肝硬化食管静脉曲张的现代处理课件

肝硬化食管静脉曲张出血的现代处理普外一科 李智峰肝硬化食管静脉曲张出血的现代处理1 1前言前言 上上世世纪纪40-80年年代代食食管管静静脉脉出出血血的的死死亡亡率率在在20-60之之间间，主主要要的的治治疗疗措措施施是是气气囊囊填填塞塞、断断流流或或分分流流。过过去去20年年出出现现了了许许多多新新的的治治疗疗方方法法，包包括括：复复苏苏技技术术、药药物物处处理理、内内镜镜治治疗疗、放放射射介介入入和和肝肝移移植植等等，使使死死亡亡率率下下降降了了3倍倍。其其中中内内镜镜治治疗疗的的出出现现具具有有革革命性的意义。命性的意义。前言2 2 门门脉脉高高压压症症的的现现代代治治疗疗包包括括对对未未出出过过血血的的病病人人进进行行预预防防首首次次静静脉脉曲曲张张出出血血的的治治疗疗，也也 称称 为为 一一 线线 预预 防防（Primary Prophylaxis）；对对急急性性静静脉脉曲曲张张出出血血的的治治疗疗和和对对已已经经出出过过血血且且存存活活的的病病人人进进行行再再出出血血的的预预防防治治疗疗，也也称称二二线线预预防防（Secondary Prophylaxis）。）。门脉高压症的现代治疗包括对未出过血的3 3一、肝硬化静脉曲张首次出血的预防一、肝硬化静脉曲张首次出血的预防 大大约约50的的肝肝硬硬化化病病人人会会产产生生门门脉脉高高压压，而而大大约约有有30-60的的静静脉脉曲曲张张患患者者会会发发生生出出血血，故故最最主主要要的的是是能能够够预预测测出出血血的的高高危病人，以便进行预防性治疗。危病人，以便进行预防性治疗。1.确定治疗对象确定治疗对象 即即什什么么样样的的肝肝硬硬化化病病人人需需要要进进行行一一线线预预防防？首首先先需需要要胃胃镜镜检检查查以以确确定定有有无无静静脉脉曲曲张。张。一、肝硬化静脉曲张首次出血的预防4 4 2.确确定定胃胃镜镜检检查查的的时时机机，即即肝肝硬硬化化病病人人什什么么时候要进行胃镜检查？时候要进行胃镜检查？所所有有确确诊诊为为肝肝硬硬化化的的病病人人都都应应即即时时进进行行胃胃镜镜检检查查。首首次次胃胃镜镜检检查查没没有有发发现现静静脉脉曲曲张张的的病病人人间间隔隔三三年年应应复复查查胃胃镜镜。如如果果首首次次胃胃镜镜检检查查发发现现有有小小的的静静脉脉曲曲张张，则则应每年进行一次胃镜检查。应每年进行一次胃镜检查。2.确定胃镜检查的时机，即肝硬化病人什么时候要进行胃镜检5 5 3.什么样的病人应进行一线预防什么样的病人应进行一线预防 重重度度静静脉脉曲曲张张且且有有红红斑斑征征的的病病人人，特特别别是是红红斑斑征征面面积积比比值值2020者者（红红红红斑斑斑斑征征征征面面面面积积积积比比比比值值值值越越越越大大大大，说说说说明明明明曲曲曲曲张张张张静静静静脉脉脉脉壁壁壁壁受受受受损损损损范范范范围围围围越越越越广广广广，出出出出血血血血的的的的可可可可能能能能性性性性越越越越大大大大）。肝肝静静脉脉压压力力梯梯度度（Hepatic Hepatic Venous Venous Pressure Pressure Gradient,Gradient,HVPGHVPG）12mmHg12mmHg。因因该该检检查查为为侵侵入入性性检检查查，故故常常用用食食管管曲曲张张静静脉脉压压力力代代替替，15.2mmHg15.2mmHg出出血血可可能能性性为为7878，应应予予以以干干预预。已已确确诊诊有有中中度度食食管管静静脉脉曲曲张张，肝肝功功能能为为Child Child C C级级。胃胃静静脉脉曲曲张张，无无论论是是否否伴伴有有食食管管静静脉脉曲曲张张。只只有有小小静静脉脉曲曲张张的的病病人人应应检检测测静静脉脉曲曲张张消消长长情情况况，暂不行一线预防治疗。暂不行一线预防治疗。3.什么样的病人应进行一线预防6 64.治疗方法：治疗方法：目目前前药药物物是是最最好好的的方方法法，首首选选受受体体阻阻断断剂剂：心心得得安安。A、药药物物治治疗疗的的目目的的是是降降低低HVPG，使使侧侧支支循循环环的的血血流流和和压压力力下下降降，当当低低于于12mmHg时时一一般般不不会会出出血血。B、有有证证据据表表明明，停停止止治治疗疗，可可突突然然引引起起出出血血，故故一一旦旦治治疗疗开开始始便便应应是是终终身身的的。C、用用法法：可可由由小小剂剂量量开开始始，每每日日40-80mg,分分三三次次口口服服，可可渐渐增增至至每每日日360mg。D、副副作作用用有有头头痛痛、呼呼吸吸困困难难、恶恶心心、肝肝性性脑脑病病等等，突突然然停停药药可可发生心率失常，并可引起出血。发生心率失常，并可引起出血。4.治疗方法：7 7约约有有15的的患患者者使使用用受受体体阻阻断断剂剂有有反反指指征征，如如哮哮喘喘、胰胰岛岛素素依依赖赖的的糖糖尿尿病病病病人人，加加之之副副作作用用的的存存在在，使使部部分分患患者者不不能能坚坚持持临临床床用用药药。对对此此，应应行行内内镜镜套套扎扎治治疗疗。其其优优点点：A、可可以以明明显显降降低低首首次次出出血血率率。B、无无反反指指征征。C、治治疗疗时时间间短短，患患者者易易接接受受。故故目目前前已成为一线治疗主要措施。已成为一线治疗主要措施。约有15的患者使用受体阻断剂有反指征，如哮喘、胰岛素依8 8TIPSTIPS及及其其他他分分流流手手术术：由由于于有有较较高高的的肝肝性性脑脑病病发发生生风风险险和和较较高高的的死死亡亡率率，不不推推荐荐作作为一线治疗方法。为一线治疗方法。内内镜镜硬硬化化治治疗疗：随随机机临临床床实实验验证证实实，其其并并发发症症发发生生率率高高，如如：胸胸骨骨后后疼疼痛痛、暂暂时时性性吞吞咽咽困困难难、胸胸膜膜渗渗出出、食食管管狭狭窄窄、食食管管穿穿空空、纵纵膈膈炎炎等等，严严重重并并发发症症率率16-2016-20，死死亡率亡率2-52-5，故不作为一线治疗措施。，故不作为一线治疗措施。TIPS及其他分流手术：由于有较高的肝性脑病发生风险和较高9 9二、急性静脉曲张出血的治疗二、急性静脉曲张出血的治疗 食食管管静静脉脉曲曲张张出出血血患患者者中中约约有有40的的可可自自行行停停止止，但但死死亡亡率率仍仍可可达达30，且且早早期期再再出出血血率率高高，如如无无特特殊殊治治疗疗在在1-2年年内内出出血血发发生生率率达达60。故故治治疗疗目目的的在在于于：控控制制急急性性出血、预防早期再出血和预防复发性出血。出血、预防早期再出血和预防复发性出血。二、急性静脉曲张出血的治疗10101.静脉曲张活动性出血的判断静脉曲张活动性出血的判断 有有呕呕血血、黑黑便便 内内镜镜诊诊断断有有下下列列征征象象之之一一者者：可可见见静静脉脉曲曲张张活活动动性性出出血血，静静脉脉曲曲张上粘有血凝块，静脉曲张伴有白色血栓。张上粘有血凝块，静脉曲张伴有白色血栓。2.治疗方法治疗方法 急急性性出出血血的的病病人人应应在在ICU进进行行抢抢救救，治治疗疗目目的的要要首首先先矫矫正正低低血血容容量量休休克克，预预防防胃胃肠肠道道出血所伴有的并发症和迅速止血。出血所伴有的并发症和迅速止血。1.静脉曲张活动性出血的判断1111复复苏苏：A、进进行行生生命命体体征征的的检检测测和和血血液液动动力力学学检检测测 B、立立即即建建立立两两个个周周围围静静脉脉通通道道并并行行中中心心静静脉脉置置管管 C、备备血血并并尽尽可可能能纠纠正正异异常常的的凝凝血血酶酶原原时时间间和和血血小小板板计计数数 D、恢恢复复血血容容量量，用用血血浆浆扩扩容容维维持持红红细细胞胞比比容容在在20-30之间之间为为预预防防吸吸入入性性肺肺炎炎，抢抢救救时时遇遇下下列列情情况况可可行行气气管管插插管管：A、剧剧烈烈而而持持续续的的出出血血 B、合合并并有有肝肝性性脑脑病病 C、血血氧氧饱饱和和度度低低于于90 D、已有吸入性肺炎已有吸入性肺炎复苏：A、进行生命体征的检测和血液动力学检测 B、立即建1212短期使用预防性抗生素短期使用预防性抗生素 肝肝硬硬化化上上消消化化道道出出血血病病人人有有发发生生严严重重细细菌菌感感染染的的风风险险，如如原原发发性性腹腹膜膜炎炎等等，对对于于肝肝功功能能Child Child B B、C C级级病病人人遭遭受受细细菌菌感感染染的的风风险险更更高高，有有研研究究证证实实上上消消化化道道出出血血病病人人入入院院后后4848小小时时内内细细菌菌感感染染发发生生率率2020，2 2周周内内发生率发生率35-6635-66。常选三代头孢。常选三代头孢。短期使用预防性抗生素1313谨慎输血谨慎输血 动动物物实实验验证证实实等等量量补补充充丢丢失失的的血血液液会会使使门门脉脉压压力力的的增增加加高高于于基基线线。复复苏苏时时输输血血的的目目的是维持红细胞压积在的是维持红细胞压积在25-3025-30之间。之间。药物药物 是是控控制制静静脉脉出出血血的的一一线线疗疗法法，疑疑有有出出血血时时即即应应应应用用。常常用用加加压压素素、垂垂体体后后叶叶素素、生生长抑素等。长抑素等。谨慎输血1414用法：用法：加加压压素素：0.1-1.00.1-1.0g/ming/min之之间间，一一般般0.2-0.4g/min0.2-0.4g/min，可可维维持持2424小小时时，减减半半量量可可再再用用1212小小时时。用用后后含含化化0.4-0.6mg0.4-0.6mg硝硝酸酸甘甘油可减轻副作用。油可减轻副作用。垂垂体体后后叶叶素素：一一次次静静脉脉推推注注20U20U，4 4小小时时重重复复一一次次。随随即即静静脉脉持持续续滴滴注注每每分分钟钟0.4-0.4-0.6U,0.6U,维持维持24-4824-48小时。可合用硝甘。小时。可合用硝甘。生生长长抑抑素素：首首剂剂量量100100gg静静注注，以以后后每每小小时时25g25g，维维持持24-4824-48小小时时，也也可可每每8 8小小时时皮下注射皮下注射100g 100g 用法：1515胃镜检查的时机和内镜止血治疗胃镜检查的时机和内镜止血治疗 静静脉脉曲曲张张出出血血并并不不是是肝肝硬硬化化病病人人上上消消化化道道出出血血的的唯唯一一原原因因，胃胃黏黏膜膜病病变变的的出出血血率率也也高高达达18.2-22.3%18.2-22.3%。胃胃镜镜检检查查在在确确定定出出血原因中有无可代替的作用。血原因中有无可代替的作用。时时机机：入入院院后后8-128-12小小时时即即可可进进行行。目目前前比比较较一一致致的的看看法法是是血血液液动动力力学学稳稳定定后后就就应应及及早早安安排排胃胃镜镜检检查查。一一经经确确证证就就应应一一经经确确证证就就应应行行内内镜镜止止血血治治疗疗。镜镜下下静静脉脉曲曲张张套扎术为首选。套扎术为首选。胃镜检查的时机和内镜止血治疗1616静脉曲张止血失败的治疗静脉曲张止血失败的治疗 约约有有1010的的病病人人内内镜镜治治疗疗不不能能控控制制急急性性静静脉脉曲曲张张出出血血，有有以以下下情情况况应应及及早早行行外外科科手手术术或或TIPSTIPS治治疗疗：A A、经经两两次次结结扎扎或或硬硬化化治治疗疗仍仍不不能能止止血血 B B、不不能能为为非非手手术术治治疗疗控控制制的的门门脉脉高高压压胃胃病病出出血血 C C、内内镜镜治治疗疗静静脉脉曲曲张张短短期期内内有有复复发发性性大大出出血血，不不能能再再次次用用内内镜镜控制者。控制者。静脉曲张止血失败的治疗1717三腔两囊管的使用三腔两囊管的使用 三三腔腔两两囊囊管管填填塞塞可可使使80-9080-90的的病病人人止止血血，但但气气囊囊放放气气后后约约6060会会再再出出血血，且且有有呼呼吸吸道道感感染染、食食管管破破裂裂、食食管管溃溃疡疡等等严严重重并并发发症症，只只限限制制在在不不能能控控制制的的食食管管静静脉脉曲曲张张出出血血时时，为为了了抢抢救救生生命命、争争取取手手术术时时间间而使用。而使用。三腔两囊管的使用18183.复发性出血的预防复发性出血的预防 出出血血后后，未未经经治治疗疗的的病病人人1-2年年之之内内平平均均再再出出血血率率为为60，死死亡亡率率为为33，故故应应对对出出血血幸幸存存病病人人在在出出院院前前开开始始预预防防复复发发性性出出血的治疗。血的治疗。治治疗疗对对象象：控控制制急急性性静静脉脉曲曲张张出出血血的的药药物物已已经经停停止止或或套套扎扎治治疗疗后后，至至少少经经过过24小小时时没有再出血的证据的病人。没有再出血的证据的病人。3.复发性出血的预防1919p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学20结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语21