肝硬化腹水的规范性诊治课件

肝硬化腹水病情评估和处理策略肝硬化腹水病情评估和处理策略肝硬化腹水病情评估和处理策略Ascitesl肝硬化是腹水最常见的病因l腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现Ascites肝硬化是腹水最常见的病因2Ascites(Prognosis)l约50%肝硬化患者10年内出现腹水l一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降l约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25%Arroyo V and Colmenero J.J Hepatology,2003;38(S1):69-89重视肝硬化腹水规范化诊治重视肝硬化腹水规范化诊治,有可能改善病人生存率？有可能改善病人生存率？Ascites(Prognosis)约50%肝硬化患者103讨论内容讨论内容l l诊断性诊断性诊断性诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治?讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?4诊断性腹水穿刺检查诊断性腹水穿刺检查指征指征:肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳效果不佳并发症：腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿并发症：腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿孔孔除非临床上有明显的纤维蛋白溶解或除非临床上有明显的纤维蛋白溶解或DICDIC，一般不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。一般不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。实验室检查是明确腹水性质的关键实验室检查是明确腹水性质的关键实验室检查是明确腹水性质的关键实验室检查是明确腹水性质的关键诊断性腹水穿刺检查指征:肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果5腹水检验腹水检验肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白腹水检验肝硬化腹水检验的基本项目6腹水检验腹水检验(解读解读)l腹水细胞计数是最重要的检查腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数250/mm3对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数l为了计算血清为了计算血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(SAAG),(SAAG),必须检测腹水白蛋白必须检测腹水白蛋白l测定腹水总蛋白测定腹水总蛋白,可帮助判断腹水病因以及腹水感染的危险性可帮助判断腹水病因以及腹水感染的危险性腹水检验(解读)腹水细胞计数是最重要的检查7腹水的分类腹水的分类腹水的分类8肝硬化腹水性质分析肝硬化腹水性质分析外观淡黄、透明外观淡黄、透明比重比重1.0181.018细胞计数细胞计数100/mm100/mm3 3，淋巴细胞为主，淋巴细胞为主蛋白定量蛋白定量25 g/L 25 g/L（5-60 g/L)5-60 g/L)约约30%30%肝硬化腹水蛋白肝硬化腹水蛋白25 g/L 25 g/L 约约20%20%恶性腹水蛋白恶性腹水蛋白25 g/L25 g/L 蛋白定量鉴别腹水原因蛋白定量鉴别腹水原因准确性仅准确性仅55%肝硬化腹水性质分析外观淡黄、透明蛋白定量鉴别腹水原因9血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient,Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAGSAAG）lSAAG11 g/L提示门脉高压性腹水，准确性最高达97%，lSAAG 11 g/L为非门脉高压性腹水l如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍11 g/LPare P,et al.Gastroenterology 1983;85:240-244Pare P,et al.Gastroenterology 1983;85:240-244Runyon BA,et al.Ann Intern Med 1992;117:215-220Runyon BA,et al.Ann Intern Med 1992;117:215-220血清-腹水白蛋白梯度（Serum-AscitesAlbu10结合腹水总蛋白结合腹水总蛋白(AFTP),(AFTP),综合分析腹水病因综合分析腹水病因结合腹水总蛋白(AFTP),综合分析腹水病因11SAAGSAAG诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的结果诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的结果 735023非门脉高压1391138门脉高压合计SAAG11 g/LSAAG11 g/L组别SAAGSAAG诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的价值诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的价值SAAGSAAG诊断门脉高压和非门脉高压性腹水的价值诊断门脉高压和非门脉高压性腹水的价值188/212(88.68)50/51(98.04)138/161(85.71)50/73(68.49)138/139(99.28)23138SAAG11g/L准确性（）阴性预测值（）阳性预测值（）特异性（）灵敏度（）非门脉高压组N73门脉高压组N139刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报2010SAAG诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的结果73502312AFTPAFTP判断漏出液和渗出液的价值判断漏出液和渗出液的价值AFTPAFTP判断漏出液和渗出液的结果判断漏出液和渗出液的结果 881078漏出液合计AFTP25 g/LAFTP25 g/L组别渗出液3985124163/212(76.69)78/117(66.67)85/95(89.47)78/88(88.64)85/124(68.5)1085AFTP25g/L准确性（）阴性预测值（）阳性预测值（）特异性（）灵敏度（）漏出液N88渗出液N124AFTPAFTP诊断渗诊断渗-漏出液的价值漏出液的价值刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报2010AFTP判断漏出液和渗出液的价值AFTP判断漏出液和渗出液的13两种指标诊断不同性质腹水两种指标诊断不同性质腹水ROCROC曲线比较曲线比较SAAG11 g/L预测门脉高压性腹水的预测门脉高压性腹水的ROC曲线曲线Area under the curve is 0.990 Youdens index=0.6777 Youdens index=0.5714 以以SAAG 将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性优于优于AFTP 判定的渗判定的渗漏出液概念漏出液概念 刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报2010两种指标诊断不同性质腹水ROC曲线比较SAAG11g/L14美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗指南推荐意见美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗指南推荐意见证据分级证据分级lI级 随机对照临床试验l II-1级 有对照但非随机临床试验 l II-2级 队列研究或病例对照研究 l II-3 级 不同时间的病例系列分析，结果明显的非对照实验 l III级 受人尊敬的权威观点，描述性流行病学研究HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗指南推荐意见证据分级I级15推荐意见推荐意见(1.1)(1.1)1.1.住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水取腹水 (Class I,Level C)(Class I,Level C)2.2.因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板应用新鲜冰冻血浆或血小板(Class III,Level C)(Class III,Level C)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009推荐意见(1.1)住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行16推荐意见推荐意见(1.2)(1.2)3.初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（-2级）。4.如果怀疑腹水有感染，则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（-2级）：10ml,同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近90%5.为证实所怀疑的可能疾病(内脏破裂或局限性脓肿，乳糜性腹水，胰腺炎，胆道或胃肠穿孔，胃肠穿孔)，可进行其他检查。(Class IIa,Level C)6.由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者(Class III,Level B)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009推荐意见(1.2)初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分17讨论内容l诊断性诊断性诊断性诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治?讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?18一般治疗一般治疗u病因治疗病因治疗戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力非酒精性肝病不易逆转,当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。OMGE practice guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adults一般治疗病因治疗OMGEpracticeguidelin19HBV DNAHBV DNA水平与肝硬化发展呈强相关水平与肝硬化发展呈强相关Iloeje UH,et al.Gastroenterology,2006;130:678随访年数随访年数基线基线HBV DNAHBV DNA水平水平累计肝硬化发生风险累计肝硬化发生风险1.01061.0-9.91051.0-9.9104300-9.9103300HBVDNA水平与肝硬化发展呈强相关IloejeUH,20拉米夫定长期治疗拉米夫定长期治疗可可延缓进展至肝硬化延缓进展至肝硬化拉米夫定拉米夫定P=0.023时间时间 (月月)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (n=215)(n=215)拉米夫定拉米夫定 (n=436(n=436)8.8%8.8%3.4%3.4%Child-PughChild-Pugh评分升高患者比例评分升高患者比例 (%)(%)Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:1521.拉米夫定长期治疗可延缓进展至肝硬化拉米夫定P=0.023时间21贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:降低并发症发生率*p0.05*p0.05*01102417394201020304050感染电解质紊乱腹水低蛋白血症治疗后并发症治疗后并发症患者数患者数拉米夫定组（拉米夫定组（50例）例）对照组（对照组（48例）例）Qiu BO,et al.Clinical Medicine,2009,29:29.抗病毒治疗是防治乙肝肝硬化并发症的根本手段抗病毒治疗是防治乙肝肝硬化并发症的根本手段贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:降低并发症发生率*p0.022一般治疗（非利尿剂治疗）一般治疗（非利尿剂治疗）u卧床休息卧床休息 直立体位能导致钠水潴留并损害肾脏的灌注和钠的排泄，但一般不必严格卧床休息 (Ring-Larsen H,et al.Br Med J 1986;292:1351-1353)u限水限水除非血钠低于120mmol/L(肾脏的自由水清除受损)，限水并不是必须的利水剂,如ADH 的V2 受体拮抗剂或阿片样受体拮抗剂尚处于实验阶段体液减少和体重改变直接与钠平衡相关。OMGE practice guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adults一般治疗（非利尿剂治疗）卧床休息OMGEpractice23u理解盐平衡概念理解盐平衡概念Na+平衡：摄入Na+丢失Na+摄入Na+饮食静脉输入相关药物丢失Na+尿液排出粪便排出非显性丢失u限钠限钠：治疗腹水的重要措施低盐饮食不用药物,可消除大约10%病人的腹水NaNa限制在限制在22g/d(88mmol/L)是较实际的目标过度限钠并不可取对未出现腹水的肝硬化患者对未出现腹水的肝硬化患者对未出现腹水的肝硬化患者对未出现腹水的肝硬化患者不必预防性限钠不必预防性限钠不必预防性限钠不必预防性限钠一般治疗（非利尿剂治疗）一般治疗（非利尿剂治疗）OMGE practice guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adults理解盐平衡概念对未出现腹水的肝硬化患者一般治疗（非利尿剂治疗24u90%的腹水病人，尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要利尿剂治疗u开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg安体舒通安体舒通,或100mg安安体舒通体舒通+40mg 速尿u如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的安体舒通安体舒通可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg。或者是速尿和安体舒通安体舒通的剂量同时增加,其比例维持在2:5 u最大剂量为每天160mg 的速尿和400mg 的安体舒通安体舒通 利尿剂治疗利尿剂治疗OMGE practice guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adults单用安体舒通利尿，还是联合利尿方案？单用安体舒通利尿，还是联合利尿方案？单用安体舒通利尿，还是联合利尿方案？单用安体舒通利尿，还是联合利尿方案？90%的腹水病人，尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要25单用安体舒通疗效不亚于联合利尿方案单用安体舒通疗效不亚于联合利尿方案单用安体舒通疗效不亚于联合利尿方案单用安体舒通疗效不亚于联合利尿方案单用安体舒通疗效不亚于联合利尿方案26两治疗组疗效观察指标比较两治疗组疗效观察指标比较 单用组单用组联合组联合组5.012.035.573.0541121346626963.7237.4167.3834.50两组观察指标相对变化体重减轻总量体重减轻总量（KgKg）P=0.440P=0.440平均每日体重减轻平均每日体重减轻（g/dg/d）P=0.187P=0.18724h24h尿钠排泄增加量尿钠排泄增加量（mmol/dmmol/d）P=0.553P=0.553刘晓燕，许建明，等。中华消化杂志，2009两治疗组疗效观察指标比较单用组联合组5.012.035.27两治疗组起效时间比较两治疗组起效时间比较联合组联合组单用组单用组刘晓燕，许建明，等。中华消化杂志，2009两治疗组起效时间比较联合组单用组刘晓燕，许建明，等。中华消化28利尿剂介导的不良反应利尿剂介导的不良反应两组利尿剂治疗导致的并发症发生率相似（两组利尿剂治疗导致的并发症发生率相似（P P=0.687=0.687）刘晓燕，许建明，等。中华消化杂志，2009利尿剂介导的不良反应两组利尿剂治疗导致的并发症发生率相似（P29利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？30利尿剂利尿剂疗效判定标准疗效判定标准利尿剂利尿剂治疗有效治疗有效无外周性水肿患者体重减无外周性水肿患者体重减 轻轻0.5kg/day0.5kg/day合并外周性水肿患者体重合并外周性水肿患者体重 减减轻轻1kg/day78mmol/day78mmol/day利尿剂利尿剂治疗无效治疗无效4 4天平均体重减少天平均体重减少200g/day,200g/day,且尿钠排泄且尿钠排泄78mmol/day78mmol/dayK P.Moore,et al.Hepatology,2003;38:258-266Bruce A,et al.Hepatology.2004；39：841856利尿剂疗效判定标准利尿剂治疗有效利尿剂治疗无效KP.Mo31治疗反应监测量化标准？治疗反应监测量化标准？u收集24小时尿液计算Na+、K+和肌酐，目标是尿钠超过78 mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿钠丢失，则是88 mmol/L）u体重每天减少0.5kg和达到Na+负平衡是理想的目标，有外周水肿的病人能够承受更大程度的钠排出和更快速的体重下降u尿钠排出超过78 mmol/L而治疗失败的病人，原因是饮食不顺从u如果3天后尿中氯化钠排出未增加或者体重未减少，可增加利尿剂。治疗反应监测量化标准？收集24小时尿液计算Na+、K+和肌酐32利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂使用的并发症利尿剂使用的并发症氮质血症（最常见）离子紊乱循环血容量减少肝性脑病停用利尿剂的指征停用利尿剂的指征肝性脑病尽管限水,血钠仍 2mg/L高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯)利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂使用的并发症停用利尿剂的33肝硬化腹水分级治疗策略肝硬化腹水分级治疗策略u一级腹水：仅能通过超声检查测出的腹水。一般不需要特殊治疗u二级腹水：伴有腹胀的中等量腹水。需要低盐饮食和利尿剂治疗u三级腹水：腹水量大，伴有明显的钠潴留（尿钠排出10 mEq/d），需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗肝硬化腹水分级治疗策略一级腹水：仅能通过超声检查测出的腹水。34肝硬化腹水的规范性诊治课件35l单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法l单次放腹水5L是安全的l如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白l如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用限钠和利尿剂（初始剂量为安体舒通安体舒通200mg/d和速尿40mg/d）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最36推荐（二）推荐（二）7.如果腹水患者的肝损害与酒精因素有关，应戒酒(Class I,Level B)8.肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄人(8 8 m m o l/d 或2 0 0 0 m g/d)和利尿(口服螺内酯和/或呋塞米)(Class IIa,Level A)9.除非血钠低于120-125 mmol/L，限水并不是必须的(Class III,LevelC)10.对张力性腹水患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限制钠的摄人和口服利尿药物(Class IIa,Level C)11.对利尿剂敏感的患者应首先采用限制钠的摄人和口服利尿药物治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗(Class IIa,LevelC)12.有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗(Class I,Level B)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009推荐（二）如果腹水患者的肝损害与酒精因素有关，应戒酒(Cl37讨论内容l l诊断性诊断性诊断性诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治?讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?38难治性腹水定义难治性腹水定义u难治性腹水:对限钠和大剂量利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发u利尿治疗失败表现：应用利尿剂后体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78 mmol/天或利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐2.0 mg/dl、血钠120 mmol/L或血清钾6.0 mmol/L。u顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50%，而1年的死亡率可达75%。难治性腹水定义难治性腹水:对限钠和大剂量利尿剂（螺内酯40039查明腹水可能的促发因素查明腹水可能的促发因素u饮食不慎u医源性（如盐水的注射）u胃肠道出血u伴或不伴门脉血栓的肝细胞癌u非甾体类抗炎药（NSAID）u利尿剂依从性差Hepatology，2004,9(3):841-856查明腹水可能的促发因素饮食不慎Hepatology，20040顽固性腹水治疗措施（疗效评价？）顽固性腹水治疗措施（疗效评价？）u多次反复治疗性腹穿放液u经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）u腹腔静脉分流术u肝移植顽固性腹水治疗措施（疗效评价？）多次反复治疗性腹穿放液41肝移植肝移植l如果不进行肝移植，难治性腹水的一年生存率仅仅是25%。l对于这些病人，肝移植是唯一能挽救生命的措施。l在所有合适的候选者应该考虑肝移植。l肝移植后如果没有肝肾综合征预后良好。肝移植42腹腔颈静脉分流术（腹腔颈静脉分流术（PVSPVS）l可有利于腹水远期治疗，但难以长期畅通l与标准疗法相比,不能改变总的住院率或病人的生存率。l并发症较多，包括腹膜纤维化等。l利尿剂无效的病人,且不准备肝移植或连续大量排放腹水者(由于有多个手术疤痕或医师难以排放腹水)，可作腹腔颈静脉分流OMGE practice guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adults腹腔颈静脉分流术（PVS）OMGEpracticegui43u在治疗难治性腹水时,连续大量排放腹水(610L)是安全和有效的。u比利尿剂治疗更快地使腹水消退，推荐在大量排放腹水(5L)后立即静脉输入白蛋白u排放频率受到低钠盐饮食顺应性程度的影响u对于没有尿钠排泄且每天饮食钠盐摄入为88mmoL 的病人,需要的频率为每2周排放腹水一次（腹水的钠盐含量大约为130mmoL）。治疗性穿刺放腹水治疗性穿刺放腹水OMGE practice guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adults在治疗难治性腹水时,连续大量排放腹水(610L)是安全和44u在肝静脉与门静脉之间安置血管桥u明显降低门腔静脉压力梯度u抑制了抗排钠系统,可改善肾功能和肾脏对利尿剂的反应u在肝储备功能较好（胆红素5；INR3；Child评分12;MELD评分14)者，可更好地长期控制难治性腹水经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS）OMGE practice guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adults在肝静脉与门静脉之间安置血管桥经颈静脉肝内门体分流术（TIP45TIPSTIPS治疗顽固性腹水的疗效评价（治疗顽固性腹水的疗效评价（MetaMeta分析）分析）(DAmicoetal,Gastroenterology2005)lTIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好l治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病l对降低病死率没有明显的优势TIPS治疗顽固性腹水的疗效评价（Meta分析）(DAmi46TIPSTIPS改善肝硬化顽固性腹水患者生存率改善肝硬化顽固性腹水患者生存率TIPS改善肝硬化顽固性腹水患者生存率47影响影响TIPSTIPS改善患者生存时间的预后因素改善患者生存时间的预后因素影响TIPS改善患者生存时间的预后因素48顽固性腹水治疗策略顽固性腹水治疗策略49推荐（三）推荐（三）13.对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术(Class I,Level C)14.一次抽腹水如果一次抽腹水如果4-5 L，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白(Class I,Level C)15.如果大量放腹水，应考虑每抽取如果大量放腹水，应考虑每抽取1 L 腹水输白蛋白腹水输白蛋白6-8 g(Class IIa,Level C)16.有顽固性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗有顽固性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗(Class IIa,Level C)17.与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑TIPS治疗治疗(Class I,Level A)18.不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术丰富的外科医生行腹腔分流术(Class IIb,Level A)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009推荐（三）对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术(Cl50讨论内容l l诊断性诊断性诊断性诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治自发性细菌性腹膜炎判断和防治?讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?51自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)u无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染u15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBPu临床表现常不典型自发性细菌性腹膜炎无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性52腹水感染的临床特征和诊断腹水感染的临床特征和诊断u腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来就有腹水的病人，很少发生在亚急性肝病（酒精性肝炎）。u大约87%的SBP病人有感染的症状和体征，发热（69%）、腹痛（59%）、精神状态改变（54%）u早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺。腹水感染的临床特征和诊断腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来53自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)(SBP)没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%）以及链球菌（23%）多型核中性粒细胞计数（PMN）250/mm3自发性细菌性腹膜炎(SBP)没有已知的或怀疑腹内感染的外科原54SBPSBP的抗感染治疗方案的抗感染治疗方案u经验性治疗经验性治疗指征：腹水中性粒细胞计数250/mm3，或中性粒细胞不高,但出现感染症状和/或体征药物：药物：非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟，覆盖SBP致病菌谱94%以上，推荐剂量为2g，每8小时静注1次。疗程：对于SBP 特征明显的病人，静脉用抗生素5天效果与10天相似替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林-克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉 u目标性治疗目标性治疗：一旦知道培养及药敏结果，应按照药敏结果使用抗生素。与其他类型的腹水感染的与其他类型的腹水感染的区别和处理策略？区别和处理策略？SBP的抗感染治疗方案经验性治疗与其他类型的腹水感染的区别和55腹水感染的类型腹水感染的类型腹水感染的类型56腹水培养阴性的中性粒细胞腹水腹水培养阴性的中性粒细胞腹水(CNNA)(CNNA)u腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数250/mm3，无明显的腹内感染源。最常发生在培养技术不佳的背景下培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退近期应用抗生素会抑制腹水培养结果有些病例中细菌会继续生长，导致SBP，腹水培养阳性uCNNA及SBP的死亡率不相上下，因此应同样治疗腹水培养阴性的中性粒细胞腹水(CNNA)腹水培养阴性，腹水中57单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（MNBMNB）l定义为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如250/mm3）。l是SBP的一种变型，无症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复，有症状的细菌性腹水应当与SBP同样对待。l当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌，必须重复腹穿评价中性粒细胞的应答反应。单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（MNB）定义为腹水培养阳58多种细菌的细菌性腹水多种细菌的细菌性腹水中性粒细胞计数正常（250/mm3），但腹水培养有多种细菌，系腹穿所致的肠穿孔在极困难的穿刺情况下，而且在穿刺过程中吸出空气或粪便时，应警惕腹穿所致的肠穿孔，腹水中性粒细胞计数正常而革兰染色证实多种细菌也是一个线索。针对革兰阴性杆菌、革兰阳性菌、厌氧菌，经验性使用广谱抗生素为确定对抗生素治疗的反应，在抗生素治疗48小时后应重复腹穿 多种细菌的细菌性腹水中性粒细胞计数正常（25 g/L 葡萄糖血清正常值上限继发性细菌性腹膜炎有已知的或可疑的原发腹内感染灶存在（如内脏60SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 28,NUMBER 1 2008ApproachtothepatientwithsuspectedSBPSEMINARSINLIVERDISEASE/VOLU61推荐意见（四）推荐意见（四）20.有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查；21.有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常(如:腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查(不论住院与否)(Class I,Level B)22.腹水中性粒细胞计数2 5 0 个/m m 3(0.25 x 109/L)的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2 g/8 h (Class I,Level A)23.对于既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐，休克，2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐3 mg/dL的住院患者，可考虑口服氧氟沙星(400mg bid)以替代静脉头孢噻肟钠(Class IIa,LevelB)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009推荐意见（四）有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查；HEPA62推荐意见（推荐意见（Cont）24.腹水中性粒细胞计数 3 7.8 或腹痛或肌紧张)的患者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉头孢噻肟钠2 g/8 h (Class I,Level B)25.如果肝硬化患者的腹水PMN计数2 5 0 个/m m 3(0.25 x 109/L)且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶以鉴别S B P和继发性腹膜炎(Class IIa,Level B)26.对腹水PMN计数2 5 0 个/m m 3(0.25 x 109/L)并临床症状提示为S B P的患者，有血肌酐1 mg/dL，血尿素氮30 mg/dL或总胆红素4mg/dL可在检查后6h内应用白蛋白1.5 g/k g，并在第3 天给予白蛋白1.0 g/k g (Class IIa,Level B)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009推荐意见（Cont）腹水中性粒细胞计数250个/63u出现出现SBP后，一年死亡率高达后，一年死亡率高达50%70%u有有SBPSBP病史病史者：诺氟沙星，每日口服诺氟沙星，每日口服400mg400mg，可使，可使SBPSBP一年复发率从一年复发率从68%68%降至降至20%20%u消化道出血的肝硬化病人：立即开始抗生素预防并持续消化道出血的肝硬化病人：立即开始抗生素预防并持续7 7天，天，SBPSBP发发生率从生率从45%45%66%66%降至降至10%10%20%20%u腹水总蛋白腹水总蛋白10 g/L的住院病人：口服预防能使的住院病人：口服预防能使SBPSBP一年内新发生率一年内新发生率从从20%20%降低至降低至0%0%有有SBPSBP病史，病史，腹水伴消化道出血，腹水伴消化道出血，腹水总蛋白腹水总蛋白10 g/L10 g/L是是SBPSBP的高危人群，应接受预防性治疗的高危人群，应接受预防性治疗SBP预防的必要性出现SBP后，一年死亡率高达50%70%64u诺氟沙星（诺氟沙星（200mg200mg，一日，一日2 2次）是预防次）是预防SBPSBP发生的首选药物发生的首选药物u诺氟沙星有适合预防作用的几个特点：诺氟沙星有适合预防作用的几个特点：口服吸收效果差（约口服吸收效果差（约30%30%）。）。有效抵抗有效抵抗SBPSBP主要细菌谱中的革兰氏阴性菌。主要细菌谱中的革兰氏阴性菌。不破坏革兰氏阳性菌和厌氧菌，以维持它们在正常肠菌群中的保护不破坏革兰氏阳性菌和厌氧菌，以维持它们在正常肠菌群中的保护性作用性作用SBP预防药物？诺氟沙星（200mg，一日2次）是预防SBP65SBP预防治疗的疗程？66推荐意见（推荐意见（四四 Cont）27.肝硬化胃肠道出血的患者应予以肝硬化胃肠道出血的患者应予以7天的静脉头孢曲松或天的静脉头孢曲松或7天的每日天的每日2次诺次诺氟沙星以预防细菌感染氟沙星以预防细菌感染(Class I,Level A)28.一次一次S B P发作后生存下来的患者应接受每天诺氟沙星发作后生存下来的患者应接受每天诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑)长期预防性治疗，因为这是经大量数据支持显示的对非住院长期预防性治疗，因为这是经大量数据支持显示的对非住院患者的长期预防方法患者的长期预防方法(Class I,Level A)29.对有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，如腹水蛋白对有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，如腹水蛋白1.2mg/dL血尿素氮血尿素氮25 mg/dL，血钠，血钠9分和血清胆红素分和血清胆红素3 mg/dL，长期应用诺氟沙星，长期应用诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑)是合理的是合理的(Class I,Level B)30.间歇剂量抗生素预防细菌感染差于每日剂量抗生素（由于发展至细菌耐间歇剂量抗生素预防细菌感染差于每日剂量抗生素（由于发展至细菌耐药），因此首选每日剂量抗生素使用药），因此首选每日剂量抗生素使用(Class IIb,Level C)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009推荐意见（四Cont）肝硬化胃肠道出血的患者应予以767谢谢 谢谢谢谢68两种指标诊断不同性质腹水结果比较两种指标诊断不同性质腹水结果比较SAAGAFTP门脉高压组门脉高压组非门脉高压组非门脉高压组渗出液组渗出液组漏出液组漏出液组The concentration（g/L）*两种指标诊断不同性质腹水结果比较SAAGAFTP门脉高压组非69