耻骨上膀胱穿刺造瘘术-课件

耻骨上膀胱穿刺造瘘术耻骨上膀胱穿刺造瘘术泌尿外科1ppt课件耻骨上膀胱穿刺造瘘术1ppt课件【教教学学目目的的】n n掌握膀胱穿刺造瘘术的适应证、禁忌证和操作步骤。2ppt课件【教学目的】掌握膀胱穿刺造瘘术的适应证、禁忌证和操作步骤。n n膀胱造瘘术可实现尿流改道。尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路愈合。n n膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术，用以永久性或暂时性尿流改道。n n暂时性尿流改道首选膀胱穿刺造瘘术。而膀胱穿刺造瘘术后通过换置Foleys导尿管可实现永久性膀胱造瘘。概概述述 3ppt课件膀胱造瘘术可实现尿流改道。尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除n n穿刺造瘘术较开放造瘘术的优点：n n麻醉要求不高，局麻。麻醉要求不高，局麻。n n创伤小，恢复快。创伤小，恢复快。n n并发症少，相对安全。并发症少，相对安全。n n操作较简便，耗时少，可在急诊室或一般情操作较简便，耗时少，可在急诊室或一般情况下进行。况下进行。n n不足：n n无法了解膀胱内情况，对膀胱空虚、膀胱内无法了解膀胱内情况，对膀胱空虚、膀胱内大量积血、积脓，及有下腹部手术史者应用大量积血、积脓，及有下腹部手术史者应用局限。局限。4ppt课件穿刺造瘘术较开放造瘘术的优点：4ppt课件耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺造造瘘瘘术术的的适适应应症症n n暂时性膀胱造瘘术的适应症：n n梗梗阻阻性性膀膀胱胱排排空空障障碍碍所所致致的的尿尿潴潴留留，如如前前列列腺腺增增生生症症、尿尿道道狭狭窄窄、尿尿道道结结石石等等，且且导导尿尿管管不不能能插插入入者者。n n阴阴茎茎和和尿尿道道损损伤伤，如如外外伤伤、战战伤伤等等。n n泌泌尿尿道道手手术术后后确确保保尿尿路路的的愈愈合合，尿尿道道整整形形、吻吻合合手手术术和和膀膀胱胱手手术术后后。n n化化脓脓性性前前列列腺腺炎炎、急急性性前前列列腺腺炎炎、尿尿道道炎炎、尿尿道道周周围围脓脓肿肿等等。5ppt课件耻骨上膀胱穿刺造瘘术的适应症暂时性膀胱造瘘术的适应症：5pp耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺造造瘘瘘术术的的适适应应症症n n永久性膀胱造瘘术的适应症：n n神神经经源源性性膀膀胱胱功功能能障障碍碍，不不能能长长期期留留置置导导尿尿管管或或留留置置导导尿尿管管后后反反复复出出现现睾睾丸丸炎炎或或附附睾睾炎炎者者。n n下下尿尿路路梗梗阻阻伴伴尿尿潴潴留留，因因年年老老体体弱弱及及重重要要脏脏器器有有严严重重疾疾病病不不能能耐耐受受手手术术者者。n n尿尿道道肿肿瘤瘤行行下下尿尿路路切切除除术术者者。6ppt课件耻骨上膀胱穿刺造瘘术的适应症永久性膀胱造瘘术的适应症：6pp耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺造造瘘瘘术术的的禁禁忌忌症症n n膀胱空虚，术前无法使之充盈。n n有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计损伤腹腔脏器的危险。n n膀胱内充满血块或粘稠脓液，穿刺造瘘管周径小，不能满意引流。n n出血性疾病。n n膀胱挛缩。n n过于肥胖，腹壁太厚。7ppt课件耻骨上膀胱穿刺造瘘术的禁忌症膀胱空虚，术前无法使之充盈。7p操操作作准准备备患者准备：n n1）如患者尚存在或部分存在控尿功能，可嘱其暂不排尿，使膀胱充盈后进行穿刺；n n2）如为尿潴留患者，可根据膀胱内积存尿液量进行穿刺；n n3）如为留置导尿患者，可在严格无菌操作下，经导尿管灌注生理盐水使膀胱充盈后进行穿刺；n n4）局部皮肤准备，刮除操作区域体毛。8ppt课件操作准备患者准备：8ppt课件器器械械及及物物品品准准备备：n n静脉切开包(或泌尿外科小手术包)，膀胱穿刺造瘘套件、导管、口罩、帽子、手套，腹带，治疗盘(络合碘，棉签，胶布，局麻药)；必要时备超声检查，在其引导下进行穿刺。此外，应备好急救药品（肾上腺素、阿托品等）。9ppt课件器械及物品准备：静脉切开包(或泌尿外科小手术包)，膀胱穿刺造穿穿刺刺器器械械n n早期应用的套管套针，由于创伤较大及置入造瘘管的管径较小，临床上已较少使用。目前多使用创伤较小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘘器械。10ppt课件穿刺器械早期应用的套管套针，由于创伤较大及置入造瘘管的管径较膀胱穿刺套管套针一次性膀胱穿刺套针11ppt课件膀胱穿刺套管套针一次性膀胱穿刺套针11ppt课件医医生生准准备备：n nn n医生准备：环境消毒；核对患者；了解病史、病情，测血小板、凝血功能，测血压、脉搏等生命体征；清洁双手，戴口罩和帽子；与患者进行充分交流沟通，交代手术必要性，缓解患者焦虑，取得患者合作，并签署手术同意书。12ppt课件医生准备：12ppt课件术术前前沟沟通通，签签署署手手术术同同意意书书。n n（1）向患者说明手术的必要性：因疾病不宜由尿道排尿、需进行尿道手术，或膀胱排空障碍，由尿道插入导尿管失败的患者，应进行膀胱穿刺造瘘引流尿液；此外，如果患者病情需要长期通过导管引流尿液，尤其是男性患者，留置导尿管感染几率较高，应考虑性膀胱穿刺造瘘术。n n13ppt课件术前沟通，签署手术同意书。（1）向患者说明手术的必要性穿穿刺刺同同意意书书内内容容n n1 1）麻麻药药意意外外。n n2 2）穿穿刺刺失失败败，或或因因出出血血等等原原因因，需需进进行行开开放放手手术术安安置置造造瘘瘘管管。n n3 3）发发生生心心、脑脑血血管管意意外外，严严重重者者可可能能危危及及生生命命。n n4 4）意意外外损损伤伤肠肠管管，需需手手术术修修补补，或或进进行行肠肠道道腹腹壁壁造造口口等等处处理理。n n5 5）术术中中、术术后后出出血血，严严重重者者需需输输血血，或或开开放放手手术术止止血血、安安置置造造瘘瘘管管。n n6 6）尿尿路路及及穿穿刺刺伤伤口口感感染染。n n7 7）导导管管引引流流不不通通畅畅，需需重重新新安安置置。n n8 8）导导管管掉掉落落，脱脱出出。9 9）拔拔掉掉造造瘘瘘管管后后造造瘘瘘口口漏漏尿尿，长长期期不不能能愈愈合合。n n14ppt课件穿刺同意书内容1）麻药意外。14ppt课件操操作作原原则则n n膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合上2 横指以上。n n操作过程应严格无菌原则。n n严格掌握适应证及禁忌证。n n穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。15ppt课件操作原则膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，即触诊或叩诊操操作作步步骤骤n n取平卧位。n n充盈膀胱。如无尿潴留，又能置入导尿管者，可注入生理盐水400ml，充盈膀胱。条件允许，可行B超检查了解膀胱和前列腺情况。n n下腹部用碘伏消毒，术者戴手套，铺巾。选择耻骨联合上方2 横指处为穿刺点。16ppt课件操作步骤取平卧位。16ppt课件操操作作步步骤骤n n采用长针头注射局部麻醉药达膀胱壁做浸润麻醉，然后以长针头与腹壁呈垂直方向刺入，回抽吸出尿液，证实膀胱及了解穿刺深度。17ppt课件操作步骤采用长针头注射局部麻醉药达膀胱壁做浸润麻醉，然后以长操操作作步步骤骤（一一次次性性膀膀胱胱穿穿刺刺套套管管针针）n n于穿刺部位作1 一1.5 cm 的皮肤切口。将一次性膀胱穿刺套管针通过皮肤切口，垂直方向刺入，当达腹直肌前鞘或腹白线有阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺入，如遇落空感即已进入膀胱；拔出套管针芯，可见尿液流出，再将套管针向内送入约3cm，丝线缝合将套管固定于皮肤上，套管末端接入无菌引流袋。18ppt课件操作步骤（一次性膀胱穿刺套管针）于穿刺部位作1 一1.5穿穿刺刺套套件件（带带有有针针芯芯的的套套管管针针）n n按按注注射射器器回回抽抽有有尿尿的的垂垂直直方方向向及及深深度度位位置置小小心心匀匀速速刺刺入入，进进入入膀膀胱胱后后有有落落空空感感，侧侧孔孔或或退退出出针针芯芯后后有有尿尿液液流流出出，即即可可退退出出针针芯芯，插插入入相相应应粗粗细细的的导导管管，确确认认其其进进入入膀膀胱胱后后，退退出出套套管管，使使导导管管保保留留在在原原位位。n n引引流流尿尿液液送送检检。n n连连接接：将将导导管管与与引引流流袋袋连连接接。n n固固定定：用用丝丝线线缝缝合合伤伤口口，并并固固定定导导管管。n n包包扎扎伤伤口口。n n记记录录引引流流尿尿液液量量。19ppt课件穿刺套件（带有针芯的套管针）按注射器回抽有尿的垂直方向及穿穿刺刺图图示示20ppt课件穿刺图示20ppt课件术术后后沟沟通通，再再次次检检查查患患者者生生命命体体征征，及及局局部部导导管管情情况况，并并告告知知患患者者注注意意事事项项：n nn n（1）适量多饮水。n n（2）保持造瘘管通畅，造瘘口清洁。n n（3）如出现出血、尿液混浊，或局部有尿液渗出、分泌物、红肿等情况，应及时报告医生。n n（4）不要牵拉造瘘管，以防脱落；如造瘘管脱出掉落，不要自己盲目插管，应尽快到医院重新插管或进行其他处理。n n（5）如需长期留置导管，术后3周时首次更换，以后4-6周更换一次。21ppt课件术后沟通，再次检查患者生命体征，及局部导管情况，并告知患者注操操作作后后的的处处理理n n妥善固定穿刺造瘘管和引流尿袋。n n隔日更换尿袋，使用抗生素抗感染。n n穿刺完后一次性不宜放出过多尿液，以防出现膀胱粘膜出血，一般控制在400-500ml为宜。n n膀胱有出血或感染者，用生理盐水或0.1 呋喃西林低压冲洗，以保持引流通畅。n n膀胱造瘘引流管拔除与更换时间，应根据具体情况决定。若需转为永久性膀胱造瘘，可于术后7-10天更换为Foleys导尿管。22ppt课件操作后的处理妥善固定穿刺造瘘管和引流尿袋。22ppt课件并并发发症症及及处处理理 n n穿刺后出血：因穿刺针损伤膀胱前静脉或膀胱壁血管所致。一般较轻，多可自行消失；血尿明显时，先除外膀胱内出血。术后注意保持尿流通畅，注意观察尿液改变。严重的血尿可适当应用止血药物，必要时手术处理。n n低血压和膀胱内出血：尿储留500 ml以上的老年人，避免引流过快。否则，可以引起低血压及膀胱内出血。一次引流尿液不要大于500 ml。23ppt课件并发症及处理穿刺后出血：因穿刺针损伤膀胱前静脉或膀胱壁血管并并发发症症及及处处理理 n n术后膀胱痉挛和膀胱刺激症状：表现为阴茎头和尿道外口反射痛、尿频、尿急及耻骨上区疼痛。系因膀胱内炎症、造瘘管刺激膀胧三角区及膀胱底部致膀胱经常处于无抑制收缩状态。可予以膀胱内注人普鲁卡因，低压冲洗膀胱，给予肌注654 一2 等解痉剂，口服托特罗定等解痉剂。必要时可调整造瘘管位置。n n尿液引流不畅或外漏：可能是造瘘管因血块、脓块阻塞或引流管位置不当，过深或过浅所致亦或因术后膀胱痉挛致膀胱内压力过大，尿液从导管周围溢出。可及时予以冲洗，或调整造瘘管位置，必要时可更换导管，严重时可置管负压吸引。24ppt课件并发症及处理术后膀胱痉挛和膀胱刺激症状：表现为阴茎头和尿道并并发发症症及及处处理理 n n腹内脏器损伤：多发生于有下腹部手术史者，故腹内脏器损伤：多发生于有下腹部手术史者，故对有此病史者应谨慎，注意穿刺部位与方法，掌对有此病史者应谨慎，注意穿刺部位与方法，掌握适应证与禁忌证。证实有此并发症时应及时手握适应证与禁忌证。证实有此并发症时应及时手术处理。术处理。n n感染：与留置造瘘管的时间有关长期留置造瘘感染：与留置造瘘管的时间有关长期留置造瘘管管1 1 个月，有报道感染发生高达个月，有报道感染发生高达90 90 以上。间断以上。间断口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于减少感染的发生率。减少感染的发生率。n n结石：长期留置造瘘管及感染是继发膀胱结石的结石：长期留置造瘘管及感染是继发膀胱结石的主要原因。结石较小，一般附着于造瘘管，可以主要原因。结石较小，一般附着于造瘘管，可以和造瘘管一起拔除；结石较大者需要手术处理。和造瘘管一起拔除；结石较大者需要手术处理。嘱病人多饮水，应用抗生素预防感染，有助于预嘱病人多饮水，应用抗生素预防感染，有助于预防结石的发生。防结石的发生。25ppt课件并发症及处理腹内脏器损伤：多发生于有下腹部手术史者，故对有注注意意事事项项n n1 1术术中中密密切切观观察察患患者者，如如发发现现头头晕晕、恶恶心心、心心悸悸、脉脉速速等等应应停停止止操操作作，做做相相应应处处理理。n n2 2如如患患者者有有腹腹部部手手术术史史，尤尤其其是是下下腹腹部部有有瘢瘢痕痕，应应注注意意询询问问病病史史及及手手术术情情况况，避避免免腹腹膜膜或或肠肠管管位位置置较较低低、存存在在粘粘连连等等情情况况下下，导导致致穿穿刺刺损损伤伤。n n3 3.可可在在术术前前进进行行B B超超检检查查，了了解解穿穿刺刺径径路路是是否否有有肠肠管管等等，穿穿刺刺亦亦可可在在B B超超引引导导下下进进行行。n n4 4严严格格无无菌菌操操作作，防防止止感感染染。n n5 5局局部部麻麻醉醉药药一一般般使使用用2 2%利利多多卡卡因因；如如需需使使用用普普鲁鲁卡卡因因时时，术术前前应应皮皮试试。n n26ppt课件注意事项1术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速注注意意事事项项n n6 6.事事先先准准备备并并检检查查好好穿穿刺刺造造瘘瘘套套管管针针，建建议议两两手手握握针针，右右手手持持穿穿刺刺针针顶顶端端，左左手手持持有有尿尿液液深深度度的的部部位位抵抵住住腹腹壁壁，以以防防突突然然用用力力过过猛猛导导致致失失手手穿穿入入太太深深而而伤伤及及膀膀胱胱底底部部、三三角角区区甚甚至至直直肠肠等等。n n7 7.引引流流管管粗粗细细应应适适当当，以以恰恰好好可可通通过过穿穿刺刺套套管管为为宜宜；可可使使用用气气囊囊导导尿尿管管，穿穿刺刺成成功功后后气气囊囊注注水水，以以发发挥挥固固定定作作用用：牵牵拉拉尿尿管管后后气气囊囊贴贴于于膀膀胱胱前前壁壁并并堵堵塞塞膀膀胱胱瘘瘘口口，避避免免了了造造瘘瘘管管脱脱出出和和尿尿外外渗渗。n n8 8.应应分分次次间间断断缓缓慢慢放放尿尿，避避免免膀膀胱胱突突然然排排空空导导致致出出血血，或或使使心心血血管管功功能能不不全全的的患患者者发发生生休休克克等等。n n9 9.导导管管应应连连接接清清洁洁容容器器，并并定定期期更更换换。27ppt课件注意事项6.事先准备并检查好穿刺造瘘套管针，建议两手握针，注注意意事事项项n n10.注意观察是否出现腹膜炎症状体征，如恶心、呕吐、腹痛，明显腹膜刺激征等，必要时进行腹部X线平片、腹腔穿刺等检查，以排除意外损伤。n n11.引流不畅或漏尿：首先检查导管是否是否堵塞，再适当调整导管位置。漏尿严重时，置负压吸引。n n28ppt课件注意事项10.注意观察是否出现腹膜炎症状体征，如恶心、呕吐、注注意意事事项项n n1 12 2.应应注注意意引引流流导导管管的的位位置置，过过深深可可能能刺刺激激膀膀胱胱三三角角区区，过过浅浅则则可可能能使使引引流流管管前前端端位位于于膀膀胱胱外外，导导致致引引流流不不畅畅。造造瘘瘘管管或或血血块块刺刺激激膀膀胱胱三三角角区区及及膀膀胱胱底底部部时时，表表现现为为阴阴茎茎头头和和尿尿道道外外口口反反射射痛痛、尿尿频频、排排尿尿用用力力及及耻耻骨骨上上区区疼疼痛痛，应应在在术术中中注注意意调调整整导导管管位位置置，正正确确缝缝合合和和止止血血。出出现现这这种种情情况况，可可给给予予解解痉痉剂剂，低低压压冲冲洗洗膀膀胱胱，调调整整导导管管位位置置。n n1 13 3.局局部部伤伤口口感感染染：可可酌酌情情应应用用抗抗生生素素，并并注注意意定定期期更更换换敷敷料料。n n1 14 4.可可使使用用生生理理盐盐水水或或1 1/2 20 00 00 0呋呋喃喃西西林林溶溶液液间间歇歇冲冲洗洗膀膀胱胱，以以预预防防尿尿垢垢沉沉积积、影影响响尿尿液液引引流流、继继发发感感染染和和结结石石。29ppt课件注意事项12.应注意引流导管的位置，过深可能刺激膀胱三角区，谢谢谢谢30ppt课件谢 谢30ppt课件