肠内外营养护理新进展课件

肠内外内外营养养护理新理新进展展肠内外营养护理新进展肠内外营养护理新进展肠内外营养护理新进展1临床床营养支持十分重要！养支持十分重要！近半个世纪以来，临床营养的理论和实践日益成熟，已经被公认为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分。临床使用情况如何呢？床使用情况如何呢？临床营养支持十分重要！近半个世纪以来，临床营养的理论和实践2 营养支持方法养支持方法 肠内内营养养 肠外外营养养肠外外营养（养（PNPN）静脉途径供）静脉途径供应病人所病人所需要的需要的营养要素养要素,包括碳水化合物、脂包括碳水化合物、脂肪乳肪乳剂、氨基酸、氨基酸、维生素、生素、电解解质、微量元素、水。以微量元素、水。以维持持营养状况、增养状况、增加体重、加体重、创伤愈合，愈合，幼儿可以幼儿可以继续生生长、发育育 。营养支持方式养支持方式肠内内营养（养（ENEN）是）是经胃胃肠道提道提供代供代谢需要的需要的营养物养物质及其他各及其他各种种营养素的养素的营养支持方式养支持方式 ，途，途径包括口服和各种管径包括口服和各种管饲。原原则：当：当肠道有功能并能安全使道有功能并能安全使用它。用它。营养支持方法 肠内营养 肠外营养营养支持方式肠内营3有利于改善有利于改善门脉系脉系统循循环有利于恢复有利于恢复肠蠕蠕动功能功能有利于促有利于促进胃胃肠道激素的分泌道激素的分泌有利于有利于维持持肠屏障功能屏障功能,减少减少肠道道细菌易位菌易位有利于有利于肠襻襻组织的康复的康复有利于蛋白有利于蛋白质合成合成有利于改善肝、胆功能有利于改善肝、胆功能有利于免疫功能的有利于免疫功能的调控控营养全面、安全、价格低廉养全面、安全、价格低廉操作操作简单，便于，便于临床床护理理优点点肠内内营养养有利于改善门脉系统循环有利于蛋白质合成优点肠内营养4EN vs.PN-降低并降低并发症的症的发生率生率相相对于于PNPN早期早期ENEN显著降低重症患者高血糖的著降低重症患者高血糖的发生率达生率达30%(95%CI-57%to-3%)30%(95%CI-57%to-3%)早期早期ENEN显著降低感染性并著降低感染性并发症的症的发生率达生率达8%(p=0.001)8%(p=0.001)Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.EN vs.PN-降低并发症的发生率相对于PNLo5EN vs.PN-缩短住院短住院时间早期早期ENEN较PNPN显著著缩短住院短住院时间1.21.2天天(p=0.004)(p=0.004)并并发症直接影响住院症直接影响住院时间。ENEN相相对于于PNPN可减可减少下述疾病的感染性并少下述疾病的感染性并发症的症的发生率：生率：外科或外科或术后、后、脓毒血症、毒血症、肿瘤、胰腺炎瘤、胰腺炎Hegazi R,et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6.Erratum in:JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.EN vs.PN-缩短住院时间早期EN较PN显6EN vs.PN-减少减少20%的医的医疗费用用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20%降低医降低医疗费用，用，EN是首是首选Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.EN vs.PN-减少20%的医疗费用EN的医疗费7肠内内营养的养的护理不良事件理不良事件不良事件不良事件肠内营养的护理不良事件堵管与脱管腹泻反流与误吸高血糖 连8一、反流与一、反流与误吸吸p输注途径？注途径？p输注方式？注方式？p机械通气机械通气?p体位？体位？p胃工作正常胃工作正常吗？p意意识障碍？障碍？p镇静？静？一、反流与误吸输注途径？9肠内内营养通路养通路经皮内皮内镜下空下空肠造口造口(1(1月月)PEJ)PEJ鼻胃管鼻胃管(30(30天天)首首选,最常用最常用手手术放置胃造放置胃造口管口管(1(1月月)手手术放置空放置空肠造造口管口管(1(1月月)鼻空鼻空肠管管(42(42天天)经皮内皮内镜下胃造口下胃造口(1(1月月)PEG)PEG肠内营养通路经皮内镜下空肠造口鼻胃管(30天)手术放置胃造10肠内内营养管养管饲的各种器械的各种器械肠内营养管饲的各种器械11橡胶胃管橡胶胃管不抗酸易腐不抗酸易腐蚀易易损坏坏弹性差性差管壁厚管腔小管壁厚管腔小有异味有异味质量重量重每周更每周更换 塑料胃管塑料胃管聚聚氯乙乙烯，PVCPVC管道柔管道柔软易曲易曲长期放置管道期放置管道变硬，硬，可能含有致癌物可能含有致癌物 每周更每周更换 硅胶胃管硅胶胃管质地地轻管壁薄管壁薄弹性好无异味性好无异味柔柔软易曲，易曲，对机体刺机体刺激性小激性小管道通明便于管道通明便于观察，察，3-53-5周更周更换 导丝胃管胃管聚氨聚氨酯，细、软、易、易曲，生物相容性好，曲，生物相容性好，耐胃酸腐耐胃酸腐蚀，管壁薄，管壁薄但很但很结实，价格，价格较贵90-18090-180天更天更换 胃胃 管管塑料胃管 硅胶胃管导丝胃管胃 管12营 养 剂 形瑞瑞 代代瑞瑞 能能瑞瑞 素素能全力能全力百普力百普力维 沃沃瑞瑞 先先营 养 剂 形瑞 代瑞 能瑞 素能全力百普力维 沃瑞 先13置管方法的改进一、屏气法插胃管：一、屏气法插胃管：方法：方法：当胃管通过咽部时,嘱患者屏气至少10 s,当胃管达 30 40cm 时,嘱患者停止屏气并深呼吸,继续将胃管插至预测长度,证实在胃内后,嘱患者平静呼吸,固定胃管。置管方法的改进一、屏气法插胃管：14置管方法的改进二、口含二、口含维生素生素C 片插胃管片插胃管方法：方法：在插胃管之前 1 min,口腔含化 1 片维生素 C置管方法的改进二、口含维生素C 片插胃管15鼻饲器材的改进一、鼻一、鼻肠营养养专用管的使用用管的使用普通胃管口径较粗，质地较硬。相对而言鼻肠营养专用管较细且柔软，对鼻咽部及口咽部刺激性小。鼻饲器材的改进一、鼻肠营养专用管的使用16输注途径注途径选择原原则鼻胃管鼻胃管饲否否鼻鼻肠管管饲是是高度肺吸入高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠)管管饲否否胃造口胃造口术否否空空肠造口造口术是是高度肺吸入高度肺吸入风险胃胃肠造口造口术是是预测时间44周周?管管饲喂养喂养输注途径选择原则鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)17输注方式注方式输注方式注方式操作方法操作方法适用范适用范围患者耐受程度患者耐受程度优点点缺点缺点一次性一次性输注注每次每次200 ml200 ml，每，每日日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管难以耐受以耐受易引起腹易引起腹胀、腹泻、腹泻、恶心呕心呕吐，增加吐，增加护士士工作量工作量间歇性歇性重力滴注重力滴注每次每次250-500 ml250-500 ml，速率，速率450 ml/h450 ml/h，每日，每日4-64-6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃胃肠道正常或病道正常或病情不情不严重重时可耐可耐受受下床活下床活动时间增增加，加，类似正常似正常摄食的食的间隔隔时间增加增加护士工作士工作量量胃胃肠道并道并发症症仍仍较多多连续输注注（泵入入）12-24h12-24h泵辅助小助小肠输注注危重病人危重病人空空肠造口造口耐受性好耐受性好并并发症少症少副反副反应轻容易接受容易接受活活动时间少少输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次性每18鼻饲器材的改进二、恒温二、恒温营养养泵的的应用用滴注时用恒温营养泵持续喂养,根据患者适应性调节输入速度,控制营养液温度3740鼻饲器材的改进二、恒温营养泵的应用19文献：文献：8686所医院所医院肠内内营养养给予方式予方式p重力滴注：占重力滴注：占61.2%61.2%p泵输注法：占注法：占30.7%30.7%p仍有仍有8.1%8.1%的病人的病人肠内内营养养还是以推注方式是以推注方式给予予p其中，重力滴注比例最高其中，重力滴注比例最高为外科，外科，泵输注比例最高位注比例最高位ICUICU文献：86所医院肠内营养给予方式重力滴注：占61.2%20输注注泵显著降低著降低肠内内营养并养并发症症输注泵显著降低肠内营养并发症21三三组病人鼻病人鼻饲后食物反流后食物反流发生率比生率比较黄忠琴等，机械通气患者中三种鼻黄忠琴等，机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物反流率的比方法所致食物反流率的比较，护士士进修修杂志志三组病人鼻饲后食物反流发生率比较黄忠琴等，机械通气患者中三种22p可以精确控制可以精确控制肠内内营养液的养液的输注注 ，有效减少胃和食管不适的，有效减少胃和食管不适的发生生p可提供适当的可提供适当的压力以克服阻力保力以克服阻力保证输入的速度入的速度 p营养养泵给予予较重力滴注重力滴注显著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返 流和吸入性肺炎的流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖生率，并更有效的控制血糖Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12patients.Gut2003,52:1-12可以精确控制肠内营养液的输注，有效减少胃和食管不适的发生23误吸吸-机械通气机械通气加拿大：加拿大：10141014例机械通气患者的多中心、前瞻性例机械通气患者的多中心、前瞻性队列列研究表明，研究表明，误吸是呼吸机相关性肺炎的独立危吸是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素因素误吸-机械通气加拿大：1014例机械通气患者的多中心、前24体体 位位抬高床抬高床头30-4530-45，你做到了，你做到了吗？p研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防防VAPVAP效果的效果的实验研究研究p研究研究认为平卧位胃平卧位胃肠营养病人养病人较半卧位病人胃液反流增加，取半卧位半卧位病人胃液反流增加，取半卧位可将可将为内容物内容物误吸到最低程度，半卧位能减少吸到最低程度，半卧位能减少VAPVAP的的发生生体 位抬高床头30-45，你做到了吗？研究目的：确25床床头抬高角度推荐抬高角度推荐床头抬高角度推荐26正确正确评估床估床头抬高的角度抬高的角度正确评估床头抬高的角度27胃胃肠动力障碍力障碍Metheny NA,et al.Am J Crit Care.2008 Metheny NA,et al.Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):512-9 Nov;17(6):512-9 胃肠动力障碍Metheny NA,et al.Am J28胃内残留量（胃内残留量（GRVGRV）1.1.胃内残留量胃内残留量200 ml200 ml，维持原速度；持原速度；2.2.胃内残留量胃内残留量100 ml100 ml，增加，增加输注速度注速度20ml/h20ml/h；3.3.胃内残留量胃内残留量200 ml200 ml，暂停停输注或注或暂停停输注速度，必要注速度，必要时给予促予促进胃胃肠运运动的的药物，如促物，如促动力力药（胃复安和（胃复安和红霉素）或霉素）或镇静静药拮抗拮抗剂（纳洛洛酮和和爱维莫潘）；（莫潘）；（C C级推荐）推荐）中国重症加中国重症加强治治疗病房危重患者病房危重患者营养支持指养支持指导意意见（20062006）胃内残留量（GRV）胃内残留量200 ml，维持原速度；中29误吸的防治吸的防治喂养前喂养前喂养中喂养中喂养后喂养后鼻鼻肠管、管、PEGPEG肠内内营养养泵监测胃潴留胃潴留暂停停ENEN确定管道确定管道位置正确位置正确加加强监测及及时吸出吸出吸入物吸入物严格格执行行四度原四度原则加加强监测误吸的防治喂养前喂养中喂养后监测胃潴留暂停EN确定管道加强监30二、腹泻二、腹泻定定义由于某种原因使由于某种原因使肠蠕蠕动过快、快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数致排便次数33次次/d,/d,粪便量便量200g/d,200g/d,其中其中水分水分 粪便便总量的量的85%85%肠内内营养相关性腹泻的养相关性腹泻的诊断断标准准应用用肠内内营养养2d2d后，出后，出现不同程度的腹泻，不同程度的腹泻，经调解解营养液温度、养液温度、输注速度、降低注速度、降低浓度、减少度、减少输注量并注量并应用用止泻止泻药后症状好后症状好转二、腹泻定义31腹泻的原因腹泻的原因腹泻的原因32腹泻的原因及腹泻的原因及对症症处理理输注速度注速度过快快污 染染 营养液配方养液配方抗生素抗生素滥用用喂养速度从喂养速度从20ml/h20ml/h开始，开始，视机体耐受情况逐机体耐受情况逐渐增加增加管管饲物品不物品不洁净，每日更，每日更换输液管液管/袋，袋，现配配现用，冰箱内保持不得超用，冰箱内保持不得超过24h24h不耐受乳糖、膳食不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、渗透不足、脂肪吸收不良、渗透压过高，高，选用合适的用合适的营养液配方养液配方菌群失菌群失调，应根据化根据化验结果及果及时选用抗真菌用抗真菌药物物腹泻的原因及对症处理输注速度过快污 染 营养液配方抗生素33腹泻的腹泻的护理流程理流程严格格执行三度原行三度原则 寻 找找原原 因因对症症处理理皮肤皮肤护理理心理心理护理理加加强肛周皮肤肛周皮肤护理，理，预防防压疮做好心理做好心理护理，遵医嘱理，遵医嘱给药腹泻的护理流程严格执行三度原则 寻 找对症皮肤心理护理加34三、堵管与脱管三、堵管与脱管怎怎样通通过管道提供管道提供药物物?将所有将所有药物分开物分开压碎（需要用碎（需要用药前才将前才将药物物压碎），溶解或稀碎），溶解或稀释分分别给予予药物，物，给药后用后用20ml-50ml20ml-50ml水冲洗管道水冲洗管道不要将不要将药物与物与肠内内营养彼此混合（改养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，微生物生物利用度，管道阻塞，微生物污染）染）三、堵管与脱管怎样通过管道提供药物?35堵管的防治措施堵管的防治措施冲管的推荐意冲管的推荐意见堵管的防治措施冲管的推荐意见36肠内外营养护理新进展课件37脱管的防治措施脱管的防治措施-管道固定管道固定交叉分支固定法交叉分支固定法螺旋固定法螺旋固定法高高举平台法平台法脱管的防治措施-管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高举平台38四、高血糖四、高血糖应激性高血糖激性高血糖ICUICU中普遍存在的一种中普遍存在的一种临床床现象象直接影响各直接影响各类重症患者重症患者预后的独立因素后的独立因素中国重症加中国重症加强治治疗病房危重患者病房危重患者营养支持指养支持指导意意见(2006)(2006)四、高血糖应激性高血糖中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指39高血糖的高血糖的处理理p根据患者血糖根据患者血糖变化，化，调整降低整降低肠内内营养滴注速度以及胰养滴注速度以及胰岛素素输注注剂量（量（A A级推荐）推荐）p停用停用肠内内营养，静脉或皮下使用胰养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖素，待血糖稳定后再行定后再行肠内内营养养p胰胰岛素素输注初始每注初始每1 1小小时-2-2小小时检测血糖血糖1 1次，血糖次，血糖稳定后每定后每4 4小小时检测1 1次（次（D D级推荐）推荐）p血糖正常患者，每周血糖正常患者，每周检测血糖血糖1 1次次-3-3次（次（D D级推荐）推荐）p急性急性脑卒中患者血糖控制目卒中患者血糖控制目标：10mmol/L 10mmol/L（D D级推荐）推荐）p危重症患者血糖控制目危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L 8.3mmol/L，注意避免低血糖，注意避免低血糖发生生 （D D级推荐）推荐）高血糖的处理根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰40五、五、给药错误王婷，王婷，许勤勤.重症重症监护病房病房护士士对病人病人肠内内营养安全管理的养安全管理的认知和行知和行为调查.肠外与外与肠内内营养，养，20102010，5 5（1717）：）：169-171169-171五、给药错误王婷，许勤.重症监护病房护士对病人肠内营养安全41肠内外营养护理新进展课件42六、六、连接接错误输注途径注途径六、连接错误输注途径43如何避免管道如何避免管道连接接错误避免管道避免管道连接接错误推荐措施推荐措施如何避免管道连接错误避免管道连接错误推荐措施44防治措施防治措施-导管管标识清楚清楚防治措施-导管标识清楚45护士的士的责任任p在在处理理营养不良的工作中养不良的工作中护士是最重要和最佳人士是最重要和最佳人选。p营养治养治疗的的实施施过程中，程中，护士的士的责任：任：在在肠内全内全对营养治养治疗过程中的程中的护理工作理工作进行行监测 对营养治养治疗的的输入入设备（喂养管及（喂养管及泵）的）的护理理进行行监测 对病人、家属以及其他病人、家属以及其他护士士进行宣教并提供咨行宣教并提供咨询 蒋朱明蒋朱明肠内内营养养护士的责任在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。46 为了患者早日康复，我了患者早日康复，我们要要坚信它的信它的优点，点，坚持持应用它，不断地用它，不断地观察改察改进，定能按照，定能按照“当当肠道有功能，且能安全使用道有功能，且能安全使用时，应用它用它”的原的原则，安，安全地全地应用用肠内内营养养 为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它47肠内外营养护理新进展课件48谢谢观赏！2020/11/549谢谢观赏！2020/11/549