结直肠和肛管疾病病人的护理培训课件

结直肠和肛管疾病病人的护理结直肠和肛管疾病病人的护理1（优选）结直肠和肛管疾病病人的护理（优选）结直肠和肛管疾病病人的护理2学习目标学习目标运用对痔、肛裂、肛瘘等直肠肛管良性疾病的病人应用护理程序实施整体护理对大肠癌病人应用护理程序实施整体护理学习目标运用3主要内容主要内容解剖生理概要直肠肛管良性疾病大肠癌主要内容解剖生理概要4解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要5梗阻时，两端闭合梗阻时，两端闭合（一）结（一）结 肠肠梗阻时，两端闭合（一）结 肠6结肠的血供结肠的血供（一）结（一）结 肠肠结肠的血供（一）结 肠7肛管齿状线上、下部的比较引流管护理留置导尿管；(四)临床分期TNM分期经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法向下：坐骨肛管间隙髂外低位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以下（六）常见护理诊断/问题肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻、排便困难。可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁腹主动脉旁（六）常见护理诊断/问题实验室检查当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高发病年龄一、痔（hemorrhoid）A期癌肿局限于肠壁，分三期向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁腹主动脉旁一、痔（hemorrhoid）超声及MRI检查深部脓肿结肠淋巴结结肠淋巴结（一）结（一）结 肠肠肛管齿状线上、下部的比较结肠淋巴结（一）结 肠8（一）结（一）结 肠肠结肠生理功能结肠生理功能主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；吸收部位主要发生在结肠上段分泌碱性的粘液以保护粘膜并润滑粪便分解食物残渣，并利用肠内物质合成人体所需的维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供人体代谢利用（一）结 肠结肠生理功能主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄9三、肛瘘（anal fistula）便秘 与病人惧怕疼痛不愿排便有关痔块脱出时应及时回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。按瘘管与括约肌的关系分向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法分解食物残渣，并利用肠内物质合成人体所需的维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供人体代谢利用（三）直肠、肛门周围间隙无症状的痔无需治疗；C期癌肿侵及肠壁任何一层，有淋巴结转移特殊检查白色纱布条+美蓝溶液以判断内口位置内镜检查诊断大肠癌最有效可靠的方法多普勒超声引导下痔动脉结扎术血栓性外痔疼痛剧烈，排便、咳嗽时加剧；D期有远处转移或腹腔转移或广泛浸润，侵及邻近脏器病人未发生过度焦虑或焦虑减轻分泌碱性的粘液以保护粘膜并润滑粪便自我形象紊乱 与行肠造口后排便方式改变有关特殊检查白色纱布条+美蓝溶液以判断内口位置（五）常见护理诊断/问题（六）常见护理诊断/问题向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁腹主动脉旁注射疗法常用于 II、III度内痔的治疗四、肛裂（anal fissure）粘液血便:最常见的症状局部穿刺抽脓有确诊价值实验室检查有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒一、痔（hemorrhoid）一、痔（hemorrhoid）晚期直肠癌并发肠梗阻乙状结肠双腔造口超声及MRI检查深部脓肿营养支持高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食（三）直肠、肛门周围间隙便秘 与不良饮食、排便习惯等有关（二）直肠肛管（二）直肠肛管直肠与肛管直肠与肛管直肠和肛管腔面的形态直肠和肛管腔面的形态三、肛瘘（anal fistula）病人未发生过度焦虑或焦10齿状状线以上以上齿状状线以下以下覆盖上皮覆盖上皮单层立方上皮立方上皮复复层扁平上皮扁平上皮动脉来源脉来源直直肠上、下上、下动脉及骶正中脉及骶正中动脉脉肛管肛管动脉脉静脉回流静脉回流直直肠上静脉上静脉肠系膜下静脉系膜下静脉脾静脉脾静脉肝肝门静脉静脉直直肠下下V及肛管及肛管V阴部内阴部内V髂内内V髂总V下腔下腔V淋巴引流淋巴引流向上：直向上：直肠上上动脉、脉、肠系膜下系膜下动脉脉旁旁腹主腹主动脉旁脉旁两两侧：直：直肠下下动脉旁脉旁髂内内向下：坐骨肛管向下：坐骨肛管间隙隙髂外外向下：会阴及大腿皮下向下：会阴及大腿皮下腹腹股沟股沟髂外外周周围：坐骨直：坐骨直肠间隙隙经闭孔孔动脉旁脉旁髂总动脉旁脉旁神神经支配支配自主神自主神经，无痛，无痛觉阴部内神阴部内神经，痛，痛觉敏感敏感肛管齿状线上、下部的比较肛管齿状线上、下部的比较齿状线以上齿状线以下覆盖上皮单层立方上皮复层扁平上皮动脉来源11（二）直肠肛管（二）直肠肛管肛管直肠环肛管直肠环肛管内括约肌外括约肌深部直肠纵肌的下部耻骨直肠肌（二）直肠肛管肛管直肠环12一、痔（hemorrhoid）其他女性病人应行阴道及双合诊检查（三）直肠、肛门周围间隙(四)临床分期TNM分期向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法（六）常见护理诊断/问题一、痔（hemorrhoid）生存率可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患口服缓泻剂或石蜡油促进排便超声及MRI检查深部脓肿（五）常见护理诊断/问题病人未发生过度焦虑或焦虑减轻非手术治疗脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染；一、痔（hemorrhoid）（六）常见护理诊断/问题病人的营养状况得以维持或改善二、直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)一、痔（hemorrhoid）一、痔（hemorrhoid）肛垫下移学说肛垫是由V丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的复合体，起到完善肛门闭合的作用外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。四、肛裂（anal fissure）（二）直肠肛管（二）直肠肛管直肠排便、吸收、分泌肛管排便一、痔（hemorrhoid）（二）直肠肛管直肠排便、吸收、13（三）直肠、肛门周围间隙（三）直肠、肛门周围间隙（三）直肠、肛门周围间隙14直肠肛管良性疾病直肠肛管良性疾病直肠肛管良性疾病15一、痔一、痔（hemorrhoid）（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制肛垫下移学说肛垫是由肛垫下移学说肛垫是由V丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的复合体，起到完善肛门闭合的作用复合体，起到完善肛门闭合的作用静脉曲张学说静脉曲张学说一、痔（hemorrhoid）（一）病因与发病机制16一、痔一、痔（hemorrhoid）（二）病理与分类（二）病理与分类内痔外痔混合痔一、痔（hemorrhoid）（二）病理与分类17一、痔一、痔（hemorrhoid）（三）临床表现（三）临床表现内痔内痔度排便时出血，痔块不脱出肛门度排便时出血，痔块不脱出肛门度排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳度排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳度痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳度痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳度痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出度痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出一、痔（hemorrhoid）（三）临床表现18一、痔一、痔（hemorrhoid）（三）临床表现（三）临床表现外痔血栓性外痔疼痛剧烈，排便、咳嗽时加剧；瘙痒或湿疹混合痔一、痔（hemorrhoid）（三）临床表现19一、痔一、痔（hemorrhoid）（四）辅助检查（四）辅助检查直肠指诊主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变肛门镜检查可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患一、痔（hemorrhoid）（四）辅助检查20一、痔一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则（五）处理原则 无症状的痔无需治疗；有症状的痔无需根治；以保守治疗为主一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则21一、痔一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则（五）处理原则非手术治疗非手术治疗一般治疗一般治疗注射疗法常用于注射疗法常用于 II、III度内痔的治疗度内痔的治疗胶圈套扎疗法可用于治疗胶圈套扎疗法可用于治疗II、III度内痔度内痔一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则22一、痔一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则（五）处理原则非手术治疗非手术治疗红外线凝固疗法红外线凝固疗法多普勒超声引导下痔动脉结扎术多普勒超声引导下痔动脉结扎术其他包括冷冻疗法、枯痔丁疗法等其他包括冷冻疗法、枯痔丁疗法等一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则23一、痔一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则（五）处理原则手术治疗主要适用于IIIV度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等。手术方法包括痔单纯切除术、吻合器痔上黏膜环切术、激光切除痔核和血栓性外痔剥离术一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则24吻合器痔上黏膜环切术吻合器痔上黏膜环切术。吻合器痔上黏膜环切术。25一、痔一、痔（hemorrhoid）（六）常见护理诊断（六）常见护理诊断/问题问题疼痛疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿等、术后创伤有关便秘便秘 与不良饮食、排便习惯等有关潜在并发症潜在并发症 贫血、肛门狭窄、尿潴留、创面出血、切口感染等一、痔（hemorrhoid）（六）常见护理诊断/问题26一、痔一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施（七）护理措施非手术治疗护理调整饮食，规律排便活动肛门坐浴 15000高锰酸钾溶液3000 ml坐浴，控制温度在4346，每日23次，每次2030分钟一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施27一、痔一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施（七）护理措施非手术治疗护理痔块脱出时应及时回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施28一、痔一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施（七）护理措施手术治疗护理术前护理心理、肠道、备皮、纠正贫血等一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施29高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上非手术治疗脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染；大肠癌是消化道较为常见的恶性肿瘤之一向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁腹主动脉旁向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法局部穿刺抽脓有确诊价值口服缓泻剂或石蜡油促进排便一、痔（hemorrhoid）肛门检查可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断三、肛瘘（anal fistula）病人未发生过度焦虑或焦虑减轻分泌碱性的粘液以保护粘膜并润滑粪便（三）直肠、肛门周围间隙三、肛瘘（anal fistula）活动术后早期，可鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；主要适用于IIIV度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等。一、痔一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施（七）护理措施手术治疗护理术后护理活动饮食高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上一、痔（hemorrhoid30一、痔一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施（七）护理措施手术治疗护理手术治疗护理术后护理术后护理控制排便术后控制排便术后4848小时内口服阿片酊以减少肠小时内口服阿片酊以减少肠蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅。蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅。如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，但切忌灌肠但切忌灌肠疼痛护理疼痛护理一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施31一、痔一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施（七）护理措施手术治疗护理术后护理并发症的观察与护理尿潴留创面出血切口感染肛门狭窄一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施32二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现二、直肠肛管周围脓肿(perianorectal absce33（一）病因与病理（一）病因与病理源于肛腺感染二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿（一）病因与病理二、直肠肛管周围脓肿34（二）临床表现（二）临床表现肛门周围脓肿肛周皮下脓肿最常见，位置表肛门周围脓肿肛周皮下脓肿最常见，位置表浅，全身症状不明显。疼痛、肿胀、局部压浅，全身症状不明显。疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现。脓肿形成后可有波动感痛为主要表现。脓肿形成后可有波动感坐骨直肠窝脓肿全身感染症状明显，发热为坐骨直肠窝脓肿全身感染症状明显，发热为最常见的临床症状。直肠指诊，患侧有明显最常见的临床症状。直肠指诊，患侧有明显压痛肿块压痛肿块二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿（二）临床表现二、直肠肛管周围脓肿35（二）临床表现（二）临床表现骨盆直肠窝脓肿位置较深，空间较大，因此骨盆直肠窝脓肿位置较深，空间较大，因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显，全身性感染症状更为明显而局部症状不明显，诊断主要靠穿刺抽得脓液诊断主要靠穿刺抽得脓液二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿（二）临床表现二、直肠肛管周围脓肿36（三）辅助检查（三）辅助检查实验室检查有全身感染者血常规可见白细胞实验室检查有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒核左移及中毒颗粒超声及超声及MRI检查深部脓肿检查深部脓肿局部穿刺抽脓有确诊价值局部穿刺抽脓有确诊价值 二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿（三）辅助检查二、直肠肛管周围脓肿37（四）处理原则（四）处理原则非手术治疗脓肿未形成时可应用抗菌素控制非手术治疗脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或感染；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油促进排便石蜡油促进排便手术治疗脓肿形成后应及早行手术切开引流手术治疗脓肿形成后应及早行手术切开引流二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿（四）处理原则二、直肠肛管周围脓肿38（五）（五）常见护理诊断常见护理诊断/问题问题疼痛疼痛 与肛周炎症及手术有关便秘便秘 与疼痛惧怕排便有关体温升高体温升高 与脓肿继发全身感染有关二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿（五）常见护理诊断/问题二、直肠肛管周围脓肿39粘液血便:最常见的症状经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法肠道刺激症和粪便性状改变最早出现C期癌肿侵及肠壁任何一层，有淋巴结转移主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；病人能适应新的排便方式，并自我认可分泌碱性的粘液以保护粘膜并润滑粪便外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。向下：坐骨肛管间隙髂外向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法无法切除的晚期结肠癌短路手术/造口术经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）潜在并发症 切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等肛垫下移学说肛垫是由V丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的复合体，起到完善肛门闭合的作用口服缓泻剂或石蜡油促进排便（六）护理措施（六）护理措施控制感染脓肿切开引流的护理饮食管理对症处理二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿粘液血便:最常见的症状（六）护理措施二、直肠肛管周围脓肿40（一）病因（一）病因大部分由直肠肛管周围脓肿引起三、肛瘘三、肛瘘（anal fistula）（一）病因三、肛瘘（anal fistula）41（二）病理（二）病理按瘘口和瘘管的数目分按瘘口和瘘管的数目分 单纯性肛瘘只有一个瘘管单纯性肛瘘只有一个瘘管复杂性肛瘘多个瘘口和瘘管复杂性肛瘘多个瘘口和瘘管三、肛瘘三、肛瘘（anal fistula）（二）病理三、肛瘘（anal fistula）42（二）病理（二）病理根据瘘管所在的位置分根据瘘管所在的位置分低位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以下低位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上三、肛瘘三、肛瘘（anal fistula）（二）病理三、肛瘘（anal fistula）43（二）病理（二）病理按瘘管与括约肌的关系分肛管括约肌间型肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型三、肛瘘三、肛瘘（anal fistula）（二）病理三、肛瘘（anal fistula）44晚期直肠癌并发肠梗阻乙状结肠双腔造口常用的人工肛门袋一件式及两件式向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法C期癌肿侵及肠壁任何一层，有淋巴结转移（六）常见护理诊断/问题(四)临床分期TNM分期肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻、排便困难。主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；（三）直肠、肛门周围间隙自我形象紊乱 与行肠造口后排便方式改变有关基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚内镜检查诊断大肠癌最有效可靠的方法营养支持高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食病人能适应新的排便方式，并自我认可向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁腹主动脉旁有便血，血与大便混合。以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，避免食用过多的粗纤维及可产生刺激性气味或胀气的食物直肠指诊，患侧有明显压痛肿块肛垫下移学说肛垫是由V丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的复合体，起到完善肛门闭合的作用包括一般资料、既往史、家族史等对痔、肛裂、肛瘘等直肠肛管良性疾病的病人应用护理程序实施整体护理实验室检查有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒（三）临床表现（三）临床表现症状 瘘口分泌物肛门周围皮肤潮湿、瘙痒、湿疹直肠肛管周围脓肿三、肛瘘三、肛瘘（anal fistula）晚期直肠癌并发肠梗阻乙状结肠双腔造口（三）临床表现三、肛瘘45（三）临床表现（三）临床表现体征体征外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。直肠指诊在内口处有轻压痛，瘘脓血性分泌物。直肠指诊在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管三、肛瘘三、肛瘘（anal fistula）（三）临床表现三、肛瘘（anal fistula）46（四）辅助检查（四）辅助检查内镜检查肛门镜检查有时可发现内口内镜检查肛门镜检查有时可发现内口特殊检查白色纱布条特殊检查白色纱布条+美蓝溶液以判断内口位置美蓝溶液以判断内口位置实验室检查当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规实验室检查当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高影像学检查碘油瘘管造影、影像学检查碘油瘘管造影、MRI三、肛瘘三、肛瘘（anal fistula）（四）辅助检查三、肛瘘（anal fistula）47（五）处理原则（五）处理原则堵塞法手术治疗瘘管切开术肛瘘切除术挂线治疗三、肛瘘三、肛瘘（anal fistula）（五）处理原则三、肛瘘（anal fistula）48（六）常见护理诊断（六）常见护理诊断/问题问题疼痛疼痛 与肛周炎症及手术有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与肛周脓肿破出皮肤、皮肤瘙痒、手术治疗等有关潜在并发症潜在并发症 肛门狭窄、肛门松弛三、肛瘘三、肛瘘（anal fistula）（六）常见护理诊断/问题三、肛瘘（anal fistula49三、肛瘘三、肛瘘（anal fistula）（七）护理措施（七）护理措施挂线疗法的护理皮肤护理清洁、肛门坐浴饮食护理温水坐浴定期门诊随访嘱病人每57天至门诊收紧药线扩肛或提肛运动三、肛瘘（anal fistula）（七）护理措施50主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；（三）直肠、肛门周围间隙多普勒超声引导下痔动脉结扎术结肠癌并发急性肠梗阻的处理表现为排便时和排便后肛门剧痛（六）常见护理诊断/问题B期癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织、器官，尚能整块切除，无淋巴结转移口服缓泻剂或石蜡油促进排便营养支持高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食超声及MRI检查深部脓肿实验室检查当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高一、痔（hemorrhoid）一、痔（hemorrhoid）实验室检查有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒潜在并发症 切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等超声及MRI检查深部脓肿内镜检查诊断大肠癌最有效可靠的方法实验室检查有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒观察造瘘口肠粘膜的血液循环以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，避免食用过多的粗纤维及可产生刺激性气味或胀气的食物嘱病人每57天至门诊收紧药线四、肛裂四、肛裂（anal fissure）（一）病因（一）病因长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因 主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的51四、肛裂四、肛裂（anal fissure）（二）病理生理（二）病理生理急性肛裂裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕急性肛裂裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕慢性肛裂慢性肛裂基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚“前哨痔前哨痔”、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联症三联症”四、肛裂（anal fissure）（二）病理生理52四、肛裂四、肛裂（anal fissure）（三）临床表现（三）临床表现疼痛剧烈有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛门剧痛便秘出血四、肛裂（anal fissure）（三）临床表现53四、肛裂四、肛裂（anal fissure）（四）辅助检查（四）辅助检查肛门检查可发现肛管后正中部位的肛裂肛门检查可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症三联症”，即可明，即可明确诊断确诊断已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦病人痛苦四、肛裂（anal fissure）（四）辅助检查54以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，避免食用过多的粗纤维及可产生刺激性气味或胀气的食物痔块脱出时应及时回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；肠道刺激症和粪便性状改变最早出现肠道刺激症和粪便性状改变最早出现全身情况不许可肿瘤切除盲肠造瘘/短路手术；局部穿刺抽脓有确诊价值腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)分泌碱性的粘液以保护粘膜并润滑粪便（一）病因与发病机制主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；活动术后早期，可鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；无法切除的晚期结肠癌短路手术/造口术肛门检查可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法分泌碱性的粘液以保护粘膜并润滑粪便全身情况不许可肿瘤切除盲肠造瘘/短路手术；潜在并发症 切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等急性肛裂裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变自我形象紊乱 与行肠造口后排便方式改变有关三、肛瘘（anal fistula）长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因四、肛裂四、肛裂（anal fissure）（五）处理原则（五）处理原则软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，避免食用过多的粗55四、肛裂四、肛裂（anal fissure）（五）处理原则（五）处理原则非手术治疗 服用通便药物局部坐浴扩肛疗法四、肛裂（anal fissure）（五）处理原则56四、肛裂四、肛裂（anal fissure）（五）处理原则（五）处理原则手术治疗肛裂切除术肛管内括约肌切断术开放式皮下内括约肌切断术四、肛裂（anal fissure）（五）处理原则57四、肛裂（anal fissure）向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁腹主动脉旁肠梗阻症状一般属晚期症状有便血，血与大便混合。（六）常见护理诊断/问题无症状的痔无需治疗；指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。晚期直肠癌并发肠梗阻乙状结肠双腔造口病人能适应新的排便方式，并自我认可主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；病人能适应新的排便方式，并自我认可向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁腹主动脉旁以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，避免食用过多的粗纤维及可产生刺激性气味或胀气的食物口服缓泻剂或石蜡油促进排便大部分由直肠肛管周围脓肿引起营养失调 低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关四、肛裂（anal fissure）三、肛瘘（anal fistula）肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻、排便困难。四、肛裂（anal fissure）心理、肠道、备皮、纠正贫血等四、肛裂四、肛裂（anal fissure）（六）常见护理诊断（六）常见护理诊断/问题问题疼痛疼痛 与粪便刺激及肛管括约肌痉挛、手术创伤有关便秘便秘 与病人惧怕疼痛不愿排便有关潜在并发症潜在并发症 出血、大便失禁等四、肛裂（anal fissure）四、肛裂（anal fi58四、肛裂四、肛裂（anal fissure）（七）护理措施（七）护理措施心理支持保持大便通畅调理饮食警惕术后肛门失禁四、肛裂（anal fissure）（七）护理措施59四、肛裂（anal fissure）外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。一、痔（hemorrhoid）观察造瘘口肠粘膜的血液循环B期癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织、器官，尚能整块切除，无淋巴结转移生存率肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻、排便困难。以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，避免食用过多的粗纤维及可产生刺激性气味或胀气的食物(四)临床分期TNM分期经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）（三）直肠、肛门周围间隙主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；（六）常见护理诊断/问题主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；营养失调 低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关粘液血便:最常见的症状超声及MRI检查深部脓肿肛垫下移学说肛垫是由V丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的复合体，起到完善肛门闭合的作用大肠癌大肠癌(carcinoma of rectum and colon,CRC)四、肛裂（anal fissure）大肠癌(carcin60流行病学流行病学大肠癌是消化道较为常见的恶性肿瘤之一大肠癌是消化道较为常见的恶性肿瘤之一流行病学特点流行病学特点发生率发生率 地区差异地区差异 发病年龄发病年龄 性别差异性别差异 生存率生存率流行病学大肠癌是消化道较为常见的恶性肿瘤之一61病病 因因饮食习惯饮食习惯遗传因素遗传因素家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠癌综合征癌前病变癌前病变病 因饮食习惯62病理与分型病理与分型(一一)大体分型大体分型隆起型溃疡型浸润型胶样型(二二)组织学分型组织学分型腺癌腺鳞癌病理与分型(一)大体分型(二)组织学分型63病理生理与分型病理生理与分型(三三)扩散和转移方式扩散和转移方式直接浸润 淋巴转移最常见 血行转移种植播散病理生理与分型(三)扩散和转移方式64病理生理与分型病理生理与分型(四四)临床分期临床分期DukesDukes改良分期改良分期A A期癌肿局限于肠壁，分三期期癌肿局限于肠壁，分三期B B期期癌癌肿肿穿穿透透肠肠壁壁或或侵侵及及肠肠壁壁外外组组织织、器器官官，尚能整块切除，无淋巴结转移尚能整块切除，无淋巴结转移C C期癌肿侵及肠壁任何一层，有淋巴结转移期癌肿侵及肠壁任何一层，有淋巴结转移D D期期有有远远处处转转移移或或腹腹腔腔转转移移或或广广泛泛浸浸润润，侵侵及及邻近脏器邻近脏器病理生理与分型(四)临床分期Dukes改良分期65病理生理与分型病理生理与分型(四四)临床分期临床分期TNMTNM分期分期T T原发肿瘤原发肿瘤TxTx无法估计原发肿瘤无法估计原发肿瘤T0T0无原发肿瘤无原发肿瘤TisTis原位肿瘤原位肿瘤T1T1侵及粘膜下层侵及粘膜下层T2T2侵及固有肌层侵及固有肌层T3T3穿透肌层至浆膜下穿透肌层至浆膜下T4T4穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织病理生理与分型(四)临床分期TNM分期66病理生理与分型病理生理与分型(四四)临床分期临床分期TNMTNM分期分期N N区域淋巴结区域淋巴结NxNx估计淋巴结估计淋巴结N0N0无淋巴结转移无淋巴结转移N1N1转移区域淋巴结转移区域淋巴结1 13 3个个N24N24个及个及4 4个以上区域淋巴结个以上区域淋巴结病理生理与分型(四)临床分期TNM分期67病理生理与分型病理生理与分型(四四)临床分期临床分期TNMTNM分期分期M M远处转移远处转移MxMx无法估计远处转移无法估计远处转移M0M0无远处转移无远处转移M1M1有远处转移有远处转移病理生理与分型(四)临床分期TNM分期68表表1 TNM1 TNM分期与分期与DukesDukes分期比较分期比较TNMTNM分期分期DukesDukes分期分期0 0T TisisI IT T1 1 N N0 0 M M0 0A AT T2 2 N N0 0 M M0 0IIIIT T3 3 N N0 0 M M0 0B BT T4 4 N N0 0 M M0 0IIIIIIT T1 1 2 2N N1 1 M M0 0 C C C C1 1T T3 3 4 4N N1 1 M M0 0任何任何T T、N N2 2M M0 0 C C2 2IVIV任何任何T T、任何、任何N N、M M1 1D D表1 TNM分期与Dukes分期比较TNM分期Dukes分69临床表现临床表现（一）结肠癌（一）结肠癌肠道刺激症和粪便性状改变最早出现肠道刺激症和粪便性状改变最早出现腹痛腹痛持续性隐痛、腹部不适或腹胀感持续性隐痛、腹部不适或腹胀感肠梗阻时加剧或为阵发性腹痛肠梗阻时加剧或为阵发性腹痛腹部肿块腹部肿块肠梗阻症状一般属晚期症状肠梗阻症状一般属晚期症状全身症状全身症状临床表现（一）结肠癌70 肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花状；粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现；有便血，血与大便混合。特点为贫血、腹部肿块和腹痛。肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花状；粪便稀薄，71 肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻、排便困难。肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内72临床表现临床表现（二）直肠癌（二）直肠癌直肠刺激症状直肠刺激症状粘液血便粘液血便:最常见的症状最常见的症状粪便变细和排便困难粪便变细和排便困难转移症状侵犯前列腺、膀胱肝转移转移症状侵犯前列腺、膀胱肝转移临床表现（二）直肠癌73辅助检查辅助检查直肠指诊诊断直肠癌的主要方法直肠指诊诊断直肠癌的主要方法实验室检查实验室检查大便隐血试验多阳性大便隐血试验多阳性血液检查血液检查CEACEA测定测定辅助检查直肠指诊诊断直肠癌的主要方法74辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查内镜检查诊断大肠癌最有效可靠的方法内镜检查诊断大肠癌最有效可靠的方法X X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查B B超和超和CTCT检查检查PETCTPETCT检查检查 其他女性病人应行阴道及双合诊检查其他女性病人应行阴道及双合诊检查 辅助检查影像学检查75处理原则处理原则以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术结肠癌手术处理原则以手术为主的综合治疗76 右半结肠切除术右半结肠切除术 右半结肠切除术77横横结肠切除切除术左半左半结肠切除切除术横结肠切除术左半结肠切除术78乙状乙状结肠切除切除术乙状结肠切除术79处理原则处理原则以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)处理原则以手术为主的综合治疗80处理原则处理原则以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）处理原则以手术为主的综合治疗81处理原则处理原则以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）腹腔镜下大肠癌根治术处理原则以手术为主的综合治疗82处理原则处理原则以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗手术治疗姑息性手术孤立转移灶一期切除原发灶及转移灶多发转移灶癌肿所在的局部肠段肠吻合术局部或全身化、放疗无法切除的晚期结肠癌短路手术/造口术晚期直肠癌并发肠梗阻乙状结肠双腔造口处理原则以手术为主的综合治疗83处理原则处理原则以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗手术治疗结肠癌并发急性肠梗阻的处理需紧急行胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱失衡后，手术处理一期切除吻合术全身情况不许可肿瘤切除盲肠造瘘/短路手术；待病情稳定后，行二期手术处理原则以手术为主的综合治疗84处理原则处理原则以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗非手术治疗非手术治疗放疗放疗化疗化疗其其他他治治疗疗中中医医治治疗疗；电电灼灼，液液氮氮冷冷冻冻和和激激光光烧烧灼等治疗或局部放置金属支架等灼等治疗或局部放置金属支架等处理原则以手术为主的综合治疗85护理评估护理评估（一）术前评估（一）术前评估健康史健康史包括一般资料、既往史、家族史等包括一般资料、既往史、家族史等身体状况身体状况包括症状、体征、辅助检查等包括症状、体征、辅助检查等心理社会状况心理社会状况护理评估（一）术前评估86护理评估护理评估（二）术后评估（二）术后评估手术情况手术情况康复状况观察病人生命体征、引流情况、是否康复状况观察病人生命体征、引流情况、是否发生术后并发症等发生术后并发症等心理社会状况心理社会状况护理评估（二）术后评估87一、痔（hemorrhoid）局部穿刺抽脓有确诊价值肠道刺激症和粪便性状改变最早出现肠梗阻症状一般属晚期症状已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦特点为贫血、腹部肿块和腹痛。一、痔（hemorrhoid）以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，避免食用过多的粗纤维及可产生刺激性气味或胀气的食物实验室检查有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法康复状况观察病人生命体征、引流情况、是否发生术后并发症等主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；肠道刺激症和粪便性状改变最早出现经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）潜在并发症 出血、大便失禁等直肠指诊在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚口服缓泻剂或石蜡油促进排便焦虑与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法(四)临床分期TNM分期（六）常见护理诊断/问题常见常见护理护理诊断诊断/问题问题焦虑焦虑与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关营养失调营养失调 低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关自我形象紊乱自我形象紊乱 与行肠造口后排便方式改变有关知识缺乏知识缺乏 缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后的护理知识潜在并发症潜在并发症 切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等 一、痔（hemorrhoid）常见护理诊断/问题焦虑与对癌88护理目标护理目标病人未发生过度焦虑或焦虑减轻病人的营养状况得以维持或改善病人能适应新的排便方式，并自我认可病人能复述疾病相关知识，并能配合治疗和护理术后并发症能得到有效预防或及时发现并处理护理目标病人未发生过度焦虑或焦虑减轻89护理护理措施措施（一）术前护理（一）术前护理心理护理心理护理 营营养养支支持持高高蛋蛋白白、高高热热量量、高高维维生生素素、易易于于消消化的营养丰富的少渣饮食化的营养丰富的少渣饮食肠道准备肠道准备饮食准备传统；肠内营养饮食准备传统；肠内营养肠道清洁导泻法；灌肠法肠道清洁导泻法；灌肠法口服肠道抗生素口服肠道抗生素 护理措施（一）术前护理90护理护理措施措施（一）术前护理（一）术前护理肠造口腹部定位位置的选择要求方法阴道冲洗术晨置胃管及导尿管护理措施（一）术前护理91护理护理措施措施（二）术后护理（二）术后护理饮食传统；肠内营养饮食传统；肠内营养活活动动术术后后早早期期，可可鼓鼓励励病病人人在在床床上上多多翻翻身身、活活动动四四肢肢；2 23 3天天后后病病人人情情况况许许可可，应应协协助助病病人人下床活动下床活动 引流管护理留置导尿管；腹腔引流管引流管护理留置导尿管；腹腔引流管护理措施（二）术后护理92护理护理措施措施（二）术后护理（二）术后护理结肠造口的护理结肠造口的护理造造口口开开放放前前的的护护理理碘碘仿仿纱纱保保护护；及及时时擦擦洗洗、更更换敷料；观察造瘘口肠粘膜的血液循环换敷料；观察造瘘口肠粘膜的血液循环肠造口观察肠造口观察肠造口活力肠造口活力肠造口高度肠造口高度肠造口形状与大小肠造口形状与大小护理措施（二）术后护理93护理护理措施措施（二）术后护理（二）术后护理结肠造口的护理结肠造口的护理向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法常用的人工肛门袋一件式及两件式常用的人工肛门袋一件式及两件式护理措施（二）术后护理94护理护理措施措施（二）术后护理（二）术后护理结肠造口的护理向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法造口袋的正确使用与更换一件式造口袋两件式造口袋护理措施（二）术后护理95护理护理措施措施（二）术后护理（二）术后护理结肠造口的护理饮食指导进食易消化的熟食调节饮食以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，避免食用过多的粗纤维及可产生刺激性气味或胀气的食物避免食用可致便秘的食物 护理措施（二）术后护理96大肠癌(carcinoma of rectum and colon,CRC)（六）常见护理诊断/问题需紧急行胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱失衡后，手术处理脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。结肠癌并发急性肠梗阻的处理主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；营养支持高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食(四)临床分期TNM分期（六）常见护理诊断/问题脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；超声及MRI检查深部脓肿外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。分泌碱性的粘液以保护粘膜并润滑粪便四、肛裂（anal fissure）度排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳内镜检查诊断大肠癌最有效可靠的方法嘱病人每57天至门诊收紧药线四、肛裂（anal fissure）外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。直肠上静脉肠系膜下静脉一、痔（hemorrhoid）护理护理措施措施（二）术后护理（二）术后护理结肠造口的护理预防造口及周围常见并发症造口出血、造口缺血坏死、皮肤黏膜分离、造口狭窄、造口回缩、造口脱垂、粪水性皮炎、造口旁疝大肠癌(carcinoma of rectum and 97