消化道出血的诊断和治疗课件

消化道出血的消化道出血的诊断和断和治治疗消化道出血的诊断和治疗消化道出血的诊断和治疗消化道出血的诊断1上消化道出血的鉴别诊断上消化道出血的鉴别诊断 和处理原则和处理原则2021/1/122上消化道出血的鉴别诊断2021/1/122概概 念念n n上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血:TreitzTreitzTreitzTreitz 韧带以上的消化道引韧带以上的消化道引韧带以上的消化道引韧带以上的消化道引起的出血起的出血起的出血起的出血:食管食管食管食管,胃胃胃胃,十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠,胰胰胰胰,胆胆胆胆,胃空肠吻胃空肠吻胃空肠吻胃空肠吻合术后的空肠病变合术后的空肠病变合术后的空肠病变合术后的空肠病变n n下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血:TreitzTreitzTreitzTreitz 韧带以下的消化道引韧带以下的消化道引韧带以下的消化道引韧带以下的消化道引起的出血起的出血起的出血起的出血n n上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常见常见常见常见n n大量出血大量出血大量出血大量出血:短期内失血超过短期内失血超过短期内失血超过短期内失血超过1000100010001000mlmlmlml或循环血量或循环血量或循环血量或循环血量20%20%20%20%2021/1/123概 念上消化道出血:Treitz 韧带以上的消化道引常见病因常见病因n n消化性溃疡消化性溃疡(十二指肠和胃十二指肠和胃)33-51%n n食管和胃静脉曲张食管和胃静脉曲张 23-33%n nMallory-Weiss 综合征综合征 3-10%n n胃或十二指肠出血性糜烂胃或十二指肠出血性糜烂 1-19%n n血管瘤血管瘤 0-7%n n肿瘤肿瘤 1-5%2021/1/124常见病因消化性溃疡(十二指肠和胃)33-胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血2021/1/125胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血2021/1/125DieulafoyDieulafoy溃疡溃疡溃疡溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血合并出血，内镜下钛铗夹闭止血合并出血，内镜下钛铗夹闭止血合并出血，内镜下钛铗夹闭止血2021/1/126Dieulafoy溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血2021/2727岁男性岁男性岁男性岁男性服用服用服用服用NSAIDsNSAIDs药物导致出血糜烂性胃炎药物导致出血糜烂性胃炎药物导致出血糜烂性胃炎药物导致出血糜烂性胃炎2021/1/12727岁男性2021/1/127吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血2021/1/128吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血2021/1/128胃底曲张静脉出血，胃底曲张静脉出血，胃底曲张静脉出血，胃底曲张静脉出血，内镜下硬化剂注射止血治疗内镜下硬化剂注射止血治疗内镜下硬化剂注射止血治疗内镜下硬化剂注射止血治疗2021/1/129胃底曲张静脉出血，2021/1/129临床表现临床表现n呕血与黑便呕血与黑便n失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭n血象变化血象变化n发热发热n氮质血症2021/1/1210临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭血象变化发热氮质血症20诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?2021/1/1211诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什上消化道出血的确立上消化道出血的确立n呕血和黑便呕血和黑便呕血和黑便呕血和黑便,失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭,血和粪便血和粪便血和粪便血和粪便 的检查的检查的检查的检查n早期识别早期识别早期识别早期识别:直肠指诊直肠指诊直肠指诊直肠指诊n排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、事物或药物事物或药物事物或药物事物或药物2021/1/1212上消化道出血的确立呕血和黑便,失血性周围循环衰竭,血和粪便早出血量的估计出血量的估计n粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血每日消化道出血每日消化道出血510510mlmln黑便黑便黑便黑便 50100 50100ml ml n呕血呕血呕血呕血 250300 250300mlmln出现全身症状出现全身症状出现全身症状出现全身症状 400500 400500mlmln周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭 10001000mlmln最有价值最有价值最有价值最有价值的标准的标准的标准的标准:周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现n动态观察血压和动态观察血压和动态观察血压和动态观察血压和心率心率心率心率2021/1/1213出血量的估计粪便隐血试验阳性 每日消化道出血5出血是否停止出血是否停止继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:n反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪n周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动nHbRBCHbRBC继续下降继续下降继续下降继续下降,RetRet持续升高持续升高持续升高持续升高n补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次升高再次升高再次升高再次升高n n出血后出血后出血后出血后4848小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小再出血可能性小再出血可能性小;n n既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、2424小时内反复大量小时内反复大量小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大再出血可能性大再出血可能性大2021/1/1214出血是否停止继续出血或再出血的表现:出血后48小时以上未再继出血的病因出血的病因n病史病史病史病史n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n胃镜胃镜胃镜胃镜:首选首选首选首选;推畅急诊胃镜检查推畅急诊胃镜检查推畅急诊胃镜检查推畅急诊胃镜检查(2448(2448hr)hr)nX X线钡餐线钡餐线钡餐线钡餐 n其他其他其他其他:选择性动脉造影选择性动脉造影选择性动脉造影选择性动脉造影2021/1/1215出血的病因病史2021/1/1215治治 疗疗原则原则:抗休克抗休克,积极补充血容量积极补充血容量n一般的急救措施一般的急救措施一般的急救措施一般的急救措施:n禁食禁食禁食禁食,卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n严密监测生命体征严密监测生命体征严密监测生命体征严密监测生命体征2021/1/1216治 疗原则:抗休克,积极补充血容量一般的急n积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量:立即配血立即配血立即配血立即配血,输足量全血输足量全血输足量全血输足量全血n紧急输血指征紧急输血指征紧急输血指征紧急输血指征:n改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥,血压下降血压下降血压下降血压下降15201520mmHg,mmHg,心率上升心率上升心率上升心率上升1010次次次次/分分分分n收缩压收缩压收缩压收缩压9090mmHg(mmHg(或较基础下降或较基础下降或较基础下降或较基础下降25%)25%)nHbHb7g/L7g/L或或或或HctHct25%25%治治治治 疗疗疗疗2021/1/1217积极补充血容量:立即配血,输足量全血治 疗2021/1/12n止血措施止血措施止血措施止血措施n食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血 -出血量大出血量大出血量大出血量大,再出血率高再出血率高再出血率高再出血率高,死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高治治治治 疗疗疗疗n药物止血药物止血药物止血药物止血n血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素(vasopressin)vasopressin)n机制机制机制机制:收缩内脏血管收缩内脏血管收缩内脏血管收缩内脏血管,减少门静脉血流减少门静脉血流减少门静脉血流减少门静脉血流,降低门降低门降低门降低门静脉静脉静脉静脉 及侧枝循环压力及侧枝循环压力及侧枝循环压力及侧枝循环压力n用量用量用量用量:0.2:0.2U/U/分持续静脉滴注分持续静脉滴注分持续静脉滴注分持续静脉滴注n不良反应不良反应不良反应不良反应:腹痛腹痛腹痛腹痛,血压升高血压升高血压升高血压升高,心律失常心律失常心律失常心律失常,心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛,心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死n建议建议建议建议:与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用n禁忌禁忌禁忌禁忌:有冠心病者有冠心病者有冠心病者有冠心病者 2021/1/1218止血措施食管胃底静脉曲张破裂大出血治 疗药物止血2021/1n药物止血药物止血药物止血药物止血n生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素(somatostatin)somatostatin)n机制机制机制机制:减少内脏血流减少内脏血流减少内脏血流减少内脏血流,减少奇静脉血流减少奇静脉血流减少奇静脉血流减少奇静脉血流n优点优点优点优点:疗效确实疗效确实疗效确实疗效确实,无全身血流动力学改变无全身血流动力学改变无全身血流动力学改变无全身血流动力学改变n缺点缺点缺点缺点:价格昂贵价格昂贵价格昂贵价格昂贵n用量用量用量用量:n1414肽天然生长抑素肽天然生长抑素肽天然生长抑素肽天然生长抑素:首剂首剂首剂首剂250250ugug静脉缓注静脉缓注静脉缓注静脉缓注,继以继以继以继以250250ug/hug/h静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注n 注意注意注意注意:该药半衰期短该药半衰期短该药半衰期短该药半衰期短,中断超过中断超过中断超过中断超过5 5分钟须再次首剂分钟须再次首剂分钟须再次首剂分钟须再次首剂n8 8肽生长抑素肽生长抑素肽生长抑素肽生长抑素:首剂首剂首剂首剂100100ugug静脉缓注静脉缓注静脉缓注静脉缓注,继以继以继以继以25502550ug/hug/h持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注治疗治疗2021/1/1219药物止血治疗2021/1/1219n气囊压迫止血气囊压迫止血气囊压迫止血气囊压迫止血治治 疗疗三腔二囊管三腔二囊管三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊食管囊食管囊(3545(3545mmHg)mmHg)胃囊胃囊胃囊胃囊(5070(5070mmHg)mmHg)n n优点优点优点优点:止血确实止血确实止血确实止血确实n n缺点缺点缺点缺点:n n痛苦痛苦痛苦痛苦n n并发症多并发症多并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息窒息窒息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等心律失常等心律失常等)n n早期再出血率高早期再出血率高早期再出血率高早期再出血率高n不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施2021/1/1220气囊压迫止血治 疗三腔二囊管食管囊胃囊优点:止血确实缺点:不n内镜治疗内镜治疗n硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射n皮圈套扎皮圈套扎皮圈套扎皮圈套扎n硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎皮圈套扎皮圈套扎治治治治 疗疗疗疗n优点优点优点优点:n止血确实止血确实止血确实止血确实n可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血n是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段n并发症并发症并发症并发症:局部溃疡局部溃疡局部溃疡局部溃疡,出血出血出血出血,穿孔穿孔穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等n时机时机时机时机:大出血基本控制大出血基本控制大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定患者基本情况稳定患者基本情况稳定2021/1/1221内镜治疗治 疗优点:并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄n外科治疗外科治疗n外科手术外科手术外科手术外科手术n适应症适应症适应症适应症:内科治疗无效内科治疗无效内科治疗无效内科治疗无效n应尽量避免应尽量避免应尽量避免应尽量避免n经颈静脉门体静脉分流术经颈静脉门体静脉分流术经颈静脉门体静脉分流术经颈静脉门体静脉分流术n尤其适用于准备肝移植的患者尤其适用于准备肝移植的患者尤其适用于准备肝移植的患者尤其适用于准备肝移植的患者治疗治疗2021/1/1222外科治疗外科手术经颈静脉门体静脉分流术治疗2021/1/12n止血措施止血措施n非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血 -消化性溃疡胃最常见病因消化性溃疡胃最常见病因消化性溃疡胃最常见病因消化性溃疡胃最常见病因治治治治 疗疗疗疗n抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌nHH2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂n质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂(优于优于优于优于HH2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂)n内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗:活动性出血活动性出血活动性出血活动性出血;暴露血管的溃疡暴露血管的溃疡暴露血管的溃疡暴露血管的溃疡n方法方法方法方法:激光激光激光激光,热探头热探头热探头热探头,高频电灼高频电灼高频电灼高频电灼,微波微波微波微波,注射疗法注射疗法注射疗法注射疗法n手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗n介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗2021/1/1223止血措施非曲张静脉上消化道出血治 疗抑制胃酸分泌2021/1下消化道出血的诊断和下消化道出血的诊断和处理原则处理原则n n下消化道下消化道空肠下段，回肠，结肠。空肠下段，回肠，结肠。n n临床特征临床特征便血为主，呕血罕见。便血为主，呕血罕见。2021/1/1224下消化道出血的诊断和处理原则下消化道空肠下段，回肠，小肠出血常见的病因小肠出血常见的病因n n血管发育异常：急性,反复发作。n n憇室：发生率为31。n n良性肿瘤：罕见。2021/1/1225小肠出血常见的病因血管发育异常：急性,反复发作。2021/1小肠出血的辅助检查小肠出血的辅助检查n n小肠镜检查和胶囊内镜小肠镜检查和胶囊内镜 n n选择性肠系膜选择性肠系膜A A造影造影n nCTCT及术中内鏡检查及术中内鏡检查n nX X线钡餐检查线钡餐检查n n核素扫描核素扫描2021/1/1226小肠出血的辅助检查小肠镜检查和胶囊内镜 2021/1/12结肠出血常见的病因结肠出血常见的病因n n结肠癌结肠癌n n结肠憇室结肠憇室n n溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n nCrohnCrohn氏病氏病n n痔疮痔疮2021/1/1227结肠出血常见的病因结肠癌2021/1/1227结肠出血的辅助检查结肠出血的辅助检查n n纤维结肠镜检查（诊断率纤维结肠镜检查（诊断率7070）n n钡灌肠检查钡灌肠检查n n肠系膜肠系膜A A造影造影2021/1/1228结肠出血的辅助检查2021/1/12281616岁男性，跌倒岁男性，跌倒岁男性，跌倒岁男性，跌倒2 2天后出现大量血便，天后出现大量血便，天后出现大量血便，天后出现大量血便，APTTAPTT明显延长，明显延长，明显延长，明显延长，PTPT正常，内镜下见血肿破裂出血。正常，内镜下见血肿破裂出血。正常，内镜下见血肿破裂出血。正常，内镜下见血肿破裂出血。确诊：确诊：确诊：确诊：血友病甲血友病甲血友病甲血友病甲 2021/1/122916岁男性，跌倒2天后出现大量血便，APTT明显延长，2022021/1/12302021/1/1230人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，31