧化过程 ATP 脂肪酰CoA MCT/LCT对危重病人的影响对危重病人的影响Bach，20例感染病人，例感染病人，MCT/LCT组骨骼肌组骨骼肌分解代谢率低于分解代谢率低于LCT组组Adolph，严重创伤病人对，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化的氧化率比率比LCT高出一倍高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明组脂肪氧化率明显高于显高于LCT组，血浆组，血浆FFA低于低于LCT组组MCT/LCT对危重病人的影响Bach，20例感染病人，MCMCT/LCT对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响LCT有利于肺泡表面活性物质生成，短期输有利于肺泡表面活性物质生成，短期输注对肺功能正常者无害甚至有益注对肺功能正常者无害甚至有益LCT增加增加PG和和TXA2产生，影响产生，影响ARDS合并合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力MCT代谢快，不易沉积，代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺产生少，对肺功能影响小功能影响小机械通气者输注机械通气者输注MCT时应减慢速度时应减慢速度MCT/LCT对呼吸功能的影响LCT有利于肺泡表面活性物质生MCT/LCT对肝功能的影响对肝功能的影响肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸肝硬化（代偿期）病人对肝硬化（代偿期）病人对MCT和和 LCT的代谢的代谢不受影响，但用量要适度不受影响，但用量要适度MCT/LCT对肝功能的影响肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减注意事项注意事项MCT氧化过快，氧化过快，MCT/LCT缓慢输注缓慢输注C8具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用使用结构脂肪乳剂使用结构脂肪乳剂注意事项MCT氧化过快，MCT/LCT缓慢输注MCT/LCT与与STG结构的比较结构的比较MCT/LCT物理混合物物理混合物MCTLCT结构甘油三酯（结构甘油三酯（STG）甘油甘油MCT/LCT与STG结构的比较MCT/LCT物理混合物MCN-9单不饱和脂肪乳单不饱和脂肪乳含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应脂质过氧化产物量明显减少脂质过氧化产物量明显减少减轻对免疫功能的不利影响减轻对免疫功能的不利影响改善肝功能改善肝功能适应证适应证HPN病人病人婴幼儿婴幼儿器官功能障碍病人器官功能障碍病人N-9单不饱和脂肪乳含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应正确、合理使用脂肪乳剂正确、合理使用脂肪乳剂正确、合理使用脂肪乳剂Guidelines of the German Sepsis Society(2006)patients with severe sepsis or septic shock should receive 30%-50%of NPC in the form of lipidsPure LCT lipid emulsions should NOT be usedlipid emulsions based on mixtures of:LCT and MCTLCT and olive oilLCT,MCT,+/-olive oil and fish oil should be usedEvidence Grade V(Expert Opinion)Guidelines of the German Sepsi总结总结营养支持是危重病治疗的重要手段之一营养支持是危重病治疗的重要手段之一PN是营养支持不可缺少的一部分是营养支持不可缺少的一部分PN理论和技术发展迅速，及时了解和掌握这理论和技术发展迅速，及时了解和掌握这些知识对正确、合理地使用些知识对正确、合理地使用PN十分必要十分必要总结营养支持是危重病治疗的重要手段之一谢谢！谢谢！谢谢！