肝脏介入治疗术前准备和术后处理参考课件

肝肝脏脏介入治介入治疗疗术术前准前准备备和和术术后后处处理理1 肝脏介入治疗术前准备和术后处理1 理理论论基基础础供血动脉栓塞导致肿瘤发生缺血性坏死动脉灌注可明显提高病变部位的药物浓度原发性肝癌95%以上的血供来自肝动脉超液化碘油的应用2 理论基础供血动脉栓塞导致肿瘤发生缺血性坏死2 肝癌介入治肝癌介入治疗疗理念的理念的变变化化保护肝脏功能强调栓塞的作用减少化疗药物用量精细栓塞微导管的应用3 肝癌介入治疗理念的变化保护肝脏功能3 原发性肝癌规范化诊治专家共识（专家共识（20082008）4 原发性肝癌规范化诊治专家共识（2008）4 原发性肝癌的介入治疗适用人群不能手术切除的中晚期PLC患者能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者，放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验表明，放射介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌比较有效（效果更好）。对于可切除肝癌，优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括：血清甲胎蛋白（AFP）水平肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚门静脉有无癌栓2024/6/295吉林大学第一医院5 原发性肝癌的介入治疗2023/8/125吉林大学第一医院5 适应证和禁忌证肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）均有明确的适应证和禁忌证化疗栓塞（TACE）非常重要，单纯给予HAI是不够的。2024/6/296吉林大学第一医院6 适应证和禁忌证肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）均有TACETACE适适应应症症肝肿瘤切除术前可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移。无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%外科手术失败或切除术后复发控制疼痛，出血及动静脉瘘。肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗灌注术肝癌肝移植术后复发7 TACE适应症肝肿瘤切除术前7 TACETACE禁忌症禁忌症肝功能严重障碍，属Chid-pugh C级凝血机能严重障碍，且无法纠正门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少（若肝功能基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）感染，如肝脓肿全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期全身情况衰竭肿瘤占肝脏70%或以上（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）8 TACE禁忌症肝功能严重障碍，属Chid-pugh C级8 操作程序和要点 肝动脉造影采用塞尔丁格（Seldinger）方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。灌注化疗仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。肝动脉栓塞需选择合适的栓塞剂，一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，栓塞时必须采用超选择插管。肝癌的TACE非常强调超选择插管。过去仅对小肝癌强调超选择插管，现在特别强调针对所有的肝癌，除多发结节以外，均应采用超选择插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织。2024/6/299吉林大学第一医院9 操作程序和要点 肝动脉造影2023/8/129吉林大学第一医随访和治疗间隔随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上自患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期，可利用磁共振成像（MRI）动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。2024/6/2910吉林大学第一医院10 随访和治疗间隔随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上自TACE为主的“个体化”方案肝癌缩小后二期切除在大肝癌介入治疗明显缩小以后，可采取外科手术。肝癌术后的预防性介入治疗由于大部分肝癌在肝硬化的基础上发生，多数病例为多发病灶，部分小病灶可能在术中未被发现，对于怀疑为非根治性切除的患者，建议术后40天左右作预防性灌注化疗栓塞。门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗可采用放置支架和放射治疗关于下腔静脉癌栓，如果是由肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可不放置支架，仅采用TACE，观察肿瘤能否缩小，如果癌栓是由肿瘤侵犯下腔静脉引起，主张在TACE治疗的同时放置下腔静脉支架或先放置支架。TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、肝癌伴肺转移的治疗、TACE联合消融、放疗、基因和靶向治疗等方面。总之，应该强调积极采用以TACE为主的综合治疗措施，方能获得良好的疗效。2024/6/2911吉林大学第一医院11 TACE为主的“个体化”方案肝癌缩小后二期切除2023/8/一、一、术术前准前准备备12 一、术前准备12 （一）常（一）常规检查规检查病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和决定手术方案至关重要实验室检查：血尿凝血三大常规、肝肾功能、离子血糖、AFP、CEA肝脏影像学检查：肝CT/CECT、肝MR及CEMR、彩超、PET-CT（如条件允许）相关系统检查：胸透或胸片（怀疑肺转移可进一步行肺CT检查）心电图、心彩超（心功能不全者）病理学检查：肝穿活检13*（一）常规检查病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和决定（二）改善（二）改善营营养状况养状况纠正水电解质失衡补充人血白蛋白进食困难者可给予静脉营养支持补充维生素、微量元素增强机体免疫机制（日达仙、迈普新）营养不良会影响患者手术承受能力和预后！14*（二）改善营养状况纠正水电解质失衡14*（二）改善（二）改善营营养状况养状况 肝癌为消耗性疾病，患者多有乙型肝炎病史、肝硬化背景，且伴或不伴有脾大、腹水、低蛋白血症，甚至有食管胃低静脉曲张，引起消化道出血，造成低血容量休克！对于肝功能明显失代偿的患者：内科保守治疗为主，择期行介入治疗！15*（二）改善营养状况 肝癌为消耗性疾病，患者多有乙型肝炎病（三）心血管系（三）心血管系统统准准备备合并心血管疾病者，给予病因治疗：（1）轻、中度高血压可不用降压药；（2）高血压明显宜适当降压，但不要求降至正常；（3）冠心病人术前给与冠脉扩张药、大量维生素C及心肌营养药。（4）其他：16*（三）心血管系统准备合并心血管疾病者，给予病因治疗：16*（四）一般准（四）一般准备备及特殊准及特殊准备备手术前日最好洗个澡。术前患者禁食水4-6小时，腹股沟区剃毛。术前15分钟嘱患者排尿、排便。17*（四）一般准备及特殊准备手术前日最好洗个澡。17*（四）一般准（四）一般准备备及特殊准及特殊准备备对于糖尿病患者：纠正水电解质紊乱和酸中毒控制血糖于轻度升高水平(5.69.0mmol/L),尿糖中度血糖升高是可以接受的，警惕低血糖！18*（四）一般准备及特殊准备对于糖尿病患者：18*（五）病人思想准（五）病人思想准备备做好术前交代，适当介绍病情和手术方法，说明术后可能出现的不良反应。术前练习在床上大小便。19*（五）病人思想准备做好术前交代，适当介绍病情和手术方法，说明二、二、术术后后处处理理20 二、术后处理20 （一）手（一）手术结术结束至束至护护送回病房送回病房血压脉搏正常，血氧正常，撤出心电监护。确保弹力绷带包扎松紧适中。重症患者，严密观察生命体征，护送至监护室。回病房途中，医生陪护。21*（一）手术结束至护送回病房血压脉搏正常，血氧正常，撤出心电监（二）（二）术术后早期后早期监护监护回病房后，穿刺侧肢体弹力绷带包扎6小时，绝对卧床、保持肢体伸直24小时。每1530观察穿刺口有无渗血。注意加压包扎侧肢体足背动脉波动。保证静脉输液通畅，根据病情调整输液速度。22*（二）术后早期监护回病房后，穿刺侧肢体弹力绷带包扎6小时，绝（三）（三）术术后常后常见见不良反不良反应处应处置置腹痛：根据严重程度给与适当止痛。止痛有利于减少各种并发症。发热：肿瘤栓塞坏死吸收热，38.5给与药物治疗，38.5，物理降温为主。恶心、呕吐：化疗药物刺激胃，给与胃复安及保护胃粘膜药物23*（三）术后常见不良反应处置腹痛：23*（三）（三）术术后常后常见见不良反不良反应处应处置置白细胞减低：术后24小时给与金磊赛强，对于脾功能亢进引起的白血病减低，可行脾切除或脾栓。其他不良反应：食欲减退、便秘、腹泻等24*（三）术后常见不良反应处置白细胞减低：24*（四）（四）术术后后严严重不良反重不良反应应（罕（罕见见）急性肝功能衰竭肝梗死肝脓肿肝破裂（或肿瘤破裂）肝内多发动脉瘤肝动脉狭窄胆管坏死及胆囊炎脊髓栓塞肺梗死脑梗死脾梗死肠穿孔及坏死性胰腺炎其他严重并发症上消化道出血布加综合征肝肾综合征25 以上不良反应较罕见，一旦出现应请相关科室紧急会诊，给与相应处置。*（四）术后严重不良反应（罕见）急性肝功能衰竭肺梗死25 （五）（五）术术后后饮饮食食营营养和养和补补液液病人手术结束后2小时可进食少量半流食，病人第二天可正常进食，建议少食刺激性食物，忌酒。手术当日可补液：10001500ml，病人术后恶心呕吐较重、进食差，可继续补给营养。26*（五）术后饮食营养和补液病人手术结束后2小时可进食少量半流食（六）（六）术术后穿刺口后穿刺口处处理理术后6小时拆绷带，穿刺口小换药，小辅料帖服。27*（六）术后穿刺口处理术后6小时拆绷带，穿刺口小换药，小辅料帖28*谢谢28*