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肝特异性对比剂肝特异性对比剂在肝脏疾病诊断中的应用在肝脏疾病诊断中的应用1 肝特异性对比剂1 普美显普美显是一种新型肝细胞特异性磁共振对是一种新型肝细胞特异性磁共振对比剂，于比剂，于 1992 1992 年起投入临床试验研究以来，年起投入临床试验研究以来，2004 2004 年首先在瑞典获得批准上市，于年首先在瑞典获得批准上市，于 20112011年年在中国正式上市，开始运用于临床。在中国正式上市，开始运用于临床。2 普美显是一种新型肝细胞特异性磁共振对比剂，于 19933背景背景资料料钆塞酸二钠（钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA，Primovist，普美显普美显)是一是一种新型的肝细胞特异性对比剂，种新型的肝细胞特异性对比剂，是一种钆与是一种钆与EOB-DTPA EOB-DTPA 螯螯合物的二钠盐，在合物的二钠盐，在Gd-DTPAGd-DTPA分子结构上添加了脂溶性的乙分子结构上添加了脂溶性的乙氧基苯甲基氧基苯甲基(EOB)(EOB)而形成。而形成。独特的亲脂性独特的亲脂性EOBEOB基团，使得约基团，使得约50%50%的普美显可被正常的普美显可被正常肝细胞摄取肝细胞摄取4背景资料钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA，Primovi肝细胞摄取和排泄机制OATP:有机阴离子转运多肽有机阴离子转运多肽cMOAT:胆汁小管多种有机阴离胆汁小管多种有机阴离子转运体子转运体 OATP尿液尿液血浆血浆胞外胞外肾脏肾脏cMOAT50%50%胆汁胆汁/粪便粪便肝脏肝脏/肝细胞肝细胞 Gd-EOB-DTPA 可通肾脏和肝脏双重途径从体内清除，可通肾脏和肝脏双重途径从体内清除，肝、肾对于肝、肾对于普美显的代谢存在竞争机制，当其中一种途径排泄受阻时可通过另一普美显的代谢存在竞争机制，当其中一种途径排泄受阻时可通过另一种途径得到代偿，这就使得普美显在肝功能或肾功能受损的患者中都种途径得到代偿，这就使得普美显在肝功能或肾功能受损的患者中都可以安全使用。可以安全使用。5肝细胞摄取和排泄机制OATP:有机阴离子转运多肽OATP尿 注射一段时间后，普美显可通过肝细胞膜表面的有机阴离注射一段时间后，普美显可通过肝细胞膜表面的有机阴离子转运多肽子转运多肽1 1（OATP1OATP1），从细胞外间隙转运至肝细胞内，然），从细胞外间隙转运至肝细胞内，然后经胆小管多特异性有机阴离子转运体（后经胆小管多特异性有机阴离子转运体（cMOATcMOAT）或多药抵抗）或多药抵抗相关相关 蛋蛋 白白2 2（MRP2MRP2），排），排 泄泄 至至 胆胆 小小 管管 内。内。普美显可在体内滞留数小时至普美显可在体内滞留数小时至 2424小时之久，从而为磁共振小时之久，从而为磁共振检查提供了一个相当长的扫描时间窗。检查提供了一个相当长的扫描时间窗。6 注射一段时间后，普美显可通过肝细胞膜表面的有机阴离6动态期成像动态期成像动态期成像动态期成像肝特异期成像肝特异期成像肝特异期成像肝特异期成像q提供正常肝细胞功能信息提供正常肝细胞功能信息有功能的肝细胞摄取普美显，变有功能的肝细胞摄取普美显，变“白白”无功能肝病灶不摄取普美显，变无功能肝病灶不摄取普美显，变“黑黑”肝实质肝实质/病灶对比增强病灶对比增强+普美显普美显普美显普美显 -完美结合完美结合完美结合完美结合动态期和肝特异期动态期和肝特异期动态期和肝特异期动态期和肝特异期q提供血供信息提供血供信息正常肝组织约正常肝组织约75%的血供来自肝门静脉的血供来自肝门静脉肝细胞癌等恶性肿瘤血供主要来自肝动脉肝细胞癌等恶性肿瘤血供主要来自肝动脉7动态期成像肝特异期成像提供正常肝细胞功能信息+普美显-扫描描方法方法采用西门子采用西门子 3.0T Verio 3.0T Verio 磁共振，体部磁共振，体部1212通道相控通道相控阵线圈。阵线圈。平扫：平扫：1 1、闭气闭气Haste T2WIHaste T2WI轴位和冠状位扫描，轴位和冠状位扫描，2 2、脂肪抑制脂肪抑制SPACE T2WISPACE T2WI轴位扫描，轴位扫描，3 3、3D VIBE T1WI 3D VIBE T1WI 正反相位和脂肪抑制轴位扫描正反相位和脂肪抑制轴位扫描。8扫描方法采用西门子 3.0T Verio 磁共振，体部12通增强增强扫描：扫描：静脉注射静脉注射Primovist（普美显普美显）0.1ml/kg（0.025mmol/kg），），2ml/s静脉团注，静脉团注，相同流速相同流速20ml生理盐水冲管。生理盐水冲管。常规常规增强增强三期（动脉期、门脉期和平衡期）三期（动脉期、门脉期和平衡期）以及延迟以及延迟10分钟、分钟、20分钟扫描均采用分钟扫描均采用 3D VIBE T1WI 脂肪抑制序列，延迟扫描均增加相同序列冠脂肪抑制序列，延迟扫描均增加相同序列冠状位状位扫描。扫描。个别患者，必要时可以加个别患者，必要时可以加4060分钟的扫描。分钟的扫描。9增强扫描：91010 动脉期、门脉期和平衡期所有病灶均符合应用常规含钆对比剂时的强化表现和特征。延迟20min肝实质期：1、肝脏炎性假瘤呈等和稍低信号；2、再生结节、不典型增生、肝细胞肝癌呈等、稍 低和明显低信号；3、肝囊肿、胆管细胞癌、肝脏转移性肿瘤、肝细 胞腺瘤、肝血管瘤等均呈相对低信号。增强扫描后的图像评价增强扫描后的图像评价11 动脉期、门脉期和平衡期所有病灶均符合应用常规含钆对比剂1212病例1男，55岁，丙肝并肝硬化5年，B超发现肝脏结节DN？RN？HCC?延迟延迟20min扫描呈明显低信号改变，影像学诊断扫描呈明显低信号改变，影像学诊断HCC13病例1男，55岁，丙肝并肝硬化5年，B超发现肝脏结节延迟20病理（肝）粗细结节混合性肝硬化合并高分化肝细胞癌高分化肝细胞癌（2个癌结节，直径分别2cm、2.2cm）。结合临床符合丙肝后肝硬化活动期（G3-4S4）。癌变肝细胞Gly-3（+）、CD34显示丰富毛细血管，Ki67（+）10%、P53（-）、CEA（-）。胆囊粘膜轻度慢性炎。14病理（肝）粗细结节混合性肝硬化合并高分化肝细胞癌（2个癌结节病例2男，35岁，B超发现胰腺占位1天。常规三期增强发现更多病灶（箭头）15病例2男，35岁，B超发现胰腺占位1天。常规三期增强发现更多GD-EOB-DTPA的价值同一病例常规静脉期延迟20分钟3个月后复查普美显常规MRI增强、延迟扫描以及三个月后CT复查：普美显延迟20分钟后，能显示更多转移灶（红箭头），病灶边界显示更清楚（白箭头）。16GD-EOB-DTPA的价值同一病例常规静脉期延迟20分钟病例3男，63岁，乙肝10年，体检发现肝脏占位性病变3天普美显增强后呈低信号改变，延迟20min稍低信号，影像学诊断DN17病例3男，63岁，乙肝10年，体检发现肝脏占位性病变3天17病理送检部分肝组织，4cm3cm2.2cm，切面见一界限清楚之淡黄区，直径0.5cm。镜下见肝细胞轻度或中度水肿变性，局部气球样变性，散在点状坏死及小灶性坏死，可见碎片状坏死，偶见桥接坏死，汇管区中度慢性炎细胞浸润及纤维组织增生，分割肝小叶，致肝小叶结构变形，可见不全结节形成，淡黄区之肝细胞脂肪变性，以大泡性脂滴为主，无包膜，肝细胞无明显异型性肝细胞无明显异型性，符合慢性乙型肝炎（G3S4）伴局灶性脂肪变。慢性胆囊炎，未见癌。免疫组化染色结果：HBsAg（+）、AFP（-）、P53（-）、Vim（+）、HepPar（+）18病理送检部分肝组织，4cm3cm2.2cm，切面见一界限病例4：典型血管瘤典型血管瘤表现：增强动脉期、静脉期渐进性明显强化，典型血管瘤表现：增强动脉期、静脉期渐进性明显强化，延迟延迟20min20min呈明显低信号改变。呈明显低信号改变。19病例4：典型血管瘤典型血管瘤表现：增强动脉期、静脉期渐进性明典型肝血管瘤典型肝血管瘤 女，女，5252岁岁病例病例 520典型肝血管瘤 女，52岁病例 520女，女，3535岁，有宫颈癌病史。转移？岁，有宫颈癌病史。转移？还是不典型肝血管瘤。还是不典型肝血管瘤。病例病例 6Hepatocyte phase21女，35岁，有宫颈癌病史。转移？还是不典型肝血管瘤。病例 在鉴别肝血管瘤与转移瘤时，可在增强后在鉴别肝血管瘤与转移瘤时，可在增强后120s-20min作多期扫描：血管瘤在作多期扫描：血管瘤在10min内内呈逐渐强化，最后肝胆期为低信号；而转移瘤呈逐渐强化，最后肝胆期为低信号；而转移瘤在短时间内强化下降，最后肝胆期亦为低信号。在短时间内强化下降，最后肝胆期亦为低信号。22 在鉴别肝血管瘤与转移瘤时，可在增强后120男性，男性，50岁，胆囊切除术后岁，胆囊切除术后（A）胆总管轻度扩张，胆总管末端近乳头部怀疑有狭窄）胆总管轻度扩张，胆总管末端近乳头部怀疑有狭窄（B）15min后扫描显示造影剂排入十二指肠，排除胆总管狭窄。后扫描显示造影剂排入十二指肠，排除胆总管狭窄。AB对胆道的显示病例病例 723男性，50岁，胆囊切除术后AB对胆道的显示病例 723 男，36岁，有乙肝病史多年，无其他特殊症状，要求体检。病例病例824 男，36岁，有乙肝病史多年，无其他特殊症2012-11-26252012-11-26252012-11-26262012-11-26262012-11-26对比剂为普通的钆剂对比剂为普通的钆剂272012-11-26对比剂为普通的钆剂27T1WIT2WI2013-4-19 (5个月后个月后)28T1WIT2WI2013-4-19 (5个月后)28动脉期动脉期静脉期静脉期肝胆期肝胆期2013-4-19(5个月后个月后)(手术病理为手术病理为低分化腺癌低分化腺癌)对比剂为普美显对比剂为普美显29动脉期静脉期肝胆期2013-4-19(5个月后)(手术病理为肝脏局灶性结节性增生(FNH)是一种继肝血管瘤后第二常见的肝脏良性肿是一种继肝血管瘤后第二常见的肝脏良性肿瘤瘤,主要由正常肝细胞、血管、胆管及枯否氏主要由正常肝细胞、血管、胆管及枯否氏细胞组成，中央瘢痕为其较具特征性的成分细胞组成，中央瘢痕为其较具特征性的成分。30肝脏局灶性结节性增生(FNH)是一种继肝血管瘤后肝脏局灶性结节性增生(FNH)肝肝FNH钆塞酸二钠增强表现及病理分析钆塞酸二钠增强表现及病理分析：FNH病灶实质较均匀，主要由排列紊乱的增生性肝细胞病灶实质较均匀，主要由排列紊乱的增生性肝细胞构成，坏死和出血少见，构成，坏死和出血少见，T1WI呈等或略低，呈等或略低，T2WI呈呈等或略高信号，符合等或略高信号，符合FNH的病理特点。时间信号强的病理特点。时间信号强度曲线在动态增强扫描所有时期的强化幅度均高于邻近度曲线在动态增强扫描所有时期的强化幅度均高于邻近正常肝实质。正常肝实质。31肝脏局灶性结节性增生(FNH)肝FNH钆塞酸二钠增强肝脏局灶性结节性增生(FNH)钆塞酸二钠增强扫描动态期的强化特点与钆塞酸二钠增强扫描动态期的强化特点与GD-DTPA相同，在动脉期病灶实质均表现明显强化，主要相同，在动脉期病灶实质均表现明显强化，主要是由于是由于FNH病灶内局部动脉血供随着肝细胞增生而增病灶内局部动脉血供随着肝细胞增生而增加所致，病灶于门脉期的强化程度与其内所含门静脉加所致，病灶于门脉期的强化程度与其内所含门静脉分支的数量有关。分支的数量有关。32肝脏局灶性结节性增生(FNH)钆塞酸二钠增强扫描 进入肝细胞特异期后，所有病灶强化程度等于或进入肝细胞特异期后，所有病灶强化程度等于或略高于正常肝实质，可能由于略高于正常肝实质，可能由于FNH内的毛细胆管系统内的毛细胆管系统末端为盲端，与正常的肝内胆管系统无交通，对比剂末端为盲端，与正常的肝内胆管系统无交通，对比剂进入病灶内排出较慢所致。进入病灶内排出较慢所致。肝脏局灶性结节性增生(FNH)33 进入肝细胞特异期后，所有病灶强化程度等于或肝脏 中央瘢痕中央瘢痕表现为星芒状表现为星芒状T1WI低信号，低信号，T2WI高高信号，尤以信号，尤以T2WI上高信号显著，主要与其内含血管、上高信号显著，主要与其内含血管、与相邻正常肝内胆管间没有交通的毛细胆管、急性或与相邻正常肝内胆管间没有交通的毛细胆管、急性或慢性炎性细胞及水肿等结构有关，中央瘢痕未见明确慢性炎性细胞及水肿等结构有关，中央瘢痕未见明确强，其机制尚未见报道，可能与病灶内发育异常的强，其机制尚未见报道，可能与病灶内发育异常的毛细胆管不能正常代谢胆汁有关。毛细胆管不能正常代谢胆汁有关。肝脏局灶性结节性增生(FNH)34 中央瘢痕表现为星芒状T1WI低信号，T2W 病例35 病例35女性，女性，21岁岁,B超发现右肝占位超发现右肝占位性病变。无乙肝病史。性病变。无乙肝病史。AFP未见未见异常。异常。36女性，21岁,B超发现右肝占位性病变。无乙肝病史。AFP未3737 病理肝细胞局灶性结节性增生。肝细胞局灶性结节性增生。38 病理肝细胞局 病例39 病例39男性，体检发现右肝占位性病变男性，体检发现右肝占位性病变4年。年。40男性，体检发现右肝占位性病变4年。403min10min20min30min413min10min20min30min41 病理右肝中分化肝细胞肝癌42 病例43 病例43男性，体检发现右肝占位性病变男性，体检发现右肝占位性病变2年。年。44男性，体检发现右肝占位性病变2年。444545 病理右肝高分化肝细胞肝癌46 肝硬化背景下肝细胞癌（HCC）47肝硬化背景下肝细胞癌（HCC）47肝细胞癌形成过程48肝细胞癌形成过程48再生结节、异形增生结节和肝细胞肝癌的血供再生结节、异形增生结节和肝细胞肝癌的血供一般而论，RN主要为门静脉供血。DN也大多主要为门静脉供血，但DN，特别是HGDN，可有较多的动脉（肝动脉和非配对动脉（Unpaired Arteries）供血。非配对动脉与见于正常门道区内的小动脉不同的、为一种无纤维组织和胆管伴随的动脉，也即一种新生动脉或异常动脉。小于3cm的HCC异常动脉供血增加更多。49再生结节、异形增生结节和肝细胞肝癌的血供一般而论，RN主要肝硬化结节逐步形成肝硬化结节逐步形成HCC结节内血供变化结节内血供变化源于门道区的肝动脉供血和门静脉供血，在RN与邻近肝实质相仿的，在LGDN则比邻近肝实质减少，而HGDN则减少更多，与此同时新生异常血管供血逐渐增多，变为HCC之后基本上或完全为新生异常血管供血。然而，门静脉供血以及门道区肝动脉和异常动脉的供血对每个个别LGDN，HGDN和早期HCC（2cm者）是颇多变异的，以致对个别结节，例如HGDN可以是动脉供血增多，也可以是静脉供血增多，还可以是二者供血均减少。50肝硬化结节逐步形成HCC结节内血供变化源于门道区的肝动脉供血 大大RNRN、DNDN动态增强动态增强MRIMRI MRI T1WI动态增强，非铁质沉着RN、DN动脉期纤维间隔多无明显增强，大RN、DN的信号强度与平扫时相仿。门脉期纤维间隔常有所增强，大RN、DN周围的纤维间隔足够厚时，他们本身无明显增强而呈现为相对低信号。少数DN，更少数的大RN T1WI动态增强成像动脉期可增强。51 大RN、DN动态增强MRI 男性，乙肝病史男性，乙肝病史10年。年。52男性，乙肝病史10年。525353 TACE手术记录 常规消毒铺巾以常规消毒铺巾以Seldinger技术穿刺右股动脉，插管至腹技术穿刺右股动脉，插管至腹腔干开口处造影。可见腹腔干动脉各分支均充盈显影清晰，肝腔干开口处造影。可见腹腔干动脉各分支均充盈显影清晰，肝内动脉分支细小，实质期右肝可见团块状瘤染色，密度不均，内动脉分支细小，实质期右肝可见团块状瘤染色，密度不均，边缘清楚，未见动静脉瘘形成。于肝固有动脉灌注药物：奥沙边缘清楚，未见动静脉瘘形成。于肝固有动脉灌注药物：奥沙利铂利铂100mg、表柔吡星、表柔吡星50mg及碘化油及碘化油5ml。复查平片示右肝。复查平片示右肝区可见少量碘油沉积。手术全程病人无不良反应。区可见少量碘油沉积。手术全程病人无不良反应。54 TACE手术记TACE术：肝癌55TACE术：肝癌55 由于由于 HCC 中多不具备有正常功能的肝细胞，因此，在肝胆特中多不具备有正常功能的肝细胞，因此，在肝胆特异期，病灶较周围肝实质而言，呈明显低信号异期，病灶较周围肝实质而言，呈明显低信号,但是经研究报但是经研究报道，少部分道，少部分 HCC会吸收一定量的普美显，在肝胆特异期呈等、会吸收一定量的普美显，在肝胆特异期呈等、稍高信号，其证实与稍高信号，其证实与HCC 的病理分级有关。文献报道，对于一的病理分级有关。文献报道，对于一些分化较好的些分化较好的HCC，在肝胆特异期病灶可呈相对等，在肝胆特异期病灶可呈相对等“稍高信号，稍高信号，其分子机制可能为病灶中肝细胞膜表面其分子机制可能为病灶中肝细胞膜表面 OATP1B3 的表达。的表达。56 由于 HCC 中多不具备有正常功能的肝细胞，因此，在57575353岁男性岁男性 动脉期动脉期 门脉期门脉期3 min病例病例 15853岁男性 动脉期 门脉期3 min病例 158普美显普美显MR 3 min20 s平扫平扫1 min20 minGrade II HCC普美显普美显-MRI比比MDCT更经常地表现出更经常地表现出HCC的典型强化方式的典型强化方式病例病例 159普美显MR 3 min20 s平扫1 min20 minGr病例病例2：II级级 HCCT1WIportal3 minarterialportal20min3 min普美显普美显马根维显马根维显60病例2：II级 HCCT1WIportal3 minarte 动脉期动脉期 20 min平扫平扫-T1WI平扫平扫-T2WILGDNHGDN病例病例 361 动脉期 20 min平扫-T1WI平扫-T2WILGDNH病例病例1515：男，：男，7979。B B超发现肝占位一周，无其它不适超发现肝占位一周，无其它不适62病例15：男，79。B超发现肝占位一周，无其它不适62T2WIDWIADC63T2WIDWIADC630分钟分钟3分钟分钟640分钟3分钟6415分钟分钟25分钟分钟6515分钟25分钟6532分钟分钟6632分钟66DN?HCC(高分化高分化)？67DN?676868
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