根尖周病的治疗参考课件

根尖周病治疗根尖周病治疗Treatment of periapical diseases王胜朝王胜朝口腔医学院牙体牙髓科口腔医学院牙体牙髓科1 根尖周病治疗Treatment of periapical深深深深 龋龋龋龋牙髓病牙髓病牙髓病牙髓病根尖周病根尖周病根尖周病根尖周病盖盖盖盖 髓髓髓髓 术术术术活髓切断术活髓切断术活髓切断术活髓切断术牙髓摘除术牙髓摘除术牙髓摘除术牙髓摘除术（去髓术）（去髓术）（去髓术）（去髓术）根管治疗术根管治疗术根管治疗术根管治疗术根根管管治治疗疗牙髓病学牙髓病学EndodonticsEndodontics2深 龋牙髓病根尖周病盖 髓 术活髓切断术牙髓摘除术根管治33根尖周病治疗内容提要根尖周病治疗内容提要v病例选择（p.203206)v急性疼痛应急处理（p.226)v现代根管治代根管治疗术（p.227238;p.247301)v根尖外科手术（p.239243)v根尖诱导成形术（p.244246)4根尖周病治疗内容提要病例选择（p.203206)4根管治疗术根管治疗术（Root Canal Therapy,RCT）5根管治疗术（Root Canal Therapy,RCT一、根管治一、根管治疗术概述概述*十一、并十一、并发症症处理理*二、根管治二、根管治疗术特点特点*三、髓腔三、髓腔应用解剖用解剖*四、根管治四、根管治疗器械器械*五、五、临床适床适应证*六、六、术前准前准备*七、根管七、根管预备*八、根管消毒八、根管消毒*九、根管充填九、根管充填*十、十、疗效和效和标准准*第第1学学时第第2学学时第第3学学时1*熟悉熟悉2*掌握掌握3*熟练掌握熟练掌握十二、根管治十二、根管治疗进展特点展特点*6一、根管治疗术概述*十一、并发症处理*二、根管治疗术特点一、根管治疗术概述一、根管治疗术概述v初初识RCTRCTvRCTRCT概念概念v基本原理基本原理7一、根管治疗术概述初识RCT7v主主诉:右下后牙咬物痛数月右下后牙咬物痛数月v检查:C6远合洞合洞,牙髓无活力牙髓无活力 叩叩诊钝痛痛vX 片片:C6根尖周阴影根尖周阴影v诊断断:C6慢性根尖周炎慢性根尖周炎v治治疗:根管治根管治疗术从一个病例初识从一个病例初识RCT术前术前术前术前8主诉:X 片:C6根尖周阴影从一个病例初识RCT术前术前8术中术中1术中术中2术后术后1术后术后29术中1术中2术后1术后29根管治疗术概念根管治疗术概念v专用器械方法清理、成形根管用器械方法清理、成形根管,彻底去除根管底去除根管内感染源内感染源（根管（根管预备）v然后然后对根管根管进行消毒行消毒灭菌菌（根管消毒）（根管消毒）v最后最后严密填塞根管密填塞根管,隔隔绝细菌再菌再进入入（根管充（根管充填）填）v促促进根尖周病根尖周病变愈合或防止根尖周病愈合或防止根尖周病变发生生v牙髓病、根尖周病治牙髓病、根尖周病治疗的首的首选方法方法10根管治疗术概念专用器械方法清理、成形根管,彻底去除根管内感根管治疗原理根管治疗原理v根管根管预备“清清创”彻底清理感染物底清理感染物质v根管消毒根管消毒“灭菌菌”消除残余消除残余细菌和毒素菌和毒素v根管充填根管充填“缝合合”严密封密封闭根管系根管系统防止再感染防止再感染11根管治疗原理根管预备“清创”11二、根管治疗术特点二、根管治疗术特点v根管复根管复杂性是治性是治疗的挑的挑战根管形根管形态根尖解剖根尖解剖v预备和充填和充填质量是成功保量是成功保证根管清理成形是关根管清理成形是关键环节充填充填须到位和密到位和密实有有专用器械和用器械和规范方法范方法v操作精操作精细、技、技术依依赖性性较高高根管预备根管预备根管消毒根管消毒根管充填根管充填12二、根管治疗术特点根管复杂性是治疗的挑战根管预备根管消毒根管三、髓腔应用解剖三、髓腔应用解剖髓角髓角侧副根管侧副根管根管入口根管入口管间交通管间交通牙牙髓髓根尖孔根尖孔13三、髓腔应用解剖髓角侧副根管根管入口管间交通牙髓根尖孔13v熟悉根管解剖是手熟悉根管解剖是手术成功先决条件成功先决条件v掌握牙掌握牙齿根管的以下特点根管的以下特点髓腔和根管形髓腔和根管形态不同牙位根管数目不同牙位根管数目根管入口一般位置根管入口一般位置根尖孔解剖根尖孔解剖不同根管基本不同根管基本长度度根管弯曲方向位置根管弯曲方向位置侧副根管几率及部位副根管几率及部位增增龄性改性改变（髓腔狭窄）（髓腔狭窄）14熟悉根管解剖是手术成功先决条件14v 与牙与牙齿外形相似外形相似髓室髓室牙冠牙冠根管根管牙根牙根髓腔和根管外形髓腔和根管外形1234567123456715 与牙齿外形相似髓腔和根管外形123456712345671上颌前牙上颌前牙 “1,2,3”v几乎几乎100%单根管根管v根尖区根尖区侧枝枝较多多唇面唇面侧面侧面断面断面入口入口16上颌前牙 “1,2,3”几乎100%单根管唇面侧面断面入上颌第一前磨牙上颌第一前磨牙 “4”v约87%双根管双根管,其次是其次是单根管根管v管管间交通交通较多多颊面颊面侧面侧面断面断面入口入口17上颌第一前磨牙 “4”约87%双根管,其次是单根管颊面上颌第二前磨牙上颌第二前磨牙 “5”v约75%单根管根管v融合根管多融合根管多见颊面颊面侧面侧面断面断面入口入口18上颌第二前磨牙 “5”约75%单根管颊面侧面断面入口18上颌第一磨牙上颌第一磨牙“6”v多多为三个根管：近三个根管：近颊/远颊/腭腭v50%有有近中近中颊第第2根管根管(Mesial-Buccal 2,MB2)颊面颊面侧面侧面断面断面入口入口 MB219上颌第一磨牙“6”多为三个根管：近颊/远颊/腭颊面侧上颌第二磨牙上颌第二磨牙 “7”v多多为三个根管：近三个根管：近颊/远颊/腭腭v少数有少数有 MB2颊面颊面侧面侧面断面断面入口入口20上颌第二磨牙 “7”多为三个根管：近颊/远颊/腭颊面下颌切牙下颌切牙 “1,2”v单根管根管为主主v可可见双根管双根管唇面唇面侧面侧面断面断面入口入口21下颌切牙 “1,2”单根管为主唇面侧面断面入口21下颌尖牙下颌尖牙 “3”v几乎几乎100%为单根管根管唇面唇面侧面侧面断面断面入口入口22下颌尖牙 “3”几乎100%为单根管唇面侧面断面入口22下颌前磨牙下颌前磨牙 “4,5”v大多是大多是单根管根管v根管根管长轴与牙冠与牙冠长轴成角度成角度颊面颊面侧面侧面断面断面入口入口23下颌前磨牙 “4,5”大多是单根管颊面侧面断面入口23下颌第一磨牙下颌第一磨牙 “6”v近中根：几乎近中根：几乎100%双根管（近双根管（近颊/近舌）近舌）v远中根：中根：约60%为单根管根管24下颌第一磨牙 “6”近中根：几乎100%双根管（近颊/下颌第二磨牙下颌第二磨牙 “7”v一般一般为三根管：近三根管：近颊/近舌近舌/远中中vC形根管形根管多多见：中国人：中国人发生率高生率高颊面颊面近中侧面近中侧面断面断面远中侧面远中侧面25下颌第二磨牙 “7”一般为三根管：近颊/近舌/远中颊面根尖缩窄根尖缩窄尖周组织尖周组织牙骨质牙骨质牙本质牙本质牙髓组织牙髓组织根尖解剖特点根尖解剖特点26根尖缩窄尖周组织牙骨质牙本质牙髓组织根尖解剖特点26v根尖孔根尖孔解剖性根尖孔解剖性根尖孔生理性根尖孔生理性根尖孔根尖孔内根尖孔内0.51mm牙本牙本质-牙骨牙骨质界界v根尖止点根尖止点（apical stop)根管根管预备和充填的和充填的终止点止点27根尖孔27v按用途分按用途分类探探测器械器械根管探根管探针/根尖定位根尖定位仪等等根管根管预备器械：器械：拔髓拔髓针、根管、根管钻扩孔孔钻及及扩孔孔锉根管充填器械根管充填器械多用途多用途设备超声根管超声根管仪根管治根管治疗机机四、根管治疗器械四、根管治疗器械28按用途分类四、根管治疗器械28v按形式按形式驱动方式：手用；机用方式：手用；机用器械器械锥度度标准准锥度器械：度器械：0.02锥度度非非标锥度器械：度器械：0.04、0.06锥度，不度，不连续锥度度v按材按材质不不锈钢；镍钛合金合金29按形式29根管预备基本器械根管预备基本器械vK型型扩孔孔钻（K-type reamer)vK型型扩孔孔锉（K-type file）vH型型扩孔孔锉（H-type file）30根管预备基本器械K型扩孔钻（K-type reamer)K型根管预备器械标准化根管预备器械标准化v1976年年ISO国国际通用通用规格格v型号：按尖端直径型号：按尖端直径D10.01mm为号的基本号的基本单位位v长度：刃部度：刃部长度度16mmv锥度：度：2%v颜色色标记：白黄：白黄红蓝绿黑黑31根管预备器械标准化1976年ISO国际通用规格31镍钛根管器械镍钛根管器械高高弹性性32镍钛根管器械高弹性32镍钛非标准根管预备器械镍钛非标准根管预备器械ProTaperGT filev非非ISO标准准设计v根管成形能力根管成形能力强v阻力突破能力弱阻力突破能力弱v旋旋转推推进方式方式v逐步深入逐步深入预备根管根管v专用用马达达驱动v成本成本较高高33镍钛非标准根管预备器械ProTaperGT file非ISO根管充填器械根管充填器械v螺旋螺旋输送器送器v侧方加方加压器器v垂直加垂直加压器器v热塑塑设备34根管充填器械螺旋输送器侧方加压器热塑设备343535五、五、根管治疗术适应证根管治疗术适应证急、慢性急、慢性根尖周病根尖周病各类不可各类不可逆牙髓病逆牙髓病牙髓牙周牙髓牙周联合疾病联合疾病正畸、修复正畸、修复所需所需不宜拔除不宜拔除暂时保留暂时保留36五、根管治疗术适应证急、慢性各类不可逆牙髓病牙髓牙周正畸、修六、术前准备六、术前准备v拍拍X X线片：片：了解尖周、牙周、根管状况了解尖周、牙周、根管状况v局部局部处理：口腔清洗、患牙理：口腔清洗、患牙洁治等治等v无痛无痛处理：局部麻醉、失活等理：局部麻醉、失活等v无菌无菌处理：理：术区隔离：橡皮障区隔离：橡皮障器械器械灭菌菌v去除去除龋坏、不良修复体坏、不良修复体v调整咬合、保整咬合、保护牙体牙体组织37六、术前准备拍X线片：了解尖周、牙周、根管状况37七、根管预备七、根管预备 Root Canal Instrumentationv根管根管预备的目的目标v髓腔入口准髓腔入口准备v根管探根管探查和初通和初通v根管入口准根管入口准备v测定工作定工作长度度v根管根管预备方法方法v根管冲洗和根管冲洗和润滑滑38七、根管预备 Root Canal Instrume根管预备目标根管预备目标v清理和成形清理和成形 Cleaning&Shaping 1.生物学目生物学目标：去除根管系去除根管系统内病内病变牙髓牙髓组织、细菌及其菌及其代代谢产物物(毒素、毒素、酶等等)目的是消除感染源目的是消除感染源39根管预备目标清理和成形392.机械学目机械学目标：预备成入口直径最大、成入口直径最大、根尖孔根尖孔处直径最小的直径最小的连续锥度形度形态保持根尖孔的位置和保持根尖孔的位置和大小不大小不变；根管原有；根管原有外形、外形、锥度度趋势以及以及解剖走向不解剖走向不变目的是便于目的是便于彻底清理、底清理、消毒、消毒、严密充填根管密充填根管402.机械学目标：40v开髓基本要求开髓基本要求揭除髓室揭除髓室顶暴露所有根管开口暴露所有根管开口器械能直器械能直线到达根管口到达根管口尽可能保存牙体尽可能保存牙体组织髓腔入口准备髓腔入口准备41开髓基本要求髓腔入口准备41根管探查和初步疏通根管探查和初步疏通v手用小号不锈钢手用小号不锈钢K锉探查锉探查v在在90度范围往复旋转并推进度范围往复旋转并推进v探查至术前估计的根管长度探查至术前估计的根管长度v必要时对器械进行预弯必要时对器械进行预弯探查和初通对后续预备十分必要探查和初通对后续预备十分必要预弯器预弯器42根管探查和初步疏通手用小号不锈钢K锉探查预弯器42根管入口的处理根管入口的处理v目的目的敞开根管入口敞开根管入口去除牙本质领去除牙本质领建立上段直线通路建立上段直线通路v器械器械GG型钻型钻其它专用器械其它专用器械43根管入口的处理目的43工作长度测量工作长度测量v目的目的确定根尖缩窄位置确定根尖缩窄位置v工作长度（工作长度（working length)根尖止点至洞缘距离根尖止点至洞缘距离v方法方法指感法指感法患者痛感法患者痛感法X X线照片法线照片法电测法：电测法：根尖定位仪根尖定位仪44工作长度测量目的44电测法电测法v原理原理根尖孔到口腔黏膜根尖孔到口腔黏膜电阻阻基本恒定基本恒定平均平均为6.5千欧千欧v方法方法阴极固定在口腔粘膜阴极固定在口腔粘膜阳极随器械探入根管阳极随器械探入根管v准确性准确性第三代定位第三代定位仪：95.2%ProPexProPexProPexProPex45电测法原理ProPex45根管预备方法根管预备方法v标准法准法基本淘汰基本淘汰v传统逐步后退法（逐步后退法（step-back)缺点缺点较多多v改良逐步后退法改良逐步后退法（modified step-back)不不锈钢标准器械常用方法准器械常用方法v逐步深入法逐步深入法（step-down,crown-down)镍钛非非标准器械均采用此法准器械均采用此法46根管预备方法标准法46传统逐步后退法传统逐步后退法1.根尖段根尖段预备2.根中段根中段预备3.根上段敞开根上段敞开4.根管再修整根管再修整47传统逐步后退法根尖段预备47改良逐步后退法改良逐步后退法15 20 1234 15 20 25 30 35 40 45 25根管探根管探查冠方敞开冠方敞开(GG钻)工作工作长度度测量量根尖段根尖段预备根中段根中段预备根管再修整根管再修整48改良逐步后退法15201234152025303540452v逐步后退法逐步后退法优点点技技术依从性好，容易掌握依从性好，容易掌握传统不不锈钢预备器械适用器械适用v逐步后退法缺点逐步后退法缺点锉全全长切割面同切割面同时工作、工作、较费力力容易容易发生器械卡生器械卡紧、器械断裂、器械断裂现象象根尖部根尖部难以以彻底冲洗，碎屑堆底冲洗，碎屑堆积容易将感染碎屑推出根尖孔容易将感染碎屑推出根尖孔所需器械所需器械较多、交多、交换频繁、操作耗繁、操作耗时49逐步后退法优点49v基本思路：基本思路：根上段清理敞开根上段清理敞开根中段清理成形根中段清理成形根尖段清理成形根尖段清理成形v思路思路优势：排除了根管入口排除了根管入口处狭窄狭窄根尖区根尖区预备前上部已清前上部已清洁利于器械和冲洗液到达根尖区利于器械和冲洗液到达根尖区便于有效清除根尖区感染碎屑便于有效清除根尖区感染碎屑减少碎屑推出根尖孔减少碎屑推出根尖孔根尖根尖预备时具有良好的手感反具有良好的手感反馈v传统器械不宜逐步深入器械不宜逐步深入预备逐步深入法逐步深入法50基本思路：逐步深入法50镍钛器械镍钛器械 旋转推进旋转推进 逐步深入逐步深入51镍钛器械 旋转推进 逐步深入51根管冲洗根管冲洗v冲洗操作基本要求冲洗操作基本要求足量：每次不小于足量：每次不小于2ml2ml反复：每更反复：每更换器械均需冲洗器械均需冲洗深入：冲洗器深入：冲洗器无阻无阻挡至中下段至中下段v冲洗冲洗剂要求要求溶解坏死溶解坏死组织和碎屑和碎屑无毒，无毒，对尖周尖周组织无害无害杀菌和菌和润滑作用作用滑作用作用v常用冲洗常用冲洗剂3%H3%H2 2O O2 2、生理、生理盐水水次次氯酸酸钠、EDTAEDTA52根管冲洗冲洗操作基本要求52根管润滑根管润滑v根管根管润滑滑剂主要成分为螯合剂乳化悬浮预备碎片阻止碎屑重新粘附减小阻力提高效率防止器械折断53根管润滑根管润滑剂53未用润滑剂未用润滑剂使用润滑剂使用润滑剂54未用润滑剂使用润滑剂54八、根管消毒八、根管消毒v作用作用:杀菌菌/止痛止痛/控制渗出控制渗出v方法方法:药物物(氢氧化氧化钙制制剂)预备前前预备后后 叠叠加加55八、根管消毒作用:杀菌/止痛/控制渗出预备前预备后 叠课堂小结课堂小结根管治疗术根管治疗术前前开髓和入口准备开髓和入口准备根管预备和消毒根管预备和消毒根管充根管充填填 病变愈合病变愈合 功能恢复功能恢复56课堂小结根管治疗术前开髓和入口准备根管预备和消毒根管充填 病5757九、根管充填九、根管充填Root Canal Obturationv目目标：严密堵塞根尖孔，消除根管死腔，密堵塞根尖孔，消除根管死腔，并借助根管封并借助根管封闭剂缓慢而持慢而持续的消毒作的消毒作用，消除根管内残余感染，促用，消除根管内残余感染，促进尖周病尖周病变的愈合的愈合v位置：根管充填位置：根管充填应该到达根尖的牙本到达根尖的牙本质-牙骨牙骨质交界交界处(根尖止点根尖止点)v时机：根管机：根管预备及消毒后，如无自及消毒后，如无自觉症症状、无明状、无明显叩痛、无叩痛、无恶臭、无大量渗出臭、无大量渗出物、无急性物、无急性发作可能，即可充填根管作可能，即可充填根管58九、根管充填Root Canal Obturation目标充填材料的性能充填材料的性能v操作操作简便，容易置入根管便，容易置入根管v能能够封封闭根尖孔和根管的根尖孔和根管的侧壁壁v凝固后体凝固后体积无收无收缩v在根管内在根管内长期存在，不被溶解或吸收期存在，不被溶解或吸收v具有抑菌作用或至少不促具有抑菌作用或至少不促进细菌生菌生长vX X线阻射阻射v不使牙不使牙齿染色染色v不刺激根尖周不刺激根尖周组织v应该无菌或能无菌或能够被快捷被快捷灭菌菌v必要必要时容易从根管内去除容易从根管内去除59充填材料的性能操作简便，容易置入根管59根管充填材料根管充填材料 v硬性材料硬性材料包括牙胶、塑料、金属等，牙胶是目前包括牙胶、塑料、金属等，牙胶是目前应用用最最为广泛的根管充填材料广泛的根管充填材料传统牙胶尖由牙胶尖由牙胶制成，与牙胶制成，与标准化根管器准化根管器械相适械相适应非非ISOISO器械配有相器械配有相应的的专用牙胶尖用牙胶尖 经过处理的理的牙胶在熔点、黏性和附着性上牙胶在熔点、黏性和附着性上更适合更适合热塑充填塑充填 60根管充填材料 硬性材料60ISOISO标准牙胶尖标准牙胶尖 大锥度牙胶尖大锥度牙胶尖 ThermafilThermafil牙胶牙胶 61ISO标准牙胶尖 大锥度牙胶尖 Thermafil牙胶 61v糊糊剂性材料性材料氧化氧化锌丁香油（丁香油（ZOEZOE）类氢氧化氧化钙类CRCSCRCS、SealApexSealApex玻璃离子玻璃离子类树脂脂类AH plus AH plus 62糊剂性材料62v主要成分是主要成分是环氧氧树脂，具有低毒性、低溶解脂，具有低毒性、低溶解性，体性，体积收收缩轻微、微、组织相容性好、高相容性好、高X X线阻射、阻射、结固固时间短、无牙短、无牙齿染色等染色等优点点 AH PlusAH Plus63主要成分是环氧树脂，具有低毒性、低溶解性，体积收缩轻微、组织根管充填方法根管充填方法 v冷牙胶冷牙胶侧方加方加压充填充填优点：点：设备要求要求简单，容易掌握，操作可控性好，再，容易掌握，操作可控性好，再治治疗方便方便缺点：根管弯曲度缺点：根管弯曲度较大、根管形大、根管形态异常异常时难以以获得得较好的充填效果好的充填效果 但它可以但它可以满足足临床大多数根管治床大多数根管治疗的要求，的要求，因此仍是目前使用最因此仍是目前使用最为广泛的充填方法广泛的充填方法v热牙胶垂直加牙胶垂直加压充填充填优点：能点：能够将牙胶和封将牙胶和封闭剂充填至各种不充填至各种不规则根管，根管，甚至甚至侧副根管副根管不足：步不足：步骤繁繁琐、可控性、可控性较差、技差、技术要求高、要求高、设备复复杂、一般需要四手操作、一般需要四手操作64根管充填方法 冷牙胶侧方加压充填64冷牙胶侧方加压充填冷牙胶侧方加压充填 基本步基本步骤：v根管内放置封根管内放置封闭剂v放置主牙胶尖放置主牙胶尖v侧压针侧方加方加压v加入副牙胶尖加入副牙胶尖v反复反复侧压和加入足和加入足够的副尖的副尖v用用热器械在根管口切断牙胶尖器械在根管口切断牙胶尖v最后垂直充填器最后垂直充填器压实65冷牙胶侧方加压充填 基本步骤：65主牙胶尖选择主牙胶尖选择v选择与主与主锉同同样大小的牙胶尖作大小的牙胶尖作为主尖主尖v初步判断主尖是否合适初步判断主尖是否合适根据目根据目测主尖插入主尖插入长度度主尖在根尖主尖在根尖处是否有回抽阻力是否有回抽阻力患者反患者反应v最后用最后用X X线透照法透照法证实 一般以一般以X X线片上主尖距根尖片上主尖距根尖0.51mm0.51mm为宜宜66主牙胶尖选择选择与主锉同样大小的牙胶尖作为主尖66侧压针选择侧压针选择 v大小与主大小与主锉同号或比主同号或比主锉大一号大一号v与与预备锥度相适度相适应v侧压针应能能够顺利插至距工作利插至距工作长度度12mm12mm处v侧压针上上应有有长度游度游标v根管弯曲根管弯曲时侧压针应预弯或弯或选用用镍钛侧压针v根据牙位根据牙位选择长柄或短柄器械柄或短柄器械 67侧压针选择 大小与主锉同号或比主锉大一号67封闭剂使用封闭剂使用v封封闭剂用来填用来填补牙胶牙胶难以封堵的部位以封堵的部位v理想的稠度允理想的稠度允许充足的充足的临床操作床操作时间和最小和最小体体积变化化v封封闭剂应送至送至WLWL并涂布并涂布满根管壁根管壁v封封闭剂输送器械有手送器械有手动和机和机动两种，可根据两种，可根据习惯选择使用使用 68封闭剂使用封闭剂用来填补牙胶难以封堵的部位68侧压和加入副尖侧压和加入副尖 v主尖放置到位后，用主尖放置到位后，用热器械切除多余部分器械切除多余部分v然后将然后将侧压针以以“旋旋转+垂直加垂直加压”方式插入方式插入根管取得根管取得间隙隙v侧压针的力量的力量应适宜，适宜，过大大压力可能力可能导致根裂致根裂v到达到达预定位置后停留定位置后停留10s10s左右退出，放置副尖左右退出，放置副尖v依此反复直至依此反复直至侧压针只能只能进入根管入根管24mm24mm69侧压和加入副尖 主尖放置到位后，用热器械切除多余部分69热塑根管充填技术热塑根管充填技术建议：至少掌握一种热塑充填技术建议：至少掌握一种热塑充填技术70热塑根管充填技术建议：至少掌握一种热塑充填技术70热牙胶垂直加压充填热牙胶垂直加压充填 简要操作步要操作步骤v干燥根管干燥根管v试合主尖合主尖v预试加加压器器v涂布封涂布封闭剂v插入主尖插入主尖v去除髓腔多余牙胶去除髓腔多余牙胶v用用热加加压器垂直加器垂直加压牙胶牙胶块，完成根尖充填，完成根尖充填v逐步回填，完成根管充填逐步回填，完成根管充填71热牙胶垂直加压充填 简要操作步骤71根管充填质量评价根管充填质量评价v症状：无明症状：无明显临床症状床症状v体征：牙体、牙周情况体征：牙体、牙周情况vX X 线：密度：是否密密度：是否密实均一均一长度：是否至工作度：是否至工作长度度锥度：是否反映根管形度：是否反映根管形态72根管充填质量评价症状：无明显临床症状727373v随随访时间：术前病前病变越大，愈合越大，愈合时间越越长v3 3个月个月为观察期，察期，6 6个月个月为初步初步评价期，此价期，此时如如见病病变缩小，表明小，表明正在愈合；如正在愈合；如继续扩大，大，为失失败，需重新做需重新做RCTRCT十、根管治疗疗效评价十、根管治疗疗效评价74随访时间：术前病变越大，愈合时间越长十、根管治疗疗效评价74根管治疗成功的标准根管治疗成功的标准v患者感受：无不适症状,咀嚼功能正常，对医疗过程和结果满意，对患牙功能及外形满意v临床检查：无叩痛，无窦道或窦道在治疗后12周内闭合v X线片：牙周膜间隙正常或轻度增厚；原有根尖病变缩小或消失；根管腔隙致密的三维充填，根充物距线片的根尖0.51.5mm75根管治疗成功的标准患者感受：无不适症状,咀嚼功能正常，对医疗术前术中术后B6 慢性牙髓炎慢性牙髓炎76术前术中术后B6 慢性牙髓炎76A7 慢性牙髓炎慢性牙髓炎A5,A6 慢性尖周炎慢性尖周炎术前前术中中术后后77A7 慢性牙髓炎术前术中术后77安安X，C6 慢性尖周炎慢性尖周炎术前前术中中术后后78安X，C6 慢性尖周炎术前术中术后78术前前术后后3月月79术前术后3月79D3D7 术前术前D3D7 根管充填后术者术者 王胜朝王胜朝 博士博士80D3D7 术前D3D7 根管充填后术者 王胜朝 博士80十一、根管治疗并发症十一、根管治疗并发症v急性炎症反急性炎症反应v根管内器械分离根管内器械分离v髓腔穿孔髓腔穿孔v皮下气皮下气肿v牙折牙折v器械器械误吞或吞或误吸吸81十一、根管治疗并发症急性炎症反应81一、广泛而系一、广泛而系统的科学研究成的科学研究成为RCTRCT基基础二、二、根管治根管治疗适适应证范范围的的扩大大三、三、无菌无菌观念的加念的加强四、根管四、根管预备技技术方法方法进步明步明显五、大量使用五、大量使用专业器械器械十二、现代根管治疗术进展十二、现代根管治疗术进展十二、现代根管治疗术进展十二、现代根管治疗术进展82一、广泛而系统的科学研究成为RCT基础十二、现代根管治疗术进一、广泛而系统的科学研究成为现代根管治疗术的基础一、广泛而系统的科学研究成为现代根管治疗术的基础1.1.根管内微生物学研究根管内微生物学研究感染根管内一般无法达到完全无菌，也无必要感染根管内一般无法达到完全无菌，也无必要毒素及分解产物对尖周病的愈合影响受到重视毒素及分解产物对尖周病的愈合影响受到重视细菌培养阴性者的治疗成功率高于阳性者细菌培养阴性者的治疗成功率高于阳性者根管内残留的细菌根管内残留的细菌85%85%是是G+G+菌菌,偶见偶见G-G-厌氧菌厌氧菌RCTRCT失失败败伴伴有有根根尖尖透透射射区区的的患患牙牙，根根管管内内细细菌菌培培养分离最多的是专性厌氧菌养分离最多的是专性厌氧菌83一、广泛而系统的科学研究成为现代根管治疗术的基础832.2.根管内玷根管内玷污层的研究受到重的研究受到重视 根管根管预备过程中，根管内感染物程中，根管内感染物质、扩锉碎屑可碎屑可形成形成类似膜状或不似膜状或不规则团块状黏附于根管壁，一状黏附于根管壁，一般冲洗液般冲洗液难以去除以去除根管壁玷根管壁玷污层能能导致根管糊致根管糊剂或封或封闭剂无法封无法封闭侧副根管，使根管充填物与根管壁之副根管，使根管充填物与根管壁之间产生微渗生微渗漏漏超声根管超声根管预备法，或法，或 EDTAEDTA、次、次氯酸酸纳溶液可以溶液可以较好的去除根管玷好的去除根管玷污层842.根管内玷污层的研究受到重视 8485853.3.根管系统类型研究根管系统类型研究近年来，近年来，C C型根管、型根管、MB2MB2、根管弯曲的研究较多、根管弯曲的研究较多4.4.根管充填后微渗漏根管充填后微渗漏(microleakage)(microleakage)研究研究研究表明：根管微渗研究表明：根管微渗漏包括根尖孔、根管壁、漏包括根尖孔、根管壁、冠部根管口三个部分冠部根管口三个部分863.根管系统类型研究研究表明：根管微渗漏包括根尖孔、根管壁二、二、根管治疗适应证范围的扩大根管治疗适应证范围的扩大无牙位限制无牙位限制无年龄限制无年龄限制弯曲钙化根管治疗的成功率大大提高弯曲钙化根管治疗的成功率大大提高根根管管内内折折断断器器械械及及堵堵塞塞物物的的取取出出率率明明显显提提高，使得非手术根管再治疗成为可能高，使得非手术根管再治疗成为可能三、三、无菌观念的加强无菌观念的加强橡皮障的应用、器械的无菌要求橡皮障的应用、器械的无菌要求约诊间的严密封药约诊间的严密封药冠部封闭的重要性冠部封闭的重要性87二、根管治疗适应证范围的扩大87四、根管预备技术方法进步使根管预备作用明显提升四、根管预备技术方法进步使根管预备作用明显提升根管预备成为根管治疗术成功最关键步骤根管预备成为根管治疗术成功最关键步骤采用根管分段预备采用根管分段预备根管预备器械锥度明显大于根管预备器械锥度明显大于ISOISO标准标准(2%)(2%)超声根管预备技术、机动旋转预备技术超声根管预备技术、机动旋转预备技术88四、根管预备技术方法进步使根管预备作用明显提升88v根管成形根管成形扩大器械大器械减速手机level 1=0.9 N.cmlevel 2=2 N.cmlevel 3=4 N.cmlevel 4=6 N.cm五、大量使用专业器械五、大量使用专业器械89根管成形扩大器械减速手机level 1=0.9 N.cm9090回旋手机回旋手机回旋手机回旋手机 9090度摆动，度摆动，度摆动，度摆动，10:110:1减速减速减速减速,按钮换针式，使用手用按钮换针式，使用手用按钮换针式，使用手用按钮换针式，使用手用根管针根管针根管针根管针根管口扩大钻根管口扩大钻根管口扩大钻根管口扩大钻(手动手动手动手动)C+锉：根管扩大锉：根管扩大 根管寻迹根管寻迹91回旋手机根管口扩大钻(手动)C+锉：根管扩大91ProFile手动ProTaper机动92ProFile手动ProTaper机动92显微镜和超声设备显微镜和超声设备93显微镜和超声设备93辅助器械辅助器械94辅助器械94课课 堂堂 总总 结结v思考思考题根管治根管治疗三个步三个步骤的相互关系？的相互关系？技技术进步在根管治步在根管治疗中的作用？中的作用？95课 堂 总 结思考题根管治疗建筑地基95