纵隔淋巴结清扫现状ppt课件

肺癌手术淋巴结清扫的肺癌手术淋巴结清扫的现状与进展现状与进展第三军医大学新桥医院胸外科 向明章纵隔淋巴结清扫现状肺癌手术淋巴结清扫的现状与进展纵隔淋巴结清扫现状1内容提要内容提要纵隔淋巴结分区及肺癌淋巴结转移特点治疗前纵隔淋巴结的评估方法（N N分期）新肺癌分期系统（第七版 20092009）对N N分期修改的建议 肺癌手术淋巴结切除的临床意义淋巴结切除的范围与争议NSCLCNSCLC临床实践指南（中国版 20092009）对于在手术N N分期方面达成的2A2A类共识纵隔淋巴结清扫现状内容提要纵隔淋巴结分区及肺癌淋巴结转移特点纵隔淋巴结清扫现2纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结清扫现状3纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结分区对临床肺癌的诊疗有重要的意义，是决定治疗方式、判断预后的重要依据。在过去3030余年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是用两套标准：AJCCAJCC（美国癌症联合会）标准及ATSATS（美国胸外科学会）标准。19781978年，NarukeNaruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为1313组，并绘制了淋巴结群位置图。19791979年的AJCCAJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结分区对临床肺癌的诊疗有重要的意义4纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区美国癌症联合会（美国癌症联合会（AJCCAJCC ）分类法）分类法 下纵隔区。上纵隔区包括：1 1、最上纵隔组 2 2、上气管旁组 3 3、血管前气管后组 4 4、下气管旁组）5 5、主动脉窗组 6 6、主动脉旁组 （升主动脉、主动脉弓、膈神经）下纵隔区包括：7 7、隆突下组 8 8、食管旁组 9 9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）1010、肺门组 1111、叶间组 1212、肺叶组 1313、肺段组纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结的分区美国癌症联合会（AJCC）分类法下纵5纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区美国胸外科学会（美国胸外科学会（ATSATS）分类法）分类法19831983年，ATSATS在AJCCAJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即ATSATS标准。ATSATS法与AJCCAJCC法的主要不同点：1 1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组；2 2、增加锁骨上组；3 3、明确第4 4组和第1010组的界限；纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结的分区美国胸外科学会（ATS）分类法19836纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区美国胸外科学会（美国胸外科学会（ATSATS）分类法）分类法4 4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组；5 5、将1212、1313组取消，与1111组总称为肺内淋巴结组。纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结的分区美国胸外科学会（ATS）分类法纵隔7纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区1996 AJCC-UICC1996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组 19961996年，AJCCAJCC参照ATSATS标准，对原来的AJCCAJCC标准进行修改，提出胸内淋巴结的1414组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟 （UICCUICC）大会通过，此即1996 AJCC-UICC1996 AJCC-UICC分组标准。19971997年，获得国际TNMTNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。上纵隔淋巴结：1.1.最上纵隔；2.2.上气管旁；3.3.血管前和气管后；4.4.下气管旁淋巴结（包括奇静脉淋巴结）纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结的分区1996AJCC-UICC淋巴结分组8纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区1996 AJCC-UICC1996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组 主动脉淋巴结：5.5.主动脉下（主肺动脉窗）；6.6.主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结：7.7.隆突下；8.8.食管旁（隆突水平以下）；9.9.肺下韧带N1N1淋巴结：10.10.肺门；11.11.叶间；12.12.叶；13.13.段；14.14.亚段上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-41-4组）、主动脉淋巴结（第5-65-6组）和下纵隔淋巴结（第7-97-9组）属N2N2淋巴结；纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结的分区1996AJCC-UICC淋巴结分组9纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区1996 AJCC-UICC1996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组 第10-1410-14组属N1N1淋巴结。以纵隔胸膜反折点作为N1N1淋巴结、N2N2淋巴结的分界。当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3N3淋巴结。纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结的分区1996AJCC-UICC淋巴结分组10纵隔淋巴结分区图纵隔淋巴结分区图纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结分区图纵隔淋巴结清扫现状11肺淋巴引流及肺癌淋巴结转移特点纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结清扫现状12肺淋巴引流特点肺淋巴引流特点肺部的淋巴结分为浅、深两组。浅组淋巴管分布于肺脏层胸膜深面，从多个方向汇集成胸膜下集合管，与深组集合管合并或单独注入肺门淋巴结；深组淋巴管分布于肺组织内,经支气管、肺动脉及肺静脉周围的淋巴管丛，在肺实质内走向肺门。浅、深两组淋巴管在肺胸膜下肺组织内和肺门有较广泛的交通。肺段与纵隔间存在直接的淋巴通纵隔淋巴结清扫现状肺淋巴引流特点肺部的淋巴结分为浅、深两组。浅组淋巴管分布于13肺淋巴引流特点肺淋巴引流特点道，右肺的发生率为22.2%22.2%，左肺为25.0%25.0%，上叶较下叶多见，肺下叶有直接的淋巴引流通路到达位于上叶的支气管淋巴结，一些肺段内的淋巴引流可直接注入锁骨下静脉和胸导管。纵隔淋巴结清扫现状肺淋巴引流特点道，右肺的发生率为22.2%，左肺为25.014肺癌淋巴结转移特点肺癌淋巴结转移特点肺癌的淋巴结转移绝大多数是按照淋巴回流方向而形成的逐级转移过程，即按照肺内淋巴结、肺门淋巴结及纵隔淋巴结的顺序转移。在病理情况下，由于肿瘤压迫，瘤栓阻塞淋巴管，以及肺与纵隔之间直接淋巴回流通道的存在，可能出现跨区域、交叉性及跳跃性纵隔淋巴结转移。一般情况下，右肺上叶肺癌主要是区域性转移至右上纵隔淋巴结，跨区域性下纵隔转移多集中在隆突下纵隔淋巴结清扫现状肺癌淋巴结转移特点肺癌的淋巴结转移绝大多数是按照淋巴回流方15肺癌淋巴结转移特点肺癌淋巴结转移特点淋巴结；右肺中下叶肺癌区域淋巴结7 7组和9 9组转移后多沿同侧上纵隔转移；左肺上叶肺癌多沿左上纵隔转移，向下纵隔转移多出现在第7 7组，部分舌段肺癌可出现跨区域的8 8组、9 9组转移；左下叶肺癌区域性7 7组、9 9组转移后，一部分沿左侧上纵隔上行转移，更易沿右上纵隔交叉转移至颈部。周星明等报道左侧肺癌N2N2转移发生率较高的依次为5 5组、7 7组、6 6组淋巴结，右侧肺癌N2N2转移发生率纵隔淋巴结清扫现状肺癌淋巴结转移特点淋巴结；右肺中下叶肺癌区域淋巴结7组和9组16肺癌淋巴结转移特点肺癌淋巴结转移特点较高的依次为4 4组、7 7组、3 3组淋巴结。OkadaOkada和NohlNohl等认为，隆突下淋巴结是胸腔内脏器淋巴回流的交汇点，肺癌发生非区域性纵隔淋巴结转移应先累及隆突下淋巴结，隆突下左、右淋巴结通常融合，纵隔淋巴结之间呈立体网状交通且空间距离十分接近，一侧隆突下淋巴结极易转移至对侧。王思愚等报道跳跃式转移即越过N1N1区淋巴结转移至N2N2区淋巴结的发生率为30.7%30.7%。纵隔淋巴结清扫现状肺癌淋巴结转移特点较高的依次为4组、7组、3组淋巴结。纵隔淋17 治疗前纵隔淋巴结的评估方法 （N N分期）纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结清扫现状18治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法CTCT和纵隔镜纵隔淋巴结的评估是治疗前分期的关键步骤。胸部PET/CTPET/CT虽然可以用于肺门和纵隔淋巴结的初始评估（如是否存在N1N1、N2N2、N3N3，这是确定期和期的关键因素），但CTCT扫描在评估肺癌累及淋巴结的范围上存在一定的局限性，纵隔镜检查被认为是评估纵隔淋巴结的金标准，特别是在影像学不能得出结论时，或根据肿瘤大小、位置考虑纵隔淋巴结清扫现状治疗前纵隔淋巴结的评估方法CT和纵隔镜纵隔淋巴结清扫现状19治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法纵隔受累可能性大时。DillemansDillemans等在一项研究中对术前CTCT上无纵隔淋巴结增大的周围型T1T1直接行开胸手术而不做纵隔镜检查，结果显示开胸手术时16%16%为N2N2阳性。另据不同的临床资料显示，胸部CTCT诊断N2N2病变的敏感度和特异度分别为45-65%45-65%（69%69%）和45-45-90%90%（71%71%），但是胸部CTCT加纵隔镜检查N2N2的准确度却明显高于单独的胸部CT CT（分别为89%89%和71%)71%)。纵隔淋巴结清扫现状治疗前纵隔淋巴结的评估方法纵隔受累可能性大时。纵隔淋巴结清扫20治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法CTCT根据淋巴结的大小确定阳性与否，因此会遗漏体积没有增大的转移性小淋巴结。AmritaAmrita等检查了9090例肺癌患者中正常大小淋巴结的转移情况，结果发现对大小正常的淋巴结胸部CTCT假阴性率为16%16%（16%16%经组织学证实有隐匿性N2N2或N3N3转移）。SeelySeely等对预后最佳的T1T1肺癌进行常规纵隔镜检查和胸部CTCT所发现的转移淋巴结数目的研究显示，纵隔淋巴结清扫现状治疗前纵隔淋巴结的评估方法CT根据淋巴结的大小确定阳性与否，21治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法临床分期为aa期的患者中，21%21%经纵隔镜证实有N2N2或N3N3转移。胸部CTCT扫描的阳性预测值仅为43%43%，阴性预测值为92%92%。纵隔淋巴结清扫现状治疗前纵隔淋巴结的评估方法临床分期为a期的患者中，21%22治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法其他检查PETPET扫描已被用于评估肿瘤侵犯范围，对肺癌进行更准确的分期。PETPET检测的是肿瘤的生理生化变化而非解剖学变化，因此可能比CTCT扫描更敏感。此外，如果出现阻塞性肺炎，纵隔淋巴结的大小与肿瘤侵犯几乎无相关性。ChinChin等发现PETPET用于评估纵隔淋巴结分期时敏感度为78%78%，特异度为81%81%，阴性预测值为89%89%。纵隔淋巴结清扫现状治疗前纵隔淋巴结的评估方法其他检查纵隔淋巴结清扫现状23治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法KerstineKerstine等比较了PETPET与CTCT在鉴别NSCLCNSCLC患者N2N2和N3N3病变中的作用，结果显示PETPET在判断纵隔淋巴结转移方面的敏感度较CTCT更高（分别为70%70%和65%65%）。已经证实PET/CTPET/CT对辅助治疗后的患者重新分期有用。如果纵隔的PET/CTPET/CT扫描结果为阳性，仍应该进行病理检查明确淋巴结情况。纵隔淋巴结清扫现状治疗前纵隔淋巴结的评估方法纵隔淋巴结清扫现状24治疗前纵隔淋巴结的评估方法治疗前纵隔淋巴结的评估方法经食管内镜超声引导下的细针穿刺（EUS-FNAEUS-FNA）和支气管内镜超声引导下的细针穿刺（EBUS-TBNAEBUS-TBNA）被证实对患者分期和诊断纵隔病变有用，这些技术可以替代创伤性分期方法。与CTCT和PETPET相比，EBUS-TBNAEBUS-TBNA对肺癌患者纵隔和肺门淋巴结分期具有更高的敏感度和特异度。纵隔淋巴结清扫现状治疗前纵隔淋巴结的评估方法经食管内镜超声引导下的细针穿刺（E25 新肺癌分期系统（第七版 20092009）对N N分期修改的建议纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结清扫现状26新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 20092009）对对N N分期修改的建议分期修改的建议准确的N N分期对肺癌患者选择治疗时机、治疗方法和判断其预后有着重要的意义。以往的肺癌分期方法在应用时就对淋巴结分期做了详细说明，并将淋巴结转移分为N0N0、N1N1、N2N2和N3N3。在过去的2020多年中，许多学者就致力于研究是否有更精细的淋巴结分期方法，以更好地判断预后。国际肺癌研究协会（IASLCIASLC）在此次的研究中对该问题做了详细的分析。在所研究的100 869100 869例肺癌纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议准确的27新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 20092009）对对N N分期修改的建议分期修改的建议患者中，81 01581 015例有完整的N N分期资料(即临床或病理的分期资料、细胞类型及生存随访资料完整)，其中包括67 72567 725例NSCLCNSCLC患者。RushRush等的研究发现，无远处转移(M0M0)、有临床N N分期资料(所有用来评估疾病范围和进展的检测和影像学资料，包括纵隔镜检查，但不包括开胸活组织检查)的38 26538 265例患者，其中cN0(n=19806)cN0(n=19806)、cN1(n=3 631)cN1(n=3 631)、cN2(n=11 619)cN2(n=11 619)和cN3(n=3 209)cN3(n=3 209)患者纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议患者中28新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 20092009）对对N N分期修改的建议分期修改的建议的MSTMST分别为4040个月、2323个月、1414个月和9 9个月，5-YSR5-YSR分别为42%42%、29%29%、16%16%和7%7%；另外，28 37128 371例接受手术治疗、有病理分期资料的pN0(n=pN0(n=16 630)16 630)、pN1(n=5 770)pN1(n=5 770)、pN2(n=5 770)pN2(n=5 770)和pN3(n=pN3(n=201)201)患者MSTMST分别为7777个月、3434个月、2121个月和1212个月，5-YSR5-YSR分别为56%56%、38%38%、22%22%和6%6%。不同患者间比较差异有统计学意义(P0.05)(P0.05)。通过对N1N1淋巴结不同解剖部位转移与预后的分析纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议的MS29新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 20092009）对对N N分期修改的建议分期修改的建议表明，N1(N1(第1010、1111组淋巴结转移)MST)MST和5-YSR5-YSR与N1(N1(1212、1414组淋巴结转移)比较差异无统计学意义。为了增加样本量，研究者把各站淋巴结划分为数个区，上区：1414组，主肺动脉区：5656组，隆突下区：7 7组，下区：8989组，肺门区：10111011组，外周区：12141214组。但对N1N1、N2N2两组的分析结果表明，各组不同区域淋巴结转移患者的生存率比纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议表明，30新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 20092009）对对N N分期修改的建议分期修改的建议较差异无统计学意义，即没有必要对N1N1、N2N2再进行细分。对淋巴结转移数目及预后的分析结果表明，N1aN1a(单个淋巴结转移，n=798)MSTn=798)MST与N1bN1b(多个淋巴结转移，n=173)n=173)比较(52(52个月vs.27vs.27个月)、5-YSR5-YSR与N1bN1b比较(48%vs.35%)(48%vs.35%)差异有统计学意义(P0.05)(P0.05)。N2aN2a(单个淋巴结转移，n=740)MSTn=740)MST与N2bN2b(多个淋巴结转移，n=281)n=281)比较(31(31个月vs.17vs.17个月)，纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议较差异31新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 20092009）对对N N分期修改的建议分期修改的建议5-YSR5-YSR与N2bN2b比较(34%vs.20%)(34%vs.20%)差异有统计学意义(P0.05)(P0.05)。上述结果显示：N N分期患者的生存期有明显的差异，即N1aN1a患者预后最好，N1bN1b和N2aN2a患者预后居中，N2bN2b患者预后最差。但由于数据样本量不足，无法联合T T分期患者进行进一步分层(T1N1a(T1N1a、T1N1b,T1N2aT1N1b,T1N2a、T1N2b)T1N2b)分析。因此，目前尚无足够的证据来决定是否将N N分期细分为N1aN1a、N1bN1b、纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议5-Y32新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 20092009）对对N N分期修改的建议分期修改的建议N2aN2a和N2bN2b。国际肺癌研究协会（IASLCIASLC）建议对第6 6版的N N分期暂时不作修改。纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议N2a33肺癌手术淋巴结切除的临床意义纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结清扫现状34手术仍然是可切除非小细胞肺癌(NSCLC)(NSCLC)的首选治疗方案，但其5 5年生存率仍徘徊在30%40%30%40%。肺癌手术应该着重于去除或减轻瘤负荷，尽量减少或避免癌残留，所以术中清扫纵隔、肺门淋巴结应该是肺癌治疗的重要环节，其对患者手术预后具有重要的影响。文献报道肺癌纵隔淋巴结转移率30%40%30%40%。如果检测淋巴结微转移则肺癌纵隔淋巴结转移率将更高，而且检测淋巴结微转移更能准确分期。纵隔淋巴结肺癌手术淋巴结切除的临床意义肺癌手术淋巴结切除的临床意义纵隔淋巴结清扫现状手术仍然是可切除非小细胞肺癌(NSCLC)的首选治疗方案，但35肺癌手术淋巴结切除的临床意义肺癌手术淋巴结切除的临床意义是否转移是一项重要的预后指标，如纵隔淋巴结发生转移则预后较差。在对肺癌综合治疗中，切除原发病灶的同时行纵隔、肺门淋巴结切除有可能使已经发生淋巴结转移的患者获得较为理想的肿瘤局部控制效果，减少术后的复发和转移。所以，淋巴结清扫是保证疗效至关重要的一步。纵隔淋巴结清扫现状肺癌手术淋巴结切除的临床意义是否转移是一项重要的预后指标，如36淋巴结切除方式纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结清扫现状37淋巴结切除方式淋巴结切除方式综合文献报道主要有如下5 5种：完全(系统)纵隔淋巴结清扫术(complete media-(complete media-stinal lymph node dissection,CMLND)stinal lymph node dissection,CMLND)，要求将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续完整地切除，右侧肺癌应将第1414组、第7979组纵隔淋巴结完整切除，左侧肺癌应将第4949组淋巴结切除。根治性淋巴结清扫术(radical lymph node(radical lymph node dissec-tion,RLND)dissec-tion,RLND)，需将同侧和对侧纵隔及锁骨上淋巴结纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除方式综合文献报道主要有如下5种：纵隔淋巴结清扫现38淋巴结切除方式淋巴结切除方式及其周围脂肪组织一并清除。此术式手术范围广，创伤大，不易被医生及患者所接受，所以目前很少采用。淋巴结采样(lymph node sampling,LS)(lymph node sampling,LS)，根据视觉和触觉切除可疑淋巴结，也有作者将第4 4、5 5、7 7组淋巴结及肺门淋巴结作为常规切除，或是左侧肺癌常规切除第5 5、6 6、7 7、1010组淋巴结，右侧肺癌常规切除第2 2、4 4、7 7、1010组淋巴结。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除方式及其周围脂肪组织一并清除。此术式手术范围广，39淋巴结切除方式淋巴结切除方式系统淋巴结采样 (systematic sampling(systematic sampling，SS)SS)，根据淋巴结转移规律对特定组织的淋巴结进行切除活检。前哨淋巴结技术导航切除(sentinel lymph node(sentinel lymph node navigation,SLN)navigation,SLN)，是采用色素或同位素于术前或术中在肿瘤内注入，术中导航切除淋巴结。YoshimasuYoshimasu等认为，如果前哨淋巴结无转移，可以不作纵隔淋巴结清扫，相反如果前哨淋巴结有转移，则应该作纵隔淋巴结清扫。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除方式系统淋巴结采样(systematicsa40淋巴结切除方式淋巴结切除方式以系统纵隔淋巴结清扫和淋巴结采样最常用，实际工作中有时没有将淋巴结采样术和系统淋巴结采样术绝对区分开来，往往视术中具体情况综合应用。系统淋巴结采样术中也存在采样区域不统一的问题，KellerKeller等认为对右肺癌，其纵隔淋巴结采样区域为下气管旁淋巴结、隆突下淋巴结；而对左肺癌，纵隔淋巴结采样区域为主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结及隆突下淋巴结。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除方式以系统纵隔淋巴结清扫和淋巴结采样最常用，实际41淋巴结切除方式淋巴结切除方式吴一龙等报道，对肺门和肉眼怀疑有转移的纵隔淋巴结予以切除，隆突下淋巴结一定要包括在内。潘铁成等的研究发现，肺上叶肿瘤发生纵隔淋巴结转移多在区域性淋巴结的第1616站，无肺门或交汇区淋巴结转移则不出现非区域性淋巴结(第8 8、9 9站)转移，中下叶肿瘤发生纵隔淋巴结转移多在区域性淋巴结的第8 8、9 9站，无肺门或交汇区淋巴结转移则不出现非区域性淋巴结(第1616站)转移。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除方式吴一龙等报道，对肺门和肉眼怀疑有转移的纵隔淋42淋巴结切除方式淋巴结切除方式另外，极少部分中下叶肿瘤在无肺门或交汇区淋巴结转移时仍出现非区域性淋巴结(第1616站)转移。他们称之为区域性淋巴结引流理论，并根据此理论提出区域选择性纵隔淋巴结清扫的假说，认为肺上叶肿瘤在无肺门或隆突下淋巴结转移时可以只清扫上纵隔淋巴结而无须清扫下纵隔淋巴结，肺中、下叶肿瘤无论有无肺门或隆突下淋巴结转移都需要进行上下纵隔淋巴结清扫。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除方式另外，极少部分中下叶肿瘤在无肺门或交汇区淋巴43淋巴结清扫范围的争议纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结清扫现状44淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议不主张作系统淋巴结清扫的学者认为，该术式相对增加了手术风险，手术时间长，并发症如心律失常、术后胸腔引流量增加、乳糜胸、喉返神经麻痹等明显增多，对患者损伤大、增加死亡率，并且系统淋巴结清扫并不能明显改善患者预后。而淋巴结采样术能够达到与系统淋巴结清扫术相同的效果。然而更多的学者主张作系统淋巴结清扫，认为它切除淋巴结彻底，很大程度上减少了瘤负荷，降纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围的争议不主张作系统淋巴结清扫的学者认为，该术45淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议低术后复发与转移。系统淋巴结清扫术后病理检查，能够准确分期，为制订多学科综合治疗方案提供更准确的依据，有助于提高生存率。并且有不少作者报道系统淋巴结清扫组与淋巴结采样组死亡率差异无统计学意义。吴一龙等采用随机分组方法，前瞻性地研究了320320例aa期NSCLCNSCLC患者淋巴结清扫范围对长期生存率的影响，结果显示，肺门纵隔淋巴结清扫组相对于仅行肺门淋巴结清扫组，提高了整组的长纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围的争议低术后复发与转移。系统淋巴结清扫术后病理46淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议期生存率，明显地提高了期患者的术后生存率。提示越早期的肺癌患者，越需要进行纵隔淋巴结清扫。已有纵隔淋巴结转移的N2N2患者，实际上是进入了一种全身疾病的状态，纵隔淋巴结清扫的意义相对于早期局限性疾病已降低。但是肺叶(全肺)切除加上肺门纵隔淋巴结系统清扫仍然能在一定程度上改善期、aa期NSCLCNSCLC患者的预后。张国庆等报道，系统淋巴结清扫组和采样组的中位生存期分别为23.523.5个月和20.020.0个月(P0.05)(P0.05)。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围的争议期生存率，明显地提高了期患者的术后生存47淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议PasslickPasslick等的随机对照试验表明，在免疫组织化学提示有纵隔淋巴结转移的患者组中，系统淋巴结清扫与传统淋巴结切除相比对预后的影响差异无统计学意义；在无纵隔淋巴结转移的患者组中，系统淋巴结清扫改善了预后。但术前不能准确判断纵隔淋巴结的转移情况，因此就所有患者而言应做系统淋巴结清扫。KellerKeller等对373373例期、aa期NSCLCNSCLC患者进行随访，结果显示系统淋巴结清扫组和采样组的平均生纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围的争议Passlick等的随机对照试验表明，在48淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议存期分别为57.557.5个月和29.229.2个月(P=0.004)(P=0.004)。目前肺癌治疗失败最主要的原因就是术后复发与转移，这又主要归因于术后癌残留，而系统淋巴结清扫的目的正是为了减少癌残留，达到理想的肿瘤局部控制效果。李玉等报道，如不进行淋巴结廓清，将有49.12%49.12%的患者有癌残留；如仅清除N1N1，将有38.11%38.11%的患者有癌残留；N2N2转移的上叶肺癌，如仅清除了上纵隔淋巴结，将有15.11%15.11%的患者有癌残留；N2N2转纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围的争议存期分别为57.5个月和29.2个月(P49淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议移的下叶(包括中叶)肺癌，如仅清除下纵隔淋巴结，将有53.11%53.11%的患者有癌残留；如果术中仅满足于清除肿大淋巴结，由于肺癌淋巴结转移的多发性、跳跃性，将可能有一组或几组转移的淋巴结被漏掉，使手术失去根治性意义。LardinoisLardinois等将100100例NSCLCNSCLC患者随机等分成两组，比较纵隔淋巴结切除和系统淋巴结采样对预后的影响，手术涉及的淋巴结分组相同，均是右侧肺癌为第2424组、7979组，左侧肺癌为第4949组。所纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围的争议移的下叶(包括中叶)肺癌，如仅清除下纵隔50淋巴结清扫范围的争议淋巴结清扫范围的争议不同的是淋巴结切除是将每组所有淋巴结均切除，系统淋巴结采样切除的仅仅是怀疑有转移的淋巴结。结果在未增加死亡率的情况下，前者的长期生存率以及肺癌局部控制效果均好于后者，尤其是针对期患者此差异更明显。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围的争议不同的是淋巴结切除是将每组所有淋巴结均切51胸腔镜下淋巴结清扫纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结清扫现状52胸腔镜下淋巴结清扫胸腔镜下淋巴结清扫2009 NSCLC2009 NSCLC临床实践指南（中国版）建议，基于VATSVATS在患者术后恢复容易和并发症较少的优势，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATSVATS是外科可切除患者的合理治疗选择。应用于临床实践的胸腔镜手术方式有手辅助胸腔镜(hand-assisted thoracoscopicsurgery(hand-assisted thoracoscopicsurgery，HATS)HATS)、胸腔镜辅助小切口手术(video-assisted(video-assisted minitho-racotomyminitho-racotomy，VAMT)VAMT)、完全影像操作胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery(video-assisted thoracoscopic surgery，VATSVATS)。纵隔淋巴结清扫现状胸腔镜下淋巴结清扫2009NSCLC临床实践指南（中国版53胸腔镜下淋巴结清扫胸腔镜下淋巴结清扫对胸腔镜技术普遍存在的质疑之一是，其能否象开胸手术一样彻底地清扫淋巴结。SagawaSagawa等前瞻性选择了2929例期肺癌患者其中右侧1717例，左侧1212例，先行VATSVATS肺叶切除、淋巴结清扫，然后再由另外的医生行标准后外侧切口补充清扫淋巴结。结果右侧肺癌VATSVATS平均切除淋巴结49.349.3枚，后续开胸再切除1.21.2枚，左侧肺癌平均切除淋巴结37.137.1枚，后续开胸再切除1.21.2枚。后续开胸所取淋巴结均未查见癌转移。所以VATS VATS 淋巴纵隔淋巴结清扫现状胸腔镜下淋巴结清扫对胸腔镜技术普遍存在的质疑之一是，其能否54胸腔镜下淋巴结清扫胸腔镜下淋巴结清扫结清扫在技术上是可行的，淋巴结残留率仅2%3%2%3%，可以接受。所以VATSVATS肺叶切除、淋巴结清扫术，可与开胸手术一样作为早期肺癌的标准术式。纵隔淋巴结清扫现状胸腔镜下淋巴结清扫结清扫在技术上是可行的，淋巴结残留率仅255 2009 NSCLC2009 NSCLC临床实践指南对于 手术N N分期达成的2A2A类共识纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结清扫现状56 2009 NSCLC2009 NSCLC临床实践指南对于临床实践指南对于 手术手术N N分期达成的分期达成的2A2A类共识类共识系统性纵隔淋巴结清扫术与纵隔淋巴结采样的作用仍有争议。针对这个问题，美国外科医师协会肿瘤组（ACOSOGACOSOG）正在进行一项随机研究（ACOSOG ACOSOG Z0030Z0030），N0N0（无区域淋巴结转移）或N1N1（有同侧支气管旁淋巴结和/或肺门淋巴结转移，包括直接侵犯）的NSCLCNSCLC患者在肺切除术中随机接受纵隔淋巴结取样或系统性纵隔淋巴结清扫术。主要目的是在行肺切除的N0N0或无肺门淋巴结转移的N1 N1 NSCLCNSCLC患者中，评估系统性纵隔淋巴结纵隔淋巴结清扫现状2009NSCLC临床实践指南对于手术N分期达成的2572009 NSCLC2009 NSCLC临床实践指南对于临床实践指南对于手术手术N N分期达成的分期达成的2A2A类共识类共识清扫术是否较纵隔淋巴结取样更能延长生存期。总之，目前尚无统一的纵隔、肺门淋巴结清扫标准，而一个统一、合理的针对不同分期、不同病理类型以及不同肺叶的肺癌纵隔、肺门淋巴结清扫标准，对临床工作将具有指导意义，亦对肺癌的手术治疗具有很大的促进作用。纵隔淋巴结清扫现状2009NSCLC临床实践指南对于手术N分期达成的2A类58