结核病执业医外优选课件

女性，女性，59岁，间断咳嗽、咳痰岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血年，加重伴咯血2个月。个月。患者患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为拍胸片诊为“浸润型肺结核浸润型肺结核”，肌注链霉素，肌注链霉素1个月，口服利个月，口服利福平、雷米封福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往体健，无药物过敏史。少，二便正常，睡眠稍差。既往体健，无药物过敏史。查体：查体：T37.4,P94次次/分，分，R22次次/分，分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率心率94次次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。肢不肿。化验：血化验：血Hb 110g/L,WBC 4.5109/L,N 53%,L47%,plt 210109/L,ESR 35mm/h女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患1概述概述1 1、由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。、由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。2 2、肺结核最常见。、肺结核最常见。3 3、典型病变：结核结节伴干酪样坏死。、典型病变：结核结节伴干酪样坏死。4 4、发病率又趋上升。、发病率又趋上升。概述2发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖发病因素：发病因素：1.1.根据感染的菌量及毒力的大小根据感染的菌量及毒力的大小;2.2.根据机体的反应性（免疫反应或变态反应）根据机体的反应性（免疫反应或变态反应）结核病的发生发展取决于三个因素：结核病的发生发展取决于三个因素：结核杆菌数量及毒力的大小结核杆菌数量及毒力的大小 机体的免疫力机体的免疫力(细胞免疫为主细胞免疫为主)细细胞胞介介导导免免疫疫反反应应，最最主主要要免免疫疫力力，CD4CD4、CD8CD8迟迟发发型型超超敏敏反反应应变变态态反反应应，属属IVIV型型变态反应，结核菌素试验就是这种反应的表现。变态反应，结核菌素试验就是这种反应的表现。发病机制与病理解剖发病因素：结核病的发生发展取决于三个因素：3结核病执业医外优选课件45（36周后）再次周后）再次23天后天后局部红肿局部红肿,溃烂，溃烂，播至全身、播至全身、死亡死亡初次初次+1014天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，然后愈合然后愈合结痂结痂Koch现象现象5（36周后）再次23天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡 巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫建立之前其杀灭结核菌的能力有限，结核菌在建立之前其杀灭结核菌的能力有限，结核菌在巨噬细胞内繁殖，引起局部炎症，并被带到全巨噬细胞内繁殖，引起局部炎症，并被带到全身各处。身各处。机体对结核菌的细胞介导免疫反应和迟发型机体对结核菌的细胞介导免疫反应和迟发型超敏反应（超敏反应（IVIV型）常相伴出现。（结果？）型）常相伴出现。（结果？）病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态反应二者的综合结果。反应二者的综合结果。巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫建立之前其杀灭结6初次感染结核菌初次感染结核菌 致病性致病性 巨噬细胞吞巨噬细胞吞噬噬 但逃避杀伤但逃避杀伤 3636周周周周 4型变态反应型变态反应 组织结构破坏组织结构破坏 及坏死样干酪及坏死样干酪 免疫反应免疫反应 肉芽肿形成肉芽肿形成 对病原菌的杀伤作用对病原菌的杀伤作用 结核病执业医外优选课件7查体，有低热，两肺上部有异常体征x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润1)外源性再感染-进入肺尖强化阶段：2种杀菌药1种抑菌药，每日用药Caseous necrosis5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生但逃避杀伤（干酪样坏死）（浆液和纤维素）4、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。Lymphocytesepithelioid cells肠壁内大量结核性肉芽组织形成吞噬、无杀菌活性 感染其他细胞疗程 复治2、血型播散型肺结核（型）但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。2S(E)HRZ/4H3R3男性：附睾结核-不育巨噬细胞巨噬细胞发病机制发病机制上皮样细胞上皮样细胞致敏致敏T T细胞细胞淋巴细胞淋巴细胞干酪样坏死干酪样坏死未免疫激活未免疫激活吞噬、无杀菌活性吞噬、无杀菌活性 感染其他细胞感染其他细胞细胞因子细胞因子迟发过迟发过敏反应敏反应36周产生免疫反应周产生免疫反应初次感染初次感染组织破坏干酪样坏死组织破坏干酪样坏死HLA-类抗原类抗原杆菌抗原杆菌抗原T T细胞受体细胞受体肉芽肿肉芽肿巨噬细胞巨噬细胞 上皮样细胞上皮样细胞致敏致敏T T细胞细胞淋巴细胞淋巴细胞干酪样坏死干酪样坏死未免疫激活未免疫激活吞噬、无杀菌活性吞噬、无杀菌活性 感染其他细胞感染其他细胞细胞因子细胞因子迟发过迟发过敏反应敏反应36周产生免疫反应周产生免疫反应初次感染初次感染组织破坏干酪样坏死组织破坏干酪样坏死查体，有低热，两肺上部有异常体征巨噬细胞发病机制上皮样细胞致8基本病变基本病变 具炎症的一般特征，又有其特殊性具炎症的一般特征，又有其特殊性。1 1、渗渗出出：发发生生于于病病变变早早期期或或机机体体抵抵抗抗力力低低下下，细细菌菌数数量量多多，毒毒力力强强，或或变变态态反反应应较较强强时时，表表现现为为浆浆液液或或浆浆液液纤纤维维素素性性炎炎，组组织织充充血血、水水肿肿。此此型型结结核核好好发发于于肺肺、浆浆膜膜、滑滑膜膜和和脑脑膜膜等等处。处。基本病变 9结核病执业医外优选课件101、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性上叶下部,下叶上部近胸膜;x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润结核性淋巴结炎(tubercular lymphadenitis)3、女性可出现月经失调3、女性可出现月经失调最常见活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来四、治疗原则(3分)正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能普遍易感，婴幼儿、青春后期、老年人发病率高周围神经炎，偶见肝功能损害型 血行播散型肺结核2)内源性再感染 原发性肺结核；2、乏力、盗汗、纳差、消瘦也可消化道传播-牛奶2、血型播散型肺结核（型）1)外源性再感染-进入肺尖x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润3、全程 提高治愈率和减少复发率。根据感染的菌量及毒力的大小;此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。早期病变（起始病灶）灰黄色。2.2.增生为主的病变增生为主的病变当当菌菌量量少少、毒毒力力较较低低或或人人体体免免疫疫力力较较强强时时发发生生以以增增生生为为主主的的变变化化，形形成成具具有有一一定定诊诊断特征的断特征的结核结节结核结节（结核性肉芽肿结核性肉芽肿）。结核结节：结核结节：组成：郎罕巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞组成：郎罕巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞 中心为干酪样坏死中心为干酪样坏死肉眼：肉眼：0.1mm,30.1mm,34 4个融合呈粟米状个融合呈粟米状,灰白灰白,灰黄色。灰黄色。1、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性2.增生为主11Coalescent tuberclesCoalescent tubercles12Lymphocytes fibroblast cellsLanghans giant cells epithelioid cellsLymphocytes fibroblast cellsL13结核结节结核结节结核结节143.3.变质为主的病变变质为主的病变在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，病变组织发生反应强烈的情况下，病变组织发生干酪样坏死干酪样坏死（彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪（彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪3.变质为主的病变15 Caseous pneumoniaSero-fibrin exudate with caseous necrosis and acute cavity Caseous pneumonia16Caseous necrosisCaseous necrosis17渗出渗出,坏死坏死,增生三种变化往往同时增生三种变化往往同时存在。存在。但以某一种改变为主但以某一种改变为主:取决于机体状取决于机体状态和细菌的量态和细菌的量,毒力大小。毒力大小。渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在。18红色代表免疫力增强或变态反应减弱红色代表免疫力增强或变态反应减弱黄色代表黄色代表 减弱或减弱或 增强增强 增生为主的病变增生为主的病变 （结核性肉芽肿结核性肉芽肿）变质为主病变变质为主病变 渗渗出为主病出为主病变变（干酪样坏死）（干酪样坏死）（浆液和纤维素）（浆液和纤维素）渗出渗出,坏死坏死,增生三种变化往往同时存在。但增生三种变化往往同时存在。但以某一种改变为主以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。毒力大小。红色代表免疫力增强或变态反应减弱黄色代表 19病理演变病理演变1 1 转向愈复：吸收消散转向愈复：吸收消散 纤维化、纤维包裹及钙化纤维化、纤维包裹及钙化2 2 转向恶化：病灶扩大转向恶化：病灶扩大 溶解播散溶解播散病理演变1 转向愈复：吸收消散20纤维化与干酪样坏死纤维化与干酪样坏死纤维化与干酪样坏死21x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润（干酪样坏死）（浆液和纤维素）Langhans giant cells大体：黄色干酪样实变，多处急性空洞结核分枝杆菌对外界抵抗力较强：耐干燥，易被热、紫外线、乙醇等灭活3、全程 提高治愈率和减少复发率。3、女性可出现月经失调周围神经炎，偶见肝功能损害女性：输卵管结核-不孕病变特点 原发综合征 病变多样，新旧病灶并存，发生机制:再次感染结核菌，成人常见Caseous necrosis渗出和干酪样坏死病灶扩大-浸润进展期病变以脑底最明显：蛛网膜下腔内有大量灰黄色、浑浊、胶冻样渗出物聚集3、全程 提高治愈率和减少复发率。4,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。变质为主病变 渗出为主病变大多处于“休眠状态”1 肾功能丧失-血尿、脓尿2、乏力、盗汗、纳差、消瘦2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。浸浸润润型型肺肺结结核核x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润浸润型肺结核22结核空洞结核空洞新旧坏死新旧坏死结核空洞新旧坏死23临床类型临床类型肺肺肺肺结结核分核分核分核分为为五型五型五型五型 型型型型 原原原原发发型肺型肺型肺型肺结结核核核核 型型型型 血行播散型肺血行播散型肺血行播散型肺血行播散型肺结结核核核核 型型型型 继发继发型肺型肺型肺型肺结结核核核核 型型型型 结结核性胸膜炎核性胸膜炎核性胸膜炎核性胸膜炎型型型型 肺外肺外肺外肺外结结核核核核临床类型241 1、原发型肺结核（、原发型肺结核（型）型）机体初次感染后所引起的结核病。多机体初次感染后所引起的结核病。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。见于儿童，也称儿童型肺结核病。由于初次感染，机体对结核杆菌无免由于初次感染，机体对结核杆菌无免疫力，故病变易播散。疫力，故病变易播散。包括原发综合征和胸内淋巴结结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核临床表现临床表现1、原发型肺结核（型）临床表现25原发综合征原发综合征 (primary complex)(primary complex)原发病灶原发病灶 (primary focus)(primary focus)上叶下部上叶下部,下叶上部近胸膜下叶上部近胸膜;病灶中心干酪样坏死病灶中心干酪样坏死;1 11.5cm1.5cm灰白色病灶灰白色病灶;缺乏免疫力缺乏免疫力,细菌迅速进入淋巴管细菌迅速进入淋巴管结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎 (tubercular lymphangitis)(tubercular lymphangitis)结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎 (tubercular lymphadenitis)(tubercular lymphadenitis)肿大肿大,干酪样坏死干酪样坏死.原发综合征(primary complex)26primary focus tubercular lymphadenitis 原原发发综综合合征征primary focus tubercular lymp27结核病执业医外优选课件28X-ray哑铃样阴影哑铃样阴影X-ray29原发综合征转归原发综合征转归 95%95%病灶纤维化和钙化病灶纤维化和钙化(细胞免疫的细胞免疫的建立建立)支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 -肺门淋巴结病肺门淋巴结病变继续发展变继续发展 原发病灶扩大原发病灶扩大,干酪样坏死干酪样坏死,空洞形成空洞形成-播散播散(支气管支气管,淋巴道淋巴道,血道血道)-)-肺肺内和全身性结核内和全身性结核原发综合征转归302 2、血型播散型肺结核（、血型播散型肺结核（型）型）（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）结核）1 1、婴幼儿和青少年多见，急性中毒症状：、婴幼儿和青少年多见，急性中毒症状：持续高热，中毒症状重，起病急，约持续高热，中毒症状重，起病急，约50%50%患者合患者合并结核性脑膜炎。并结核性脑膜炎。2 2、X X线：全肺呈大小、密度和分布三均匀线：全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径的粟粒状结节阴影，直径2mm2mm左右。左右。2、血型播散型肺结核（型）31结核病执业医外优选课件32（二）（二）亚急性急性/慢性血行播散型肺慢性血行播散型肺结核核 1、症状、症状轻，无明，无明显中毒症状。中毒症状。2、X线 双上中肺野双上中肺野为主的大小不等、主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或密度不同和分布不均的粟粒状或结节状状阴影。阴影。（二）亚急性/慢性血行播散型肺结核33疗程 初治严格需氧，缓慢分支生长。2、X线：全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。非活动性结核 无自觉症状患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。强阳性活动性结核液化坏死物经支气管播散-干酪性肺炎-溶解播散期大量胸水，呼吸困难、呼吸运动减弱、语颤、呼吸音减弱。化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，病变组织发生干酪样坏死（彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪早期病变（起始病灶）患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。纤维包裹的干酪样坏死灶但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。相对静止的病变，可以恶化进展，抗痨药不易发生作用,多采取手术切除整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。3)主要是支气管播散,罕见血道播散多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺1)外源性再感染-进入肺尖早期或病灶小时，可无任何体征慢慢性性血血行行播播散散型型性性肺肺结结核核疗程 初治慢性血行播散型性肺结核342、继发性肺结核（、继发性肺结核（型）型）发生机制发生机制:再次感染结核菌，成人常见再次感染结核菌，成人常见 好发于肺上叶尖后段或下叶尖段好发于肺上叶尖后段或下叶尖段 1)1)外源性再感染外源性再感染 -进入肺尖进入肺尖 2)2)内源性再感染内源性再感染 原发性肺结核；血源播原发性肺结核；血源播散致肺尖潜伏散致肺尖潜伏 再活动再活动 特点：特点：1 1）病变始于肺尖）病变始于肺尖 人体直立人体直立:动脉压低动脉压低,血血循差循差 巨噬细胞少巨噬细胞少 通气不畅通气不畅 -局部抵抗力低局部抵抗力低 肺泡内氧分压高肺泡内氧分压高-利于细菌繁殖利于细菌繁殖2、继发性肺结核（型）352)2)超敏反应超敏反应-发生干酪样坏死发生干酪样坏死,免疫反应免疫反应-坏死周围形成结核结节坏死周围形成结核结节-病变局限化病变局限化3)3)主要是支气管播散主要是支气管播散,罕见血道播散罕见血道播散4)4)病程长病程长,时好时坏时好时坏,临床经过波浪起伏临床经过波浪起伏;病变病变复杂复杂,新旧病灶新旧病灶,渗出性渗出性,增生性和坏死性病增生性和坏死性病变交杂变交杂.2)超敏反应-发生干酪样坏死,免疫反应-坏死周围形成结36主要类型：主要类型：1 1、局灶型肺结核、局灶型肺结核 2 2、浸润型肺结核、浸润型肺结核 3 3、慢性纤维空洞型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核 4 4、干酪样肺炎、干酪样肺炎 5 5、结核球、结核球 主要类型：371.1.局灶性肺结核局灶性肺结核 早期病变（早期病变（起始病灶起始病灶）非活动性结核非活动性结核 无自觉症状无自觉症状部位部位:右肺常见右肺常见以增生为主病变：中心干酪样坏死以增生为主病变：中心干酪样坏死,周围纤维组周围纤维组 织包裹织包裹-病变局限化病变局限化x x线检查：单个或多个结节性病灶线检查：单个或多个结节性病灶 1.局灶性肺结核382.2.浸润性肺结核浸润性肺结核(infiltrative TB)最常见活动性病变最常见活动性病变,多多由局灶性肺结核发展而来由局灶性肺结核发展而来病变：以渗出为主病变病变：以渗出为主病变,中中心心 干酪样坏死。干酪样坏死。（锁骨下，右肺多见）（锁骨下，右肺多见）临床：低热临床：低热,疲倦疲倦,盗汗盗汗,咳嗽咳嗽,咯血咯血,痰中有结核杆痰中有结核杆菌菌 x x线：线：锁骨下云絮状边缘模锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润糊阴影，又称锁骨下浸润2.浸润性肺结核(infiltrative TB)39n n转归转归 (1)(1)及时治疗及时治疗 渗出物吸收渗出物吸收-吸收好转期吸收好转期 坏死和增生病变纤维化坏死和增生病变纤维化,钙化钙化-纤维钙化期纤维钙化期 (2)(2)(2)(2)继续发展继续发展继续发展继续发展 渗出和干酪样坏死病灶扩大渗出和干酪样坏死病灶扩大渗出和干酪样坏死病灶扩大渗出和干酪样坏死病灶扩大-浸润进展期浸润进展期浸润进展期浸润进展期 坏死物液化坏死物液化坏死物液化坏死物液化,经支气管排出经支气管排出经支气管排出经支气管排出 急性空洞急性空洞急性空洞急性空洞-液化坏死物经支气管播散液化坏死物经支气管播散液化坏死物经支气管播散液化坏死物经支气管播散-干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎-溶解播散期溶解播散期溶解播散期溶解播散期 液化坏死物穿破胸膜液化坏死物穿破胸膜液化坏死物穿破胸膜液化坏死物穿破胸膜-结核性脓气胸结核性脓气胸结核性脓气胸结核性脓气胸 急性空洞及时治疗急性空洞及时治疗急性空洞及时治疗急性空洞及时治疗:易于闭合形成瘢痕而治愈易于闭合形成瘢痕而治愈易于闭合形成瘢痕而治愈易于闭合形成瘢痕而治愈;经久不愈经久不愈经久不愈经久不愈:形成慢性空洞发展为慢性纤维形成慢性空洞发展为慢性纤维形成慢性空洞发展为慢性纤维形成慢性空洞发展为慢性纤维 空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核 转归 40经治疗 可吸收;5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生渗出的纤维素多-机化-胸膜增厚粘连1)外源性再感染-进入肺尖干酪样坏死和死骨形成最常见活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来（四）影像学检查 X线、CT渗出物吸收-吸收好转期5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生胃肠道不适，肝功能损害渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在。1)外源性再感染-进入肺尖慢性纤维空洞型肺结核：胸廓下陷、肋间隙变窄、气管纵膈移位。型 血行播散型肺结核合并细菌感染时，可咳脓痰。2S(E)HRZ/4HR支气管淋巴结结核-肺门淋巴结病变继续发展病变：以渗出为主病变,中心 干酪样坏死。在远隔部位形成“冷脓肿”结核菌素皮肤试验 结核杆菌纯蛋白衍化物PPD多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺疗程 复治3.慢性纤维空慢性纤维空洞性肺结核洞性肺结核 成人型结核常成人型结核常见类型见类型,为慢性为慢性,晚晚期类型。期类型。浸润性肺结核浸润性肺结核形成急性空洞基础形成急性空洞基础上发展而来上发展而来经治疗 可吸收;3.慢性纤维空洞性肺结核 41结核病执业医外优选课件424.4.干酪性肺炎干酪性肺炎 病情危重病情危重,发生在免疫力发生在免疫力低低,超敏反应过强患者超敏反应过强患者 大体：黄色干酪样实变，大体：黄色干酪样实变，多处急性空洞多处急性空洞 病变范围病变范围:小叶性、大叶小叶性、大叶性性4.干酪性肺炎 435.5.结核球结核球多位于肺上叶多位于肺上叶 纤维包裹的干酪样坏纤维包裹的干酪样坏死灶死灶 大小：直径大小：直径2 25cm,5cm,单个或多个单个或多个相对静止的病变，可以相对静止的病变，可以恶化进展，抗痨药不易恶化进展，抗痨药不易发生作用发生作用,多采取手术多采取手术切除切除x x线需与肺癌鉴别线需与肺癌鉴别 5.结核球44结核病执业医外优选课件45结核病执业医外优选课件46原发性和继发性肺结核病比较原发性和继发性肺结核病比较 原发性原发性 继发性继发性结核杆菌感染结核杆菌感染 初次初次 再次再次发病人群发病人群 儿童儿童 成人成人对结核杆菌的免疫力对结核杆菌的免疫力或过敏性或过敏性 先天，病程中发生先天，病程中发生 有有病变特点病变特点 原发综合征原发综合征 病变多样，新病变多样，新旧病灶并存，旧病灶并存，较局限较局限起始病灶起始病灶 上叶下部或下叶上部上叶下部或下叶上部 近胸膜处近胸膜处 肺尖部肺尖部主要播散途径主要播散途径 多为淋巴道或血道多为淋巴道或血道 多为支气管多为支气管病程病程 短，大多治愈短，大多治愈 长，波动性，长，波动性，需治疗需治疗原发性和继发性肺结核病比较474.4.结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）型）青年人青年人 类型：类型：渗出性渗出性:浆液纤维素性炎浆液纤维素性炎 浆液多浆液多-胸水胸水,浆液少浆液少-胸痛胸痛,摩擦音移动浊音摩擦音移动浊音,纵隔移位纵隔移位 经治疗经治疗 可吸收可吸收;渗出的纤维素多渗出的纤维素多 -机化机化 -胸膜增厚粘连胸膜增厚粘连 干性干性:胸膜下结核病灶蔓延所致胸膜下结核病灶蔓延所致 多发生于肺尖多发生于肺尖,为增生性病变为增生性病变,纤维化纤维化-局部胸膜粘连局部胸膜粘连 结核性脓胸结核性脓胸 4.结核性胸膜炎（型）485.5.肺外结核（肺外结核（型）型）大多处于大多处于“休眠状态休眠状态”类型：类型：结核性脑膜炎结核性脑膜炎骨结核骨结核结核性腹膜炎结核性腹膜炎肠结核肠结核泌尿生殖系统结核泌尿生殖系统结核5.肺外结核（型）结核性脑膜炎49结核病执业医外优选课件50结核病执业医外优选课件51肠结核肠结核好发部位：好发部位：回盲部回盲部 溃疡型溃疡型：形成与肠管形成与肠管的长轴垂直，的长轴垂直，带状溃疡。带状溃疡。患者消瘦，患者消瘦，腹泻与便秘腹泻与便秘相交替相交替肠结核好发部位：回盲部525、结核球支扩 病原菌病变特点 原发综合征 病变多样，新旧病灶并存，以增生为主病变：中心干酪样坏死,周围纤维组支气管淋巴结结核-肺门淋巴结病变继续发展肺炎 X线、抗菌治疗非活动性结核 无自觉症状2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。渗出的纤维素多-机化-胸膜增厚粘连1)外源性再感染-进入肺尖纤维化、纤维包裹及钙化吞噬、无杀菌活性 感染其他细胞查体，有低热，两肺上部有异常体征36周 4型变态反应 组织结构破坏胃肠道不适，肝功能损害组成：郎罕巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。大量胸水，呼吸困难、呼吸运动减弱、语颤、呼吸音减弱。上叶下部,下叶上部近胸膜;1)外源性再感染-进入肺尖2、关节结核：多继发于骨结核局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂增生型：增生型：多为青少年多为青少年肠壁内大量结核性肉芽组肠壁内大量结核性肉芽组织形成织形成 及纤维组织显著增生及纤维组织显著增生易致肠梗阻易致肠梗阻患者消瘦，腹泻与便秘相患者消瘦，腹泻与便秘相交替，腹部肿块交替，腹部肿块结核性腹膜炎结核性腹膜炎：腹腔积：腹腔积液、腹膜粘连，患者发液、腹膜粘连，患者发热、腹痛、腹胀，腹壁热、腹痛、腹胀，腹壁揉面感揉面感5、结核球增生型：多为青少年53结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：血道播散所导致血道播散所导致病变以脑底最明显：蛛网膜下腔内病变以脑底最明显：蛛网膜下腔内有大量灰黄色、浑浊、胶冻样渗出有大量灰黄色、浑浊、胶冻样渗出物聚集物聚集患者头痛、呕吐、意识障碍患者头痛、呕吐、意识障碍结核性脑膜炎：血道播散所导致54泌尿生殖系统结核病泌尿生殖系统结核病1 1 肾功能丧失肾功能丧失-血尿、脓尿血尿、脓尿2 2 输尿管管壁增厚、管腔狭窄输尿管管壁增厚、管腔狭窄-梗阻梗阻3 3 膀胱：三角区最先受累膀胱：三角区最先受累-膀胱刺激征膀胱刺激征男性：男性：附睾结核附睾结核-不育不育女性：输卵管结核女性：输卵管结核-不孕不孕泌尿生殖系统结核病1 肾功能丧失-血尿、脓尿男性：附55骨、关节结核骨、关节结核1 1、骨结核：、骨结核：多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺1 1）干酪样坏死型：）干酪样坏死型：干酪样坏死和死骨形成干酪样坏死和死骨形成 冷脓肿冷脓肿2 2）增生型：结核性肉芽组织）增生型：结核性肉芽组织骨、关节结核1、骨结核：56脊椎结核是骨结核中最常见者。脊椎结核是骨结核中最常见者。结局：结局：可引起脊椎后突畸形可引起脊椎后突畸形 在远隔部位形成在远隔部位形成“冷脓肿冷脓肿”2 2、关节结核：、关节结核：多继发于骨结核多继发于骨结核 骨结核干酪样坏死侵入关节软骨和滑膜时骨结核干酪样坏死侵入关节软骨和滑膜时成为关节结核成为关节结核病变可造成关节强直病变可造成关节强直脊椎结核是骨结核中最常见者。57淋巴结结核淋巴结结核以颈部淋巴结结核最常以颈部淋巴结结核最常见见淋巴结成群受累，有结淋巴结成群受累，有结核结节形成和干酪样坏核结节形成和干酪样坏死死无痛性淋巴结肿大，淋无痛性淋巴结肿大，淋巴结彼此粘连，形成较巴结彼此粘连，形成较大的包块大的包块后期坏死液化、破溃、后期坏死液化、破溃、形成窦道、瘘管。形成窦道、瘘管。淋巴结结核以颈部淋巴结结核最常见58结核病执业医外优选课件591 1、全身症状、全身症状 1 1、低热、低热 最常见，起病缓慢，一般最常见，起病缓慢，一般3939，多见于午后或半晚多见于午后或半晚 2 2、乏力、盗汗、纳差、消瘦、乏力、盗汗、纳差、消瘦 3 3、女性可出现月经失调、女性可出现月经失调 进展：高热、咳嗽、胸痛、全身衰竭进展：高热、咳嗽、胸痛、全身衰竭结核性风湿病：多关节疼痛、红斑、结节结核性风湿病：多关节疼痛、红斑、结节 症状与体征症状与体征1、全身症状 症状与体征602 2、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 咳嗽咳痰是结核常见症状，多干咳，伴不同程度咯咳嗽咳痰是结核常见症状，多干咳，伴不同程度咯血。合并细菌感染时，可咳脓痰。血。合并细菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜结核：刺激性呛咳、干啰音。支气管内膜结核：刺激性呛咳、干啰音。侵及胸膜：伴呼吸出现刺痛。侵及胸膜：伴呼吸出现刺痛。慢性纤维空洞型肺结核：胸廓下陷、肋间隙变窄、慢性纤维空洞型肺结核：胸廓下陷、肋间隙变窄、气管纵膈移位。气管纵膈移位。胸膜炎：发热、胸痛、咳嗽。大量胸水，呼吸困难、胸膜炎：发热、胸痛、咳嗽。大量胸水，呼吸困难、呼吸运动减弱、语颤、呼吸音减弱。呼吸运动减弱、语颤、呼吸音减弱。2、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 61病后进食少，二便正常，睡眠稍差。2、X线：全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生周围神经炎，偶见肝功能损害查体，有低热，两肺上部有异常体征疗程 初治病后进食少，二便正常，睡眠稍差。免疫反应 肉芽肿形成肺炎 X线、抗菌治疗1)外源性再感染-进入肺尖疗程 复治1)外源性再感染-进入肺尖5IU 前臂内侧 72小时4,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。纤维包裹的干酪样坏死灶1)外源性再感染-进入肺尖变质为主病变 渗出为主病变大小：直径25cm,单个或多个Lymphocytes3)主要是支气管播散,罕见血道播散变质为主病变 渗出为主病变渗出性:浆液纤维素性炎二、体征 早期或病灶小时，可无任何体征 1、肺实变：干酪样坏死或病变范围广时，语颤 增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。症状与体征症状与体征病后进食少，二便正常，睡眠稍差。二、体征症状与体征622、纤维化：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。3、结核性胸膜炎时：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。症状与体征症状与体征2、纤维化：症状与体征63实验室检查实验室检查（一）一般检查（一）一般检查 白细胞正常，急性进展期增多，白细胞正常，急性进展期增多，重症感染可出现白血病样血象。血沉增快。重症感染可出现白血病样血象。血沉增快。（二）病原体检查（二）病原体检查 1、涂片镜检、涂片镜检阳性率低，阴性不排除，阳性率低，阴性不排除，3次次 2、病原菌分离、病原菌分离 确诊依据，改良罗氏培养基确诊依据，改良罗氏培养基 3、特异性核酸检测、特异性核酸检测（三）免疫学检查（三）免疫学检查1.结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 结核杆菌纯蛋白衍化物结核杆菌纯蛋白衍化物PPD2.血清学诊断血清学诊断实验室检查（一）一般检查 白细胞正常，急性进展期增多，重症64结核菌素试验结核菌素试验5IU 前臂内侧前臂内侧 72小时小时5-9mm弱阳性弱阳性10-19mm阳性阳性20，或有水疱、坏死，或有水疱、坏死 强阳性强阳性活动性结核活动性结核结核菌素试验5IU 前臂内侧 72小时5-9mm弱阳性65（四）影像学检查（四）影像学检查 X线、线、CT（五）内镜检查（五）内镜检查（六）活组织检查（六）活组织检查 -确诊确诊（四）影像学检查 X线、CT66诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断熟悉 P217 结核的诊断依据结核的诊断依据鉴别诊断鉴别诊断 肺炎肺炎 X线、抗菌治疗线、抗菌治疗 肺脓肿肺脓肿 临表，培养临表，培养 肺癌肺癌 40以上男性，刺激性干咳、消瘦，以上男性，刺激性干咳、消瘦，无全身中毒无全身中毒 支扩支扩 病原菌病原菌 其他其他 诊断与鉴别诊断熟悉 P217 结核的诊断依据67病原学病原学结结核核分分枝枝杆杆菌菌病原学结核分枝杆菌68结核分枝杆菌属于放核分枝杆菌属于放线菌目，分枝杆菌科，菌目，分枝杆菌科，分四型，分四型，对人致病的主要坏死人型，牛型少人致病的主要坏死人型，牛型少见。无芽。无芽孢、鞭毛，不能活、鞭毛，不能活动。严格需氧，格需氧，缓慢分支生慢分支生长。又称抗酸杆菌。菌体可。又称抗酸杆菌。菌体可诱导宿主免疫反宿主免疫反应，导致致结节性病理性病理变化。基因化。基因突突变-耐耐药性。性。结核分枝杆菌核分枝杆菌对外界抵外界抵抗力抗力较强：耐干燥，易：耐干燥，易被被热、紫外、紫外线、乙醇等、乙醇等灭活活结核分枝杆菌属于放线菌目，分枝杆菌科，分四型，对人致病的主要69 结核病流行过程的三个基本结核病流行过程的三个基本条件是什么？条件是什么？传染源染源传播途径播途径易感人群易感人群排菌的患者和动物（牛）排菌的患者和动物（牛）排菌的开放性结核患者是主要传染源排菌的开放性结核患者是主要传染源空气传播为主空气传播为主-飞沫飞沫也可消化道传播也可消化道传播-牛奶牛奶母婴传播、伤口感染母婴传播、伤口感染普遍易感，婴幼儿、青春后期、老年人发病普遍易感，婴幼儿、青春后期、老年人发病率高率高消耗性疾病、免疫低下者易患消耗性疾病、免疫低下者易患 结核病流行过程的三个基本条件是什么？传染源传70化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。治疗方案分强化和巩固两个阶段。1 1、早期、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性2 2、规律、规律 避免耐药性的产生。避免耐药性的产生。3 3、全程、全程 提高治愈率和减少复发率。提高治愈率和减少复发率。4 4、适量、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。能达到有效血药浓度。5 5、联合、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生可提高疗效，减少或防止耐药性的产生 治疗治疗化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和712）增生型：结核性肉芽组织肺脓肿 临表，培养型 继发型肺结核巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫建立之前其杀灭结核菌的能力有限，结核菌在巨噬细胞内繁殖，引起局部炎症，并被带到全身各处。4,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。周围神经炎，偶见肝功能损害fibroblast cells1)外源性再感染-进入肺尖熟悉 P217 结核的诊断依据5109/L,N 53%,L47%,plt 210109/L,ESR 35mm/h（干酪样坏死）（浆液和纤维素）增生为主的病变慢性纤维空洞型肺结核：胸廓下陷、肋间隙变窄、气管纵膈移位。（结核性肉芽肿）病变特点 原发综合征 病变多样，新旧病灶并存，5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生由于初次感染，机体对结核杆菌无免疫力，故病变易播散。2、乏力、盗汗、纳差、消瘦化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。大体：黄色干酪样实变，多处急性空洞型 原发型肺结核3、女性可出现月经失调723 3、统一标准化疗方案、统一标准化疗方案（1 1）时间：）时间：6-96-9月月（2 2）方法：）方法：强化阶段：强化阶段：强化阶段：强化阶段：2 2 2 2种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药1 1 1 1种抑菌药，每日用药种抑菌药，每日用药种抑菌药，每日用药种抑菌药，每日用药 巩固阶段：巩固阶段：巩固阶段：巩固阶段：1 1 1 1种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药1 1 1 1种抑菌药，每周种抑菌药，每周种抑菌药，每周种抑菌药，每周2-32-32-32-3次次次次4 4、化疗方案、化疗方案（1 1）初治方案：）初治方案：每日用药方案或间歇用药方案每日用药方案或间歇用药方案（2 2）复治方案：）复治方案：根据药敏选药；以上两种方案根据药敏选药；以上两种方案（一）化疗（一）化疗2）增生型：结核性肉芽组织723、统一标准化疗方案（一）化疗药名药名缩写缩写机制机制主要副作用主要副作用异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼HH，INHINH抑制抑制抑制抑制DNADNADNADNA合成合成合成合成周围神经炎周围神经炎周围神经炎周围神经炎，偶见肝功能损害，偶见肝功能损害，偶见肝功能损害，偶见肝功能损害（空腹顿服）（空腹顿服）（空腹顿服）（空腹顿服）利福平利福平利福平利福平R R，RFPRFP抑制抑制抑制抑制mRNAmRNAmRNAmRNA肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应（体液及分泌物呈桔黄色）（体液及分泌物呈桔黄色）（体液及分泌物呈桔黄色）（体液及分泌物呈桔黄色）吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z Z，PZAPZA吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌胃肠道不适，肝功能损害，胃肠道不适，肝功能损害，胃肠道不适，肝功能损害，胃肠道不适，肝功能损害，高高高高尿酸血症尿酸血症尿酸血症尿酸血症链霉素链霉素链霉素链霉素S S，SMSM抑制蛋白合成抑制蛋白合成抑制蛋白合成抑制蛋白合成 听力障碍听力障碍听力障碍听力障碍，眩晕，眩晕，眩晕，眩晕，肾功能损害肾功能损害肾功能损害肾功能损害（肌肉注射）（肌肉注射）（肌肉注射）（肌肉注射）乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇E E，EMBEMB抑制抑制抑制抑制RNARNARNARNA合成合成合成合成球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎对氨基对氨基对氨基对氨基水杨酸水杨酸水杨酸水杨酸P P，PASPAS影响中间代谢影响中间代谢影响中间代谢影响中间代谢 胃肠道不适，肝功能损害胃肠道不适，肝功能损害胃肠道不适，肝功能损害胃肠道不适，肝功能损害（分次口服）（分次口服）（分次口服）（分次口服）药名缩写机制主要副作用异烟肼H，抑制DNA合成周围神经炎，偶7374国家防痨规划的结核病化疗方国家防痨规划的结核病化疗方案案疗程疗程 初治初治疗程疗程 复治复治 6个月个月 2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4H3R3 8个月个月 2SHRZE/1HRZE/5HRE 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 耐药菌化疗方案耐药菌化疗方案耐药菌化疗方案耐药菌化疗方案-MDR-TB-MDR-TB的治疗药敏试验为基础，疗程的治疗药敏试验为基础，疗程的治疗药敏试验为基础，疗程的治疗药敏试验为基础，疗程2121月，主要是二线药物的治疗。月，主要是二线药物的治疗。月，主要是二线药物的治疗。月，主要是二线药物的治疗。74国家防痨规划的结核病化疗方案疗程 初治疗程（二）对症治疗（二）对症治疗 1、休息与饮食、休息与饮食 2、对症处理、对症处理（三）手术治疗（三）手术治疗（二）对症治疗75管理管理传染源染源切断切断传播途径播途径保保护易感人群易感人群预预 防防管理传染源切断传播途径保护易感人群预 防卡介苗76L/O/G/OL/O/G/OThank You!Thank You!79