肝脏与肝炎课件

肝脏与肝炎肝脏与肝炎1肝脏与肝炎1肝脏解剖肝脏解剖2肝脏解剖2临床解剖图临床解剖图3临床解剖图3共有两个管道系统：共有两个管道系统：Glissons 系统系统门门静静脉脉、肝肝动动脉脉、肝肝管管在在肝肝内内的的走走行行一一致致，均均被被共共同同的的结结缔缔组组织织鞘鞘膜膜包包绕绕，呈呈树树枝枝状状分分布布于于肝肝内内，此系统为此系统为Glissons 系统。系统。肝静脉系统肝静脉系统左左、中中、右右肝肝静静脉脉，肝肝小小静静脉，肝短静脉脉，肝短静脉。肝内管道系统肝内管道系统4共有两个管道系统：肝内管道系统4第一肝门第一肝门 位位于于肝肝脏脏脏脏面面的的“H”H”形形沟沟的的横横沟内，是肝蒂进入肝脏之凹陷处沟内，是肝蒂进入肝脏之凹陷处第二肝门第二肝门 左左、中中、右右三三条条肝肝静静脉脉汇汇入入下下腔腔静静脉脉的的入入口口处处，被被肝肝脏脏的的右右冠冠状状韧带上层所遮盖韧带上层所遮盖第三肝门第三肝门 在在下下腔腔静静脉脉窝窝下下段段，短短肝肝静静脉脉（来来自自右右半半肝肝脏脏面面的的副副肝肝右右静静脉脉及及尾尾状状叶叶的的一一些些肝肝小小静静脉脉直直接接汇汇入入下下腔腔静静脉脉）汇汇入入下下腔腔静静脉脉的的入入口处口处肝门肝门5第一肝门 肝门5肝蒂肝蒂由肝十二指肠韧由肝十二指肠韧带及其所包含的带及其所包含的全部结构全部结构:门静脉门静脉胆总管胆总管肝固有动脉肝固有动脉淋巴管淋巴管神经神经6肝蒂由肝十二指肠韧带及其所包含的全部结构:6肝脏血液循环肝脏血液循环很快汇入下腔静脉很快汇入下腔静脉门静脉门静脉入肝肝动脉肝动脉与门静脉并行分支成小叶间动脉与门静脉并行分支成小叶间动脉肝血窦的血液从小叶周围流向小叶中央肝血窦的血液从小叶周围流向小叶中央逐渐分支形成小叶间静脉逐渐分支形成小叶间静脉终末门微静脉（行于小叶间）终末门微静脉（行于小叶间）入口微静脉（穿过肝板与入口微静脉（穿过肝板与肝血窦肝血窦相连）相连）入肝终末微动脉终末微动脉终末微动脉并入终末微动脉并入肝血窦肝血窦小叶下静脉（单独走行于小叶间）小叶下静脉（单独走行于小叶间）小叶中央静脉小叶中央静脉汇集成肝静脉从干后面出肝汇集成肝静脉从干后面出肝7肝脏血液循环很快汇入下腔静脉门静脉入肝肝动脉与门静脉并行分支肝内胆汁分泌肝内胆汁分泌肝细胞分泌的胆汁经胆小管从小叶中央肝细胞分泌的胆汁经胆小管从小叶中央小叶周边小叶周边在小叶周边汇集成若干短小在小叶周边汇集成若干短小闰管闰管（Hering管管）闰管闰管出肝小叶后汇入小叶出肝小叶后汇入小叶间胆管间胆管8肝内胆汁分泌肝细胞分泌的胆汁经胆小管从小叶中央小叶周边在小叶肝脏组织学肝脏组织学 肝脏外层富含弹性纤维的致密结缔组织肝脏外层富含弹性纤维的致密结缔组织-被膜被膜 肝小叶肝小叶不规则的多角棱柱状不规则的多角棱柱状,成人成人50-100万万中央静脉中央静脉肝板（肝细胞索），界板肝板（肝细胞索），界板肝血窦肝血窦胆小管胆小管小叶间动脉、小叶间静脉小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管和小叶间胆管门管区门管区肝小叶肝小叶9肝脏组织学 肝脏外层富含弹性纤维的致密结缔组织-被膜中央静约占小叶体积约占小叶体积80%80%，占肝内所有细胞的，占肝内所有细胞的90%90%体积较大（体积较大（2020-30m30m），多面体形，），多面体形，25%25%肝细胞有双核肝细胞有双核三种不同的功能面：三种不同的功能面：血窦面、胆小管面、肝细胞之间血窦面、胆小管面、肝细胞之间的连的连接面接面肝细胞质丰富肝细胞质丰富:线粒体丰富线粒体丰富 粗面内质网多粗面内质网多 滑膜内质网数量少于粗面内质网滑膜内质网数量少于粗面内质网高尔基复合体发达高尔基复合体发达溶酶体数量和大小不一溶酶体数量和大小不一过氧化物酶过氧化物酶糖原、脂滴、色素糖原、脂滴、色素肝细胞肝细胞10约占小叶体积80%，占肝内所有细胞的90%肝细胞10肝小叶模式图肝小叶模式图 11肝小叶模式图 11肝小叶微细结构肝小叶微细结构12肝小叶微细结构12分分泌泌功功能能：肝肝细细胞胞不不断断地地生生成成分分泌泌胆胆汁汁约约6001000ml6001000ml。经经胆胆管管流流入入十十二二指指肠肠，帮帮助助脂脂肪肪消消化化以以及及脂脂溶溶性性维维生生素素A A、D D、E E、K K的吸收。胆汁排入肠道，参与肝肠循环。的吸收。胆汁排入肠道，参与肝肠循环。肝脏生理功能肝脏生理功能13分泌功能：肝细胞不断地生成分泌胆汁约6001000ml。代谢功能：代谢功能：糖糖代代谢谢。饮饮食食中中的的淀淀粉粉和和糖糖类类消消化化变变成成葡葡萄萄糖糖经经肠肠道道吸吸收收后后，肝肝脏脏就就能能将将它它合合成成肝肝糖糖元元并并贮贮存存于于肝肝脏脏，当当机机体体需需要要时时，肝肝细细胞胞又又能能把把肝肝糖糖元元分分解解为为葡葡萄萄糖糖供供给给机机体体利利用用，当当血液中血液中血糖浓度变化血糖浓度变化时，时，肝脏具有调节作用肝脏具有调节作用。蛋蛋白白质质代代谢谢。肝肝脏脏是是人人体体白白蛋蛋白白唯唯一一的的合合成成器器官官。除除白白蛋蛋白白以以外外的的球球蛋蛋白白、酶酶蛋蛋白白以以及及血血浆浆蛋蛋白白质质的的生生成成、维维持持和和调调节节都都需需要要肝肝脏脏参参与与。氨氨基基酸酸代代谢谢如如脱脱氨氨基基反反应应，尿尿素素合合成及氨的处理均在肝脏内进行。成及氨的处理均在肝脏内进行。肝脏生理功能肝脏生理功能14代谢功能：肝脏生理功能14肝脏的代谢功能肝脏的代谢功能-糖糖15肝脏的代谢功能-糖15脂脂肪肪代代谢谢。中中性性脂脂肪肪的的合合成成和和释释放放、脂脂肪肪酸酸分分解解、酮酮体体生生成成与与氧氧化化、胆胆固固醇醇与与磷磷脂脂的的合合成成，脂脂蛋蛋白白合合成成和和运运输输均均在在肝肝内内进行。进行。维维生生素素代代谢谢。许许多多维维生生素素如如A A、B B、C C、D D和和K K的的合合成成与与储储存存均均与与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。激激素素代代谢谢。肝肝脏脏参参与与激激素素的的灭灭活活。当当肝肝功功能能长长期期损损害害时时可可出出现现性性激激素素失失调调，往往往往有有性性欲欲减减退退，腋腋毛毛、阴阴毛毛稀稀少少或或脱脱落落。男男性性阳阳痿痿，睾睾丸丸萎萎缩缩，乳乳房房发发育育；女女性性月月经经不不调调，还还可可出出现现肝掌及蜘蛛痣等肝掌及蜘蛛痣等 肝脏生理功能肝脏生理功能16脂肪代谢。中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、肝脏的代谢功能肝脏的代谢功能-脂肪脂肪17肝脏的代谢功能-脂肪17肝脏的代谢功能肝脏的代谢功能-维生素维生素18肝脏的代谢功能-维生素18凝凝血血功功能能：肝肝除除合合成成纤纤维维蛋蛋白白原原、凝凝血血酶酶原原外外，还还产产生生多种凝血因子。储存在肝中的多种凝血因子。储存在肝中的维生素维生素K K也参与凝血过程也参与凝血过程肝脏生理功能肝脏生理功能19凝血功能：肝除合成纤维蛋白原、凝血酶原外，还产生多种凝血因子肝脏合成：肝脏合成：凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子还还原原型型维维生生素素K K参参与与凝凝血血因因子子羧化激活反应羧化激活反应肝脏的凝血功能肝脏的凝血功能20肝脏合成：肝脏的凝血功能20解解毒毒功功能能：肝肝脏脏可可以以将将进进入入体体内内或或在在体体内内代代谢谢过过程程中中所所产产生生的的有有毒毒物物质质，通通过过氧氧化化和和结结合合的的方方式式，将将有有毒毒物物质质变变为为无无毒毒或或毒毒性性较较小小的的物物质质。如如体体内内蛋蛋白白质质水水解解为为氨氨基基酸酸，氨氨基基酸酸分分解解产产生生的的氨氨，经经肝肝作作用用转转变变成成无无毒毒性性的的尿尿素素由由尿尿排排出出体体外外。肝肝脏脏是是人人体体内内主主要要的的解解毒毒器器官官，它它可可保保护护机机体体免免受受损损害害。外外来来的的或或体体内内代代谢谢产产生生的的有有毒毒物物质质都都要要经经过过肝肝脏脏处处理理，使使毒毒物物成为比较无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。成为比较无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。肝脏生理功能肝脏生理功能21解毒功能：肝脏可以将进入体内或在体内代谢过程中所产生的有毒肝脏的解毒功能肝脏的解毒功能通过功能性血管通过功能性血管肝门静脉肝门静脉22肝脏的解毒功能通过功能性血管肝门静脉22吞吞噬噬功功能能：肝肝通通过过单单核核-吞吞噬噬细细胞胞系系统统的的库库普普弗弗细细胞胞的吞的吞噬噬作作用用，将将细细菌菌、抗抗原原抗抗体体复复合合物物、色色素素和和碎碎屑屑从血液从血液中清除出去中清除出去 肝肝巨巨噬噬细细胞胞：又又称称库库普普弗弗细细胞胞（Kupffer Kupffer cells,cells,KCKC），又又称称枯枯否细否细胞胞。位位于于肝肝血血窦窦腔腔内内，具具有有变变形形运运动动和和活活跃跃的的吞吞噬噬功功能能，还还具具有有处理处理和和传传递递抗抗原原、调调节节机机体体免免疫疫应应答答等等作作用用，属属单单核核吞吞噬噬细细胞胞系系统统主主要成要成员员。是是清清除除细细菌菌及及其其毒毒素素从从而而拮拮抗抗感感染染的的重重要要防防御御细细胞胞，同同时时也也通过通过释放各种炎症介质，在内毒素性肝损伤的发生中发挥主导作用释放各种炎症介质，在内毒素性肝损伤的发生中发挥主导作用肝脏生理功能肝脏生理功能23吞噬功能：肝通过单核-吞噬细胞系统的库普弗细胞的吞 噬作肝功能长期损害肝功能长期损害内分泌异常内分泌异常24肝功能长期损害内分泌异常24出血倾向出血倾向出血出血肝细胞损伤：肝细胞损伤：凝血功能障碍凝血功能障碍凝血、抗凝、纤溶过程失调凝血、抗凝、纤溶过程失调25出血倾向肝细胞损伤：25肝炎病毒肝炎病毒（HepatitisHepatitisvirusvirus）以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的病毒以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的病毒种类：种类：甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒（HAVHAV）乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBVHBV）丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCVHCV）丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDVHDV）戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEVHEV）GBV-C/HGVGBV-C/HGV、TTVTTV其他病毒其他病毒黄热病毒、黄热病毒、CMVCMV、EBVEBV、风疹病毒等、风疹病毒等 26肝炎病毒（Hepatitis virus）以侵害肝脏为主引起Viral Hepatitis-Historical PerspectivesA“Infectious”“Serum”Viral hepatitisEntericallytransmittedParenterallytransmittedF,G,TTVor otherENANBB DC27Viral Hepatitis-Historical PHepatitisAvirusHepatitisAvirus19731973年年FeinstoneFeinstone应用免疫电镜技术从急性肝炎患者粪便发现应用免疫电镜技术从急性肝炎患者粪便发现生物学性状与肠道病毒一致生物学性状与肠道病毒一致19821982年国际病毒命名委员会将它分类为年国际病毒命名委员会将它分类为小核糖核酸小核糖核酸病毒科肠道病毒属病毒科肠道病毒属7272型型28Hepatitis A virus1973年FeinstonAnti-HAV PrevalenceHighIntermediateLowVery LowDistributionofHAVinfectionDistributionofHAVinfection29Anti-HAV PrevalenceHighInterme生物学性状生物学性状HAVHAV为球形颗粒，直径为球形颗粒，直径27-32nm27-32nm，无包膜无包膜。基因组。基因组为为线状单正链线状单正链RNARNA30生物学性状HAV为球形颗粒，直径27-32nm，无包膜。基因由由VP1-4VP1-4四种多肽组成四种多肽组成VP1VP1是主要衣壳蛋白和中和抗原，是主要衣壳蛋白和中和抗原，能中和所有能中和所有HAVHAV细胞培养：细胞培养：HAVHAV可用猴肾、人胚肾细胞等进行增殖可用猴肾、人胚肾细胞等进行增殖和传代和传代易感动物有黑猩猩、南美洲猴、猕猴等易感动物有黑猩猩、南美洲猴、猕猴等接种后可出现急性肝炎接种后可出现急性肝炎抵抗力：较强抵抗力：较强对乙醚、酸、热（对乙醚、酸、热（60oC60oC）稳定。高压、紫外、煮沸等可）稳定。高压、紫外、煮沸等可灭活灭活31由VP1-4四种多肽组成31流行病学流行病学传染源传染源患者和隐性感染者患者和隐性感染者传播方式：传播方式：粪口途径粪口途径污染食物、水源、海产品引起暴发或散发流行污染食物、水源、海产品引起暴发或散发流行 隐性感染率高隐性感染率高成人成人HAVHAV抗体阳性率高达抗体阳性率高达70%90%70%90%32流行病学传染源32致病性致病性非溶细胞型病毒，不直接杀伤细胞非溶细胞型病毒，不直接杀伤细胞病毒复制量与症状严重程度不一致，故认为免疫应病毒复制量与症状严重程度不一致，故认为免疫应答参与损伤过程答参与损伤过程病后期粪便可检出病后期粪便可检出sIgAsIgA抗体抗体无慢性病例无慢性病例典型的甲肝是自限过程，大约三个月典型的甲肝是自限过程，大约三个月33致病性非溶细胞型病毒，不直接杀伤细胞33诊断诊断（LaboratoryLaboratoryDiagnosisDiagnosis）AcuteAcuteinfectioninfectionisisdiagnoseddiagnosedbybythethedetectiondetectionofHAV-IgMinserumbyEIAofHAV-IgMinserumbyEIAPastPastInfectionInfectioni.e.i.e.immunityimmunityisisdetermineddeterminedbybythedetectionofHAV-IgGbyEIAthedetectionofHAV-IgGbyEIA34诊断（Laboratory Diagnosis）Acute 防治原则防治原则加强食品卫生管理，水源加强食品卫生管理，水源减毒疫苗株减毒疫苗株H2H2株和株和L1L1株已投放市场株已投放市场基因工程疫苗也正在研究之中基因工程疫苗也正在研究之中应急预防可用应急预防可用丙种球蛋白丙种球蛋白35防治原则加强食品卫生管理，水源35HapatitisBVirusHapatitisBVirus19631963年年BlumbergBlumberg在在多多次次输输血血的的血血友友病病患患者者中中发发现现二二抗抗，19681968年年确确与与血血清清型型肝肝炎炎高高度度相相关关，19701970年年DaneDane在在电电镜镜下看到具有传染性的下看到具有传染性的42nm42nm病毒颗粒病毒颗粒HBVHBV在在亚亚洲洲广广泛泛流流行行，在在中中国国约约10%10%人人口口携携带带该该病病毒毒，全球约全球约3.53.5亿亿36Hapatitis B Virus1963年Blumberg19831983年年将将HBVHBV及及与与其其分分子子结结构构、生生物物学学特特性性相相似似的的土土拨拨鼠鼠肝肝炎炎病病毒毒(woodchuck(woodchuck hepatitis hepatitis virus,WHV)virus,WHV)、地地松松鼠鼠肝肝炎炎病病毒毒(ground(ground squirrel squirrel hepatitis hepatitis virus,GSHV)virus,GSHV)及及鸭鸭肝肝炎炎病病毒毒(duck(duck hepatits hepatits virus,DHV)virus,DHV)归归纳纳起起来来独独立立命命名名为为嗜嗜肝肝病病毒科（毒科（HepadnaviridaeHepadnaviridae）371983年将HBV及与其分子结构、生物学特性相似的土拨鼠肝炎易感动物和细胞培养：只有黑猩猩对易感动物和细胞培养：只有黑猩猩对HBVHBV易感，体外易感，体外细胞培养尚未成功细胞培养尚未成功38易感动物和细胞培养：只有黑猩猩对HBV易感，体外细胞培养尚未HBsAg Prevalence8%-High 2-7%-Intermediate 2%-LowDistributionofChronicHBVDistributionofChronicHBVInfectionInfection39HBsAg Prevalence8%-High 2流行病学流行病学传染源：急、慢性乙肝患者及无症状携带者传染源：急、慢性乙肝患者及无症状携带者传播途径：传播途径：非胃肠道途径非胃肠道途径血液、血制品传播血液、血制品传播输血、丙种球蛋白输血、丙种球蛋白医医源源性性传传播播：注注射射（吸吸毒毒）、手手术术、采采血血、针针刺刺、拨拨牙、内窥镜检查、纹身等牙、内窥镜检查、纹身等接触传播：公共卫生洁具、剃刀、吸血昆虫接触传播：公共卫生洁具、剃刀、吸血昆虫40流行病学传染源：急、慢性乙肝患者及无症状携带者40母婴传播母婴传播宫内感染相对少（宫内感染相对少（10%10%）母亲母亲HBeAgHBeAg阳性婴儿感染机会大（阳性婴儿感染机会大（90%90%）HBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗HBeHBe阳性婴儿感染机率小（阳性婴儿感染机率小（10%15%10%15%）41母婴传播41生物学性状生物学性状42生物学性状42电镜检查血清标本可见小球电镜检查血清标本可见小球形颗粒（形颗粒（22nm22nm）、管形颗粒）、管形颗粒（22nmx50700nm22nmx50700nm）、大球）、大球形颗粒（形颗粒（42nm42nm）43电镜检查血清标本可见小球形颗粒（22nm）、管形颗粒（22n完整的完整的HBVHBV颗粒亦称颗粒亦称DaneDane颗粒，颗粒直径为颗粒，颗粒直径为42nm42nm具具有有双双层层衣衣壳壳结结构构。外外壳壳相相当当于于包包膜膜，由由脂脂质质双双层层和和乙乙肝肝表表面面抗抗原原（HBsAgHBsAg）、多多聚聚人人血血清清白白蛋蛋白白受受体体（PHSA-rPHSA-r）和和前前S S抗抗原原（Pre-SPre-S）组组成成。内内部部有有28nm28nm的的核核心心，表表面面相相当当于于内内衣衣壳壳，含含有有乙乙型型肝肝炎炎核核心心抗抗原原（HBcAgHBcAg）和和乙乙型型肝肝炎炎e e抗抗原原（HBeAgHBeAg）。内内部部有有HBVHBV的的DNADNA和和DNADNA多聚酶多聚酶44完整的HBV颗粒亦称Dane颗粒，颗粒直径为42nm44抵抗力：强抵抗力：强对低温、干燥、对低温、干燥、UVUV、醚、氯仿、酚等均有抵抗性、醚、氯仿、酚等均有抵抗性高高压压蒸蒸汽汽灭灭菌菌、0.5%0.5%过过氧氧乙乙酸酸、5%5%次次氯氯酸酸钠钠、3%3%漂漂白白粉粉液液、0.2%0.2%新新洁洁尔尔灭灭均均可可灭灭活活病病毒毒，但但处处理理时时间间要稍长要稍长45抵抗力：强45HBVHBV基因组基因组DNADNA是是由由3.2KB3.2KB的的长长链链 L L（-）和和短短链链 S S（+）（约约为为L L链链的的50%50%至至85%85%长长）组组成成的的不不完完全全双双链链环环状状DNADNA，长长链链载载有有病病毒毒蛋蛋白白质质的的全全部部密密码码，有有4 4个个开开放放读读码码框框架架(ORF)(ORF)，分分别别称称为为S S、C C、P P和和X X区区46HBV 基因组DNA是由3.2KB的长链 L（-）和短链 S4747HBVHBV复制周期复制周期48HBV复制周期484949HBVHBV ReplicationReplicationHBVHBV2.4 KB2.4 KB3.5 KB3.5 KBProvirusProvirusRTRTReplicateReplicateNuclearNuclear2.1 KB2.1 KB50HBV Replication HBV2.4 KB3.5抗原组成抗原组成HBVHBV表面抗原（表面抗原（HBsAgHBsAg）是机体受是机体受HBVHBV感染的标志感染的标志抗抗HBsHBs能与能与HBVHBV表面结合，使其失去感染性，具有保护作用表面结合，使其失去感染性，具有保护作用HBVHBV核心抗原（核心抗原（HBcAgHBcAg）在肝细胞核中才能检出在肝细胞核中才能检出一般方法在血中检测不到一般方法在血中检测不到51 抗原组成HBV表面抗原（HBsAg）51抗抗HBcHBc无中和作用无中和作用检检出出高高效效价价抗抗HBcHBc，特特别别是是抗抗HBcHBcIgMIgM表表示示HBVHBV在在肝肝内内处处于增殖状态于增殖状态HBVeHBVe抗原（抗原（HBeAgHBeAg）HBcAgHBcAg在细胞经蛋白酶降解形成在细胞经蛋白酶降解形成HBVHBV复制及血清有传染性的标志复制及血清有传染性的标志52抗HBc52前前S S抗原抗原（Pre-SAgPre-SAg）前前S2S2蛋白蛋白HBVHBV病毒易吸附于肝细胞表面病毒易吸附于肝细胞表面 （部部分分解解释释为为什什么么HBVHBV具具有有嗜嗜肝肝细细胞胞性）性）前前S1S1蛋白蛋白Pre-SAgPre-SAg与与HBsAgHBsAg、HBVDNAHBVDNA检出相同，都说明病毒在复制检出相同，都说明病毒在复制53前S抗原（Pre-S Ag）53致病机理致病机理尚未完全明了尚未完全明了HBVHBV不直接损害肝细胞，通过宿主的免疫应答引起肝不直接损害肝细胞，通过宿主的免疫应答引起肝细细胞的损伤和破坏胞的损伤和破坏54致病机理尚未完全明了54细胞免疫损伤细胞免疫损伤细胞免疫强弱与临床过程轻重与转归密切相关细胞免疫强弱与临床过程轻重与转归密切相关免疫力过强可出现重症肝炎，过低则是慢性肝炎免疫力过强可出现重症肝炎，过低则是慢性肝炎体液免疫损伤：不十分重要体液免疫损伤：不十分重要先天性无丙种球蛋白血症患者乙肝仍表现为典型的肝炎病变先天性无丙种球蛋白血症患者乙肝仍表现为典型的肝炎病变抗原抗体复合物超敏反应，造成了肝外症状表现抗原抗体复合物超敏反应，造成了肝外症状表现自身免疫损伤自身免疫损伤HBVHBV感染后，肝细胞自身表面抗原感染后，肝细胞自身表面抗原肝特异性脂蛋白抗原肝特异性脂蛋白抗原（Liverspecificprotein,LSPLiverspecificprotein,LSP）暴露暴露55细胞免疫损伤55HBVHBV与原发性肝细胞癌与原发性肝细胞癌乙肝患者原发性肝癌发生率比对照高乙肝患者原发性肝癌发生率比对照高原发性肝癌患者有原发性肝癌患者有HBVHBV感染标志者比自然人群多感染标志者比自然人群多HBVHBV感染者比阴性者发生原发性肝癌的危险性高感染者比阴性者发生原发性肝癌的危险性高217217倍倍WHVWHV可诱导土拨鼠肝硬化及原发性肝癌可诱导土拨鼠肝硬化及原发性肝癌新生土拨鼠感染新生土拨鼠感染WHVWHV三年后三年后100%100%发生肝癌发生肝癌未感染鼠则无一只发生肝癌未感染鼠则无一只发生肝癌肝癌细胞肝癌细胞DNADNA整合有整合有HBV-DNAHBV-DNA56HBV与原发性肝细胞癌乙肝患者原发性肝癌发生率比对照高56免疫性免疫性体液免疫体液免疫HBVHBV的中和抗体的中和抗体抗抗HBsHBs抗抗Pre-S2Pre-S2细胞免疫细胞免疫CTLCTL是清除细胞内病毒的主要机制是清除细胞内病毒的主要机制细胞免疫处于较低水平则易转为慢性细胞免疫处于较低水平则易转为慢性57免疫性体液免疫57诊断诊断病毒核酸的检测病毒核酸的检测斑点杂交法，斑点杂交法，PCRPCR，极敏感的方法，临床常规，极敏感的方法，临床常规对血清病毒对血清病毒DNADNA浓度可做动态监测浓度可做动态监测HBVHBV抗原、抗体的检测抗原、抗体的检测最敏感方法是最敏感方法是RIARIA、ELISAELISA检测项目检测项目HBsAgHBsAg和抗和抗-HBs-HBsHBeAgHBeAg和抗和抗-Hbe-Hbe抗抗-HBcIgM-HBcIgM和抗和抗HBc-IgGHBc-IgG58诊断病毒核酸的检测58HBsAHBsA：表示机体感染了：表示机体感染了HBVHBV急性乙型肝炎潜伏期和急性期（急性乙型肝炎潜伏期和急性期（70%70%）HBVHBV所所致致的的慢慢性性肝肝病病如如慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎、肝肝硬硬化化和和原原发发性肝炎性肝炎无症状无症状HBsAgHBsAg携带者携带者抗抗HBsHBs机体曾感染过机体曾感染过HBVHBV，并获得对，并获得对HBVHBV的免疫力的免疫力59HBsA：表示机体感染了HBV59HBcAgHBcAg：常规方法难以检出，临床不做常规方法难以检出，临床不做抗抗HBcHBc抗抗HBc IgMHBc IgM出现于急性乙型肝炎急性期出现于急性乙型肝炎急性期抗抗HBc HBc IgGIgG阳阳性性表表示示过过去去感感染染过过HBVHBV，少少数数也也可可能能仍仍有有HBVHBV感染感染60HBcAg：常规方法难以检出，临床不做60HBeAgHBeAg：体内体内HBVHBV复制和血液传染性强复制和血液传染性强急急性性乙乙肝肝HBeAgHBeAg呈呈短短暂暂阳阳性性，如如持持续续阳阳性性提提示示转转为为慢慢性性，预后不良预后不良孕妇孕妇HBeAgHBeAg阳性，新生儿感染率高阳性，新生儿感染率高抗抗HbeHbe见于急性乙肝的恢复期，可持续较长时间见于急性乙肝的恢复期，可持续较长时间机体获得一定免疫力机体获得一定免疫力61HBeAg：体内HBV复制和血液传染性强61Pre-S1Pre-S1、Pre-S2Pre-S2和和PHSAPHSA受体受体HBVHBV新感染的标志，检出表示新感染的标志，检出表示HBVHBV正在复制正在复制抗抗Pre-S1Pre-S1、抗抗Pre-S2Pre-S2中和病毒中和病毒出现于急性乙肝恢复早期出现于急性乙肝恢复早期消失较快消失较快62Pre-S1、Pre-S2和PHSA受体62预防原则预防原则要采取切断传播途径为主的综合性措施要采取切断传播途径为主的综合性措施自动免疫：自动免疫：HBsAgHBsAg疫苗（血源或重组）疫苗（血源或重组）被动免疫：乙肝免疫球蛋白被动免疫：乙肝免疫球蛋白(HBIg)(HBIg)。接种者。接种者:医务人员或实验室工作人员医务人员或实验室工作人员HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳性母亲的新生儿阳性母亲的新生儿发现已误用发现已误用HBsAgHBsAg阳性的血液或血制品者阳性的血液或血制品者与与HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳性者有密切性接触者阳性者有密切性接触者63预防原则要采取切断传播途径为主的综合性措施63HepatitisCvirusHepatitisCvirus19781978年年WHOWHO将非甲非乙型肝炎病毒按传播途径分为将非甲非乙型肝炎病毒按传播途径分为肠道传播的非甲非乙型病毒和肠道外传播的非甲肠道传播的非甲非乙型病毒和肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒非乙型肝炎病毒19891989年进一步将前者命名为戊型肝炎病毒年进一步将前者命名为戊型肝炎病毒（HEVHEV），将后者命名为丙型肝炎病毒，将后者命名为丙型肝炎病毒（HCVHCV）目前拟将目前拟将HCVHCV和庚型肝炎病毒和庚型肝炎病毒（HGVHGV）列入黄病列入黄病毒科毒科（FlavivurusFlavivurus）HepacivirusHepacivirus属属64Hepatitis C virus1978年WHO将非甲非乙6565生物学性状生物学性状HCVHCV属属于于黄黄病病毒毒科科，电电镜镜照照片片不不清清晰晰，似似球球形形，直直径径55-65 55-65 nmnm，有有脂脂蛋蛋白白包包膜膜，包包膜膜上上有有短短突突起起。核酸为核酸为+ssRNA+ssRNA，9.4Kb9.4Kb，较强的变异性，较强的变异性66生物学性状HCV属于黄病毒科，电镜照片不清晰，似球形，直径5 HCVHCVHCVHCV基因结构基因结构基因结构基因结构67 HCV基因结构67由于不能培养，故尚不能进行血清分型由于不能培养，故尚不能进行血清分型据据基基因因序序列列同同源源性性，分分为为I I VIVI六六个个基基因因型型。中中国国和亚洲流行多和亚洲流行多型，欧美为型，欧美为I I 型型细胞培养未成功细胞培养未成功黑猩猩是唯一易感动物黑猩猩是唯一易感动物68由于不能培养，故尚不能进行血清分型68 Hepatitis C-Clinical Features潜伏期潜伏期 平均平均6-76-7周（周（2-26周）周）急性表现（黄疸）急性表现（黄疸）轻微轻微(20%)急性期死亡率急性期死亡率 低低慢性感染率慢性感染率75%-85%慢性肝炎慢性肝炎70%肝硬化肝硬化10%-20%慢性肝脏疾病导致死亡慢性肝脏疾病导致死亡1%-5%69 Hepatitis C-Clinical FeaturChronicHepatitisCChronicHepatitisCInfectionInfectionTheThespectrumspectrumofofchronicchronichepatitishepatitisCCinfectioninfectionisisessentiallyessentiallythethesamesameasaschronicchronichepatitishepatitisBinfectionBinfectionAllAllthethemanifestationsmanifestationsofofchronicchronichepatitishepatitisBBinfectioninfection maymay bebe seen,seen,albeitalbeit withwith aa lowerlowerfrequencyfrequencyi.e.i.e.chronicchronicpersistentpersistenthepatitis,hepatitis,chronicchronic activeactive hepatitis,hepatitis,cirrhosis,cirrhosis,andandhepatocellularcarcinomahepatocellularcarcinoma70Chronic Hepatitis C InfectionTTransmissionofHCVTransmissionofHCVPercutaneousPercutaneousIntravenousdrugabuseIntravenousdrugabuseTransfusion,transplantTransfusion,transplantTherapeutic(contaminatedequipment,unsafeTherapeutic(contaminatedequipment,unsafeinjectionpractices)injectionpractices)PermucosalPermucosalPerinatalPerinatalSexualSexual71Transmission of HCVPercutaneouSourcesofInfectionforSourcesofInfectionforPersonswithHepatitisCPersonswithHepatitisCSexual 15%Other*5%Unknown 10%Injecting drug use 60%Transfusion 10%(before screening)*Nosocomial;Health-care work;PerinatalSource:Centers for Disease Control and PreventionInjecting drug use 60%72Sources of Infection forPerso致病机理致病机理HCVHCV不直接杀伤细胞不直接杀伤细胞病理免疫和细胞凋亡是造成伤害原因病理免疫和细胞凋亡是造成伤害原因其其组组织织浸浸润润细细胞胞以以CD3+CD3+为为主主，细细胞胞毒毒T T细细胞胞（TCTC）特）特异攻击异攻击HCVHCV感染的靶细胞感染的靶细胞73致病机理HCV不直接杀伤细胞73免疫性免疫性人人感感染染HCVHCV后后所所产产生生的的保保护护性性免免疫疫力力很很差差，能再感染。能再感染。74免疫性人感染HCV后所产生的保护性免疫力很差，能再感染。74LaboratoryDiagnosisLaboratoryDiagnosisHCVHCVantibodyantibody-generallygenerallyusedusedtotodiagnosediagnosehepatitishepatitisCCinfection.infection.NotNotusefulusefulininthetheacuteacutephasephaseasasitittakestakesatatleast4weeksafterinfectionbeforeantibodyappears.least4weeksafterinfectionbeforeantibodyappears.HCV-RNAHCV-RNA-variousvarioustechniquestechniques areareavailableavailablee.g.e.g.PCRPCRandandbranchedbranchedDNA.DNA.MayMaybebeusedusedtotodiagnosediagnoseHCVHCVinfectioninfectionininthetheacuteacutephase.phase.However,However,itsitsmainmainuseuseisisininmonitoringmonitoringtheresponsetoantiviraltherapy.theresponsetoantiviraltherapy.HCV-antigenHCV-antigen-ananEIAEIAforforHCVHCVantigenantigenisisavailable.available.ItItisisusedusedininthethesamesamecapacitycapacityasasHCV-RNAHCV-RNAteststestsbutbutisismucheasiertocarryout.mucheasiertocarryout.75Laboratory DiagnosisHCV antiboTreatmentTreatmentInterferonInterferon-maymaybebeconsideredconsideredforforpatientspatientswithwithchronicchronicactiveactivehepatitis.hepatitis.TheTheresponseresponseraterateisisaroundaround 50%50%butbut 50%50%ofof respondersresponders willwill relapserelapseuponwithdrawaloftreatment.uponwithdrawaloftreatment.RibavirinRibavirin -therethere isis lessless experienceexperience withwithribavirinribavirin thanthan interferon.interferon.However,However,recentrecentstudiesstudiessuggestsuggestthatthataacombinationcombinationofofinterferoninterferonandandribavirinribavirinisismoremoreeffectiveeffectivethanthaninterferoninterferonalone.alone.76TreatmentInterferon-may be cHepatitisDvirusHepatitisDvirus肝炎病毒（肝炎病毒（Hepatitis virusHepatitis virus）从从HBVHBV感染者中发现的感染者中发现的77Hepatitis D virus肝炎病毒（HepatitHDV PrevalenceHighIntermediateLowVery LowNo DataTaiwanPacific IslandsDistributionofHDVDistributionofHDVInfectionInfection78HDV PrevalenceHighIntermediate生物学性状生物学性状35-37nm35-37nm，球形颗粒，球形颗粒环状单股负链环状单股负链RNARNA和和HDAgHDAg（即（即抗原）抗原）1.7Kb1.7Kb表面为表面为HBVHBV包膜蛋白包膜蛋白（HBsAgHBsAg）79生物学性状35-37nm，球形颗粒79HBsAgRNAd d antigen80HBsAgRNAd antigen80HDVHDV为缺陷病毒为缺陷病毒不不能能独独立立进进行行复复制制，必必须须在在HBVHBV或或其其它它嗜嗜肝肝DNADNA病病毒毒辅助才能增殖辅助才能增殖敏感动物黑猩猩，土拨鼠和北京鸭等敏感动物黑猩猩，土拨鼠和北京鸭等81HDV为缺陷病毒81HepatitisD-ClinicalHepatitisD-ClinicalFeaturesFeaturesCoinfectionCoinfectionsevereacutediseasesevereacutediseaselowriskofchronicinfectionlowriskofchronicinfectionSuperinfectionSuperinfectionusuallydevelopchronicHDVinfectionusuallydevelopchronicHDVinfectionhighriskofseverechronicliverdiseasehighriskofseverechronicliverdiseasemaypresentasanacutehepatitismaypresentasanacutehepatitis82Hepatitis D-Clinical Feature HDVTransmissionHDVTransmissionPercutanousexposuresPercutanousexposuresinjectingdruguseinjectingdrugusePermucosalexposuresPermucosalexposuressexcontactsexcontact83 HDV TransmissionPercutanous e免疫性免疫性抗抗HDVHDV不能清除病毒，不能清除病毒，为诊断指断指标HDVIgMHDVIgM和和IgGIgG持续存在，提示为持续存在，提示为HDVHDV慢性感染慢性感染84免疫性抗HDV 不能清除病毒，为诊断指标84诊断诊断血清学方法血清学方法ELISAELISA检查检查HDAgHDAg或抗或抗HDVHDVHDAgHDAg在急性期可阳性，检出率低在急性期可阳性，检出率低慢性感染检不到慢性感染检不到核酸分子杂交法核酸分子杂交法85诊断血清学方法85HBV-HDV CoinfectionPre or postexposure prophylaxis to prevent HBV infection.HBV-HDV SuperinfectionEducation to reduce risk behaviors among persons with chronic HBV infection.Hepatitis D-Prevention86HBV-HDV Coinfection Hepatitis HepatitisEvirusHepatitisEvirus，HEVHEV戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒经肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒经肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒疾病：戊型肝炎疾病：戊型肝炎87Hepatitis E virus，HEV戊型肝炎病毒87DistributionofHepatitisEDistributionofHepatitisE88Distribution of Hepatitis E88生物学性状生物学性状89生物学性状89HEVHEV呈球形，直径呈球形，直径272738nm38nm核酸为线形（核酸为线形（-）ssRNAssRNA无包膜无包膜，2020面体立体对称面体立体对称现分类于杯状病毒现分类于杯状病毒只有一个血清型只有一个血清型易感动物易感动物非洲绿猴、恒河猴、黑猩猩非洲绿猴、恒河猴、黑猩猩90HEV呈球形，直径2738nm90流行病学流行病学粪口途径传播粪口途径传播水源污染造成流行，极小生活接触导致感染水源污染造成流行，极小生活接触导致感染多感染多感染20402040岁成人岁成人潜伏期潜伏期2929周，临床表现为急性肝炎，周，临床表现为急性肝炎，6 6周即恢复周即恢复少数重症死亡。无慢性感染病例少数重症死亡。无慢性感染病例91流行病学粪口途径传播91致病机理致病机理致致病病机机理理不不明明，一一般般认认为为HDVHDV对对肝肝细细胞胞有有直接的致细胞病变作用直接的致细胞病变作用免疫损伤是主要机制。病后有一定免疫力免疫损伤是主要机制。病后有一定免疫力92致病机理致病机理不明，一般认为HDV对肝细胞有直接的致细胞病诊断诊断免疫电镜免疫电镜血清学方法，检测抗血清学方法，检测抗-HEV-HEVHEVHEV核酸检测核酸检测93诊断免疫电镜93 PreventionandControlMeasuresforPreventionandControlMeasuresforTravelerstoHEV-EndemicRegionsTravelerstoHEV-EndemicRegionsAvoidAvoiddrinkingdrinkingwaterwater(and(andbeveragesbeverageswithwithice)ice)ofofunknownunknown purity,purity,uncookeduncooked shellfish,shellfish,andand uncookeduncookedfruit/vegetablesfruit/vegetablesnotnotpeeledpeeledororpreparedpreparedbybytraveler.traveler.IGIGpreparedpreparedfromfromdonorsdonorsininWesternWesterncountriescountriesdoesdoesnotpreventinfection.notpreventinfection.UnknownUnknown efficacyefficacy ofof IGIG preparedprepared fromfrom donorsdonors ininendemicareas.endemicareas.Vaccine?Vaccine?94 Prevention and Control Measur庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒19951995年年发发现现HGVHGV的的基基因因序序列列与与GBV-CGBV-C有有很很高高的的同同源源性性，两两者者核核苷苷酸酸的的同同源源性性为为85%85%，氨氨基基酸酸同同源源性性达达100%100%，因因此此确确定定两两者者为为同同种种病病毒毒的的不不同同分分离离株株，故故将将其其统统称称为为庚庚型型肝肝炎炎病病毒毒（HepatitisGVirus,HGVHepatitisGVirus,HGV）属黄病毒科属黄病毒科核酸为核酸为+ssRNA+ssRNA，9.9.3 3KBKB，编码一个，编码一个ORFORF黑猩猩易感黑猩猩易感感染世界分布较广感染世界分布较广95庚型肝炎病毒 1995年发现HGV的基因序列与GBV-C有很经血或肠道外传播、垂直传播和性传播经血或肠道外传播、垂直传播和性传播临床感染临床感染急性和慢性过程急性和慢性过程HGVHGV常与常与HCVHCV重叠感染重叠感染流行病学流行病学96经血或肠道外传播、垂直传播和性传播流行病学96致病机理致病机理致病机理尚不明确致病机理尚不明确 HGV HGV单独感染时临床症状不明显，一般不损害肝单独感染时临床症状不明显，一般不损害肝 HGVHGV长长于于HBVHBV或或HCVHCV发发生生联联合合感感染染，故故有有学学者者认认为为HGVHGV可可能是一种辅助病毒能是一种辅助病毒97致病机理致病机理尚不明确97诊断诊断血清学方法或血清学方法或PCRPCRHGVHGV是否嗜肝仍不清楚是否嗜肝仍不清楚与疾病关系必须将与疾病关系必须将HBVHBV、HDVHDV、HCVHCV感染排除后才可确认感染排除后才可确认98诊断98 Source ofvirusfecesblood/blood-derivedbody fluidsblood/blood-derivedbody fluidsblood/blood-derivedbody fluidsfecesRoute oftransmissionfecal-oralpercutaneouspermucosalpercutaneouspermucosalpercutaneouspermucosalfecal-oralChronicinfectionnoyesyesyesnoPreventionpre/post-exposureimmunizationpre/post-exposureimmunizationblood donorscreening;risk behaviormodificationpre/post-exposureimmunization;risk behaviormodificationensure safedrinkingwaterSummary:Type of HepatitisABCDE99 Source ofvirusfecesblood/blo谢谢 谢谢100谢 谢100