肠外营养学习医学课件

肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）1 1.肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）TPN全胃肠外营养（TPN total parenteral nutrition）由美国Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也称全静脉营养（TEN）2 2.TPN全胃肠外营养（TPN total parentera完全胃肠外营养（TPN）定义：是一种通过周围静脉或中心静脉，将维持或满足机体营养需要的制剂输入体内的静脉营养疗法。3 3.完全胃肠外营养（TPN）定义：是一种通过周围静脉或中心静脉，适应症 凡需要维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人都视为肠外营养的适应症4 4.适应症 凡需要维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入临临床床上上常常见见的的肠肠外外营营养养指指征征有有：术术后后至至少少有有4 4-5 5天天不不能能经经鼻鼻胃胃管管进进食食的的患患者者短短肠肠综综合合症症消消化化道道瘘瘘麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻急急性性胰胰腺腺炎炎多多发发性性内内脏脏损损伤伤败败血血症症大大面面积积烧烧伤伤炎炎性性肠肠道道疾疾病病5 5.临床上常见的肠外营养指征有：术后至少有4-5天不能经鼻胃管进组成氨基酸制剂脂肪乳剂碳水化合物（葡萄糖）矿物质和微量元素维生素6 6.组成氨基酸制剂6.肠外营养成份与制剂：FF氨氨基基酸酸氮氮的的来来源源FF肠肠外外营营养养中中最最佳佳氮氮源源是是L L-氨氨基基酸酸溶溶液液FF氨氨基基酸酸溶溶液液中中应应含含8 8种种必必需需氨氨基基酸酸4 40 0%7 7.肠外营养成份与制剂：氨基酸氮的来源7.氨基酸注射液分类（根据组成和临床应用情况）：1.营养复方型氨基酸注射液2.特殊治疗用氨基酸注射液（1）肝病用氨基酸注射液（2）肾病用氨基酸注射液（3）小儿用氨基酸注射液8 8.氨基酸注射液分类（根据组成和临床应用情况）：1.营养复方型氨氨基酸营养复方型氨基酸注射液包括必需氨基酸和非必需氨基酸，适用于临床营养支持。如复方氨基酸注射液（18AA）、乐凡命(18AA)、氨复命（15-HBC）9 9.氨基酸营养复方型氨基酸注射液包括必需氨基酸和非必需氨基酸，适肝病用氨基酸：肝衰病人由于氨基酸代谢失常导致支链氨基酸减少和芳香族氨基酸与蛋氨酸增高，治疗上应给予含较高支链氨基酸的制剂，使血浆氨基酸谱正常化，改善临床症状。如支链氨基酸注射液（3AA）1010.肝病用氨基酸：肝衰病人由于氨基酸代谢失常导致支链氨基酸减少和肾病用氨基酸：肾衰病人由于蛋白质代谢紊乱导致的必需氨基酸低值和非必需氨基酸高值，治疗上应采用能够供给足够热量和较最低需要量稍高的必需氨基酸，以阻止体蛋白分解。如：复方氨基酸注射液（9AA）1111.肾病用氨基酸：肾衰病人由于蛋白质代谢紊乱导致的必需氨基酸低值谷氨酰胺(Glutamin)作用 增加机体蛋白质合成 防止或减少肌肉蛋白消耗 维持肠道粘膜正常组织结构 促进免疫恢复(细胞免疫)1212.谷氨酰胺(Glutamin)作用12.精氨酸（Arg）危危重重病病人人高高代代谢谢状状态态下下A Ar rg g成成为为必必须须氨氨基基酸酸。作作用用增增加加氮氮潴潴留留，促促进进蛋蛋白白合合成成改改善善肠肠粘粘膜膜屏屏障障，减减少少细细菌菌易易位位改改善善免免疫疫防防御御及及调调节节其其代代谢谢产产物物N NO O对对急急性性胰胰腺腺炎炎有有保保护护作作用用 1313.精氨酸（Arg）危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。1 一一般般消消化化道道疾疾病病患患者者每每日日摄摄取取蛋蛋白白质质1 1.0 01 1.5 5g g/(k kg gI IB BWW)。非非蛋蛋白白质质热热卡卡（即即由由碳碳水水化化合合物物或或脂脂肪肪产产生生的的热热卡卡）与与氮氮质质（克克）之之比比以以1 15 50 0:1 1为为宜宜。1414.一般消化道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g14.复方氨基酸18AA-5%8.5%11.4%总总量量 5 50 00 0mml l 5 50 00 0mml l 5 50 00 0mml l 氨氨基基酸酸（g g)2 25 5 4 42 2.5 5 5 57 7 氮氮 (g g)4 4 7 7 9 9 g氮质6.25g蛋白质1515.复方氨基酸18AA-5%碳水化合物 肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖（葡萄糖：占总热量的50%）1616.碳水化合物肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖（葡萄糖：占总热单一使用葡萄糖的缺点：高血糖 肝脏的脂肪浸润 产生大量的C02 消耗大量的02 尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏 通常提供200-250克的葡萄糖，产生1000KEAL1717.单一使用葡萄糖的缺点：高血糖 17.一般情况下：100-300g 葡萄糖 每日1818.一般情况下：100-300g 葡萄糖 每日18.脂肪乳剂 目前临床上有多种的脂肪乳剂 20脂肪乳，30脂肪乳，中长链脂肪乳等1919.脂肪乳剂目前临床上有多种的脂肪乳剂19.目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。2020.20.用法由0.51g/kg.d起，总量不超过34g/kg.d 一般起始量不超过250ml输注时间4小时占总热卡的2040%，最好50%。（最佳比例无定论）2121.用法由0.51g/kg.d起，总量不超过34g/kg.d中长链脂肪乳中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）MCT/LCT：1.不在肝脏和组织中沉积，2 不干扰胆红素代谢；3不影响体液细胞免疫；4节氮效应显著；5抑制胰腺分泌。2222.中长链脂肪乳中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）22脂肪乳优点能能避避免免单单独独输输注注葡葡萄萄糖糖引引起起的的高高血血糖糖，渗渗透透压压增增高高，肝肝脏脏的的脂脂肪肪浸浸润润等等并并发发症症另另外外C CO O2 2产产生生减减少少，减减轻轻组组织织负负荷荷水水、钠钠潴潴留留显显著著减减少少防防止止必必需需脂脂肪肪酸酸的的缺缺乏乏2323.脂肪乳优点能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏脂肪乳禁忌症：禁忌症：虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）性脱水也是肠外营养的禁忌）2424.脂肪乳禁忌症：24.维生素是是维维持持正正常常组组织织功功能能所所必必需需的的物物质质，它它在在肠肠外外营营养养中中常常常常被被忽忽视视其其对对物物质质物物质质的的代代谢谢调调节节却却有有极极其其重重要要的的作作用用制制剂剂有有水水乐乐维维他他（S So op pu uv vi it tN N ）、维维他他利利匹匹特特（V Vi it ta al li ip pi id dN N）2525.维生素是维持正常组织功能所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽微量元素微微量量元元素素占占人人体体总总重重量量的的0 0.0 01 1%尽尽管管含含量量十十分分少少，但但对对代代谢谢十十分分重重要要有有关关F Fe e Z Zn n C Cr r MMn n S Se e MMo o的的缺缺乏乏症症已已有有报报道道，故故这这八八种种微微量量元元素素，已已被被认认为为是是每每天天必必须须营营养养成成分分2626.微量元素微量元素占人体总重量的0.01%26.电解质-钠1g NaCl含17mmol Na+生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol）TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。2727.电解质-钠1g NaCl含17mmol Na+27.电解质-钾低钾时每日补68g，严重时可达20g。输钾速度34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成5353.肠外营养的并发症肝脏胆道肝脏酶谱升高-4-20天开始肠道屏障功能受损和菌群失调原因：长期进食引起肠道粘膜萎缩，变薄，使肠粘膜功能受损，肠道内环境改变。5454.肠道屏障功能受损和菌群失调原因：54.肠外营养的常规监测每日出入水量每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始尿糖和血糖，开始24/24/天，稳定后天，稳定后2 2天天1 1次次电解质，最初电解质，最初3 3日日1 1次次/天，稳定后天，稳定后2 2次次/周，怀疑电周，怀疑电解质紊乱时随时监测。解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1212次次/周。血脂周。血脂1 1次次/2/2周周血脂廓清试验，血脂廓清试验，1 1次次/周周体重，营养评价和氮平衡，体重，营养评价和氮平衡，1212次次/周周血气分析，最初血气分析，最初1 1次次/日，正常后日，正常后1 1次次/12/12周周5555.肠外营养的常规监测每日出入水量55.5656.谢谢大家56.