肝创伤的分类与管理指南培训ppt课件

肝肝创伤的分的分类与管理与管理指南指南肝创伤的分类与管理指南1 肝创伤严重程度分级目前普遍采用美国创伤外科学会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)分级量表2肝创伤的分类与管理指南 肝创伤严重程度分级目前普遍采用美国创伤外2肝肝脏创伤分分级（年修（年修订）注：对多部位损伤增加一级直至级3肝创伤的分类与管理指南肝脏创伤分级（年修订）注：对多部位损伤增加一3大多数肝创伤患者属于、或级，可通过非手术治(nonoperative management,NOM)获得成功。大约2/3的或级肝创伤患者需要开腹手术，即手术治疗(operative management,OM)。4肝创伤的分类与管理指南大多数肝创伤患者属于、或级，可通过非手术治(nonop4肝创伤的管理最终是基于损伤的解剖学和患者的生理机能。5肝创伤的分类与管理指南肝创伤的管理最终是基于损伤的解剖学和患者的生理机能。5肝创伤5世界急诊外科学会(the World Society of Emergency Surgery,WSES)肝创伤的分类和管理指南 6肝创伤的分类与管理指南世界急诊外科学会(the World Society of67肝创伤的分类与管理指南7肝创伤的分类与管理指南7轻度(、级)、中度（级）和重度（、级）。通常低级别病变（如 级）被认为是轻度或中度并采用处理。一些高级别病变（如 级撕裂伤伴肝实质破裂累及肝叶或在一叶内累及个以上肝段）可能血流动力学稳定，也可通过处理获得成功。“轻度”病变伴有血流动力学不稳定通常必须采用。8肝创伤的分类与管理指南轻度(、级)、中度（级）和重度（、级）。通常89肝创伤的分类与管理指南9肝创伤的分类与管理指南9高级创伤生命支持定义患者的“不稳定性”血压90mmHg和心率120bpm，伴有皮肤血管收缩的证据（冰冷、湿冷、毛细血管再灌注减少），意识水平的改变和（或）呼吸短促。10肝创伤的分类与管理指南高级创伤生命支持定义患者的“不稳定性”10NOM钝挫性肝创伤的推荐意见1.钝挫性肝挫性肝创伤血流血流动力学力学稳定的患者且无其他需定的患者且无其他需要手要手术处理的内理的内伤，无，无论肝肝损伤等等级如何，推荐如何，推荐首先首先尝试（）。（）。血流动力学稳定的钝挫性肝创伤患者，在无其他需手术处理的合并伤时，是标准治疗措施。一旦出现血流动力学不稳定或腹膜炎则为的禁忌。11肝创伤的分类与管理指南NOM钝挫性肝创伤的推荐意见钝挫性肝创伤血流动力学稳定的患11NOM钝挫性肝创伤的推荐意见2.NOM的禁忌的禁忌证是存在血流是存在血流动力学不力学不稳定或腹膜炎定或腹膜炎（）。（）。12肝创伤的分类与管理指南NOM钝挫性肝创伤的推荐意见2.NOM的禁忌证是存在血流动12肝创伤的分类与管理指南培训ppt课件13NOM钝挫性肝创伤的推荐意见4.考考虑的患者，的患者，应进行增行增强扫描以明确肝描以明确肝损伤的解剖位置和的解剖位置和识别合并合并伤（）。（）。14肝创伤的分类与管理指南NOM钝挫性肝创伤的推荐意见4.考虑的患者，应进行增14NOM钝挫性肝创伤的推荐意见5.血管造影并栓塞可能作血管造影并栓塞可能作为经扫描描发现动脉出血脉出血且血流且血流动力学力学稳定患者的一定患者的一线治治疗措施（措施（）。）。对需要连续性复苏的患者，血管栓塞可作为复苏的“备选”，必要时反复进行是安全的。15肝创伤的分类与管理指南NOM钝挫性肝创伤的推荐意见血管造影并栓塞可能作为经扫描15穿透性肝创伤的推荐意见1.对于穿透性肝于穿透性肝创伤，只用于，只用于血流血流动力学力学稳定且无以下表定且无以下表现者：者：腹膜炎、明腹膜炎、明显游离气体、游离气体、肠壁局限壁局限性增厚、内性增厚、内脏摘除和穿刺摘除和穿刺术（）。）。近期发表的大部分试验提示刺穿伤的成功率高，在前侧腹部为，后侧腹部大约为。这一概念同样也适用于枪击伤。在决定行或时应当将低能量与高能量穿透伤区分开来。在低能量穿透伤的患者中，无论是刺穿伤还是枪击伤，均是安全的措施。对高能量的枪击伤和其他弹道伤就很少有效，由于高能量的转移，的患者需要。16肝创伤的分类与管理指南穿透性肝创伤的推荐意见对于穿透性肝创伤，只用于血16穿透性肝创伤的推荐意见2.仅在有能力在有能力为患者能提供重症患者能提供重症监护、血管造影、血管造影术、紧急可使用的手急可使用的手术室以及室以及紧急急输血和血制品的情况血和血制品的情况下，推荐穿透性肝下，推荐穿透性肝创伤行（）。行（）。17肝创伤的分类与管理指南穿透性肝创伤的推荐意见2.仅在有能力为患者能提供重症17穿透性肝创伤的推荐意见3.增增强扫描通常描通常应用于确定穿透性肝用于确定穿透性肝损伤是否适是否适合（）。合（）。扫描中发现以下表现是的禁忌证：腹膜内或腹膜后的游离气体、腹膜内出现液体而无实质器官损伤、肠壁局限性增厚、子弹轨道靠近包围血肿的空腔脏器及高能量的穿透伤。的患者需要严格评估临床表现及血红蛋白（次，至少评估），一旦稳定方可转入病房。18肝创伤的分类与管理指南穿透性肝创伤的推荐意见3.增强扫描通常应用于确定184.必必须进行行连续性性临床床评估（体格估（体格检查和和实验室室检查）以以观察期察期间患者患者临床状床状态的的变化（化（）。）。穿透性肝创伤的推荐意见19肝创伤的分类与管理指南4.必须进行连续性临床评估（体格检查和实验室检查）以观察195.对于血流于血流动力学力学稳定且无指征的定且无指征的动脉出血患者脉出血患者可考可考虑血管栓塞（）。血管栓塞（）。穿透性肝创伤的推荐意见20肝创伤的分类与管理指南5.对于血流动力学稳定且无指征的动脉出血患者可考虑血管206.严重重头部和脊髓部和脊髓损伤患者是的相患者是的相对适适应证，这是考是考虑到不能可靠地到不能可靠地评估其估其临床状床状态（）。）。肝损伤合并严重头部损伤的最佳治疗措施仍备受争议。这类患者血压过低可能有害，OM可能是安全的。近期，Navsaria等发表了一项纳入1106例采取NOM的低能量枪击伤患者的队列研究，认为肝损伤合并严重头部创伤是NOM的主要排除标准。穿透性肝创伤的推荐意见等报道，腹部枪击伤患者失败的其他预测指标包括：合并头颅或脊柱损伤（妨碍常规临床评估）和血红蛋白明显下降以致内需输血超过个单位。21肝创伤的分类与管理指南严重头部和脊髓损伤患者是的相对适应证，这是考虑到不能可靠211.对血液血液动力学不力学不稳定、伴随其他需要手定、伴随其他需要手术处理理的内的内脏器官器官损伤、器官摘除、穿刺、器官摘除、穿刺术的肝的肝创伤（钝挫性和穿透性）患者推荐行（挫性和穿透性）患者推荐行（）。）。出血是导致肝损伤死亡的主要原因。对于开腹手术无大出血的患者，可通过单纯的压迫或联合电凝、双极器件、氩电极凝血、局部止血剂或大网膜包裹填塞术控制出血。对于大出血患者，采取较为侵入性的方式可能是必要的。这些方法最重要的还是肝脏手法压迫和肝周填塞，以及损伤血管的结扎、肝脏清创术、气囊填塞、分流手术或肝血管分离。钝挫性和穿透性肝创伤的推荐意见22肝创伤的分类与管理指南对血液动力学不稳定、伴随其他需要手术处理的内脏器官损伤、器官22钝挫性和穿透性肝创伤的推荐意见2.尽快地控制出血、控制胆汁渗漏和开始尽快地控制出血、控制胆汁渗漏和开始积极复极复苏是外科手是外科手术的首要目的（）。的首要目的（）。如果基本的止血方法（肝周填塞和肝门钳夹法）不能控制出血，且可找到损伤的肝动脉，则可尝试修复血管控制出血。若无法修复，选择性肝动脉结扎。术后行血管栓塞术不仅可以控制血流动力学稳定且可减少并发症。23肝创伤的分类与管理指南钝挫性和穿透性肝创伤的推荐意见尽快地控制出血、控制胆汁渗233.在最初的在最初的处理中理中应避免行大部分肝避免行大部分肝脏切除切除术，仅作作为发生大面生大面积肝肝组织衰亡的患者并在有衰亡的患者并在有专业能力的能力的医医疗中心才考中心才考虑的后的后续措施（延措施（延迟模式）（模式）（）。）。对于严重的毁灭性肝损伤或全肝挤压伤，紧急情况下行全肝切除及行肝移植术已有报道。钝挫性和穿透性肝创伤的推荐意见24肝创伤的分类与管理指南3.在最初的处理中应避免行大部分肝脏切除术，仅作为发生大面244.血管栓塞血管栓塞术是持是持续动脉出血患者的有效治脉出血患者的有效治疗手段手段（）。（）。对于后肝动脉栓塞的作用仍存在争议，提出了两个主要指征：（）手术后血流动力学稳定的患者，增强检查仍有活动性出血依据；（）急诊开腹手术经过辅助止血治疗仍存在可疑动脉出血。钝挫性和穿透性肝创伤的推荐意见25肝创伤的分类与管理指南血管栓塞术是持续动脉出血患者的有效治疗手段（）。25根据目前分根据目前分类建建议的的处理流程理流程26肝创伤的分类与管理指南根据目前分类建议的处理流程26肝创伤的分类与管理指南2627肝创伤的分类与管理指南27肝创伤的分类与管理指南27共同进步2828肝创伤的分类与管理指南共同进步2828肝创伤的分类与管理指南28