肝脏讲解讲诉课件

第二十五章第二十五章第二十五章第二十五章 肝脏疾病病人的护理肝脏疾病病人的护理肝脏疾病病人的护理肝脏疾病病人的护理解放军解放军101医院肝胆外科医院肝胆外科南京军区腹腔镜外科中心南京军区腹腔镜外科中心余余锋锋第二十五章第二十五章肝肝脏脏疾病病人的疾病病人的护护理解放理解放军军101医院肝胆外科医院肝胆外科第一节第一节解剖和生理概要解剖和生理概要肝脏解剖肝脏解剖第一第一节节解剖和生理概要肝解剖和生理概要肝脏脏解剖解剖2肝肝脏讲脏讲解解讲诉课讲诉课件件3肝肝脏讲脏讲解解讲诉课讲诉课件件4共有两个管道系统共有两个管道系统1 1、GlissonGlissons s 系统系统 门门静静脉脉、肝肝动动脉脉、肝肝管管在在肝肝内内的的走走行行一一致致，均均被被共共同同的的结结缔缔组组织织鞘鞘膜膜包包绕绕，呈呈树树枝枝状状分分布布于于肝肝内内，此此 系系 统统 为为GlissonGlissons s 系统。系统。2 2、肝静脉系统、肝静脉系统 左左、中中、右右肝肝静静脉脉，肝肝小小静静脉脉，肝肝短短静静脉。脉。肝内管道系统肝内管道系统共有两个管道系共有两个管道系统统肝内管道系肝内管道系统统5肝脏的分叶、分段肝脏的分叶、分段v五叶四段法：左外叶、左内叶、右前叶、右后叶、五叶四段法：左外叶、左内叶、右前叶、右后叶、尾状叶，左外叶、右后叶各分上下两段尾状叶，左外叶、右后叶各分上下两段吴孟超吴孟超 院士院士肝肝脏脏的分叶、分段的分叶、分段五叶四段法：左外叶、左内叶、右前叶、右后五叶四段法：左外叶、左内叶、右前叶、右后6vCouinaud分段法：分段法：18段段Couinaud分段法：分段法：18段段71 1、第一肝门第一肝门 位于肝脏位于肝脏脏面的脏面的“H H”形沟的横沟内，形沟的横沟内，是肝蒂进入肝脏之凹陷处是肝蒂进入肝脏之凹陷处2 2、第二肝门第二肝门 左、中、左、中、右三条肝静脉汇入下腔静右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处，被肝脏的右脉的入口处，被肝脏的右冠状韧带上层所遮盖。冠状韧带上层所遮盖。3 3、第三肝门第三肝门 在下腔静在下腔静脉窝下段，短肝静脉（来脉窝下段，短肝静脉（来自右半肝脏面的副肝右静自右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的一些肝小静脉及尾状叶的一些肝小静脉直接汇入下腔静脉）汇脉直接汇入下腔静脉）汇入下腔静脉的入口处。入下腔静脉的入口处。肝门肝门1、第一肝第一肝门门位于肝位于肝脏脏脏脏面的面的“H”形沟的横沟内，是肝蒂形沟的横沟内，是肝蒂8肝蒂肝蒂v由由肝肝十十二二指指肠肠韧韧带带及及其其所所包包含含的的全全部部结结构构:门门静静脉脉、胆胆总总管管、肝肝固固有有动动脉脉以以及及淋淋巴巴管管和和神神经经所所组成组成肝蒂由肝十二指肝蒂由肝十二指肠韧带肠韧带及其所包含的全部及其所包含的全部结结构构:门门静脉、胆静脉、胆总总管、管、9肝血供肝血供v肝脏的血供：肝动脉：肝脏的血供：肝动脉：2530%，门静脉，门静脉7075%，供氧各，供氧各50%。肝的血流量约占。肝的血流量约占心排出量的心排出量的1/4,正常可达正常可达1500ml/分钟分钟肝血供肝肝血供肝脏脏的血供：肝的血供：肝动动脉：脉：2530%，门门静脉静脉7075%，10肝脏生理功能肝脏生理功能肝肝脏脏生理功能生理功能111.分泌功能：肝细胞不断地生成分泌胆汁约分泌功能：肝细胞不断地生成分泌胆汁约6001000ml。经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化以。经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。胆汁排入肠的吸收。胆汁排入肠道，参与肝肠循环道，参与肝肠循环肝脏生理功能肝脏生理功能1.分泌功能：肝分泌功能：肝细细胞不断地生成分泌胆汁胞不断地生成分泌胆汁约约6001000ml122.代谢功能：代谢功能：糖代谢。饮食中的淀粉和糖类消化变成葡萄糖糖代谢。饮食中的淀粉和糖类消化变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏就能将它合成肝糖元并贮经肠道吸收后，肝脏就能将它合成肝糖元并贮存于肝脏，当机体需要时，肝细胞又能把肝糖存于肝脏，当机体需要时，肝细胞又能把肝糖元分解为葡萄糖供给机体利用，当血液中血糖元分解为葡萄糖供给机体利用，当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。浓度变化时，肝脏具有调节作用。蛋白质代谢。肝脏是人体白蛋白唯一的合成器蛋白质代谢。肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血浆官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血浆蛋白质的生成、维持和调节都需要肝脏参与。蛋白质的生成、维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。理均在肝脏内进行。肝脏生理功能肝脏生理功能2.代代谢谢功能：肝功能：肝脏脏生理功能生理功能13脂肪代谢。中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮脂肪代谢。中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行。运输均在肝内进行。维生素代谢。许多维生素如维生素代谢。许多维生素如A、B、C、D和和K的合成与的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。素代谢异常。激素代谢。肝脏参与激素的灭活。当肝功能长期损害激素代谢。肝脏参与激素的灭活。当肝功能长期损害时可出现性激素失调，往往有性欲减退，腋毛、阴毛时可出现性激素失调，往往有性欲减退，腋毛、阴毛稀少或脱落。男性阳痿，睾丸萎缩，乳房发育；女性稀少或脱落。男性阳痿，睾丸萎缩，乳房发育；女性月经不调，还可出现肝掌及蜘蛛痣等月经不调，还可出现肝掌及蜘蛛痣等肝脏生理功能肝脏生理功能脂肪代脂肪代谢谢。中性脂肪的合成和。中性脂肪的合成和释释放、脂肪酸分解、放、脂肪酸分解、酮酮体生成与氧化体生成与氧化143.凝血功能：肝除合成纤维蛋白原、凝血酶原外，凝血功能：肝除合成纤维蛋白原、凝血酶原外，还产生多种凝血因子。储存在肝中的维生素还产生多种凝血因子。储存在肝中的维生素K也参与凝血过程也参与凝血过程肝脏生理功能肝脏生理功能3.凝血功能：肝除合成凝血功能：肝除合成纤维纤维蛋白原、凝血蛋白原、凝血酶酶原外，原外，还产还产生多种凝血生多种凝血154.解毒功能：解毒功能：肝脏可以将进入体内或在体内代谢过肝脏可以将进入体内或在体内代谢过程中所产生的有毒物质，通过氧化和结合的方式，将程中所产生的有毒物质，通过氧化和结合的方式，将有毒物质变为无毒或毒性较小的物质。如体内蛋白质有毒物质变为无毒或毒性较小的物质。如体内蛋白质水解为氨基酸，氨基酸分解产生的氨，经肝作用转变水解为氨基酸，氨基酸分解产生的氨，经肝作用转变成无毒性的尿素由尿排出体外。肝脏是人体内主要的成无毒性的尿素由尿排出体外。肝脏是人体内主要的解毒器官，它可保护机体免受损害。外来的或体内代解毒器官，它可保护机体免受损害。外来的或体内代谢产生的有毒物质都要经过肝脏处理，使毒物成为比谢产生的有毒物质都要经过肝脏处理，使毒物成为比较无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。较无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。肝脏生理功能肝脏生理功能4.解毒功能：解毒功能：肝肝脏脏可以将可以将进进入体内或在体内代入体内或在体内代谢过谢过程中所程中所165.吞噬功能：肝通过单核吞噬功能：肝通过单核-吞噬细胞系统的库否细吞噬细胞系统的库否细胞的吞噬作用，将细菌、抗原抗体复合物、色素胞的吞噬作用，将细菌、抗原抗体复合物、色素和碎屑从血液中清除出去和碎屑从血液中清除出去肝脏生理功能肝脏生理功能5.吞噬功能：肝通吞噬功能：肝通过单过单核核-吞噬吞噬细细胞系胞系统统的的库库否否细细胞的吞噬胞的吞噬17第二节第二节 肝脓肿肝脓肿一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见的致系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见的致病菌为病菌为大肠杆菌大肠杆菌和和金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌。第二第二节节肝肝脓肿脓肿一、一、细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿18病因病因 1.胆道系统：胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的病因。是最主要的入侵途径和最常见的病因。2.肝动脉：肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，病原菌均体内任何部位的化脓性病变，病原菌均可能随肝动脉入侵而在肝内可引起肝内多发性脓肿，可能随肝动脉入侵而在肝内可引起肝内多发性脓肿，如急性上呼吸道感染、肺炎、骨髓炎等。如急性上呼吸道感染、肺炎、骨髓炎等。病因病因1.胆道系胆道系统统：是最主要的入侵途径和最常：是最主要的入侵途径和最常见见的病因。的病因。193.门静脉系统：门静脉系统：门静脉属支的血栓性静脉炎及脓门静脉属支的血栓性静脉炎及脓毒栓子脱落进入肝内，引起肝脓肿，如化脓性毒栓子脱落进入肝内，引起肝脓肿，如化脓性阑尾炎、痔核感染。阑尾炎、痔核感染。4.淋巴系统：淋巴系统：如膈下脓肿或肾周脓肿时，细菌可如膈下脓肿或肾周脓肿时，细菌可经淋巴系统入侵肝脏经淋巴系统入侵肝脏5.肝开放性损伤：肝开放性损伤：细菌直接从伤口入侵。细菌直接从伤口入侵。6.隐源性感染：隐源性感染：发病原因不明（如鱼刺、木屑？）发病原因不明（如鱼刺、木屑？）。病因病因3.门门静脉系静脉系统统：门门静脉属支的血栓性静脉炎及静脉属支的血栓性静脉炎及脓脓毒栓子脱落毒栓子脱落进进入入20临床表现临床表现症状：症状：1.1.寒战和高热寒战和高热 是最常见的早期症状，呈弛张热，是最常见的早期症状，呈弛张热，伴多汗，脉率增快。伴多汗，脉率增快。2.2.肝区疼痛肝区疼痛 肝脏肿大，包膜扩张，肝区可出现肝脏肿大，包膜扩张，肝区可出现持续性胀痛或钝痛。持续性胀痛或钝痛。3.3.全身表现全身表现 严重者可出现恶心、呕吐、食欲不严重者可出现恶心、呕吐、食欲不振，短期内即呈现严重面容。长期消耗可出现振，短期内即呈现严重面容。长期消耗可出现严重营养缺乏症状。严重营养缺乏症状。临临床表床表现现症状：症状：21体征：体征：最常见为肝区压痛和肝肿大，右下胸部和最常见为肝区压痛和肝肿大，右下胸部和肝区可出现叩击痛。肝区可出现叩击痛。临床表现临床表现体征：体征：临临床表床表现现22辅助检查辅助检查1.实验室检查实验室检查 血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高。血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高。肝功可出现轻度异常。肝功可出现轻度异常。2.影像学检查影像学检查 X线检查示：肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动线检查示：肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。受限。B超能分辨肝内直径为超能分辨肝内直径为2cm的液性病灶。的液性病灶。CT、MRI可明确诊断。可明确诊断。辅辅助助检查检查1.实验实验室室检查检查23腹部平片示，右侧膈肌抬高，主要显示腹部平片示，右侧膈肌抬高，主要显示肝右叶增大。肝右叶增大。辅助检查辅助检查腹部平片示，右腹部平片示，右侧侧膈肌抬高，主要膈肌抬高，主要显显示示肝右叶增大肝右叶增大24 CT所见：所见：“牛眼征牛眼征”辅助检查辅助检查CT所所见见：“牛眼征牛眼征”辅辅助助检检25处理原则处理原则1.非手术治疗非手术治疗 适用于急性期、脓肿尚未局限或多适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿者。发性小脓肿者。支持治疗支持治疗:积极提供支持治疗，包括肠内、外营积极提供支持治疗，包括肠内、外营养支持；纠正水、电解质、酸碱失衡，纠正低蛋养支持；纠正水、电解质、酸碱失衡，纠正低蛋白血症；改善肝功能和增强机体抵抗力。白血症；改善肝功能和增强机体抵抗力。应用抗菌药应用抗菌药:大剂量、联合应用抗菌药。大剂量、联合应用抗菌药。经皮肝穿刺经皮肝穿刺脓肿置管引流术：脓肿置管引流术：单个较大脓肿可在单个较大脓肿可在B 超引导下穿刺抽脓，抽出脓液后可向脓腔注入超引导下穿刺抽脓，抽出脓液后可向脓腔注入抗菌药。抗菌药。处处理原理原则则1.非手非手术术治治疗疗适用于急性期、适用于急性期、脓肿脓肿尚未局限或多尚未局限或多26中医中药治疗中医中药治疗：多与抗菌药和手术治疗配合应用，多与抗菌药和手术治疗配合应用，以清热解毒为主。以清热解毒为主。2.手术治疗手术治疗 脓肿切开引流术：脓肿切开引流术：适用于较大脓肿。若脓肿已向适用于较大脓肿。若脓肿已向胸腔穿破，或由胆道感染引起的肝脓肿，应同时胸腔穿破，或由胆道感染引起的肝脓肿，应同时行胸腔引流和胆道引流。行胸腔引流和胆道引流。肝叶切除术：肝叶切除术：适用于慢性后壁肝脓肿切开引流术适用于慢性后壁肝脓肿切开引流术后长期不愈或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝后长期不愈或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿且该肝叶功能丧失者。脓肿且该肝叶功能丧失者。处理原则处理原则中医中中医中药药治治疗疗：多与抗菌多与抗菌药药和手和手术术治治疗疗配合配合应应用，以清用，以清热热解毒解毒为为27v护理评估护理评估v护理问题护理问题v护理目标护理目标v护理措施护理措施v护理评价护理评价v健康教育健康教育护护 理理 护护理理评评估估护护理理28护理问题护理问题1.1.体温过高体温过高:与肝脓肿及其产生的毒素吸收与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。有关。2.2.潜在并发症：潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。感染、休克。3.3.营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与进食减与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。少、感染引起分解代谢增加有关。护护理理问题问题1.体温体温过过高高:与肝与肝脓肿脓肿及其及其产产生的毒素吸收有关。生的毒素吸收有关。29护理措施护理措施1.1.有效控制感染，注意高热护理有效控制感染，注意高热护理 引流管护理：引流管护理：彻底引流脓液，促进脓腔闭合。彻底引流脓液，促进脓腔闭合。固定固定：妥善固定引流管，防止滑脱。：妥善固定引流管，防止滑脱。体位体位：置病人于半卧位，以利引流和呼吸。：置病人于半卧位，以利引流和呼吸。严格遵守无菌原则严格遵守无菌原则：每天用生理盐水多次或持续冲：每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔，观察和记录脓腔引流液的颜色、质和量。洗脓腔，观察和记录脓腔引流液的颜色、质和量。防止感染防止感染：每天更换引流瓶。：每天更换引流瓶。拔管拔管：当脓腔引流液少于：当脓腔引流液少于10ml10ml时，可拔除引流管，时，可拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药，直至脓腔闭合改为凡士林纱条引流，适时换药，直至脓腔闭合。护护理措施理措施1.有效控制感染，注意高有效控制感染，注意高热护热护理理30 高热护理高热护理 病室内温度和湿度病室内温度和湿度：保持室内空气新鲜，定时通风，室温：保持室内空气新鲜，定时通风，室温于于1822，湿度为，湿度为50%70%。保持舒适保持舒适：及时更换汗湿的衣裤和床单。：及时更换汗湿的衣裤和床单。观察观察：加强对体温的动态观察。：加强对体温的动态观察。摄水量摄水量：除须控制入水量者，保证高热病人每天：除须控制入水量者，保证高热病人每天2000ml的的液体。液体。物理降温物理降温：头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠（：头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠（4C生理盐水）生理盐水）等。等。护理措施护理措施高高热护热护理理护护理措施理措施31药物降温：必要时用解热镇痛药。药物降温：必要时用解热镇痛药。观察不良反应：遵医嘱正确合理应用抗菌药，并注意观察药观察不良反应：遵医嘱正确合理应用抗菌药，并注意观察药物不良反应。物不良反应。2.病情观察病情观察 加强对生命体征和腹部体征的观察，注意脓肿是加强对生命体征和腹部体征的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。3.营养支持营养支持 肝脓肿系消耗性疾病，病人应多食高蛋白、高热肝脓肿系消耗性疾病，病人应多食高蛋白、高热量、高维生素和膳食纤维的食物。量、高维生素和膳食纤维的食物。4.其他其他 对疼痛较重的患者，可适当给予止痛剂。对疼痛较重的患者，可适当给予止痛剂。药药物降温：必要物降温：必要时时用解用解热镇热镇痛痛药药。32二、阿米巴性肝脓肿二、阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴病最常见的并发是肠道阿米巴病最常见的并发症。症。二、阿米巴性肝二、阿米巴性肝脓肿脓肿(amebicliverabsces33病因和病理病因和病理 阿米巴原虫阿米巴原虫从结肠破溃处经门静脉血液、淋从结肠破溃处经门静脉血液、淋巴管或直接侵入肝门。原虫产生溶组织酶，导巴管或直接侵入肝门。原虫产生溶组织酶，导致肝细胞坏死，液化的组织和血液组成脓肿。致肝细胞坏死，液化的组织和血液组成脓肿。阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 常见于肝右叶顶部，大常见于肝右叶顶部，大多为单发性的大脓肿。多为单发性的大脓肿。病因和病理病因和病理阿米巴原虫从阿米巴原虫从结肠结肠破破溃处经门溃处经门静脉血液、淋巴管或直静脉血液、淋巴管或直34临床表现临床表现阿米巴性肝脓肿主要应与细菌性肝脓肿鉴别。阿米巴性肝脓肿主要应与细菌性肝脓肿鉴别。临临床表床表现现阿米巴性肝阿米巴性肝脓肿脓肿主要主要应应与与细细菌性肝菌性肝脓肿鉴别脓肿鉴别。35处理原则处理原则1.非手术治疗非手术治疗 主要为抗阿米巴药物（甲硝唑主要为抗阿米巴药物（甲硝唑、氯、氯喹、依米丁）治疗，必要时反复穿刺抽脓及支持喹、依米丁）治疗，必要时反复穿刺抽脓及支持疗法。疗法。2.手术治疗手术治疗 经皮肝穿刺置管闭式引流：病情重、抽脓较大经皮肝穿刺置管闭式引流：病情重、抽脓较大者，或非手术治疗脓腔未见缩小者，可行套管针者，或非手术治疗脓腔未见缩小者，可行套管针穿刺留置导管作闭式引流。穿刺留置导管作闭式引流。手术切开引流手术切开引流 肝叶切除术肝叶切除术处处理原理原则则1.非手非手术术治治疗疗主要主要为为抗阿米巴抗阿米巴药药物（甲硝物（甲硝唑唑、氯氯36护理问题护理问题1.体温过高体温过高 与阿米巴性肝脓肿有关。与阿米巴性肝脓肿有关。2.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与分解代谢增与分解代谢增加有关。加有关。3.潜在并发症潜在并发症 继发细菌感染。继发细菌感染。护护理理问题问题1.体温体温过过高高与阿米巴性肝与阿米巴性肝脓肿脓肿有关。有关。37护理措施护理措施1.遵医嘱使用抗阿米巴药物，做好脓腔引遵医嘱使用抗阿米巴药物，做好脓腔引流的护理。流的护理。2.鼓励病人多食富含营养的食物，多饮水。鼓励病人多食富含营养的食物，多饮水。3.密切观察病情变化，及时发现继发细菌密切观察病情变化，及时发现继发细菌感染发生。感染发生。护护理措施理措施1.遵医嘱使用抗阿米巴遵医嘱使用抗阿米巴药药物，做好物，做好脓脓腔引流的腔引流的护护理。理。38第三节第三节 肝癌病人的护理肝癌病人的护理原发性肝癌原发性肝癌(primary liver cancer)第三第三节节肝癌病人的肝癌病人的护护理理原原发发性肝癌性肝癌(primaryli39病因病因 原发性肝癌的病因和发病机制尚未确定。原发性肝癌的病因和发病机制尚未确定。目前认目前认为与为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学等某些化学致癌物质和水土因素有关。致癌物质和水土因素有关。病因病因原原发发性肝癌的病因和性肝癌的病因和发发病机制尚未确定。目前病机制尚未确定。目前认为认为与肝硬化与肝硬化40病例类型分类病例类型分类病理形态分类病理形态分类:巨块型巨块型:直径直径5cm5cm 结节型结节型:直径直径5cm,5cm,单个或多个单个或多个 弥漫型弥漫型:结节小结节小,弥漫分布弥漫分布现在新的分类现在新的分类:微小肝癌：直径微小肝癌：直径2cm2cm 小肝癌小肝癌:直径直径 2cm,5cm 2cm,5cm 大肝癌大肝癌:直径直径 5cm,10cm 5cm,10cm 巨大肝癌巨大肝癌:直径直径10cm 10cm 病例病例类类型分型分类类病理形病理形态态分分类类:41病例类型分类病例类型分类按原发性肝癌组织学类型可分为肝细胞形、按原发性肝癌组织学类型可分为肝细胞形、胆管细胞型和混合型三类。胆管细胞型和混合型三类。病例病例类类型分型分类类按原按原发发性肝癌性肝癌组织组织学学类类型可分型可分为为肝肝细细42巨块型巨块型巨巨块块型型43结节型结节型结节型结节型结节结节型型结节结节型型44弥漫型弥漫型弥漫型弥漫型45转移途径转移途径v直接蔓延直接蔓延v血运转移血运转移v淋巴转移淋巴转移v种植转移种植转移转转移途径直接蔓延移途径直接蔓延46临床表现临床表现 v肝区疼痛、肝脏肿大肝区疼痛、肝脏肿大 v消化道症状消化道症状 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻v全身表现全身表现 发热、消瘦、乏力、贫血、发热、消瘦、乏力、贫血、黄疸黄疸、腹水、出血、腹水、出血v其他症状其他症状 癌旁综合征、转移部位的症状癌旁综合征、转移部位的症状 缺乏特异性，故患者常常延误诊断及治疗缺乏特异性，故患者常常延误诊断及治疗临临床表床表现现肝区疼痛、肝肝区疼痛、肝脏肿脏肿大大471.实验室检查实验室检查甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）测定：）测定：对诊断肝细胞癌有相对对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率达专一性，阳性率达70%。诊断标准：对流电泳法。诊断标准：对流电泳法阳性，或放射免疫法测定阳性，或放射免疫法测定500g/L且持续且持续4周或周或AFP200g/L且持续且持续8周，并排除妊娠、活动性周，并排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌。肝病、生殖胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌。血清酶学血清酶学：缺乏专一性和特异性，为辅助指标。缺乏专一性和特异性，为辅助指标。肝功能及乙肝抗体系统检查肝功能及乙肝抗体系统检查辅助检查辅助检查1.实验实验室室检查辅检查辅助助检查检查482.影像学检查影像学检查B型超声检查：型超声检查：能发现直径为能发现直径为1.0cm左右的微小癌灶，诊断左右的微小癌灶，诊断符合率可达符合率可达90%，是目前肝癌定位检查中的首选方法。，是目前肝癌定位检查中的首选方法。X线检查：线检查：腹部平片可见肝阴影扩大。腹部平片可见肝阴影扩大。CT检查：检查：能检出直径为能检出直径为1.0cm左右的微小癌灶，诊断符合率左右的微小癌灶，诊断符合率可达可达90%。MRI检查检查：与与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于管瘤的鉴别优于CT。选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：分辨率低限约分辨率低限约1cm1cm，对，对2.0cm2.0cm的小肝癌其阳性率可达的小肝癌其阳性率可达90%90%。辅助检查辅助检查2.影像学影像学检查辅检查辅助助检查检查49处理原则处理原则1.1.手术治疗手术治疗 肝切除术肝切除术：目前仍是治疗肝癌首选和最有效的方：目前仍是治疗肝癌首选和最有效的方法。法。下述情况可作根治性肝切除下述情况可作根治性肝切除：单发的微小单发的微小肝癌；肝癌；单发的小肝癌；单发的小肝癌；单发的向肝外生长的单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%30%；多发性肿瘤，多发性肿瘤，但肿瘤结节少于但肿瘤结节少于3 3个，且局限在肝的一段或一叶内。个，且局限在肝的一段或一叶内。处处理原理原则则1.手手术术治治疗疗50 对不能切除的肝癌的外科治疗对不能切除的肝癌的外科治疗：根据具体情况，术中可采：根据具体情况，术中可采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗。波等治疗。根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：定期随诊，监测：定期随诊，监测AFPAFP和和B B超等影像学检查，早期发现复发，如一般情况良好、超等影像学检查，早期发现复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次手术。肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次手术。肝移植肝移植：原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复：原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复发，约发，约60%60%病人在病人在6 6个月内复发，预后差，一般不考虑。个月内复发，预后差，一般不考虑。处理原则处理原则对对不能切除的肝癌的外科治不能切除的肝癌的外科治疗疗：根据具体情况，：根据具体情况，术术中可采用肝中可采用肝动动512.非手术治疗非手术治疗局部治疗局部治疗：适用于一些不能进行手术治疗的小肝癌患者；：适用于一些不能进行手术治疗的小肝癌患者；即在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞。即在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞。目前临床多采用目前临床多采用B超引导下径皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、超引导下径皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。微波加热、射频治疗等。肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TACE)：为不能手术切除肝癌者的首选方：为不能手术切除肝癌者的首选方法；经肝动脉插管化疗，同时作肝动脉结扎，可提高疗效。法；经肝动脉插管化疗，同时作肝动脉结扎，可提高疗效。肝动脉介入治疗肝动脉介入治疗：即经股动脉达肝动脉作选择性肝动脉插管，：即经股动脉达肝动脉作选择性肝动脉插管，经导管注入栓塞剂和抗癌药物。常用的栓塞剂为碘油和明经导管注入栓塞剂和抗癌药物。常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵；常用抗癌药物为氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、胶海绵；常用抗癌药物为氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、卡铂等。顺铂、卡铂等。处理原则处理原则2.非手非手术术治治疗疗处处理原理原则则52 放射治疗放射治疗：对一般情况较好、肝功能尚好、不伴肝硬化、黄：对一般情况较好、肝功能尚好、不伴肝硬化、黄疸、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无疸、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术者，或手术后肝断面仍有残癌或手远处转移而又不适于手术者，或手术后肝断面仍有残癌或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。常用术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。常用60钴、钴、深部深部X线或其他高能射线照射。线或其他高能射线照射。生物治疗生物治疗：主要是免疫治疗。常用的有免疫核糖核酸、干扰主要是免疫治疗。常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素素、白细胞介素-2、胸腺肽等。、胸腺肽等。中医中药治疗中医中药治疗：常与其他治疗配合应用，改善病人全身情况，：常与其他治疗配合应用，改善病人全身情况，提高机体抗病能力。提高机体抗病能力。基因治疗基因治疗：采用基因转导的瘤苗治疗原发性肝癌。采用基因转导的瘤苗治疗原发性肝癌。处理原则处理原则处处理原理原则则53 继发性性肝癌继发性性肝癌（Secondary Carcinoma of the Liver）身身体体其其他他部部位位的的肿肿瘤瘤转转移移到到肝肝，并并在在肝肝内内继继续续生长、发展及其组织学特征与原发肿瘤相同。生长、发展及其组织学特征与原发肿瘤相同。常常常常发发生生肝肝转转移移的的癌癌肿肿有有结结肠肠癌癌、胆胆囊囊癌癌、肝肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。继发继发性性肝癌性性肝癌身体其他部位的身体其他部位的肿肿瘤瘤转转移到肝，并在肝内移到肝，并在肝内54癌转移到肝的途径有：癌转移到肝的途径有：v经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。v经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。v经淋巴回流转移，如胆囊癌。经淋巴回流转移，如胆囊癌。v直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。癌癌转转移到肝的途径有：移到肝的途径有：55v护理评估护理评估v护理问题护理问题v护理目标护理目标v护理措施护理措施v护理评价护理评价v健康教育健康教育护护 理理 护护理理评评估估护护理理56护理问题护理问题1.预感性悲哀：预感性悲哀：与担忧疾病预后和生存期限有关。与担忧疾病预后和生存期限有关。2.疼痛：疼痛：与肿瘤迅速生长导致包膜张力增加或手术、与肿瘤迅速生长导致包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关。放疗、化疗后的不适有关。3.营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与厌食、化学药物与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4.潜在并发症潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。等。护护理理问题问题1.预预感性悲哀：与担感性悲哀：与担忧忧疾病疾病预预后和生存期限有关。后和生存期限有关。57护理措施护理措施1.1.加强心理支持，减轻悲哀加强心理支持，减轻悲哀2.2.减轻或有效缓解疼痛减轻或有效缓解疼痛3.3.改善营养状况改善营养状况术前术前：宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食，：宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐。此外，可营养支持、输血等，纠正低少量多餐。此外，可营养支持、输血等，纠正低蛋白血症。蛋白血症。术后术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，至常规饮食。术后两周内步给予流质、半流质，至常规饮食。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，提高机体抵抗力。适量补充血清蛋白和血浆，提高机体抵抗力。护护理措施理措施1.加加强强心理支持，减心理支持，减轻轻悲哀悲哀581.1.出血出血术前：术前：改善凝血功能改善凝血功能：术前：术前3 3天给维生素天给维生素K1肌肌内注射，预防术中、术后出血。内注射，预防术中、术后出血。癌肿破裂出血：癌肿破裂出血：告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等。少数出血可自行停止；多数病嗽、用力排便等。少数出血可自行停止；多数病人需手术止血，故应做好急诊的准备。对不能手人需手术止血，故应做好急诊的准备。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理，但预后较差。支持治疗等综合性方法处理，但预后较差。并发症的预防和护理并发症的预防和护理1.出血并出血并发发症的症的预预防和防和护护理理59术后术后：应注意预防和控制出血：应注意预防和控制出血：严密观察病情变化：严密观察病情变化：术术后后4848小时内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变小时内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。化。体位与活动体位与活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧：手术后病人血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后术后2424小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。出血。引流液的观察引流液的观察：肝叶切除后，肝断面和手术创面有少量：肝叶切除后，肝断面和手术创面有少量渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情况下，手术当日可从肝旁引流管引流出血性液体况下，手术当日可从肝旁引流管引流出血性液体100-100-300ml300ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。短期内或，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。短期内或持续引流较大量的血液，或经输血、输液，病人血压、持续引流较大量的血液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。并发症的预防和护理并发症的预防和护理术术后：后：应应注意注意预预防和控制出血：防和控制出血：严严密密观观察病情察病情变变化：化：术术后后48小小602.肝性脑病肝性脑病避免诱因，如上消化道出血、便秘等。避免诱因，如上消化道出血、便秘等。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液，使肠道禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液，使肠道PH值保持为酸性。值保持为酸性。口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。氨的产生。使用降血氨药物使用降血氨药物，如谷氨酸钠。，如谷氨酸钠。给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨芳香族氨基酸比例失调。基酸比例失调。肝昏迷者限制蛋白质摄入，以减少血氨的来源。肝昏迷者限制蛋白质摄入，以减少血氨的来源。便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。并发症的预防和护理并发症的预防和护理2.肝性肝性脑脑病并病并发发症的症的预预防和防和护护理理613.膈下积液及脓肿膈下积液及脓肿妥善固定引流管，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅；妥善固定引流管，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅；每天更换引流瓶，观察引流液色、质、量。一般术后每天更换引流瓶，观察引流液色、质、量。一般术后3-5天拔除引流管。天拔除引流管。加强观察。加强观察。若已形成膈下脓肿，必要时行穿刺抽脓，对穿刺后置入引若已形成膈下脓肿，必要时行穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。流管者，加强冲洗和吸引护理。加强支持治疗和抗菌药的应用护理。加强支持治疗和抗菌药的应用护理。并发症的预防和护理并发症的预防和护理3.膈下膈下积积液及液及脓肿脓肿并并发发症的症的预预防和防和护护理理62ThankYou!人有了知识，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进鼓舞我们前进。人有了知人有了知识识，就会具，就会具备备各种分析能力，各种分析能力，64肝肝脏讲脏讲解解讲诉课讲诉课件件