肝癌影像诊断学习课件

肝癌影像诊断1 肝癌影像诊断1 一、肝癌的流行病学1.肝癌的发病率:南非60100/100,000亚洲35/100,000，最高达40/100,0002.其它流行病学特点：男女发病：38：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁2一、肝癌的流行病学肝癌的发病率:2慢性肝病、肝硬化发病机理3慢性肝病、肝硬化发病机理3二、肝癌的发病机理4二、肝癌的发病机理4肝脏外科实用解剖v肝脏的分叶和分段:肝脏有三个主裂：正中裂，左叶间裂，右叶间裂 正中裂将肝脏分成左半肝和右半肝 左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶 右叶间裂将右半肝分成右前叶和右后叶加上尾状叶，一共将肝脏分成五叶 以肝静脉和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为8段。5肝脏外科实用解剖肝脏的分叶和分段:566778899最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。n巨块型：n结节型：三、肝癌的分型及分期1.根据大体标本观察：n弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。10最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数v1.1.块状型：块状型：111.块状型：11v块状型块状型12块状型12v2.2.结节型：结节型：132.结节型：13v结节型结节型14结节型14v3.3.弥漫型：弥漫型：153.弥漫型：15v弥漫型弥漫型16弥漫型16三、肝癌的分型及分期2.根据病理细胞学：n肝细胞型n胆管细胞型n混合型17三、肝癌的分型及分期根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型影像学检查方法影像学检查方法v血管造影血管造影vCT检查检查v常规常规CTCT检查检查v螺旋螺旋CTCT检查检查v动脉早期，动脉晚期，门脉期，动脉早期，动脉晚期，门脉期，vCTCT血管造影：血管造影：CTA,CTAPCTA,CTAPvCTCT灌注检查：灌注检查：BVBV、BFBF、MMTMMT、PSPS18影像学检查方法血管造影18影像学检查方法影像学检查方法vMR检查检查v常规常规MRMR检查检查v动态动态MRMR增强检查增强检查v造影剂应用造影剂应用v细胞外液非特异性造影剂：细胞外液非特异性造影剂：Gd-DTPAGd-DTPAv肝细胞特异性造影剂：肝细胞特异性造影剂：Mn-DPDPMn-DPDPv网状内皮细胞特异性造影剂：网状内皮细胞特异性造影剂：SPIOSPIOv血池对比剂：血池对比剂：AMI-227AMI-22719影像学检查方法MR检查19影像学检查方法影像学检查方法v门脉系统门脉系统CTA和和MRA检查检查vCTA CTA v容积扫描容积扫描v三维重建：三维重建：MIPMIP、MPRMPR、VRVRvMRAMRAv2D TOF2D TOFv2D PC2D PCv3D DCE MRA3D DCE MRA20影像学检查方法门脉系统CTA和MRA检查20v平扫：平扫：实质均匀等密度，血管分布走行均匀，实质均匀等密度，血管分布走行均匀，密度略低，肝内胆管不显示密度略低，肝内胆管不显示 平扫：肝脾肾平扫：肝脾肾v 增强：增强：肝脾、肾肝脾、肾v动态增强表现：动态增强表现：v动脉期：动脉期：20s 20s 腹主动脉及主要分支增强显著，腹主动脉及主要分支增强显著，肝实质轻度强化，肝实质轻度强化，CTCT强化值在强化值在10-20Hu10-20Huv门静脉期：门静脉期：60s 60s 主动脉与腔静脉密度趋向一致，主动脉与腔静脉密度趋向一致，肝实质开始强化，肝实质开始强化，CTCT值达值达140-150Hu140-150Huv平衡期：平衡期：2min 2min 左右，肝实质密度与静脉相当左右，肝实质密度与静脉相当 正常正常CTCT表现表现21平扫：实质均匀等密度，血管分布走行均匀，正常CT表现2正常正常MRIMRI表现表现v肝实质肝实质 T1WI均匀等信号，略高于脾脏、均匀等信号，略高于脾脏、肾肾 T2WI均匀低信号，明显低于脾脏、肾均匀低信号，明显低于脾脏、肾v肝内血管肝内血管 条状或点状无信号，分布均匀，走行条状或点状无信号，分布均匀，走行 规则规则 v胆管胆管 正常不显示正常不显示v胆囊胆囊 T2WI呈均匀高信号；呈均匀高信号；T1WI信号信号强度与强度与 内部成分有关，可为低、等、高信号内部成分有关，可为低、等、高信号22正常MRI表现肝实质 T1WI均匀等信号，略几个注意点几个注意点v肝左叶可跨越中线，达左侧腹壁，甚至可卷曲脾肝左叶可跨越中线，达左侧腹壁，甚至可卷曲脾脏；尾状叶可缺如脏；尾状叶可缺如v尾状突在横断面上可显示为孤立的与肝脏不相连尾状突在横断面上可显示为孤立的与肝脏不相连的假象，易误为肿块或肿大的淋巴结的假象，易误为肿块或肿大的淋巴结vReidel 叶：肝右叶向下扩大成球形叶：肝右叶向下扩大成球形vIvemark综合征：对称肝呈倒综合征：对称肝呈倒V型，合并右位心型，合并右位心和脾脏缺如和脾脏缺如v肝副叶肝副叶v肝动脉的变异较多肝动脉的变异较多23几个注意点肝左叶可跨越中线，达左侧腹壁，甚至可卷曲脾脏；尾状原发性肝癌（原发性肝癌（HCC）CT表现表现v1、直接征象：、直接征象：v 平扫：边缘模糊的略低密度灶平扫：边缘模糊的略低密度灶v 增强：增强：“快进快出快进快出”式强化，包膜征式强化，包膜征v2、间接征象：、间接征象：v 肝硬化、门脉高压、门脉主干癌栓、肝硬化、门脉高压、门脉主干癌栓、v 肺转移肺转移 v3、代表性特点、代表性特点v 增强后呈增强后呈“快进快出快进快出”的表现，的表现，v 即动脉期强化，延时后为低密度。即动脉期强化，延时后为低密度。24原发性肝癌（HCC）CT表现1、直接征象：242525如如何何理理解解肝肝癌癌的的“快快进进”？v1、何谓、何谓“快进快进”？v 比肝脏强化幅度大。比肝脏强化幅度大。v2、哪些疾病有、哪些疾病有“快进快进”特点？特点？v HCC、MHC、HHE、FNHv3、哪些肝癌没有、哪些肝癌没有“快进快进”？v 癌栓、动静脉瘘、少血供癌栓、动静脉瘘、少血供HHC26如何理解肝癌的“快进”？1、何谓“快进”？26快进快出快进快出27快进快出2728282929典型病例分析典型病例分析30典型病例分析30典型病例分析典型病例分析31典型病例分析31HCC不典型表现不典型表现v形态形态v 弥漫型、癌栓型、外生型弥漫型、癌栓型、外生型v密度密度v 等密度、高密度、囊性等密度、高密度、囊性v强化特征强化特征v 充填式、轻度强化充填式、轻度强化32HCC不典型表现形态32癌栓型癌栓型HCC33癌栓型HCC33外生型外生型HCC34外生型HCC34相对高密度相对高密度HCC35相对高密度HCC35脂肪密度脂肪密度HCC36脂肪密度HCC36肝癌肝癌CT漏诊原因漏诊原因v病灶病灶 2cm、等密度病灶、脂肪肝、等密度病灶、脂肪肝、v 肝硬化肝硬化v技术技术 扫描范围？增强？层厚？窗位？扫描范围？增强？层厚？窗位？v 体位？造影剂使用？体位？造影剂使用？v主观主观 对不典型肝癌、所用机器性能认对不典型肝癌、所用机器性能认v 识不足识不足37肝癌CT漏诊原因病灶 PDIT2WI39原发性肝癌-MRI诊断包膜39 T2WI信号改变信号改变v等低信号占等低信号占10%，高信号占，高信号占90%v镶嵌征（镶嵌征（mosaic pattern)：癌结节被薄的隔：癌结节被薄的隔膜或坏死分隔，隔膜为纤维组织，在膜或坏死分隔，隔膜为纤维组织，在T2WI上上为低信号，整个病灶信号不均为低信号，整个病灶信号不均原发性肝癌原发性肝癌-MRIMRI诊断诊断40 T2WI原发性肝癌-MRI诊断40 肝癌肝癌MRI诊断要点小结诊断要点小结v结合结合T1WI、T2WI信号特点信号特点v巨块合并卫星灶巨块合并卫星灶v假包膜征假包膜征v镶嵌征镶嵌征v病灶内脂肪变性病灶内脂肪变性v血管受侵血管受侵v合并肝硬化合并肝硬化vAFP持续增高持续增高原发性肝癌原发性肝癌-MRIMRI诊断诊断41 肝癌MRI诊断要点小结原发性肝癌-MRI诊断41肝右叶结节型肝癌（平扫）肝右叶结节型肝癌（平扫）42肝右叶结节型肝癌（平扫）42肝右叶结节型肝癌（增强）肝右叶结节型肝癌（增强）43肝右叶结节型肝癌（增强）43巨块型肝癌巨块型肝癌44巨块型肝癌44巨块型肝癌巨块型肝癌45巨块型肝癌45巨块型肝癌巨块型肝癌 （增强）（增强）46巨块型肝癌 （增强）46小肝癌小肝癌47小肝癌47特殊类型肝癌特殊类型肝癌-纤维板层样纤维板层样肝癌肝癌v年轻，年轻，15-35岁岁v无肝硬化，无肝硬化，AFP多正常多正常v左叶多见左叶多见v膨胀性生长，纤维包膜完整膨胀性生长，纤维包膜完整v中心低密度纤维灶无强化中心低密度纤维灶无强化v周围有小卫星灶周围有小卫星灶v动静脉瘘和癌栓少见动静脉瘘和癌栓少见48特殊类型肝癌-纤维板层样肝癌年轻，15-35岁48纤维板层样肝癌纤维板层样肝癌49纤维板层样肝癌49胆管细胞癌胆管细胞癌v多无肝炎肝硬化，多无肝炎肝硬化，AFP阴性阴性v好发于左叶好发于左叶v延迟强化延迟强化v侵犯血管、癌栓形成相对少见。侵犯血管、癌栓形成相对少见。50胆管细胞癌多无肝炎肝硬化，AFP阴性50515152525353鉴别诊断54 鉴别诊断54 肝血管瘤肝血管瘤v1、直接征象：、直接征象：v 平扫：边缘锐利的略低密度灶。平扫：边缘锐利的略低密度灶。v 增强：增强：“快进慢出快进慢出/慢进慢出慢进慢出”v 的的“充填充填”式强化。式强化。v2、间接征象：、间接征象：占位征相对较轻。占位征相对较轻。55肝血管瘤1、直接征象：55肝血管瘤肝血管瘤CT诊断诊断-典型表现典型表现vFreeny标准：标准：早期边缘高密度强化早期边缘高密度强化v (3+2)强化范围进行性扩大强化范围进行性扩大 54%v 延迟等密度充填延迟等密度充填v 平扫低密度病变平扫低密度病变 79%v 3分钟以后才出现等密度充填分钟以后才出现等密度充填v补补 充充 经经 验：验：a.平扫边缘清楚平扫边缘清楚v b.增强增强“外不清内清外不清内清”v c.“慢进慢出慢进慢出”、“快进慢出快进慢出”56肝血管瘤CT诊断-典型表现Freeny标准：早期边缘57575858肝血管瘤不典型肝血管瘤不典型CT表现表现v形态不典型形态不典型v粟粒状、片状、收缩型、不规则形粟粒状、片状、收缩型、不规则形v强化不典型强化不典型（多为小病灶）：（多为小病灶）：va.早期高密度强化早期高密度强化vb.中央性或一致性强化中央性或一致性强化vc.早期强化不显著，延迟等密度早期强化不显著，延迟等密度vd.始终不强化始终不强化59肝血管瘤不典型CT表现形态不典型59慢进慢出慢进慢出60慢进慢出60局灶性结节增生局灶性结节增生v 单发多见，多位于肝边缘，无包膜，境界清单发多见，多位于肝边缘，无包膜，境界清vAFP阴性，无肝炎肝硬化史阴性，无肝炎肝硬化史vT2WI中心瘢痕呈高信号中心瘢痕呈高信号61局灶性结节增生 单发多见，多位于肝边缘，无包膜，境界清61局灶性结节增生局灶性结节增生v增强早期明显强化，呈增强早期明显强化，呈“中心开花中心开花”即从中即从中心向四周强化；中心瘢痕无强化或延迟强化心向四周强化；中心瘢痕无强化或延迟强化v少数病灶中心或周围见增粗扭曲血管，富于少数病灶中心或周围见增粗扭曲血管，富于特征性特征性v含含Kupffer细胞，细胞，99mTc浓聚浓聚v有中心疤痕的病变：有中心疤痕的病变：FNH，纤维板层样肝癌，纤维板层样肝癌和血管瘤。后两者疤痕在和血管瘤。后两者疤痕在T2WI上是低信号，上是低信号，无延时强化，与纤维化和血栓机化有关无延时强化，与纤维化和血栓机化有关62局灶性结节增生增强早期明显强化，呈“中心开花”即从中心向四C-动脉期动脉期门脉期门脉期63C-动脉期门脉期636464腺瘤腺瘤v年轻女性，与口服避孕药有关年轻女性，与口服避孕药有关v右叶，单发，边界清，无肝硬化右叶，单发，边界清，无肝硬化v中心出血常见中心出血常见v增强早期明显强化，中晚期呈等信号或略低增强早期明显强化，中晚期呈等信号或略低信号信号v有包膜，出现率有包膜，出现率95%以上，以上，CT的显示率较的显示率较MR低低65腺瘤年轻女性，与口服避孕药有关65腺瘤腺瘤v大腺瘤与大腺瘤与HCC鉴别：前者除出血外，强化均鉴别：前者除出血外，强化均匀匀v与小血管瘤鉴别：两者强化方式可一致，但与小血管瘤鉴别：两者强化方式可一致，但延迟时，血管瘤仍为高信号而腺瘤多为等信延迟时，血管瘤仍为高信号而腺瘤多为等信号，且重号，且重T2WI上血管瘤显示灯泡征，腺瘤无上血管瘤显示灯泡征，腺瘤无v与与FNH鉴别：核素扫描有助之。腺瘤内无汇鉴别：核素扫描有助之。腺瘤内无汇管和成熟的胆管，而管和成熟的胆管，而FNH富于胆管富于胆管66腺瘤大腺瘤与HCC鉴别：前者除出血外，强化均匀666767肝囊肿肝囊肿u边界清楚、壁薄、光滑、均匀低密度影，边界清楚、壁薄、光滑、均匀低密度影，T2WIT2WI极高信号极高信号u增强扫描病灶无强化增强扫描病灶无强化u囊肿内蛋白高或伴有出血时，在囊肿内蛋白高或伴有出血时，在T1WIT1WI上呈高信上呈高信号号u合并感染时，与脓肿相似合并感染时，与脓肿相似68肝囊肿边界清楚、壁薄、光滑、均匀低密度影，T2WI极高信号6肝囊肿肝囊肿v与血管瘤鉴别：与血管瘤鉴别：PDWIPDWI上，囊肿为等信号，血上，囊肿为等信号，血管瘤为高信号；管瘤为高信号；T1WIT1WI上，囊肿信号更低；在上，囊肿信号更低；在T2WIT2WI上，囊肿比血管瘤信号均匀。上，囊肿比血管瘤信号均匀。TETE为为160-160-300ms300ms的重的重T2WIT2WI两者都是明显高信号；两者都是明显高信号；TETE大于大于300ms300ms的重的重T2WIT2WI上，囊肿仍呈高信号，而血管上，囊肿仍呈高信号，而血管瘤信号下降瘤信号下降v多发性常合并多囊肾，但需与囊性转移瘤、多发性常合并多囊肾，但需与囊性转移瘤、包虫病和包虫病和CaroliCarolis s病鉴别病鉴别69肝囊肿与血管瘤鉴别：PDWI上，囊肿为等信号，血管瘤为高信号7070 单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿71 单纯性肝囊肿71多囊肝、多囊肾多囊肝、多囊肾72多囊肝、多囊肾72肝脓肿肝脓肿v细菌性、阿米巴性和霉菌性细菌性、阿米巴性和霉菌性v感染途径：胆道、门静脉、肝动脉、外伤和感染途径：胆道、门静脉、肝动脉、外伤和邻近器官感染的蔓延邻近器官感染的蔓延v平扫：边界模糊，密度不均平扫：边界模糊，密度不均v动脉期：壁见强化，强化程度不如肝癌动脉期：壁见强化，强化程度不如肝癌v门脉期和延时期：仍见强化，分隔亦见强化门脉期和延时期：仍见强化，分隔亦见强化73肝脓肿细菌性、阿米巴性和霉菌性73肝脓肿肝脓肿v环征。单环：脓肿壁；双环：脓肿壁和周围环征。单环：脓肿壁；双环：脓肿壁和周围水肿带；三环：除了水肿外，脓肿壁分两层，水肿带；三环：除了水肿外，脓肿壁分两层，内层为肉芽组织，外层为胶原增生内层为肉芽组织，外层为胶原增生v多房脓肿：分隔强化，呈蜂窝状多房脓肿：分隔强化，呈蜂窝状v周围实质因充血呈高灌注异常周围实质因充血呈高灌注异常74肝脓肿环征。单环：脓肿壁；双环：脓肿壁和周围水肿带；三环：除75757676肝包虫病肝包虫病v棘球绦虫的幼虫感染。内外囊，内囊分内层棘球绦虫的幼虫感染。内外囊，内囊分内层即生发层和外层即角化层。生发层形成子囊即生发层和外层即角化层。生发层形成子囊和头节和头节v水样低密度，分界清水样低密度，分界清v无强化无强化v囊中囊囊中囊v外囊钙化，弧状或蛋壳状外囊钙化，弧状或蛋壳状v母囊破裂：浮莲征和飘带征母囊破裂：浮莲征和飘带征v合并感染：囊内密度增高，囊壁增厚，出现合并感染：囊内密度增高，囊壁增厚，出现气液平气液平77肝包虫病棘球绦虫的幼虫感染。内外囊，内囊分内层即生发层和外层7878炎性假瘤炎性假瘤v少见，无症状，少见，无症状，AFP阴性阴性v平扫：低密度，形态不规则平扫：低密度，形态不规则v动脉期：无强化动脉期：无强化v门脉期：轻到中度强化，为环形和偏心结节门脉期：轻到中度强化，为环形和偏心结节样强化，纤维间隔形成。病灶边缘的纤维组样强化，纤维间隔形成。病灶边缘的纤维组织有强化成等信号而有病灶缩小的感觉织有强化成等信号而有病灶缩小的感觉79炎性假瘤少见，无症状，AFP阴性798080转移瘤转移瘤v原发肿瘤史，原发肿瘤史，CEA升高，升高，AFP正常，无肝硬正常，无肝硬化化v多发小病灶为主多发小病灶为主v靠近大血管、胆管或包膜下靠近大血管、胆管或包膜下v检查目的：发现病灶，判定性质，确定肝段检查目的：发现病灶，判定性质，确定肝段受累程度，如局限在受累程度，如局限在3个肝段以下，可行切除个肝段以下，可行切除81转移瘤原发肿瘤史，CEA升高，AFP正常，无肝硬化81转移瘤转移瘤v多数转移瘤：多数转移瘤：T2WI为中等高信号为中等高信号vT2WI明显高信号：富血供者，如胃癌、结肠癌、乳明显高信号：富血供者，如胃癌、结肠癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和肉瘤腺癌、甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和肉瘤vT2WI等或低信号：乏血供转移瘤，如结肠癌和淋巴等或低信号：乏血供转移瘤，如结肠癌和淋巴瘤瘤82转移瘤多数转移瘤：T2WI为中等高信号82转移瘤转移瘤v牛眼征，又叫靶征：肿瘤内出血、黑色素样物质或牛眼征，又叫靶征：肿瘤内出血、黑色素样物质或高蛋白。病理基础：中央为低密度的液化坏死区，高蛋白。病理基础：中央为低密度的液化坏死区，中间高密度为肿瘤组织，外层低密度为正常肝组织中间高密度为肿瘤组织，外层低密度为正常肝组织和血管的受压改变和血管的受压改变83转移瘤牛眼征，又叫靶征：肿瘤内出血、黑色素样物质或高蛋白。病8484胰腺癌肝转移胰腺癌肝转移85胰腺癌肝转移85胃癌肝转移胃癌肝转移（环形强化）（环形强化）86胃癌肝转移86少血供少血供MHC87少血供MHC87淋巴瘤淋巴瘤v继发多见，多数为继发多见，多数为NHLv结节型：单发或多发的结节影，无包膜。边缘较结节型：单发或多发的结节影，无包膜。边缘较清，密度较均。轻度强化。清，密度较均。轻度强化。v弥漫型：肝体积大。整个肝脏信号不均，弥漫型：肝体积大。整个肝脏信号不均，T1WI呈呈低信号，低信号，T2WI呈略高信号，边界模糊呈略高信号，边界模糊v需结合其它征象，如脾大，腹腔及后腹腔淋巴结需结合其它征象，如脾大，腹腔及后腹腔淋巴结肿大以及临床资料肿大以及临床资料88淋巴瘤继发多见，多数为NHL888989THANKSTHANKS 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