肠内营养并发症及处理培训课程课件

肠内营养并发症及处理肠内营养并发症及处理1营养不良的后果l体重丢失l疾病康复过程延迟l感染风险增加l伤口愈合延迟l虚弱与疲劳l生活质量方面的负面影响(adapted from Sandars J,2001)(adapted from Sandars J,2001)营养不良的后果体重丢失(adapted from Sand2营养不良的原因养不良的原因 一周以上的主一周以上的主一周以上的主一周以上的主动摄动摄食不足食不足食不足食不足 疼痛，疼痛，疼痛，疼痛，恶恶心，吞咽方面的心，吞咽方面的心，吞咽方面的心，吞咽方面的问题问题，等等。，等等。，等等。，等等。持持持持续续性腹泻性腹泻性腹泻性腹泻 肿肿瘤治瘤治瘤治瘤治疗疗 因因因因诊诊断需要反复禁食断需要反复禁食断需要反复禁食断需要反复禁食 术术前禁食前禁食前禁食前禁食 术术后后后后经经口口口口摄摄食不足超食不足超食不足超食不足超过过 5 5 5 5 天天天天营养不良的原因 一周以上的主动摄食不足3营养不良影响预后的因素l 体重超重 30%l 体重丢失 10%（原有体重值）l 血清白蛋白 30g/ll 总淋巴细胞计数 30%4能量需求能量需求 健康人体健康人体健康人体健康人体30 kcal/kg30 kcal/kg30 kcal/kg30 kcal/kg体重体重体重体重/天天天天 卧床患者卧床患者卧床患者卧床患者25 kcal/kg/25 kcal/kg/25 kcal/kg/25 kcal/kg/体重体重体重体重/天天天天 褥褥褥褥疮疮患者患者患者患者30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg体重体重体重体重/天天天天 营营养不良或养不良或养不良或养不良或肿肿瘤患者瘤患者瘤患者瘤患者 30-40 kcal/kg/30-40 kcal/kg/30-40 kcal/kg/30-40 kcal/kg/体重体重体重体重/天天天天能量需求 健康人体30 kcal/kg体重/天5营养不良患者的养不良患者的费用成本用成本RobinsonRobinsonRobinsonRobinson住院期延住院期延住院期延住院期延长长 30%30%30%30%1987 1987 1987 1987 营营养不良患者的养不良患者的养不良患者的养不良患者的费费用成本是用成本是用成本是用成本是营营养正常人的两倍养正常人的两倍养正常人的两倍养正常人的两倍 TuckerTuckerTuckerTucker 营营养治养治养治养治疗疗能减少能减少能减少能减少费费用支出及住院用支出及住院用支出及住院用支出及住院时间时间 1996 1996 1996 1996 ReillyReillyReillyReilly营营养不良的养不良的养不良的养不良的诊诊断与治断与治断与治断与治疗疗如果晚如果晚如果晚如果晚3-53-53-53-5天，将会使天，将会使天，将会使天，将会使 1998 1998 1998 1998患者患者患者患者费费用增加支出至少用增加支出至少用增加支出至少用增加支出至少1500150015001500美元美元美元美元BruglerBruglerBruglerBrugler由于由于由于由于营营养不良养不良养不良养不良导导致的并致的并致的并致的并发发症会使患者住院症会使患者住院症会使患者住院症会使患者住院时间时间及及及及1999199919991999费费用支出出用支出出用支出出用支出出现现增加增加增加增加营养不良患者的费用成本Robinson住院期延长 30%6主要内容主要内容l一、肠内营养的概念l二、历史l三、意义与目的l四、选择l五、应用l六、分类l七、途径l八、并发症l九、护理措施主要内容一、肠内营养的概念7一、肠内营养的概念（一、肠内营养的概念（EN）l定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。l原则：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。l国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：一、肠内营养的概念（EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，8二、二、EN 的历史的历史l1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;l1901年Einborn发明十二指肠管;l1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;l1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;l1973年Delany介绍空肠造瘘;l1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术l近年来，出现腹腔镜下空肠造口术二、EN 的历史1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;9患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.患者营养支持治疗的意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改善消化10严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。营养温度过低 加热至3040软胶囊 刺破或将整个胶囊溶解于温水中分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道薄膜片剂 可以,因为能分解成碎片并溶解Berger,MD,Ph.分解成短肽和游离氨基酸MCT含量经口进食(能摄入80%以上的营养)软胶囊 刺破或将整个胶囊溶解于温水中逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。1973年Delany介绍空肠造瘘;体重丢失 10%（原有体重值）维持肠黏膜细胞的正常结构主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存近年来，出现腹腔镜下空肠造口术危重患者营养支持的目的l供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能l调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归l减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效11四、营养支持的选择肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)四、营养支持的选择肠外营养肠内营养通过外周或中心静脉途径通过12肠外营养 vs.肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间肠外营养 vs.肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比13肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.E只要胃只要胃肠道解剖与功能允道解剖与功能允许并能安全并能安全应用，用，应积极采用极采用肠内内营养支持养支持E任何原因任何原因导致胃致胃肠道功能不能道功能不能应用或用或应用不足，用不足，应考考虑肠外外营养，或养，或联合合应用用肠内内营养养肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-814长达10年的外科ICU营养支持的研究报告l“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”l“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“If the gu15肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生免疫屏障化维持肠黏16薄膜片剂 可以,因为能分解成碎片并溶解整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。建议暂时停用肠内营养。“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。(oligopeptide)肠内营养比肠外营养的优势小结体重丢失 10%（原有体重值）原则：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。Berger,MD,Ph.药物副作用和治疗副反应 评价药物治疗（如化 疗）和鼻胃管溃疡中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统肠内营养的重要作用l维持和改善肠粘膜屏障功能l促进肠蠕动功能的恢复l加速门静脉系统的血液循环l促进胃肠道激素的分泌l营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.薄膜片剂 可以,因为能分解成碎片并溶解17五、肠内营养的应用经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)五、肠内营养的应用经口摄食不能、不足或禁忌者；Q：早期肠内18早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ19早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延与延迟肠内内营养比养比较，早期，早期肠内内营养能明养能明显降低死亡率和降低死亡率和感染率，改善感染率，改善营养养摄取，减少住院取，减少住院费用用E重症患者在条件允重症患者在条件允许情况下，情况下，应尽早使用尽早使用肠内内营养养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-20肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见21如何判断肠内营养是否能开展？如何判断肠内营养是否能开展？l第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液6周?管饲喂养肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险36PEG PEG 胃胃/小小肠 PEG PEG 胃胃空空肠细针穿刺造口穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric肠内途径内途径选择鼻空鼻空肠管管鼻胃管鼻胃管PEG 胃/小肠 PEG 胃空肠细针穿刺造口术EPJ37序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适的肠内38允许性低热卡喂养允许性低热卡喂养l目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。l供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。l能量：20-25千卡/KG/DAYl应激期渡过，增加，l目标喂养30-35千卡/KG/DAY。允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血39肠内营养治疗的途径 l经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加l经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径 经鼻胃管途径中国重症加强治疗病房危重患者40肠内营养治疗的途径 l胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者l经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径 胃造口螺旋型空肠管 PEJ中国重症加强治41八、肠内营养的并发症腹泻高血糖腹胀八、肠内营养的并发症腹泻高血糖腹胀42l并发症 原因 处理腹泻、腹胀、输入液渗透压高 用等张液，稀释输入液肠蠕动亢进 输入速度过快 降低输速，逐步增加到可耐受 乳糖不耐受 用无乳糖配方 细菌污染 注意无菌技术配制 喂养导管位置不当 调整位置 营养膳温度过低 加热至3040 药物副作用和治疗副反应 评价药物治疗（如化 疗）和 放疗，并发症 原因 43l并发症 原因 处理恶心、呕吐、液体高渗 用等张液，稀释输入液腹部绞痛 输注过快 降低输速，逐步增加到可耐受 乳糖不耐受 用无乳糖配方 细菌污染 注意无菌技术配制 营养温度过低 加热至3040 胃排空迟缓或胃滞留 如100ml，停止输注2 8h，然后减 慢输液速度或稀释输入 胃胀 下床活动 胃肠道梗阻 停止输注，找出梗阻原因并 纠正 脂肪过多 改用低脂营养配方，增加 MCT含量并发症 原因 44胃胀 下床活动逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。并发症 原因 处理有助于肠道细胞正常分泌IgA只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养危重患者营养支持的目的优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压一、肠内营养的概念（EN）Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.HOB Practice Recommendations肠内营养外科临床营养支持的首选途径。1901年Einborn发明十二指肠管;Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？Enteral Nutrition肠内营养外科临床营养支持的首选途径。短肽吸收机制的六大特点肠内营养的优越性：“四屏障学说”有助于肠道细胞正常分泌IgA1998患者费用增加支出至少1500美元分解成短肽和游离氨基酸胃肠道并发症及处理胃肠道并发症及处理并发症 原因 处理误吸床头未抬高喂养导管位置不当高危病人的返流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养导管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空迟缓或胃滞留输注中床头始终需抬高3045输入前及输入中应鉴别及调整喂养导管位置改用胃造口或空肠造口置管改用较细喂养管如100ml，停止输注28h，然后减慢输注速度或稀释下恢复胃胀 45机械性并发症机械性并发症Mechanical Complication并发症并发症原因原因处理处理 喂养导管梗阻 鼻胃管溃疡 冲洗不够 营养液粘度大 经管给予不适当的 药物 导管刺激，食管炎每次输注后或每输注28h，用25ml水冲洗调整管径，对高粘度配方不主张用68F小口径管 尽可能用液体药物，经管给药前均要用25ml水冲洗以防堵塞停鼻胃管饲入，调整管大小及位置，改用胃造口或空肠造口置管机械性并发症Mechanical Complication46机械性并发症机械性并发症Mechanical Complication并发症并发症原因原因处理处理鼻饲管误入导管消化道窜孔/出血昏迷、半昏迷病人球麻痹病人导管过硬过粗插管时严密观察病人反应用抽吸，注气听诊，X光检查改用柔软细径的聚氨酯喂养管机械性并发症Mechanical Complication47代谢并发症代谢并发症Metabolic Complication并发症并发症原因原因处理处理 7.高血糖 8.低血糖 胰岛素不足 继发于服降低血 糖药物或管饲突然停止 给胰岛素，减慢输注速度，试用高脂配方 逐渐增强管饲，监测尿糖及酮体（每4h一次）代谢并发症Metabolic Complication并发48九、肠内营养的护理九、肠内营养的护理严密监测患者水，电解质变化预防喂养管堵塞经喂养管给药前后应冲洗导管无菌配方，浓度正确营养制剂温度适宜注意观察病人的反应，早期发现早期处理九、肠内营养的护理严密监测患者水，电解质变化49九、肠内营养的护理九、肠内营养的护理输注管道使用后应冲洗，24h更换一次发现有导管位置改变时，可用X线检查经常评定患者营养状况输注过程中患者取3040度体位正确调节速度心理护理九、肠内营养的护理输注管道使用后应冲洗，24h更换一次50胃管误入胸腔胃管误入胸腔51胃管胃管误入胸腔入胸腔胃管误入胸腔52胃管胃管误入胸腔入胸腔胃管误入胸腔53胃胃 管管 误 入入 颅 内内胃 管 误 入 颅 内54胃胃 管管 误 入入 颅 内内胃 管 误 入 颅 内55胸部X线射片是检验鼻(肠)胃管位置的金标准传统确定胃管在胃内的三种方法用注射器抽吸有胃内容物向管内注入10ml空气，听诊有气过水声将胃管末端置于水中，无气泡逸出胸部X线射片是检验鼻(肠)胃管位置的金标准传统确定胃管在胃56如何判断抬高床头达30？BC=1/2AB如何判断抬高床头达30？BC=1/2AB57并发症 原因 处理能量：20-25千卡/KG/DAY体重超重 30%(oligopeptide)代谢并发症Metabolic Complication总淋巴细胞计数 1500/mm3整蛋白、多肽、短肽、氨基酸Nutrition 13;1997(10):870-8771790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂Enteral Nutrition怎样通过管道提供药物?血清白蛋白 30g/l薄膜片剂 可以,因为能分解成碎片并溶解(oligopeptide)如何判断抬高床头达30？放疗，提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.将所有药物分开 压碎,溶解或稀释!1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;如何判断抬高床如何判断抬高床头达达4545？45。ABCBC=AC并发症 原因 58HOB Practice Recommendations抬高床头3045度正确评估床头抬高的度 勿忘操作后及时抬高HOB Practice Recommendations抬高59怎样通过管道提供药物?l将所有药物分开 压碎,溶解或稀释!l分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道l不要 将药物与肠内营养彼此混合!-改变生物利用度-管道阻塞-微生物污染l用药前 才将药物压碎警告警告:药物与食物存在相互作用物与食物存在相互作用 怎样通过管道提供药物?将所有药物分开 压碎,溶解或稀释!60l柠檬片剂与粒剂 如果浓度过高将损害粘膜组 织，溶解于50-90 ml水中l薄膜片剂 可以,因为能分解成碎片并溶解l硬凝胶胶囊打开并溶解于10-15 ml水中l软胶囊 刺破或将整个胶囊溶解于温水中药物种物种类与管与管饲给药 柠檬片剂与粒剂 如果浓度过高将损害粘膜组 织，溶61l液体药物优先!-由于渗透压（导致腹泻）的缘故，应充分稀释-避免使用含山梨醇的药物（腹泻）怎怎样通通过管道提供管道提供药物物?液体药物优先!-由于渗透压（导致腹泻）的缘故，应充分稀释62Flush Practice Recommendations持续EN 每隔4小时用30ml冲洗间隙EN营养前后冲洗 测量GRV 后用30ml水冲洗 推荐无菌水作为冲洗液 给药前后要冲洗 使用肠内营养泵 Flush Practice Recommendations63(Enteral nutrition,EN)其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。继发于服降低血 糖药物或管饲突然停止“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。薄膜片剂 可以,因为能分解成碎片并溶解用抽吸，注气听诊，X光检查血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能总淋巴细胞计数 1500/mm3卧床患者25 kcal/kg/体重/天乳糖不耐受 用无乳糖配方100%被吸收，完全被人体利用严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。肠内营养的优越性：“四屏障学说”六、肠内营养制剂的分类肠内营养外科临床营养支持的首选途径。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养胃的工作正常吗？通常每通常每6小小时监测胃残留量胃残留量(GRV)(GRV)胃内胃内储留量留量200 ml，维持原速度持原速度胃内胃内储留量留量1 100 ml，增加，增加输注速度注速度20ml/hml/h胃内胃内储留量留量200 ml，暂停停输注或降低注或降低输注速度注速度中国重症加中国重症加强治治疗病房危重患者病房危重患者营养支持指养支持指导意意见（20062006）(Enteral nutrition,EN)胃的工作正常吗64