职工生育保险协议机构生育医疗服务协议课件

珠海市珠海市职工生育保工生育保险协议机构生育医机构生育医疗服服务协议2珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议2珠海市职工生育保1主要内容n一、制定前提n二、就医管理n三、费用结算n四、监督检查与违约责任n五、生育医疗费用结算额度标准n六、新旧生育医疗费用结算标准对照主要内容2一、制定前提一、制定前提n为保证我市生育保险协议机构为参保人员提供优良生育医疗服务。n 根据珠海市职工生育保险办法(珠府(2013)100号）的规定。n在珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议基础上，就生育保险的事项签订的补充协议。一、制定前提为保证我市生育保险协议机构为参保人员提供优良生育3二、就医管理二、就医管理n第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市有关生育保险的政策及各项配套规定。n第二条 乙方依据国家、省、市有关规定及本协议制定贯彻执行生育保险政策法规的相应措施，为参保人提供生育保险医疗服务。二、就医管理第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市有关4二、就医管理二、就医管理n第三条 乙方必须具备以下条件之一，方可为参保人提供生育医疗服务：（一）具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格，且取得母婴保健技术服务执业许可证；（二）具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格，且具有计划生育专业诊疗科目；（三）取得计划生育技术服务机构职业许可证。二、就医管理第三条 乙方必须具备以下条件之一，方可为参保人5二、就医管理二、就医管理n第四条 乙方应严格遵守卫生行政部门核定开展的诊疗科目范围为参保人提供服务。n第五条 乙方为参保人员办理产前检查、分娩住院和施行计划生育手术等项目登记时，应认真进行身份和证件识别。发现所持证件与身份不符的应记录相关证件号码，及时告知甲方，并拒绝按参保身份办理登记。未凭有效证件就诊发生的医疗费用，甲方不予支付。二、就医管理第四条 乙方应严格遵守卫生行政部门核定开展的诊6二、就医管理二、就医管理 住院登住院登记记 计计生生证证号的号的录录入入二、就医管理 7二、就医管理二、就医管理 住院登住院登记记 计计生生证证号号录录入入 规则规则二、就医管理 住8二、就医管理二、就医管理 计计生生资资格格审验审验n由于目前与人口和由于目前与人口和计计划生育局尚未划生育局尚未实实施施联联网网验证验证准生准生证证，准生，准生证证核核实约实约需要需要34个工个工作日。作日。n计计生生项项目（包括流目（包括流产产、引、引产产）无需）无需进进行行产产前前检查签约检查签约登登记记。二、就医管理 计生资格审验9二、就医管理二、就医管理n第六条 乙方应按照以下范围为参保人提供生育医疗服务超出范围的费用甲方不予支付：（一）本市执行的基本医疗保险和生育保险药品目录。（二）本市执行的基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围。（三）本市非营利性医疗机构医疗服务价格项目中所列的孕产项目。（四）珠海市职工生育保险办法规定的计划生育手术项目。二、就医管理第六条 乙方应按照以下范围为参保人提供生育医疗10二、就医管理二、就医管理n 第七条 乙方向参保人员提供超出生育保险支付范围的医疗服务，需由参保人自费时，必须征得参保人或其家属签字同意。n第八条 乙方应认真为参保人选定产前检查机构，做好服务工作。n第九条 乙方不得推诿参保人就诊，应遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，避免出现过度医疗或服务不足的现象。二、就医管理 第七条 乙方向参保人员提供超出生育保险支付范11三、三、费用用结算算n第十条 参保人在乙方发生的生育医疗费用实行联网结算。乙方联网结算时应准确选择结算项目，并及时准确录入相关资料上传至甲方，结算时应向参保人提供票据及收费明细单。n第十一条对参保人就诊的项目及发生的费用（属珠海市政府减免的门诊产前检查项目费用除外），乙方应全部录入生育保险联网结算系统并上传至甲方；未如实上传的，按本协议相关规定处理。三、费用结算第十条 参保人在乙方发生的生育医疗费用实行联网12三、三、费用用结算算 参保人与医院的参保人与医院的费费用用结结算（算（联联网）网）个人自付个人自付总额=个人自个人自费部分部分+个人按比例自付个人按比例自付三、费用结算 参保人与医院的费用结算（联网）个人自13三、三、费用用结算算n第十二条 参保人在乙方发生的符合生育保险规定的生育医疗费用，甲方与乙方按限额方式结算。属于个人支付的部分由生育属于个人支付的部分由生育协议协议机构直接向参保机构直接向参保职职工收取工收取。n第十三条 生育医疗费用按月结算，年度清算。乙方每月结算的生育医疗费用，在月结算额度内的，甲方据实支付；高于月结算额度的，按月结算额度结算，超出部分纳入年度清算。三、费用结算第十二条 参保人在乙方发生的符合生育保险规定的14三、三、费用用结算算医院与社保的医院与社保的结结算算生育保险月结算产前检查费用月结算分娩费用月结算计生费用月结算三、费用结算医院与社保的结算生育保险月结算产前检查分娩费用计15三、三、费用用结算算产产前前检查费检查费用月用月结结算算n【结结算原算原则则】：以参保人个体】：以参保人个体为单为单位，定位，定额额内据内据实结实结算。算。n【结结算算对对象】：象】：结结算当月算当月产产前前检查签约终检查签约终止的人群（包括：止的人群（包括：变变更更终终止、分娩止、分娩终终止、流止、流产产终终止、引止、引产终产终止、到期自止、到期自动终动终止）止）n【结结算算时间时间】：】：产产前前检查签约终检查签约终止后止后结结算算三、费用结算产前检查费用月结算16三、三、费用用结算算产产前前检查费检查费用月用月结结算公式算公式第一步第一步 计计算算针对针对参保人个体的基金支付医院金参保人个体的基金支付医院金额额1.如参保人当次如参保人当次产产前前检查检查登登记记累累计计核准核准费费用用 签约签约医院医院产产前前检查额检查额度，度，则则基金支付医院基金支付医院金金额额（针对针对个人）个人）=当次当次产产前前检查检查登登记记累累计计核准核准费费用用 当次当次产产前前检查检查登登记记累累计计个人按个人按比例自付比例自付2.如当次如当次产产前前检查检查登登记记累累计计核准核准费费用用 签约签约医院医院产产前前检查额检查额度，度，则则基金支付医院金基金支付医院金额额（针针对对个人）个人）=签约签约医院医院产产前前检查额检查额度度 当次当次产产前前检查检查登登记记累累计计个人按比例自付个人按比例自付第二步第二步 结结算月基金支付医院金算月基金支付医院金额额 月基金支付医院金月基金支付医院金额额=签约签约医院所有当月医院所有当月产产前前检查签约终检查签约终止人群的基金支付医院金止人群的基金支付医院金额额合合计计三、费用结算产前检查费用月结算公式17三、三、费用用结算算分娩分娩费费用月用月结结算（算（计计生生费费用用结结算原理相同）算原理相同）【结结算原算原则则】：以月】：以月为单为单位，群体共位，群体共济济，月，月结结算算额额度内据度内据实结实结算。算。【结结算算对对象】：象】：结结算当月算当月联联网网结结算的分娩人群算的分娩人群三、费用结算分娩费用月结算（计生费用结算原理相同）18三、三、费用用结算算分娩分娩费费用月用月结结算公式（算公式（计计生生费费用用结结算原理相同）算原理相同）1 1、如：、如：结结算当月所有分娩人算当月所有分娩人员员的核准医的核准医疗费疗费之合之合计计 （每人次住院分娩（每人次住院分娩结结算算额额度度 当前当前医院当月分娩（出院）人次）医院当月分娩（出院）人次）则则，月支付医院金，月支付医院金额额=结结算当月所有分娩人算当月所有分娩人员员的核准医的核准医疗费疗费合合计计 结结算当月所有分娩算当月所有分娩人人员员的个人按比例自付之合的个人按比例自付之合计计2 2、如：、如：结结算当月所有分娩人的核准医算当月所有分娩人的核准医疗费疗费之合之合计计 （每人次住院分娩（每人次住院分娩结结算算额额度度 当前医院当前医院当月分娩（出院）人次）当月分娩（出院）人次）则则，月支付医院金，月支付医院金额额=（每人次住院分娩（每人次住院分娩结结算算额额度度 当前医院当月分娩（出院）人次）当前医院当月分娩（出院）人次）结结算当月所有分娩人算当月所有分娩人员员的个人按比例自付之合的个人按比例自付之合计计三、费用结算分娩费用月结算公式（计生费用结算原理相同）19三、三、费用用结算算产产前前检查费检查费用与分娩、用与分娩、计计生生费费用用结结算的不同算的不同n产前检查费用：以个体为单位，将个体的累计核准费用与个体的结算定额比，计算出针对个体的基金支付医院金额后，再将当事群体所有个体的基金支付医院金额汇总合计。n分娩、计生费用：分别汇总合计当事群体的核准费用与结算定额，将两个合计数进行比较，根据比较结果再按公式计算出当事群体的基金支付医院金额。三、费用结算产前检查费用与分娩、计生费用结算的不同20三、三、费用用结算算n第十四条从201 3年11月1日起至2014年6月30日住院期间发生生育并发的疾病包括重度先兆子病、子痫、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、产后出血（输血治疗的）、产道严重裂伤、急性肝肾功能衰竭、心衰、脑出血、脑梗塞糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、弥散-血管内凝血的医疗费用；参保人当次住院符合生育和医 疗保险规定的费用，如在生育保险结算额度内，甲方据实与乙方结算；超出生育保险结算额度的，先按生育保险结算额度结算，剩余费用按基本医疗保险规定纳入项目结算。少见的严重并发症乙方在患者出院前，向甲方提出申请，经审核同意后方可参照以上方式结算。从2014年7月1日起视情况，可将生育合并医疗的费用纳入医保总控结算。三、费用结算第十四条从201 3年11月1日起至2014年621三、三、费用用结算算n第十五条 参保人选定乙方做为产前检查机构后经批准办理变更的，其产前检查费用在结算额度以内的部分据实支付给乙方，剩余结算额度包干给个人使用。n第十六条 乙方因参保人病情需要或无相应的产前检查项目，经乙方同意后转往市内其他生育协议机构进行产检的，所发生符合规定的费用由参保人先垫付后回乙方报销，其中转往三级医院进行产检的，生育保险基金支付8 0%，个人自付2 0%。三、费用结算第十五条 参保人选定乙方做为产前检查机构后经批22三、三、费用用结算算n第十七条参保人因病情需要转院分娩的，甲方分别给予转出医院、转入医院相应分娩结算额度。【具体操作】：【具体操作】：转转出医院做住院出医院做住院结结算算时时，需在，需在结结算算项项目中目中选择选择“转转出分娩出分娩”项项。甲方不定期对转诊病历进行评估，对经评估不符合转诊标准的病例的核准费用按2倍追回。三、费用结算第十七条参保人因病情需要转院分娩的，甲方分别给予23三、三、费用用结算算n第十八条乙方年生育医疗费用总额（不含中途变更产前检查机构人员的费用）在年结算额度96%（含）以内的，生育保险基金据实清算；达96%以上的，生育保险基金按年结算额度清算。n生育医生育医疗费疗费用年用年结结算算额额度度=产产前前检查检查年年结结算算额额度度+住院分娩年住院分娩年结结算算额额度度+计计生生项项目年目年总结总结算算额额度。年度清算度。年度清算产产前前检查费检查费用人群不包括中途用人群不包括中途变变更更产检产检机构人机构人员员的的产产前前检查费检查费用用（即清算年度内（即清算年度内产产前前检查检查登登记记非非变变更更终终止的人群）。止的人群）。三、费用结算第十八条乙方年生育医疗费用总额（不含中途变更产前24三、三、费用用结算算 生育医生育医疗费用年用年结算算图例例年 度 清 算 额-96%96%三、费用结算 生育医疗费用年结算图例年 度 清 25四、四、监督督检查与与违约责任任n第十九条甲方可对乙方为参保人所提供的生育医疗服务情况进行检查，乙方应积极配合。n第二十条在乙方自查或甲方检查、日常报销、群众投诉查证发现乙方违规的，所发生的生育医疗费用甲方不予支付，已经支付给乙方的，甲方按以下标准向乙方追回：（一）乙方自查发现的，按基金多支付的费用追回。（二）非乙方自查发现的，按结算额度的两倍追回。四、监督检查与违约责任第十九条甲方可对乙方为参保人所提供的生26四、四、监督督检查与与违约责任任n第二十一条乙方有下列情形的，甲方在日常检查中予以扣分，并视情节轻重，甲方可暂停乙方或其相关科室及工作人员的生育保险服务2-3个月。（一）使用生育保险基金支付非参保人员医疗费用的或不按生育保险有关规定支付参保人员医疗费用的；（二）无正当理由拒绝为本市生育保险参保人提供相应医疗服务；推诿、拒收孕产妇，故意延长或缩短住院时间，降低医疗服务质量的。（三）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费的；（四）对甲方日常医疗费用审核或监督检查工作不配合的；（五）违反有关政策法规所规定的其他情形的，或采用其他欺诈手段所发生的生育医疗费用。四、监督检查与违约责任第二十一条乙方有下列情形的，甲方在日常27五、生育医五、生育医疗费用用结算算额度度标准准n（一）孕产费用：1、产前检查：每孕次为1100元；2、住院分娩：每人次为4010元。n（二）计生费用：1、放置（取出）宫内节育器：132元（注：节育器费用在50元（含）以内）；2、皮下埋植术：193元；3、流产术（自然流产、药物流产按流产术支付）（含门诊、住院）：780元；4、引产术（怀孕满24周以上的按住院分娩支付）：1638元；5、输精管结扎术：450元；6、输卵管结扎术：1200元；7、输精管复通术：3000元；8、输卵管复通术：不设立。五、生育医疗费用结算额度标准（一）孕产费用：28六、新旧生育医六、新旧生育医疗费用用结算算标准准对照照新标准按定额支付给医疗机构，旧标准支付给个人。六、新旧生育医疗费用结算标准对照新标准按定额支付给医疗机构，29谢谢30谢谢谢谢31