淋巴瘤患者的护理查房课件

l一例淋巴瘤病人的护理 2017-10-19 一例淋巴瘤病人的护理目录123456美罗华的相关知识美罗华的相关知识淋巴瘤相关知识淋巴瘤相关知识病例介绍病例介绍护理问题护理问题护理措施护理措施护理评价护理评价目录123456淋巴瘤相关知识病例介绍护理问题护理措施护理评淋巴瘤相关知识l一、概一、概 述述l 淋淋巴巴瘤瘤(1ymphoma)(1ymphoma)是是起起源源于于淋淋巴巴结结和和淋淋巴巴组组织织的的免免疫疫系系统统恶恶性性肿肿瘤瘤，其其发发生生大大多多与与免免疫疫应应答答过过程程中中淋淋巴巴细细胞胞增增殖殖分分化化产产牛牛的的某某种种免免疫疫细细胞胞恶恶变变有有关关，以以无无痛痛性性进进行行性性的的淋淋巴巴结结肿肿大大和和局局部部肿肿块块为为其其特特征征性性临临床床表表现现，并并可可有有相相应应器器官官压压迫迫症症状状。淋淋巴巴瘸瘸可可发发生生在在身身体体的的任任何何部部位位，其其中中淋淋巴巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。淋巴瘤相关知识一、概 述淋巴瘤患者的护理查房课件淋巴瘤相关知识l (一)病因l 1.病毒 l 2.幽门螺杆菌l 3.免疫功能低下l 淋巴瘤相关知识 (一)病因l (二)病理分型l 1.霍奇金病l 2.非霍奇金淋巴瘤 (二)病理分型淋巴瘤相关知识l（三）临床表现l 淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大和压迫症状，侵犯器官组织引起各系统症状是霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤临床表现的共同之处，但两者病理组织学变化不同也形成了各自的临床特点。l 1霍奇金病霍奇金病多见于青少年，儿童少见。l(1)全身症状：发热、盗汗和消瘦(6个月内体重减轻10以上)较多见，其次是皮肤瘙痒和乏力。l 淋巴瘤相关知识（三）临床表现淋巴瘤相关知识l (2)淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大最为常见，常为无痛性的颈部或锁骨上淋 巴结进行性肿大(占6080)，其次为腋下淋巴结肿大。l (3)淋巴结外受累：淋巴结可侵犯各器官，引起如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、脊髓压迫症、肝肿大和肝痛、黄疽、脾肿大等。淋巴瘤相关知识 (2)淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大最为常见淋巴瘤相关知识l 2.非霍奇金淋巴瘤相对于HL而言，NHL随年龄的增长而发病较多，男性较女性为多。NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL多见。除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。l (1)全身症状：发热、消瘦、盗汗等全身症状多见于晚期，全身瘙痒很少见。l (2)淋巴结肿大：无痛性的颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大为首见表现者较 HL少，一般以高热或各系统症状发病。l 淋巴瘤相关知识 2.非霍奇金淋巴瘤相对于HL而言，NHL淋巴瘤相关知识l(3)淋巴结外受累：NHL累及胃肠道部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累，临床表现有腹痛、腹泻和腹部肿块。淋巴瘤相关知识(3)淋巴结外受累：NHL累及胃肠道部位以小肠淋巴瘤相关知识l(四)诊断l 1.血液和骨髓检查l 2.实验室检查l 3.影像学检查l 4.病理学检查l 5.淋巴细胞分化抗原检测l 6.基因重排淋巴瘤相关知识(四)诊断淋巴瘤相关知识l(五)治疗l 1化学治疗以化疗为主的化放疗结合的综合治疗是淋巴瘤治疗的基本原则。l (1)霍奇金病：目前HL的一线化疗方案为ABVD，疗程为68周期，或一直用至完全缓解(CR)，再额外给2个疗程。对于早期或大肿块病人，放疗是非常重要的治疗手段。l 淋巴瘤相关知识(五)治疗淋巴瘤相关知识l(2)非霍奇金淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤不论分期均以化疗为主，辅行局部放疗，作为化疗的补充。CHOP方案每3周一疗程，如4个疗程不能缓解应该改变化疗方案。完全缓解后再巩固2个疗程，但化疗不应该少于6个疗程。l2其他治疗包括生物治疗、骨髓或造血干细胞移植和手术治疗。淋巴瘤相关知识(2)非霍奇金淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤不论分期均美罗华的相关知识l1)心理护理：美罗华+CHOP方案已成为弥漫大B细胞淋巴瘤的一线方案：由于美罗华价格昂贵，对美罗华的疗效存在不确定心理，对化疗可能出现的不良反应也感到恐惧。护理人员应充分理解病人的心理反应用通俗易懂的语言进行心理疏导消除病人心理疑虑。美罗华的相关知识1)心理护理：美罗华+CHOP方案已成为弥漫美罗华相关知识l2)美罗华的储存、配置及使用方法：美罗华应存放于2-8冰箱，遮光保存，先配现用，配置好的液体可保存12小时或置于冰箱2-8中保存24小时；配置美罗华时首先应抽尽瓶内药液，排尽注射器内空气，并将深入液面以下，缓慢注入，轻轻倒转输液袋将药液混合，严禁剧烈晃动，防止药液气泡沫，降低药物的效价；再加入5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液中，配置成浓度为1g/L的药液静脉滴注，并使用专用输液器。首次滴注的速度为50mg/L,若病人无异常主诉，每30分钟增加50mg/h，最大速度可达400mg/h。度。美罗华相关知识2)美罗华的储存、配置及使用方法：美罗华应存放美罗华相关知识l操作过程中护理人员要有高度的责任心，熟练的操作技术，严格遵守操作规程，正确调控速度。l3)严密观察过敏反应：过敏反应一般在输药后30分钟2小时内发生。可遵医嘱常规在使用美罗华前30分钟肌内注射盐酸异丙嗪12.5mg，在输注过程中每15分钟巡视1次，严格按输注要求控制输液速度，注意病情变化，发现异常及时处理。美罗华相关知识操作过程中护理人员要有高度的责任心，熟练的操作美罗华相关知识 4)注意心血管和呼吸系统症状的监测：美罗华可引起心律失常、体位性低血压、支气管痉挛、呼吸困难等，多柔比星对心血管系统也有影响，因此在使用美罗华和多柔比星时应持续心电监护，建立特护记录单。l 5)发热及关节痛的护理：应用美罗华最初l2小时内容易出现发热、关节痛等，用药后应密切观察体温变化+每30分钟测量1次，如有异常及时对症处理和护理，以避免并发症的发生。美罗华相关知识 4)注意心血管和呼吸系统症状的监测：病例介绍l 患者李官志，男，63岁，住院号201737667.因“确诊非霍奇金淋巴瘤近六月，腹胀一月”，于2017年10月1日收住入院，入院后予协助完善相关检查。l10月1日予生脉扶正治疗；l10月2日血常规示：白细胞2.15109/L，遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子注射液、地榆升白片、再造生血片等升白细胞治疗；病例介绍 患者李官志，男，63岁，住院号2017l10月3日予韦迪护胃、格拉司琼止吐、吉西他滨、顺铂、地塞米松静脉化疗l10月10日主诉恶心、呕吐，遵医嘱予胃复安10mg肌肉注射；l10月11日予吉西他滨继续化疗。l病程中患者食欲欠佳、睡眠4-5小时，二便正常。10月3日予韦迪护胃、格拉司琼止吐、吉西他滨、顺铂、地塞米松病例介绍l 患者于4月4日行小肠肿瘤切除术，免疫分型为弥漫性大B细胞型。4月、5月、6月、7月、8月予环磷酰胺、吡柔比星、长春地辛、泼尼松化疗六个疗程，一月前出现上腹胀、腹痛，CT示：腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，周围脂肪间隙模糊。9月予吉西他滨、顺铂、地塞米松化疗一个疗程，化疗后腹痛消失，腹胀减轻。l既往史：有“小肠恶性肿瘤病史”，否认高血压、糖尿病史，无药物、食物 过敏。心理社会史：患者有农保，经济条件一般，轻度焦虑。病例介绍 患者于4月4日行小肠肿瘤切除术，免疫分病例介绍l家族史：家族中无遗传病史。l护理体检：患者精神可，测体温：:36.5，脉搏:63次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mg，体重72.5kg，身高 175cm，腹部见一15cm手术疤痕，愈合佳。l10月3日Morse评分为20分。病例介绍家族史：家族中无遗传病史。实验室检查：10月 1日 血 常 规：红 细 胞 2.451012/L,白 细 胞 2.15109/L l 血 生 化：总 蛋 白 59.5g/L，白 蛋 白33.4g/L 血红蛋白：74.2g/L,l10月3日 血常规：红细胞2.31109/L,白细胞 3.3109/L 血红蛋白71.08g/L l 实验室检查：10月1日 血常规：红细胞2.45实验室检查l 10月7日 血常规：红细胞2.391012/L 白细胞2.2109/L 血红蛋白78g/Ll 血 生 化：总 蛋 白 5.17g/L，白 蛋 白34.1g/L实验室检查 10月7日 血常规：红细胞2.391012/L护理诊断：l 1.感染的危险：与白细胞降低有关。l 2.营养失调-低于机体需要量：与化疗后恶心、呕吐，进食减少及肿瘤 消耗有关。l 3.舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐及肿瘤 压迫引起的腹胀有关 。l 4.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对疾病的焦虑有关。l l 护理诊断：1.感染的危险：与白细胞降低有关。护理诊断l 5.焦虑、恐惧：与病情进展有关。l 6.知识缺乏：缺乏骨髓抑制及相关药物的注 意事项。l 7.预感性悲哀：与疾病预后不佳有关。l 8.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、骨髓抑制等。护理诊断 5.焦虑、恐惧：与病情进展有关。护理措施l一.有感染的危险：与白细胞下降有关l 1.保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，每次30分钟l 2.指导患者做好口腔、鼻腔及肛周的护理，防止感染的发生。l 3.避免去人群集中的公共场合，如需外出，可戴口罩.l 4.遵医嘱使用重组粒细胞刺激因子等升白细胞的药物。l 护理措施一.有感染的危险：与白细胞下降有关护理措施l 5.密切监测血常规的数值l二.营养失调-低于机体需要量：与化疗后恶心、呕吐，进食减少及肿瘤消耗有关 l 1.观察患者呕吐的量、性质，遵医嘱使用止 吐药。l 2.指导患者进食以清淡易消化及高蛋白饮食为主（120g/d），如鱼、瘦肉、鸡蛋等，避免刺激性（酒、浓茶、咖啡）及新鲜的蔬菜等。l 护理措施 5.密切监测血常规的数值护理措施l 3.注意食物的色、香、味及患者的饮食喜好，提高患者的食欲。l 4.告知患者进食与疾病的关系，提高患者进食的主动性.l 5.必要时遵医嘱静脉补充水、电解质。l 6.密切监测患者体重、白蛋白、血红蛋白、电解质等数值。护理措施 3.注意食物的色、香、味及患者的饮食喜好护理措施l三.舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐有关l 1.保持病房环境安静、清洁、通风良好、空气新鲜无异味，选择无恶心、呕吐的环境进餐。l 2.进清淡易消化的饮食，少食多餐，多饮水。l 3.必要时可提前给予止吐药预防。l 4.当患者发生呕吐时要观察呕吐量、颜色、性状，呕吐后协助患者漱口，及时更换被污染的床单元。护理措施三.舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐有关护理措施l 四.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对病情的焦虑有关l 1.保持病史环境安静，避免大声喧哗。l 2.有计划地合理安排护理活动与治疗，尽量减少对睡眠的干扰。l 3.与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉，介绍病房内成功的案例，做好心理疏导。4.向患者介绍地塞米松对睡眠影响，告知患者停药后睡眠时间可恢复，以减轻患者的心理负担。l 护理措施 四.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对病情的焦虑有关护理措施l 5.必要时遵医嘱予镇静药，并观察疗效。l l 五.焦虑、恐惧：与病情进展有关l 1.护士因关心、安慰病人，通过沟通、交流有关知识的介绍，使病人解减轻思想顾虑，树立战胜疾病的信心。l 2.加强与家属的沟通，及时了解他们的需求与忧虑，给予必要的疏导。l 护理措施 5.必要时遵医嘱予镇静药，并观察疗效。护理措施l 3.营造良好的住院环境，建立良好、互信的护患关系，促进病友之间的互相支持与帮助，减少不良刺激的影响。l六.知识缺乏 缺乏骨髓抑制及药物相关知识 l 1.告知患者白细胞低的原因，减轻患者的顾虑。l 2.加强营养，增强抵抗力。l 护理措施 3.营造良好的住院环境，建立良好护理措施 3.告知患者地榆升白片应饭后服用，以减少胃部的不适；再造生血片在感冒时慎用，以免表邪不解；使用重组粒细胞刺激因子时可能会出现肌肉酸痛、发热、头疼等.。l 4.告知患者吉西他滨应在30分钟至60分钟滴完，可能会出现恶心、呕吐、流感样症状等；顺铂可造成肾毒性，指导患者多饮水，每天尿量在2000ml以上。护理措施 3.告知患者地榆升白片应饭后服用，以减护理措施l七.预感性悲哀与预后不佳有关l1.与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉。l2.给患者创造安全舒适和愉悦的环境，使患者处于良好的情绪状态，告知其不良情绪对疾病的恢复不利。l3.必要时采取保护性的医疗措施，避免患者产生不良情绪。护理措施七.预感性悲哀与预后不佳有关护理措施l 八.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、加重骨髓抑制、水钠潴留等。l 1.静脉给药时选择粗直静脉、给药前确定在静脉内，输液途中加强巡视，防止药物外渗。l 2.告知病人在输液途中，若感觉穿刺部位若有不适，因及时呼叫护士，查找原因。l 3.每日评估化疗药物输入部位及静脉走形区域，观察有无异常，预防性使用喜辽妥。l 4.遵医嘱复查血常规、肝肾功能情况，如有异常及时汇报处理。护理措施 八.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、加重骨髓抑制 护理评价：l 患者精神可，情绪稳定，体重71kg，恶心未呕吐，每日睡眠5-6小时，大小便正常，无静脉炎发 生，肝 肾 功 能 正 常，腹 胀 减 轻，白 细 胞2.2109/L，于10月11日出院。护理评价：患者精神可，情绪稳定，体重71kTHANKSYOURNAMETHANKSYOURNAME护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求 2019年年9月月1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条例理条例明确明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的一患者一患者护理理记录书写原写原则1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理理记录书写写要要求求使使用用中中文文和和医医学学术语，通通用用的的外外文文缩写写或或无无正正式式中中文文译名名的的症症状状、体体症症、疾疾病病名名称可使用原文。称可使用原文。护理理记录应由由注注册册护士士书写写并并签全全名名。如如护生生、进修修护士士书写写后后，必必须由由带老老师或或值班班注注册册护士士审阅、修修改改后后签名名。上上级护士士有有审查修修改改下下级护士士书写写护理理记录的的责任任，若若修修改改内内容容，应在在原原文文下下方方采采用用红色色水水笔笔记录，并并在在需需修修改改的的文文字字上上画画双双线，保保持持原原记录清清晰晰可可辨辨。修修改改后后应注注明明修修改改日日期及期及签字。字。因因抢救救危危重重患患者者未未能能及及时记录时，值班班人人员应在在抢救救后后6小小时内内据据实补机机记，并并注注明明抢救救完完成成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例例:l顶格格写写年年月月、日日、时间。年年份份只只写写一一次次，变换年年份份时要要将将年年月月日日写写全全。如如：首首次次写写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟l第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。l另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录l入入院院至至出出院院连续性性 从从入入院院收收集集资料料开开始始至至出出院院实施施指指导必必须保保持持记录的的完整，使之了解病情完整，使之了解病情发展和展和转归。l各班交接的各班交接的连续性性l护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住住院院、手手术、分分娩娩、抢救救、死死亡亡等等时间）及及药物物治治疗性性内内容容（药名名、剂量量、用用法法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱内容一致。、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱、医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描描述述的的内内容容与与医医疗记录相相关关，如如医医疗病病历诊断断为左左心心衰衰竭竭，护理理记录描描述述与与左左心心衰衰竭竭相相关关的的症症状状、体征，遵医嘱体征，遵医嘱给予相予相应治治疗及及护理措施等内容。理措施等内容。病病历是是由由医医护人人员共共同同完完成成的的病病历资料料，因因此此保保持持各各种种诊疗记录在在患患者者治治疗过程程中中的的一一致致性性是是十十分分重重要要的的。患患者者主主诉、病病情情变化化、病病程程记录、治治疗措措施施等等必必须同同步步。使使病病历作作为一一份份完完整整资料料，准准确确反反映映患患者者从入院到出院从入院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理理记录护士士应根根据据专科科特特点点，准准确确地地评估估、动态观察察其其症症状状、体体征征等病情等病情变化，予以客化，予以客观描述并做好描述并做好记录。5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真、准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理理中中对病病情情不不稳定定患患者者，每每班班应有有病病情情小小结，对病病情情较稳定定的的患患者者，每每周周至至少少记录3次次，并并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于于病病重重、病病危危抢救救及及大大手手术等等需需要要建建立立危危重重患患者者护理理记录单的的患患者者，则不不再再使使用用一一般患者般患者护理理记录单，但两种，但两种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3.新新入入院院患患者者护理理记录应在在患患者者入入院院后后24h内内完完成成。记录内内容容包包括括：患患者者主主诉；简要要病病史史；入入院院时间；诊断断；入入院院方方式式；入入院院时体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压、病病情情，护理理级别；饮食食；入入院院时生生理理、心心理理、社社会会文文化化等等方方面面的的情情况况；采采取取的的护理理措措施施及及执行行医医嘱等情况。并要求三班嘱等情况。并要求三班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1日日记录。记录内内容容：患患者者拟定定手手术名名称称、麻麻醉醉方方法法、术前前准准备、患患者者心心理理状状态、症症状状控控制制情情况况、采采取取护理理措措施施及及术中中和和术后后需需注注意意的的问题，需需特特殊殊交交代代的的问题。（开开出出手手术医医嘱嘱后后，三三班班观察察并并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内内容容：患患者者手手术时间、麻麻醉醉方方法法、手手术名名称称、返返回回病病房房时间、护理理级别、意意识状状态、体体位位、生生命命体体征征、各各种种引引流流管管情情况况、伤口口出出血血情情况况、治治疗、护理理措措施施、效效果果等等。（手手术后后班班班班交交接接记录，并根据病情，并根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入入或或转出出记录：患患者者转入入或或转出出科科室室时，应根根据据患患者者病病情情及及转科科原原因因做做好好病病情情小小结。（按患者入院基本要求。（按患者入院基本要求记录，如，如转入入时间、方式等）、方式等）6.出出院院记录：一一般般于于出出院院前前12天天对即即将将出出院院患患者者进行行出出院院指指导，记录内内容容包包括括患患者者一一般般情情况况、住住院院天天数数、康康复复情情况况、出出院院时间、出出院院指指导（如如饮食食、用用药、管管道道护理、活理、活动、休息）等。、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用用危危重重患患者者护理理记录单，内内容容包包括括患患者者姓姓名名、科科室室、住住院院病病历号号（或或病病案案号号）、床床号号、页码、记录日日期期、时间、出出入入量量、体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压、需需监测的的各各项生生理理指指标、护理理措措施施、效效果果及及护士士签名名等等，记录时间应当当具具体体到到分分钟。重重症症监护病病房房可根据其可根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病情，如病情稳定，每班可以定，每班可以记录12次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患患者者一一旦旦发生生病病情情变化化，护士士应准准确确记录病病情情变化化、抢救救、用用药、各各项医医疗护理理技技术操操作作及及特特殊殊检查等等时间，并并根根据据相相关关专科科的的护理理特特点点，详细描描述述其其生生命命体体征征、意意识状状态、瞳瞳孔孔变化化、与与疾疾病病相相关关的的阳阳性性、阴阴性性体体征征等等，还应记录各各种种仪器器监测指指标以以及及检查结果果、皮皮肤肤、管管道道、护理理措措施施及及效效果果等等。因因故故不不能能及及时记录时，应在在抢救救后后6h内内据据实补记。4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准准确确记录出出入入量量，入入量量包包括括每每餐餐所所进食食物物、饮水水量量、输液液量量等等，出出量量包包括括尿尿量量、呕呕吐吐量量、大大便便、各种引流量等。各种引流量等。6.危危重重患患者者护理理记录应有有小小结。小小结内内容容包包括括患患者者生生命命体体征征、意意识、特特殊殊用用药并并根根据据专科科特特点点记录病病情情变化化、护理理措措施施、效效果果、总结记录出出入入量量等等。小小结记录时间：7am7pm用用蓝色色水水笔笔画画横横线总结12h出出入入量量，在在横横线下下病病情情记录栏内内用用蓝色色水水笔笔简明明扼扼要要地地记录12h病病情情变化化；7pm7am用用红色色水水笔笔在在其其下下画画横横线总结24h出出入入量量，在在横横线下下病病情情记录栏内内用用红色色水水笔笔总结当当班班病病情情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客观性、主观性资料2.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理理问题客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患患者者主主诉排排尿尿困困难并并频繁繁的的小小量量排排尿尿，查体体膀膀胱胱膨膨胀叩叩浊 由由于于逼逼尿尿肌肌松松弛弛而而引引起起的的尿尿道道压力力增高增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹部稍有已三日未解大便，腹部稍有胀痛感痛感 因因活活动量量少少肠蠕蠕动减减慢慢而而引引起起排排便便困困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患患者者心心率率130次次分分钟，左左腹腹腔腔引引流流管管流流出出血血性性液液达达200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与与化化疗引引起起的的骨骨髓髓抑抑制制血血小小板板降降低低有关有关术中中顺利利、一一般般情情况况好好、患患者者安安返返病房病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头45）4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L分）分）5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题(现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml。30分分钟后后测体温体温37.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml，主，主诉心慌，心慌，P120次次/分、分、R24次次/分、分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku，急合血，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 科科别 外科外科 床号床号15 病案号病案号 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口无渗液、腹稍口无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少养管，引流少量胆汁量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmolL之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%盐水水500ml胰胰岛素素36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A例例出出院院记录：患患者者住住院院25天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已已做出院指做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM在静脉麻醉在静脉麻醉下行全胃切除下行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N手手术完完毕返回返回病房。平卧位未清醒，病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L分分钟。接心接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.2、脉搏、脉搏88次次分分钟、呼吸、呼吸20次分次分钟、血、血压13080mmHg、血氧血氧饱合度合度97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左养管、左右双右双侧腹腔引流管及尿管并腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房接引流袋。回病房静脉静脉输液通液通畅65滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医。患者有糖尿病史遵医嘱嘱4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题1.护理理记录书写的原写的原则2.病病历书写的基本写的基本规范范3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则淋巴瘤患者的护理查房课件