欧洲低钠血症诊疗指南学习课件

2014欧洲 低钠血症诊疗指南体会 李峻 2014欧洲 低钠血症诊疗指南体会1低钠血症低钠血症n定义：定义：血清钠低于135mmol/Ln临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的30%n症状不一，从轻微到致命低钠血症定义：2n绝大多数情况下，低钠血症反映了低有绝大多数情况下，低钠血症反映了低有效渗透压状态，主要引起细胞水肿效渗透压状态，主要引起细胞水肿n然而，如果血清含有其他渗透性物质如然而，如果血清含有其他渗透性物质如葡萄糖和甘露醇，则低钠血症在个别情葡萄糖和甘露醇，则低钠血症在个别情况下也可发生于等渗或高渗情况。况下也可发生于等渗或高渗情况。n因此，低钠血症不仅见于低渗，也见于因此，低钠血症不仅见于低渗，也见于等渗和高渗的情况等渗和高渗的情况。绝大多数情况下，低钠血症反映了低有效渗透压状态，主要引起细胞3n低钠血症严重症状为脑水肿。低钠血症严重症状为脑水肿。n低渗的血浆向高渗的脑细胞进行水转移，导致细胞低渗的血浆向高渗的脑细胞进行水转移，导致细胞肿胀肿胀n慢性和无明显症状的低钠血症患者，可有如下轻微慢性和无明显症状的低钠血症患者，可有如下轻微症状：步态不稳，跌倒，注意力不集中和认知障碍症状：步态不稳，跌倒，注意力不集中和认知障碍n慢性低钠血症患者更易发生骨质疏松和骨折慢性低钠血症患者更易发生骨质疏松和骨折低钠血症严重症状为脑水肿。46.低钠血症诊断低钠血症诊断6.1.分类n根据血钠浓度分类：根据血钠浓度分类：n轻度轻度(mild)低钠血症：低钠血症：130135mmol/l 中度（中度（moderate）低钠血症）低钠血症 125129mmol/ln重度（重度（profound）低钠血症）低钠血症 125mmol/l6.低钠血症诊断6.1.分类根据血钠浓度分类：5n依据发生时间分类：依据发生时间分类：n61216121：n急性低钠血症急性低钠血症48h100mOsm/kg 尿渗透压急性或严重症状？100mOsm/kg:原发性烦渴盐摄入不足、嗜酒30mmolYN有效动脉血容量不足考虑：利尿剂肾脏疾病如果如果ECF减少减少：呕吐，肾耗盐，脑耗盐隐匿性利尿，原发性肾上腺功能不全如果如果ECF正常正常:SIAD,甲减，隐匿性利尿继发性肾上腺功能不全如果如果ECF减少减少：呕吐，第三腔室，远程利尿剂如果如果ECF增加增加：心衰，肝硬化，肾病综合征其他疾病其他疾病Y立即开始低钠血症治疗N低钠血症低钠血症诊断程序图示诊断程序图示低钠血症排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症35n尿渗透压100 mOsm/kg 时，应进一步明确低钠血症的原因，最终将其分为正常，低细胞外液容量低钠血症。n由于临床常常难于评价液体状况，致使医生做出错误判断。指南推荐检查尿钠含量。n指南选择指南选择30mmol/l30mmol/l尿钠浓度作为阈值以区尿钠浓度作为阈值以区分低容量血症和非低容量血症分低容量血症和非低容量血症。几项研究几项研究均表明均表明30mmol/l30mmol/l是区分低容与等容和高容是区分低容与等容和高容的阈值。的阈值。n如尿钠浓度30 mmol/l 提示血容量过低尿渗透压100 mOsm/kg 时，应进一步明确低钠血症的36n低渗性低钠血症的治疗如何应用治疗低渗性低钠血症的治疗如何应用治疗37症状严重程度？中重度症状？急性低钠血症循环血量不足？细胞外液量增多？症状严重的低钠血症7.1中重度症状的低钠血症7.2无严重或中重度症状的低钠血症7.3低容量的慢性低钠血症7.4.4高容量慢性低钠血症7.4.2是否是否YNYNYN慢性低钠血症7.4SIAD7.4.3低渗性低钠血症低渗性低钠血症处理流程图处理流程图症状严重程度？中重度症状？急性低钠血症循环血量不足？细胞外液387.1.1:严重症状低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理n7.1.1.1:推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟以上（1D）n 71.1.2:20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml（2D）n7.1.1.3：建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L(2D)n7.1.1.4:应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗7.1.1:严重症状低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理7.39 7.1.2：1小时后血钠 5 mmol/L,症状改善的接续治疗n7.1.2.1：推荐停止输注高渗盐水（1D）n7.1.2.2：保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗（1D）n71.2.3：如果可能开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定（1D）n7.1.2.4：第1个24h限制血钠升高10mmol/l，随后每24h血钠升高8mmol/l.直到血钠达到130mmol/ln7.1.2.5:第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定 7.1.2：1小时后血钠 5 mmol/L,症状改善的接407.1.3：1小时后，血钠 5mmol/l，但症状无改善n7.1.3.1：继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度每小时增加1mmol/l.（1D）n7.1.3.2：有下列之一者停止输注高渗盐水：症状改善，血钠升高幅度达10mmol/l 血钠达到130mmol/l,（1D）n7.1.3.3:建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因(1D)n7.1.3.4:只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次血钠（2D）7.1.3：1小时后，血钠 5mmol/l，但症状无改善741严重低钠血症管理临床建议严重低钠血症管理临床建议n最好制备3%盐水备用，以免不时之需或紧急情况下的配置错误n对于体重异常患者，可考虑2ml/kg 的3%盐水输注，不拘泥于150ml.n不必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。n记住：如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加严重低钠血症管理临床建议最好制备3%盐水备用，以免不时之需或427.2.中度症状低钠血症（Hyponatraemia with moderately severe symptoms）n7211:立即开始诊断评估n7212:如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗n7214:立即单次输注3%盐水（或等量）150ml,20分钟以上n7215：每24h血钠升高5mmol/ln7216:第1个24h血钠 10mmol/l 之后每日血钠升高10mmol/l，单次静脉输注3%盐水150mln7316:4 h后用同样技术检测血钠。7.3 无中重度症状的急性低钠血症（Acute hypo44 7.4：无中重度症状的慢性低钠血症：无中重度症状的慢性低钠血症：n7.4.1：一般处理一般处理n7411：去除诱因n7412：针对病因治疗n7413：轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗n7414：中度或重度低钠血症，第1个24h应避免血钠增加10mmol/l,随后每24h 100 ml/h,提示血钠有快速增加危险。若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意外升高。n如尿量突然增加，建议每2h测血钠。n作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.250.5/kg尿素,添加甜味物质改善口味。药学家可制备如下袋装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg,溶于50100ml水中。Advice for clinical practice（3497.5:如低钠血症被过快纠正需注意什么？n7.5.1.1：如果第1个24h血钠增加幅度10mmol/l,第2个24h8mmol/l，建议立即采取措施降低血钠n7.5.1.2：建议停止积极的补钠治疗n7.5.1.3：建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以1小时的时间，10ml/kg的速度输注不含电解质液体（如葡萄糖溶液）n7.5.1.4：建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素（desmopressin）2ug,间隔时间不低于8h.7.5:如低钠血症被过快纠正需注意什么？7.5.1.1：如果50指南制定小组临床建议指南制定小组临床建议:高容量低钠血症高容量低钠血症n尚无充分证据支持高容量低钠血症患者增加其血钠可改变患者预后。n对于重度高容量低钠血症患者，指南制定小组认为避免血钠进一步减少是合理的，虽然尚无公开的资料支持此观点。n因此，指南小组 refrained from making any statement regarding whether or not to treat this category of patients.指南制定小组临床建议:高容量低钠血症尚无充分证据支持高容量低51指南制定小组临床建议：指南制定小组临床建议：SIADn指南制定小组（指南制定小组（the guideline development group）关于加压素受体拮抗剂问题的意见）关于加压素受体拮抗剂问题的意见指南制定小组临床建议：SIAD指南制定小组（the gu52指南制定小组（指南制定小组（the guideline development the guideline development group group）关于加压素受体拮抗剂问题的意见）关于加压素受体拮抗剂问题的意见n目前常用的加压素受体拮抗剂有：nConivaptannLivivaptannSatavaptannTolvaptan 指南制定小组（the guideline develop53关于临床实践中应用加压素受体拮抗剂（vasopressin receptor antagonist）的争论nRozen-Zvi等综述15篇RCT，共含1619例患者治疗35天后血钠增加平均差（MD）5.27mmol，n1个月后血钠增加MD3.49mmol/l。n两组的死亡风险差别无统计学意义。n两组的不良事件相似。n应用加压素受体拮抗剂快速血钠增加的风险为10%，较安慰剂组高2.5倍。但无渗透性脱髓鞘综合征的报告。American Journal of Kidney Disease.2010,56,325337关于临床实践中应用加压素受体拮抗剂（vasopressin 54nJaber BL等2011年报告11个RCTDE 1094例患者。血钠浓度第5天轻度增加。MD4.60。两组的病死率无明显差别。American Journal of Medicine.2011,124,971979Jaber BL等2011年报告11个RCTDE 1094例55n地美环素和锂可抑制ADH释放。但有证据表明对机体有害。n指南制定小组反对将其用于SIAD患者任何程度的慢性低钠血症n虽然加压素受体拮抗剂确有增加血钠作用，但是指南制定小组指南制定小组认为根据目前资料，不推荐加压素受体拮抗剂临床用于低钠血认为根据目前资料，不推荐加压素受体拮抗剂临床用于低钠血症。症。地美环素和锂可抑制ADH释放。但有证据表明对机体有害。56n应用加压素受体拮抗剂的危益比（risk benefit ratio）似乎呈负性：除其增加血钠外，未见其对预后有益。但增加安全担忧。最大的隐患是可能快速升高血钠（而导致渗透性脱髓鞘）。n因在中毒低钠血症患者其危险最大，故指南制定小组不推荐将其用于重症低钠血症患者。应用加压素受体拮抗剂的危益比（risk benefit ra57提问与解答环节Questions And Answers提问与解答环节58谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C59