细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用课件

2024/6/2913李家斌细菌耐药性监李家斌细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应测谈抗菌药物的临床应用用2023/8/1113李家斌细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应1随着抗菌随着抗菌药物在物在临床上的广泛使用，床上的广泛使用，细菌耐菌耐药率呈上升率呈上升趋势，为了了解我省了了解我省细菌耐菌耐药情况，情况，为临床合理用床合理用药提供参考，在提供参考，在2010年年9月月随机抽随机抽取了我省不同地区医院取了我省不同地区医院临床分离的床分离的细菌菌2069株株进行耐行耐药监测，具体，具体报道如下道如下:2 随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐药率23397株革兰阳性球菌的分布（2010年）3397株革兰阳性球菌的分布（2010年）3MR比例（CHINET数据）4MR比例（CHINET数据）445 2010年年肠杆菌科细菌分布肠杆菌科细菌分布示意示意图图5 2010年肠杆菌科细菌分布示意图562010年葡萄糖非发酵细菌分布示意图62010年葡萄糖非发酵细菌分布示意图6我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌n n大大大大肠肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌n n克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属n n铜绿铜绿假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌n n不不不不动动杆菌杆菌杆菌杆菌n n阴沟阴沟阴沟阴沟肠肠杆菌杆菌杆菌杆菌n n嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌胞菌胞菌n n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n n表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌n n溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌n n粪肠粪肠球菌球菌球菌球菌n n屎屎屎屎肠肠球菌球菌球菌球菌n n链链球菌属球菌属球菌属球菌属7我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌大肠埃希菌金黄色葡萄球7 Species Distribution of GNB Causing IAIs Species Distribution of GNB Causing IAIs Species Distribution of GNB Causing IAIs Species Distribution of GNB Causing IAIs 2,292 Isolates,China,SMART,2002-2007China,SMART,2002-20078 Species Distribution of GNB C89金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率9金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率910表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率10表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率1011溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率11溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 1112粪肠球菌对抗菌药物的敏感率12粪肠球菌对抗菌药物的敏感率12屎肠球菌对抗菌药物的敏感率14屎肠球菌对抗菌药物的敏感率141314大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率14大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 1415克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率15克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率 1516肠杆菌属对抗菌药物的敏感率16肠杆菌属对抗菌药物的敏感率 1617变形杆菌属对抗菌药物的敏感率 17变形杆菌属对抗菌药物的敏感率 1718铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率多多重重耐耐药药菌菌株株可可考考虑虑用用多多粘粘菌菌素素E18铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率 多重耐药菌株可考虑用多粘1819不动杆菌对抗菌药物的敏感率多重耐药菌株可考虑用多粘菌素多重耐药菌株可考虑用多粘菌素E、替加环素、替加环素19不动杆菌对抗菌药物的敏感率 多重耐药菌株可考虑用多粘菌素1920嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率20嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率 20内容细菌耐药性监测抗菌药物的临床应用21内容细菌耐药性监测212122一、对抗菌药物充分了解了解抗菌谱及抗菌特点了解组织分布了解不良反应22一、对抗菌药物充分了解了解抗菌谱及抗菌特点2223抗真菌药物活性比较两性两性霉素霉素伊曲伊曲康唑康唑酮康酮康唑唑氟康唑氟康唑卡泊卡泊芬净芬净伏立康伏立康唑唑念株菌属念株菌属白色白色 光滑光滑 挪威挪威 克柔克柔 葡萄牙葡萄牙近平滑近平滑 热带热带曲霉曲霉 毛霉毛霉 23抗真菌药物活性比较两性伊曲酮康唑氟康唑卡泊伏立康唑念株菌23Brain9 XEye5 XKidney6 XLung4-12 XCSF1.7 XHeart4 XSpleen6 XVoriconazolePharmacokineticsTissueLevelsAsMultipleofPlasmaLevelLiver11 X24BrainEyeKidney6 XLung4-12 XC2425青霉素？青霉素？红霉素？红霉素？亚胺培南亚胺培南？氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？25青霉素？红霉素？2526二、经验性用药如何选?是否感染？Yes感染部位？那种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？病情的评估？确定给药方案确定给药方案26二、经验性用药如何选?是否感染？Yes确定给药方案26如何区分细菌还是病毒感染?血常规及中性分类CRP病毒感染是否并发细菌感染?(流感)确定给药方案确定给药方案27如何区分细菌还是病毒感染?血常规及中性分类确定给药方案272728感染部位明确后我们做什么？有没有出现其它部位的感染？胆道感染、泌尿道感染有没有继发败血症？尽力查明病原体培养等炎症指标随访经验治疗到位目标治疗缩短疗程28感染部位明确后我们做什么？有没有出现其它部位的感染？28医院内肺炎病原分布早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 1 3 5 10 15 2020链球菌链球菌链球菌链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSA MRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺炎克雷伯菌，大肠杆菌肺炎克雷伯菌，大肠杆菌肺炎克雷伯菌，大肠杆菌肺炎克雷伯菌，大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数30医院内肺炎病原分布早期中期晚期1 3 2930三、尽可能明确病原体是正确治疗的关键是合理用药的基础30三、尽可能明确病原体是正确治疗的关键3031病原体明确的病人抗菌药物如何选择?可以获得药敏结果根据细菌耐药机制(有一定规律)病情评估新的药物使用例如利奈唑胺抗菌活性(与成熟的比较)组织浓度安全性现有使用经验31 病原体明确的病人抗菌药物如何选择?可以获得药敏结果3132四、正确对待培养结果区分作为病原菌的可能性?例如凝固酶阴性葡萄球菌疗效不佳时?更加注意诊断的问题!32四、正确对待培养结果区分作为病原菌的可能性?例如凝固酶3233五、及时给予有效治疗Delay in treatment(hours)from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial(%)Each hour of delay carries 7.6%reduction in survivalKumar et al.Crit Care Med 2006;34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9%got effective antimicrobial therapy33五、及时给予有效治疗Delay in treatment33产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:198794,2007定义：首次血培养阳性，定义：首次血培养阳性，72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。34迅速的合理的治迅速的合理的治疗重要重要吗？产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起3435六、出现多重耐药菌株感染时要充分发挥智慧根据最新研究进展根据临床经验35六、出现多重耐药菌株感染时要充分发挥智慧3536FASS RJ,et al.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/ml36FASS RJ,et al.Antimicrobia3637High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAPScand J Infect Dis 2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936p value37High-dose ampicillin-sulbact3738碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗舒普深3g，q6h（6g舒巴坦）亚胺培南或美洛培能0.5 q6h舒巴坦制剂相当于舒巴坦1g，q6h38碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗舒普深3g，q6h（6g3839七、重视PK/PD参数的优化保证感染部位浓度保证临床疗效39七、重视PK/PD参数的优化保证感染部位浓度3940抗菌药物的PK/PD分类40抗菌药物的PK/PD分类4041MRSAVRE产产ESBLs 菌株菌株MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代四代头孢菌素菌素(头孢吡吡肟)碳青霉碳青霉烯类(亚胺培南胺培南/美美罗培南培南)三三代代头孢菌菌素素氟氟喹诺酮八、重视抗菌药物的附加损害41MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR41