肠内营养介绍普外教学提纲课件

肠内营养介绍普外肠内营养介绍普外肠道功能的重新认识1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞肠道功能的重新认识1980s以前肠粘膜的营养70%来自于直接吸收30%来源于血供肠粘膜的营养70%来自于直接吸收30%来源于血供肠内营养维护肠粘膜屏障机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养维护肠粘膜屏障机械屏障生免疫屏障化维持肠黏膜细胞的正应应 激激(烧伤、创伤、休克、感染烧伤、创伤、休克、感染)肠粘膜损伤肠粘膜损伤循环障碍、氧供不足循环障碍、氧供不足屏障障碍屏障障碍(Barrier dysfunction)肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍淋巴、门静脉系统淋巴、门静脉系统肠道内毒素、细菌易位肠道内毒素、细菌易位(Enteric endotoxin andbacteria translocation)SIRS,SEPSISMODSMODS肠内营养的优点：保护肠粘膜屏障应 激肠粘膜损伤循环障碍、氧供不足屏障障碍肠粘膜屏障障碍淋只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，保护肠道屏障 只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养支持治疗的意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改善消化道结围手术期营养支持治疗围手术期营养支持治疗NRS 2002评分疾病状态分数骨盆骨折骨盆骨折 或者或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、颅脑损伤、骨髓抑制、ICU患者（APACHE10分分）3营养状况指标（单选）正常营养状态正常营养状态03个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最近或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少个星期进食量（与需要量相比）减少25%50%12个月内体重减轻个月内体重减轻5%或或BMI18.520.5或最近或最近1个星期进食量（与需要量相比）个星期进食量（与需要量相比）减少减少40%75%21个月内体重减轻个月内体重减轻5%（或（或3个月内减轻个月内减轻15%）或）或BMI18.5（或血清白蛋白（或血清白蛋白35g/L）或最近）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少个星期进食量（与需要量相比）减少75%100%3年龄年龄年龄70岁加算岁加算1分分1合计合计NRS 2002 3分，提示患者存在营养风险分，提示患者存在营养风险NRS 2002评分疾病状态分数骨盆骨折 或者 慢性病患者合营养不良的评估参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的体重（理想正常值的%）908090607960体重指数（体重指数（BMI）18.523 1718.41616.990809060809080906079958594708470白蛋白白蛋白(g/L)3531-3426-3025转铁蛋白转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡氮平衡(g/L)1-5-10-10-15-15临床肠内及肠外营养操作指南（草案）营养不良的评估参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常术前应用无渣肠内营养制剂术前应用无渣肠内营养制剂术前3天应用能全素，95%病人肠腔清洁度达优能全素组所需灌肠次数及灌肠液用量均低于传统流质组（P0.01）能全素组在灌肠期间无不良反应，传统流质组则有心悸、头晕（P0.05）赵宗刚赵宗刚,詹文华等詹文华等.肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用准备中的应用.肠外与肠内营养肠外与肠内营养.2004;11(3):174-176.2004;11(3):174-176 术前应用无渣肠内营养制剂术前3天应用能全素，95%病人肠腔清康全甘特点高蛋白：迅速帮助升蛋白，纠正负氮平衡高MCT：适合肝胆功能障碍病人口感好：适合口服的病人无渣配方，适合做术前肠道准备。康全甘特点高蛋白：无渣配方，适合做术前肠道准备。术中肠内营养术中肠内营养肠道饥饿状态（肠道饥饿状态（ISIS）使细胞因子反应增强并促进感染形成）使细胞因子反应增强并促进感染形成术前术前121220h20h及术中肠道饥饿状态仍未引起重视及术中肠道饥饿状态仍未引起重视围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪 术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要 推荐在肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用推荐在肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用 Bengmark S(2002),Aggressive peri-and intraoperative enteral nutrition.ASPEN),Chapter 33,pages 365380术中肠内营养肠道饥饿状态（IS）使细胞因子反应增强并促进感染 术后早期肠内营养术后早期肠内营养术后早期经肠内营养研究较多术后早期经肠内营养研究较多降低感染率和缩短住院日降低感染率和缩短住院日主要目的是主要目的是 “feed”the gut“feed”the gut 术后早期肠内营养术后早期经肠内营养研究较多术后早期肠内营养制剂术后早期肠内营养制剂术后早期胃肠道功能不全，术后早期胃肠道功能不全，选择预消化型易吸收的短选择预消化型易吸收的短肽型肠内营养制剂（百普肽型肠内营养制剂（百普力力）充分利用肠道短肽和氨基充分利用肠道短肽和氨基酸两条吸收途径酸两条吸收途径术后早期肠内营养制剂术后早期胃肠道功能不全，选择预消化型易吸短肽通道和氨基酸通道的对比1、Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-2372、李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.氨基酸吸收通道氨基酸吸收通道短肽吸收通道短肽吸收通道数量少，占总数1/3数量多，占总数2/3耗能多、速度慢、易饱和耗能少、速度快、不易饱和短肽通道和氨基酸通道的对比1、Zaloga GP et al百普力特点成分：水解乳清蛋白。短肽无需消化，直接吸收：特别适合有胃肠功能障碍的患者吸收利用率高：高效补充蛋白质百普力特点成分：水解乳清蛋白。无需消化，直接吸收：百普力：三个层面的价值百普力：三个层面的价值胃：排空快减少腹胀、反流、误吸风险肠：无需消化直接吸收快速维护肠屏障减少肠源性感染发生率全身：高效补充蛋白质百普力：三个层面的价值胃：排空快肠：无需消化直接吸收全身：选择肠内营养制剂的金标准选择肠内营养制剂的金标准长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“If the gu国内外权威学术机构对选择肠内营养配方的共识美国肠外与肠内营养学会指南（2002）中华外科学会临床营养支持学组（2004）：临床肠内及肠外营养操作指南中国卒中患者营养管理的专家共识（2006）中华医学会重症医学分会（2006年）：“危重病人营养支持指导意见”国内外权威学术机构对选择肠内营养配方的共识美国肠外与肠内营养美国肠外与肠内营养学会指南（2002年）August D,Teitelbaum D,Albina J,et al.A.S.P.E.N.Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force.Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patientsJ.JPEN,2002,26(1 Suppl):8SA 美国肠外与肠内营养学会指南（2002年）August D,ASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗用序贯营养治疗肠内营养制肠内营养制剂的金标准剂的金标准ASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采用序贯营养多项中国专家共识指出：选择肠内营养制剂，要首先考虑胃肠道功能；消化吸收功能异常时，选择预消化/单体配方中国重症加强治疗病房危重患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见营养支持指导意见 中华外科杂志中华外科杂志 2006,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 中华神经科杂志中华神经科杂志 2009,44(11):788-790神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识 中华创伤杂志中华创伤杂志 2010,26(12):1057-1059 多项中国专家共识指出：选择肠内营养制剂，要使用“急性胃肠损伤分级”，判断胃肠功能AGI级级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI级级（胃肠功能障碍）AGI 级级（胃肠功能衰竭）AGI 级级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）重症患者肠道功能重症患者肠道功能：ESICM推荐意见推荐意见Intensive Care Med(2012)38:384394使用“急性胃肠损伤分级”，判断胃肠功能AGI级（存在胃肠道急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养AGI 1级级建议损伤后建议损伤后24-48小时小时内，内，尽早给予肠内营尽早给予肠内营养养 AGI 2级级开始或维持开始或维持肠内营养肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养肠内营养 AGI 3级级避免早期给予避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的肠内营养肠内营养 AGI 4级级暂时不给予营养暂时不给予营养重症患者肠道功能重症患者肠道功能ESICM推荐意见推荐意见Intensive Care Med(2012)38:384394急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养AGI 1级建议损伤后完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力,这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的，这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的，因此因此,肽类配方应用较多。肽类配方应用较多。完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力,肠内营养最少给多少？重症病人急性应激期营养支持允许性低热卡喂养原则肠内营养最少给多少？重症病人允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养能量：20-25千卡/Kg/day应激期渡过，增加目标喂养30-35千卡/Kg/day允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血用法用量用法用量重症患者可以在入住ICU后24-48小时开始肠内营养第1天从10-20ml/h开始，总量不超过500ml第2天滴速在50ml/h以下，总量500-1000ml第3天滴速可以稍快，总量1000-1500ml。q口服或管饲口服或管饲q作为唯一营养来源作为唯一营养来源:推荐剂量为推荐剂量为:1500:1500千卡千卡-2000-2000千卡；（一般病人）千卡；（一般病人）用法用量重症患者可以在入住ICU后24-48小时开始肠内营养复尔凯是肠内营养治疗实施的保证0344复尔凯是肠内营养治疗实施的保证谢谢！谢 谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力