治疗充血性心力衰竭的药物hppt课件

第二十六章第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 张张 莹莹治疗充血性心力衰竭的药物h1第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物h1心力衰竭（心力衰竭（heart failure,HF）p是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。治疗充血性心力衰竭的药物h2心力衰竭（heart failure,HF）是各种心脏疾病心衰时血流动力学改变心衰时血流动力学改变心肌肥厚，室心肌肥厚，室心肌肥厚，室心肌肥厚，室壁顺应性壁顺应性壁顺应性壁顺应性动脉血压动脉血压动脉血压动脉血压小小小小A A收缩收缩收缩收缩心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力输出量输出量输出量输出量肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率RAAS RAAS ，ADH ADH HH2 2OO，NaNa+潴留潴留潴留潴留血容量血容量血容量血容量回心血量回心血量回心血量回心血量心室舒张末期心室舒张末期心室舒张末期心室舒张末期容量和压力容量和压力容量和压力容量和压力室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺 心心心心-R-R HR HR 耗氧耗氧耗氧耗氧正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药-R-R-R-R阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂ACEIACEI利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药治疗充血性心力衰竭的药物h3心衰时血流动力学改变心肌肥厚，室壁顺应性动脉血压小A收缩治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 分类分类分类分类 1.1.1.1.正性肌力药：正性肌力药：正性肌力药：正性肌力药：强心苷：地高辛强心苷：地高辛强心苷：地高辛强心苷：地高辛 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂2.2.2.2.减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药 血管扩张药：血管扩张药：血管扩张药：血管扩张药：CaCaCaCa2+2+2+2+拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 -R-R-R-R阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂 直接扩血管药直接扩血管药直接扩血管药直接扩血管药 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米 作用于作用于作用于作用于RAASRAASRAASRAAS药物：药物：药物：药物：ACEIACEIACEIACEI：卡托普利：卡托普利：卡托普利：卡托普利 AT1-RAT1-RAT1-RAT1-R拮抗剂：氯沙坦拮抗剂：氯沙坦拮抗剂：氯沙坦拮抗剂：氯沙坦 AldAldAldAld拮抗剂：螺内酯拮抗剂：螺内酯拮抗剂：螺内酯拮抗剂：螺内酯3.-R3.-R3.-R3.-R拮抗剂：卡维地洛拮抗剂：卡维地洛拮抗剂：卡维地洛拮抗剂：卡维地洛治疗充血性心力衰竭的药物h4治疗充血性心力衰竭的药物分类治疗充血性心力衰竭的药物h4强心苷强心苷 cardiac glycosides 来源来源：玄参科、夹竹桃科植物（铃兰，毒玄参科、夹竹桃科植物（铃兰，毒毛旋花，黄花夹竹桃，冰凉花）毛旋花，黄花夹竹桃，冰凉花）紫花洋地黄，毛花洋地黄紫花洋地黄，毛花洋地黄 一级心苷：植物中原有的（西地兰）一级心苷：植物中原有的（西地兰）二级心苷：提取过程经水解而得二级心苷：提取过程经水解而得（地高辛，地高辛，洋地黄毒苷）洋地黄毒苷）治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h5强心苷 cardiac glycosides治疗充血性心力衰 构效关系构效关系 强心苷强心苷苷元苷元糖糖甾核甾核不饱和内酯环不饱和内酯环治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h6构效关系苷元甾核治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h7治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h7正性肌力必需结构：正性肌力必需结构：1.1.C C3 3的的构型羟基和糖构型羟基和糖2.2.C C1414的的构型羟基构型羟基3.3.C C1717为不饱和内酯环为不饱和内酯环4.4.作用强度和作用时间与糖的数目有作用强度和作用时间与糖的数目有关关5.5.C C1414的羟基与极性有关的羟基与极性有关治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h8正性肌力必需结构：治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭体内过程体内过程 药物药物药物药物 起效时间起效时间起效时间起效时间 给药途径给药途径给药途径给药途径 t t t t1/21/21/21/2洋地黄毒苷洋地黄毒苷 慢慢 PO 7 dPO 7 ddigitoxindigitoxin地高辛地高辛 中中 PO 36 hrPO 36 hrdigoxindigoxin毒毛花苷毒毛花苷K K 快快 iv 11 hriv 11 hrstrophanthinKstrophanthinK治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h9体内过程治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 药理作用药理作用 一、心脏一、心脏1 1 正性肌力作用正性肌力作用 加快心肌纤维收缩速度，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长加快心肌纤维收缩速度，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长增加心输出量增加心输出量加强心肌收缩力加强心肌收缩力不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h10药理作用治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物细胞外细胞外细胞内细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseGGK+Na+Ca+Na+NaNa+强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制CaCa+治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h11细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK 正性肌力机制正性肌力机制 强心苷正性肌力作用机制：抑制心肌细胞膜上的强心苷正性肌力作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，导致胞内酶，导致胞内Na+增多增多K+减少，通过减少，通过Na+-Ca2+双向交换机制，或使双向交换机制，或使Na+内流减少，内流减少，Ca2+外流减少，或使外流减少，或使Na+外流增加，外流增加，Ca2+内流增加，内流增加，最终使胞内可利用的最终使胞内可利用的Ca2+增加，心肌收缩力增加。增加，心肌收缩力增加。治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h12正性肌力机制治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的2 2 2 2 负性频率作用负性频率作用负性频率作用负性频率作用 negative chronotropic actionnegative chronotropic actionnegative chronotropic actionnegative chronotropic action舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血心肌自身供血心肌自身供血心肌自身供血P P 利于衰竭利于衰竭利于衰竭利于衰竭心脏恢复心脏恢复心脏恢复心脏恢复机制：机制：机制：机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。3 3 3 3 对传导的作用对传导的作用对传导的作用对传导的作用治疗量：治疗量：治疗量：治疗量：窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，浦氏纤浦氏纤浦氏纤浦氏纤维的自律性维的自律性维的自律性维的自律性治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h132 负性频率作用 negative chronotropic4 4对心电图的影响对心电图的影响早期：早期：T T波改变（低平或倒置），波改变（低平或倒置），ST-ST-段下降呈鱼钩段下降呈鱼钩状状后期：后期：P-RP-R间期间期Q-TQ-T间期间期二、对神经和内分泌系统的作用二、对神经和内分泌系统的作用 呕吐、快速型心律失常呕吐、快速型心律失常三、利尿作用三、利尿作用四、对血管作用四、对血管作用 收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h14对心电图的影响治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 临床应用临床应用 1 1 心力衰竭心力衰竭p伴有房颤和心率加快的伴有房颤和心率加快的CHF效果最好效果最好p风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果好的心衰效果好p对肺心病、活动性心肌炎或严重的心肌损害对肺心病、活动性心肌炎或严重的心肌损害CHF疗效差、易中毒疗效差、易中毒p对扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者对扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者不应选用强心苷，应首选不应选用强心苷，应首选 受体阻断药、受体阻断药、ACEIACEI治疗充血性心力衰竭的药物h15治疗充血性心力衰竭的药物临床应用治疗充血性心力衰竭的药物2 2 2 2 心律失常心律失常心律失常心律失常（1 1 1 1）房颤）房颤）房颤）房颤 atrial fibrillationatrial fibrillationatrial fibrillationatrial fibrillation（2 2 2 2）房扑）房扑）房扑）房扑 atrial flutteratrial flutteratrial flutteratrial flutter（3 3 3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 不良反应不良反应不良反应不良反应 1 1 1 1 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食2 CNS2 CNS2 CNS2 CNS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，停药指征：停药指征：停药指征：停药指征：a a a a 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难 b b b b 色觉障碍：黄视，绿视色觉障碍：黄视，绿视色觉障碍：黄视，绿视色觉障碍：黄视，绿视治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h162 心律失常治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物3 3 3 3 心脏毒性：心脏毒性：心脏毒性：心脏毒性：（1 1 1 1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤速，室颤速，室颤速，室颤（2 2 2 2）房室传导阻滞）房室传导阻滞）房室传导阻滞）房室传导阻滞（3 3 3 3）窦缓）窦缓）窦缓）窦缓 中毒的防治中毒的防治中毒的防治中毒的防治 （1 1 1 1）预防：）预防：）预防：）预防：v了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：*水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 *病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良v识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h173 心脏毒性：治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药（2 2 2 2）治疗：）治疗：）治疗：）治疗：a a a a 停药：强心苷，排钾利尿药停药：强心苷，排钾利尿药停药：强心苷，排钾利尿药停药：强心苷，排钾利尿药 b b b b 补钾补钾补钾补钾：心动过缓、房室传导阻滞的：心动过缓、房室传导阻滞的：心动过缓、房室传导阻滞的：心动过缓、房室传导阻滞的强心苷中毒不能补钾强心苷中毒不能补钾强心苷中毒不能补钾强心苷中毒不能补钾 c c c c 抗心律失常：室速抗心律失常：室速抗心律失常：室速抗心律失常：室速 ：苯妥英钠，：苯妥英钠，：苯妥英钠，：苯妥英钠，利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因 窦缓：窦缓：窦缓：窦缓：阿托品阿托品阿托品阿托品 d d d d 地高辛抗体地高辛抗体地高辛抗体地高辛抗体治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h18（2）治疗：a 停药：强心苷，排钾利尿药治疗充血性心力衰竭的血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 1.1.1.1.抑制抑制抑制抑制ACEACEACEACE活性活性活性活性 2.2.2.2.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构 3.3.3.3.对血流动力学的影响对血流动力学的影响对血流动力学的影响对血流动力学的影响 4.4.4.4.抑制交感神经活性的作用抑制交感神经活性的作用抑制交感神经活性的作用抑制交感神经活性的作用AT1AT1受体拮抗药：氯沙坦受体拮抗药：氯沙坦抗醛固酮药：螺内酯抗醛固酮药：螺内酯治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h19血管紧张素转化酶抑制药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心利尿药利尿药 *对伴有水肿或明显淤血者尤为适用对伴有水肿或明显淤血者尤为适用对伴有水肿或明显淤血者尤为适用对伴有水肿或明显淤血者尤为适用 *大剂量可降低心排血量，反射性兴奋交感神经，大剂量可降低心排血量，反射性兴奋交感神经，大剂量可降低心排血量，反射性兴奋交感神经，大剂量可降低心排血量，反射性兴奋交感神经，加重心衰加重心衰加重心衰加重心衰治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h20利尿药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h20-R阻断剂阻断剂 （1 1 1 1）抗交感神经作用）抗交感神经作用）抗交感神经作用）抗交感神经作用 （2 2 2 2）改善心功能，纠正血液动力学变化）改善心功能，纠正血液动力学变化）改善心功能，纠正血液动力学变化）改善心功能，纠正血液动力学变化 （3 3 3 3）抗心律失常与抗心肌缺血作用）抗心律失常与抗心肌缺血作用）抗心律失常与抗心肌缺血作用）抗心律失常与抗心肌缺血作用 主要用于主要用于主要用于主要用于扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病 注意事项注意事项注意事项注意事项 *心功能改善与治疗时间成正比心功能改善与治疗时间成正比心功能改善与治疗时间成正比心功能改善与治疗时间成正比 *从小剂量开始从小剂量开始从小剂量开始从小剂量开始 *合并其他抗合并其他抗合并其他抗合并其他抗CHFCHFCHFCHF药药药药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h21-R阻断剂治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物扩血管药扩血管药扩血管药扩血管药钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药（1 1 1 1）儿茶酚胺类）儿茶酚胺类）儿茶酚胺类）儿茶酚胺类（2 2 2 2）磷酸二酯酶抑制药）磷酸二酯酶抑制药）磷酸二酯酶抑制药）磷酸二酯酶抑制药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h22扩血管药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h2